IČO 2 7 2 5 6 4 5 6 IČZ smluvního ZZ 2 6 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 S 2 6 N 0 0 2 Název IČO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.10.2016 Datum uplatnění do 31.12.2017 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 2 6 0 0 1 2 0 4 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 7 NÁZEV PRACOVIŠTĚ oční ambulance, nemocnice VARIABILNÍ SYMBOL 2 5 5 1 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Mladá Boleslav Václava Klementa 147 293 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:30 12:30 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Úterý 07:30 12:30 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Středa 07:30 12:30 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Čtvrtek 08:00 12:30 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Pátek 07:30 12:30 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Sobota Neděle Strana: B / 1
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 2 od do od do místo provozování Pondělí 09:00 11:00 13:00 15:00 Laserové pracoviště + retinální poradna Úterý 11:00 12:30 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Středa 09:00 12:00 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Čtvrtek 09:00 11:30 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Pátek 11:00 12:30 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Sobota Neděle ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 3 od do od do místo provozování Pondělí Glaukomová poradna Úterý 07:30 12:00 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Středa 07:30 12:00 13:00 15:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Čtvrtek Pátek Sobota Neděle Strana: B / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2013 31.12.2017 16,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 15:00 Úterý 07:00 15:00 Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 1 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 96,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 194,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 60,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 2 kterým může být poskytnuta péče současně 12,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Mladá Boleslav 0207 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.7.2011 31.12.2017 8,00 S1 O 1.7.2013 31.12.2017 16,00 L3 O 1.1.2013 31.12.2017 12,00 L3 O 1.7.2014 31.12.2017 4,00 S2 O 1.10.2014 31.12.2017 28,00 S2 O 1.10.2015 31.12.2017 40,00 S2 O 1.1.2010 31.12.2017 40,00 L3 O 1.1.2015 31.12.2017 20,00 S1 O 1.7.2016 31.12.2017 8,00 S1 O 1.7.2015 31.12.2017 36,00 S2 O 1.7.2016 31.12.2017 40,00 S2 O 1.4.2012 31.12.2017 26,00 L3 O 1.10.2015 31.12.2017 19,00 S2 O 1.1.2016 31.12.2017 20,00 L3 O 1.4.2015 31.12.2017 5,00 L3 O 1.1.2016 31.12.2017 12,00 L2 O 1.4.2014 31.12.2017 12,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 1 2 5 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 1 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 6 1 1 1 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-10 CM 6 1 1 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM 7 1 8 2 3 POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT 7 5 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 1 1 3 DENNÍ KŘIVKA NITROOČNÍHO TLAKU, OBĚ OČI 7 5 1 1 9 NASAZENÍ OČNÍ LOKALIZAČNÍ PROTÉZKY S VÝPOČTEM POLOHY CIZÍHO TĚLESA OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM 7 5 1 2 1 OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) 7 5 1 2 5 DETAILNÍ VYŠETŘENÍ OKULOMOTORICKÉ ROVNOVÁHY A DIPLOPIE 7 5 1 2 9 FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE FUNDU (FAG) - JEDNO NEBO DVĚ OČI Strana: B / 5
7 5 1 3 1 GONIOSKOPIE (1 OKO) EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU 7 5 1 3 5 TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU 7 5 1 3 7 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE (1 OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ 7 5 1 3 9 NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM (1 OKO) 7 5 1 4 1 TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) 7 5 1 4 3 PERIMETR STATICKÝ (1 OKO) 7 5 1 4 5 PERIMETR KINETICKÝ NEBO KAMPIMETR (1 OKO) 7 5 1 4 7 ECHO OČNÍ A SCANN (1 OKO) 7 5 1 4 9 ECHO OČNÍ B SCAN (1 OKO) 7 5 1 5 1 ECHO OČNÍ BIOMETRIE (1 OKO) 7 5 1 5 3 BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - 1 OKO 7 5 1 5 5 FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - 1 OKO OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO 7 5 1 5 7 BLÍZKA 7 5 1 5 9 VYŠETŘENÍ KONTRASTNÍ CITLIVOSTI 7 5 1 6 1 TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ (1 OKO) 7 5 1 6 3 VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) 7 5 2 1 5 SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ 7 5 2 1 7 PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ 7 5 2 1 9 RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE (1 OKO) 7 5 2 2 3 APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY 7 5 2 2 4 APLIKACE KONTAKTNÍ ČOČKY 7 5 2 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA 7 5 2 3 1 APLIKACE LÉKŮ A LÉČEBNÝCH PROSTŘEDKŮ DO SKLIVCOVÉHO PROSTORU - 1 OKO 7 5 3 1 7 BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA 7 5 3 2 5 PARACENTÉZA ROHOVKY 7 5 3 2 7 KERATEKTOMIE 7 5 3 3 3 PUNKCE A LAVÁŽ PŘEDNÍ KOMORY OČNÍ LASEROVÁ IRIDOTOMIE, LASEROVÁ OPERACE V KOMOROVÉM ÚHLU, 7 5 3 3 5 PUPILOPLASTIKA, TRABEKULOPLASTIKA, NEBO GONIOPLASTIKA, SYNECHIOLÝZA, PŘÍPADNĚ CYKLOFOTOKOAGULACE, 1 OKO. 7 5 3 3 7 IRIDEKTOMIE OPERACÍ 7 5 3 3 9 FILTRAČNÍ OPERACE U GLAUKOMU 7 5 3 4 1 CYKLOKRYOKOAGULACE ANTIGLAUKOMOVÁ, 1 OKO 7 5 3 4 3 CHIRURGICKÁ DISCIZE SEKUNDÁRNÍ KATARAKTY 7 5 3 4 7 IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - PMMA (1 OKO) 7 5 3 4 8 IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - MĚKKÁ (FOLDABLE) (1 OKO) 7 5 3 4 9 FIXACE INTRAOKULÁRNÍ ČOČKY 7 5 3 5 1 EXPLANTACE (ODSTRANĚNÍ) NITROOČNÍ ČOČKY 7 5 3 5 3 CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ 7 5 3 5 5 SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE IOČ 7 5 3 5 7 PŘEDNÍ VITREKTOMIE 7 5 3 6 5 TRANSKONJUNKTIVÁLNÍ KRYOPEXE PERIFERNÍ SÍTNICE 7 5 3 6 9 DRENÁŽ ABSCESU ORBITY 7 5 3 8 3 DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA 7 5 3 8 5 EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM 7 5 3 8 7 KRYOEPILACE ŘAS JEDNOHO VÍČKA NEBO ELEKTROEPILACE 7 5 3 8 9 EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA 7 5 3 9 1 TARSORAFIE, BLEFARORAFIE (1 OKO) 7 5 3 9 3 KOREKCE PTÓZY OČNÍHO VÍČKA 7 5 3 9 5 OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA 1 OČNÍHO VÍČKA 7 5 3 9 7 SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU PLASTICKÁ OPERACE SPOJIVKY, EVENTUELNĚ ŠTĚPEM (KOREKCE SYMBLEPHAR., 7 5 4 1 1 PTERYGIUM, LESE SPOJIVKY) 7 5 4 1 3 KOREKCE VÍČKA VOLNÝM TRANSPLANTÁTEM Strana: B / 6
7 5 4 1 4 PLASTICKÁ OPERACE KŮŽE VÍČKA OTOČNÝM LALOKEM NEBO POSUNEM 7 5 4 1 5 LATERÁLNÍ KANTOTOMIE (1 OKO) 7 5 4 1 9 KOREKCE LACERACE SLZNÝCH CEST (1 OKO) 7 5 4 3 3 KAPSULOTOMIE YAG LASEREM (1 OKO) 7 5 4 3 5 KVADRATICKÁ EXCIZE SLZNÝCH CEST (DISCIZE SLZNÉHO BODU) 1 OKO 7 5 4 3 9 LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 7 5 4 4 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 5 REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 6 7 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 0 9 5 6 9 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 7 5 2 2 1 INTRAVITREÁLNÍ INJEKCE EXPANZIVNÍHO PLYNU PO OPERACI ODCHLÍPENÍ SÍTNICE 7 5 3 1 1 ODSTRANĚNÍ SILIKONOVÉHO OLEJE Z OKA ODSTRANĚNÍ EPIRETINÁLNÍCH MEMBRÁN ZADNÍ VITREKTOMIÍ, ENDOKOAGULACE, 7 5 3 5 9 VNITŘNÍ TAMPONÁDY 7 5 4 4 9 PARS PLANA VITREKTOMIE - 1 OKO 7 5 9 9 4 (VZP) SUBLUXACE NITROOČNÍ ČOČKY 7 5 9 9 6 (VZP) INTUMESCENTNÍ KATARAKTA 7 5 9 9 7 (VZP) UVOLNĚNÝ ZÁVĚSNÝ APARÁT 7 5 9 9 8 (VZP) RUPTURA ZADNÍHO POUZDRA 7 5 9 9 9 (VZP) OPERACE KATARAKTY SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 0000000058 Autorefraktometr 8058 1 Nidek CO LTD Autokeratometr KM500 Nidek 0000000060 Biometr oční ultrazvukový 10323 Siprit Medical, s. 1 Ultrazvuk B-Scan Plus r.o. 0000000113 Digitální fundus kamera Fundus kamera 9599 OCULUS SPOL. Funduskamera dig. 1 S.R.O VISUC Endolaser ( cena dle reg.listu 0000000171 1 200 000,-) 10101 1 NIDEK Sítnicový laser Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) - 2 Meoph s.r.o Fokometr LM30 Fotoštěrbinová lampa ( cena 0000000209 dle reg.listu 954 000, 9370 1 Nidek CO LTD štěrbinová lampa s foto Keratometr Javalův ( cena OCULUS SPOL. 0000000260 8058 1 Autokeratometr KM500 dle reg.listu 130 000,-) S.R.O., Kryojednotka ( cena dle reg. 0000000281 listu 200 000,-) Kryokauter ( cena dle reg. 0000000283 listu 230 000,-) Kryopřístroj (cena dle reg. 0000000288 listu 200 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) 9973 1 OCULUS, spol. s r.o. 0000000308 Laser YAg Laser YAG 7467 1 NIDEK CO LTD Instrumentárium viroretinální 6059 1 Optikon s.r.o Cryo line optikon 6059 1 Optikon s.r.o Cryo line optikon 9370 1 Nidek CO LTD Lampa štěrbinova oční krystalový laser YC 1400 Strana: B / 7
0000000309 0000000349 Laser-Argon v ceně 1 900 000,- Mikroskop operační v ceně 2 000 000,- Laser argonový oční Operační mikroskop pro všeobecné použití 10101 1 Nidek CO LTD - 2 Leica Microsystem Sítnicový laser Nidek MC 500 Operační mikroskop 0000000414 Oftalmometr Javalův 8085 1 Nidek CO LTD Keratometr Oftalmoskop binokulární 0000000416 nepř. s lupami ( cena dle - 2 -- oftalmoskop 0000000417 Oftalmoskop laserový 246850 1 - Oftalmoskop Oftalmoskop přímý ( cena 0000000418 dle reg.listu 11 000,-) - 2 -- oftalmoskop Oftalmoskop přímý ( cena 0000000419 dle reg.listu 15 000,-) - 2 -- oftalmoskop 0000000438 Perimetr kinetický - 2 Humprey systems Perimetr 0000000439 Perimetr statický - 2 Humprey systems Perimetr Přís. pro fakoemulsif. Fakoemulsifikáto 0000000474 9972 +extrakaps. extrak. r 1 Hospimed s.ro Fakoemulzifikan přístroj Přístroj aspiračně - irigační v Souprava pro 0000000481 ceně 1 200 000,- vitrektomii 9972 1 Hospimed s.ro Fakoemulzifikan přístroj Sonograf A scan včetně 0000000590 sondy A 9339 1 Erilens s.r.o., Ultrazvuk ISC 1000 0000000591 Sonograf B scan UZ zobrazovací Spirit Medical, s. 10323 1 Ultrazvuk B-Scan Plus systém oční r.o. Tonometr (cena dle reg. OCULUS SPOL. 0000000661 9372 1 Nidec NT 2000 listu 35 000,-) S.R.O 0000000662 Tonometr bezkontaktní 9372 OCULUS SPOL. 1 Nidec NT 2000 S.R.O Tonometr C34 (cena dle reg. OCULUS SPOL. 0000000663 9372 1 Nidec NT 2000 listu 35 000,-) S.R.O 0000000664 Tonometr impresní 9372 OCULUS SPOL. 1 Nidec NT 2000 S.R.O 0000000699 Viktrektom Vitrektom 10299 1 Oerli Fakoemulzifikační přístroj FAROS Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu 8104 1 CMI s.r.o Optotyp SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 8
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 9
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ K operaci katarakt budou vždy povinně vykazovány signální kódy z důvodu identifikace lokalizace takto: a) 09567 (VZP) Zákrok na levé straně b) 09569 (VZP) Zákrok na pravé straně Zdravotnické zařízení garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. Výkony 75347 a 75348, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.5.2015, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.10.2016. Tato příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1.7.2016 do 30.9.2016. Příloha č. 2 se aktualizuje z důvodu nasmlouvání výkonu 75223. Výkon 75223, který je nasmlouván s účinností od 1.10.2016, není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: B / 10