Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 3 31.5.2004 Rehabilitace a fyzikální medicína - činnost oboru ve Středočeském kraji v roce 2003 Rehabilitation and Physical Medicine - Activity in Branch in Středočeský Region in 2003 Souhrn Informace ze zdravotnictví kraje o činnosti oboru rehabilitace a fyzikální medicíny ve Středočeském kraji v roce 2003 obsahuje údaje o ambulantní péči z oblasti sítě zdravotnických zařízení, personálního zajištění, činnosti, stručný přehled nově přijatých pacientů podle skupin diagnóz a také základní ukazatele lůžkové péče nemocnic a odborných léčebných ústavů. Údaje jsou členěny dle druhu zdravotnického zařízení a dle území. Summary Information on health service activity in the branch of rehabilitation and physical medicine in Středočeský region in 2003 contains data about out-patient care from area of health service network, personnel capacity, activity, a brief overview of newly admitted patients by group of diagnoses and also basic indicators of inpatient care in hospitals and specialized therapeutic institutes. Data are presented by type of health establishment and by territory. Zdrojem údajů pro tuto informaci bylo zjišťování výkazem A (MZ) 1-01 - Roční výkaz o činnosti zdravotnických zařízení pro obor rehabilitační a fyzikální medicíny. Tento výkaz vyplňuje každé ambulantní oddělení (pracoviště) uvedeného oboru ve všech zdravotnických zařízeních bez ohledu na jejich zřizovatele, které poskytuje rehabilitační péči hospitalizovaným i ambulantním pacientům. K 31.12.2003 bylo ve Středočeském kraji zaregistrováno 145 ambulantních pracovišť poskytujících rehabilitační péči a péči v oboru fyzikální medicíny. Následující údaje jsou za 139 pracovišť, a to z důvodu, že některá pracoviště i přes svoji registraci v průběhu roku uvedenou péči neposkytovala a 3 zařízení i přes povinnost danou zákonem výkazy nepředložila. Vzhledem k tomu, že předkládaná data jsou za 98 % činných pracovišť, je soubor dostatečně reprezentativní. Zdrojem údajů za rehabilitační lůžková oddělení je výkaz L (MZ) 1-02 - Pololetní výkaz o lůžkovém fondu zdravotnického zařízení a jeho využití, který předkládají všechna lůžková zdravotnická zařízení ústavní péče bez ohledu na zřizovatele. ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3./2004 strana 1
Ambulantní péče Ambulantní rehabilitační péči zajišťovalo v roce 2003 ve Středočeském kraji 571 pracovníků v rozsahu 530,63 úvazků (přepočtené počty), a to včetně smluvních pracovníků, tzn. zaměstnaných v zařízeních na základě jiné, než pracovní smlouvy (na dohodu o pracovní činnosti, na smlouvu o dílo, na vlastní IČO apod.). Nejvyšší jejich podíl tvoří fyzioterapeuti a ergoterapeuti se SŠ vzděláním (téměř 77 %); lékaři se na celkových počtech pracovníků podílejí 6,6 %. Personální zajištění podle druhu zdravotnických zařízení Druh zdravotnického zařízení v kraji Počet ZZ a pracovišť lékaři Počet zaměstnanců 1) jiní odborní prac. VŠ fyzioterapeuti a ergoterapeuti SŚ ostatní zdravotničtí pracovníci Ambulantní část lůžkových 27 302,44 21,48 5,00 222,75 53,21 zdravotnických zařízení Samostatná ordinace lékaře 18 30,73 9,58 2,00 15,30 3,85 specialisty Samostatné zařízení nelékaře 3 18,20 0,20 2,00 11,00 5,00 VŠ rehabilitační Samost. zaříz.sš odbor. 75 125,61-2,50 118,86 4,25 pracovníka - rehabilitační Ostatní ambulantní zařízení 16 53,65 3,80 2,00 39,95 7,90 Kraj 139 530,63 35,06 13,50 407,86 74,21 v tom 1) Součet úvazků (včetně smluvních); údaje zahrnují všechny pracovníky, tedy i zaměstnavatele, kteří sami v ordinacích pracují Proti roku 2002 se počet pracovníků (úvazků) zvýšil o 14,94 úvazků, tj. o 2,9 %, z toho nejvyšší nárůst zaznamenala kategorie zdravotních sester, které vzrostly o 8,58 úvazků, tj. více než o 20 %. Počet pracovníků v ambulancích lůžkových zařízení tvoří 57 %, ostatní pracovníci poskytují péči v samostatných ordinacích, přičemž nejvyššího podílu dosahují pracovníci 75 samostatných zařízení středoškolských rehabilitačních pracovníků (téměř 24 % z celkového počtu všech pracovníků v hodnoceném oboru). ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 2
Struktura pracovníků v oboru rehabilitace a fyzikální medicíny Fyzioterapeuti a ergoterapeuti SŚ 76,9% Jiní odborní prac. VŠ 2,5% Lékaři 6,6% Ostatní zdravotničtí pracovníci 14,0% Počet klinických vyšetření v ambulancích zaměřených na rehabilitační péči se ve Středočeském kraji v roce 2003 oproti předchozímu roku zvýšil o 5 % na 179 546, počet provedených výkonů se však zvýšil pouze o 1,6 %. Větší část vyšetření (59 %) byla provedena v ambulantních odděleních lůžkových zařízení; v těchto ambulancích bylo celkově také provedeno téměř 60 % všech výkonů uvedeného oboru. Příčinou velkého podílu vyšetření a výkonů v ambulantních částech lůžkových zařízeních je přítomnost specializovaného rehabilitačního zařízení - Rehabilitačního ústavu v Kladrubech, jehož služeb využívají pacienti nejen ze Středočeského kraje. Vzhledem ke specializaci tohoto ústavu jsou zde léčeni pacienti s těžšími postiženími, vyžadujícími vícenásobná vyšetření a větší četnost výkonů. ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 3
Počet vyšetření, výkonů a pacientů podle druhu zdravotnických zařízení Činnost v oboru dle druhu zařízení v tom Vybrané ukazatele ambulantní část lůžkových zdravotnických zařízení samostatná ordinace lékaře specialisty samostatné zařízení nelékaře VŠ rehabilitační samostatné zařízení SŠ odbor. pracovníka - rehabilitační ostatní ambulantní zařízení Vyšetření provedená Lékařem 91 361 58 025 25 608 384-7 344 Jiným odborným 17 530 11 635 1 909 1 372 659 1 955 pracovníkem VŠ Fyzioterapeutem, ergoterapeutem SŠ 70 655 36 142 10 008 211 15 126 9 168 Kraj 179 546 105 802 37 525 1 967 15 785 18 467 Na 10 000 obyvatel 1 586,93 935,14 331,67 17,39 139,52 163,22 Výkony provedené Lékařem 136 655 52 789 67 886 908 1 210 13 862 Jiným odborným 186 616 128 156 20 269 3 670 15 316 19 205 pracovníkem VŠ Fyzioterapeutem, ergoterapeutem SŠ 3 403 280 2 043 942 74 834 62 147 937 995 284 362 Kraj 3 726 551 2 224 887 162 989 66 725 954 521 317 429 Pacienti nově přijatí k léčbě Kraj 200 450 92 627 16 653 5 850 67 097 18 223 Na 10 000 obyvatel 1 771,69 818,69 147,19 51,71 593,04 161,07 Počet pacientů nově přijatých k léčbě se zvýšil v roce 2003 proti roku 2002 o 13 804 pacientů na 200 450 osob, což představuje nárůst o 7,4 %. Struktura výkonů podle jejich druhu v jednotlivých typech zdravotnických zařízení je v následující tabulce. ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 4
Struktura výkonů podle druhu zdravotnických zařízení Struktura výkonů Druh zdravotnického zařízení léčebná tělesná výchova fyzikální terapie v tom ergoterapie ostatní výkony absolutně Ambulantní část lůžkových zdravotnických zařízení 2 224 887 1 315 214 638 568 213 058 38 402 Samostatná ordinace lékaře specialisty 162 989 50 619 55 295 278 52 237 Samostatné zařízení nelékaře VŠ rehabilitační Samost. zaříz.sš odbor. pracovníka - rehabilitační 66 725 37 856 27 961-908 954 521 442 124 507 933 3 254 1 210 Ostatní ambulantní zařízení 317 429 108 715 193 663-13 051 Kraj 3 726 551 1 954 528 1 423 420 216 590 105 808 v % Ambulantní část lůžkových zdravotnických zařízení 100,00 59,11 28,70 9,58 1,73 Samostatná ordinace lékaře specialisty 100,00 31,06 33,93 0,17 32,05 Samostatné zařízení nelékaře VŠ rehabilitační Samost. zaříz.sš odbor. pracovníka - rehabilitační 100,00 56,73 41,90 - - 100,00 46,32 53,21 0,34 0,13 Ostatní ambulantní zařízení 100,00 34,25 61,01 - - Kraj 100,00 52,45 38,20 5,81 2,84 ČR 100,00 53,18 40,62 1,66 4,45 Ve struktuře výkonů podle jejich druhu je patrný vliv specializovaného lůžkového zařízení, zvláště u prováděné ergometrie. Zatímco v celé České republice tvoří tento druh výkonů necelé dvě procenta veškerých výkonů, ve Středočeském kraji je tento podíl téměř 6 % ze všech výkonů. Podíl prováděných ergometrických výkonů ve Středočeském kraji na všech těchto výkonech v celé republice je téměř 30 %. Nejčetnějšími nemocemi, pro které se v roce 2003 ve Středočeském kraji léčili nově přijatí pacienti v ambulancích rehabilitačního oboru a oboru fyzikální medicíny byly nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně. Pacienti s uvedenou skupinou diagnóz tvořili více než 64 % všech pacientů nově přijatých k léčbě. ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 5
Indikace léčebné rehabilitace skupin diagnóz podle MKN 10 Počet pacientů nově přijatých k léčbě Diagnóza MKN 10 z toho v samostatných zařízeních rehabilitačních pracovníků absolutně na 10 tis. obyvatel *) absolutně na 10 tis. obyvatel *) Nemoci infekční a parazitární A00 - B99 215 1,90 23 0,20 Novotvary C00 - D48 1 933 17,08 189 1,67 Nemoci endokrinní E00 - E90 523 4,62 42 0,37 Poruchy duševní F00 - F99 742 6,56 110 0,97 a poruchy chování Nemoci nervové soustavy G00 - G99 15 913 140,65 5 923 52,35 Nemoci oběhové soustavy I00 - I99 8 644 76,40 790 6,98 Nemoci dýchací soustavy J00 - J99 1 971 17,42 209 1,85 Nemoci trávicí soustavy K00 - K93 3 056 27,01 1 290 11,40 Nem. svalové a kosterní soust. M00 - M99 128 995 1 140,13 51 131 451,93 a pojivové tkáně Nemoci močové a pohlavní soustavy N00 - N99 1 754 15,50 729 6,44 Těhotenství, porod a šestinedělí, stavy vzniklé v perinatálním období O00 - O99 P00 - P96 1 932 69,59 278 10,01 Poranění, otravy S00 - T98 29 800 263,39 10 568 93,41 Ostatní neuvedené skupiny nemocí 4 972 43,95 1 665 14,72 Kraj 200 450 1 771,69 72 947 644,75 ČR 2 348 578 2 302,15 669 210 655,98 *) U Dg těhotenství, porod a šestinedělí, stavy vzniklé v perinatálním období přepočteno na 10 000 žen 15-49 let Přehled personálního zajištění oboru rehabilitace a fyzikální medicína a rozsah vyšetření a výkonů v jednotlivých okresech kraje v roce 2003 je uveden v příloze. V okrese Rakovník je úvazek lékaře natolik malý, že v přepočtu na počet obyvatel vznikne nesmyslné číslo, proto v přehledu není tento údaj uveden. Rozsah poskytnuté péče v okresu Benešov je opět ovlivněn již zmiňovanou přítomností Rehabilitačního ústavu v Kladrubech. Počet vyšetření a výkonů je v jednotlivých okresech nevyrovnaný. Zarážející je situace v okrese Rakovník, který vykazuje celkově podprůměrné zajištění tohoto druhu péče v okrese, a to ať jde o lékařská místa, ale bohužel i počet odborných rehabilitačních pracovníků. Na jednoho fyzioterapeuta a ergoterapeuta připadá v tomto okrese 3 893,17 obyvatel, což je o 40 % více než v celém kraji a o 78 % než v celé republice. Horší relaci vykazují okresy Praha východ a Praha západ, avšak zde je důvodem blízkost hlavního města Prahy, kde jsou tyto zdravotnické služby dostupnější pro obyvatele uvedených ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 6
okresů. V okrese Praha západ je navíc Vojenská rehabilitační léčebna, která sice nemá ambulantní oddělení, a proto ambulantní výkazy za tuto činnost nepředkládá, přesto nelze pominout fakt, že jsou v této léčebně rehabilitační výkony u hospitalizovaných pacientů prováděny. Obecně lze říci, že ve srovnání s Českou republikou zajištění rehabilitační ambulantní péče a péče v oblasti fyzikální medicíny je horší, a to jak z pohledu personálního zajištění v poměru k počtu obyvatel kraje, tak i počtu provedených vyšetření i výkonů. Na 1 úvazek lékaře připadá o 63 % obyvatel více a na 1 fyzioterapeuta a ergoterapeuta o 28 % více než v průměru v České republice. Přestože Středočeský kraj tvoří územně 14 % z celkové rozlohy České republiky a počet obyvatel 11 % z celkového jejího počtu, rozsah úvazků ambulantních lékařů v oboru rehabilitace tvoří 6,8 %, odborných pracovníků 8,7 % a sester 7,25 % z celkového počtu jednotlivých kategorií pracovníků daného oboru vykázaných v celé republice. Uvedená čísla však neříkají nic o kvalitě poskytované péče, ani z nich nelze vyčíst, zda je nižší rozsah péče pro tento kraj dostačující. Lůžková péče Ve Středočeském kraji nemá žádná z nemocnic rehabilitační lůžkové oddělení. V odborných léčebných ústavech jsou 3 rehabilitační oddělení se 404 lůžky. Dvě zařízení se na rehabilitační činnost specializují - Rehabilitační ústav Kladruby a Vojenská rehabilitační léčebna ve Slapech. V roce 2003 bylo na těchto odděleních hospitalizováno 4 056 pacientů s průměrnou ošetřovací dobou 37,7 dne. Z údajů o využití uvedeného počtu lůžek lze říci, že jejich kapacita je nedostačující, neboť využití je 100% a navíc jsou trvale využívána i přechodná lůžka (přistýlky). To způsobuje, že vykazovaný průměrný denní stav obsazených lůžek je 419,1, tedy vyšší, než celkový počet lůžek (trvalých). Rehabilitační lůžkovou péči zajišťuje ve Středočeském kraji 18,84 lékařů a 126,91 sester, z toho středních zdravotnických pracovníků pracujících přímo u lůžka pacienta je 118,64 (vše přepočtené počty). Personální zajištění rehabilitačních lůžkových oddělení odborných léčeben je ve srovnání s celou Českou republikou příznivější, alespoň z hlediska počtu lékařů na 100 lůžek rehabilitačních oddělení a SZP u lůžka. Zatímco v ČR připadá na 100 lůžek 3,84 lékařů, ve Středočeském kraji 4,66, u SZP v ČR 24,20 sester, v kraji 29,37 SZP u lůžka. Vzhledem však k maximálnímu vytížení lůžek v rehabilitačních odděleních kraje, je relace průměrného denního stavu obsazených lůžek na 1 lékaře v kraji horší než v ČR (28,2 lůžek v kraji proti 25,5 v ČR), u SZP u lůžka je to 3,5 lůžek v kraji proti 4,1 lůžek v celé republice. Vypracovala: Ing. Mašátová ÚZIS ČR Středočeský krajský odbor adresa: Centrum Lípa, Seydlerova 2451 158 00 Praha 5 tel.: 251 627 409 e-mail: masatovam@uzis.cz http://www.uzis.cz ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 7
Přílohové tabulky a grafy - Personální zajištění a přehled vyšetření, výkonů a nově přijatých pacientů v členění podle okresů kraje Personální zajištění v územních celcích Území, okres lékaři Počet zaměstnanců 1) jiní odborní prac. VŠ fyzioterapeuti a ergoterapeuti SŠ Benešov 46,86 3,13 2,50 39,35 1,88 29 837,70 2 373,37 Beroun 34,85 1,60 1,00 25,90 6,35 47 983,13 2 964,21 Kladno 73,20 5,30-49,15 18,75 28 403,02 3 062,79 Kolín 45,55 5,40 1,00 33,75 5,40 17 738,15 2 838,10 Kutná Hora 42,80 2,80 1,00 32,17 6,83 26 232,86 2 283,25 Mělník 33,53 1,20-30,63 1,70 79 429,17 3 111,82 Mladá Boleslav 77,00 2,00 2,00 60,75 12,25 57 332,00 1 887,47 Nymburk 40,49 3,18 1,00 31,71 4,60 26 857,86 2 693,41 Praha - východ 31,35 2,90-20,10 8,35 34 574,14 4 988,31 Praha - západ 14,24 2,90 2,00 9,24 0,10 30 653,79 9 620,78 Příbram 76,80 4,60 3,00 61,20 8,00 23 268,91 1 748,97 Rakovník 13,96 0,05-13,91 -. 3 901,58 Kraj 530,63 35,06 13,50 407,86 74,21 32 395,75 2 784,77 ČR 6 600,39 516,20 353,90 4 707,42 1 022,87 19 781,97 2 169,23 v tom zdravot. sestry a ostatní zdrav. pracovníci 1) Součet úvazků (včetně smluvních); údaje zahrnují všechny pracovníky, tedy i zaměstnavatele, kteří sami v ordinacích pracují Počet obyvatel na 1 lékaře na 1 fyzioterap., ergoterap. SŠ ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 8
Počet obyvatel na 1 lékaře dle okresů ČR Kraj Benešov Beroun Kladno Kolín Kutná Hora Mělník Mladá Boleslav Nymburk Praha východ Praha západ Příbram Rakovník - 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000 90 000 ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 9
Počty vyšetření a výkonů provedených lékařem ČR Kraj Benešov Beroun Kladno výkony na 10 000 obyvatel ošetření na 10 000 obyvatel Kolín Kutná Hora Mělník Mladá Boleslav Nymburk Praha - východ Praha - západ Příbram Rakovník - 250 500 750 1 000 1 250 1 500 1 750 2 000 2 250 2 500 2 750 3 000 3 250 ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 10
Počet vyšetření a výkonů v územních celcích Počet vyšetření a výkonů provedených v tom na 10 tis. obyv. Území, okres lékařem jiným odborným prac. VŠ fyzioterapeutem a ergoterapeutem SŠ lékařem fyzioterap. a ergoterap. SŠ Vyšetření Benešov 28 298 7 931 10 908 9 459 850,93 1 014,87 Beroun 10 955 2 692 189 8 074 352,45 1 057,08 Kladno 16 850 11 171-5 679 743,14 377,79 Kolín 27 742 11 641 558 15 543 1 217,08 1 625,04 Kutná Hora 14 446 10 072 59 4 315 1 374,66 588,93 Mělník 7 756 3 008-4 748 316,35 499,34 Mladá Boleslav 8 611 2 697 1 372 4 542 236,63 398,52 Nymburk 14 342 9 557 282 4 503 1 124,30 529,74 Praha - východ 11 237 9 401-1 836 945,39 184,63 Praha - západ 10 239 5 893 1 955 2 391 671,42 272,42 Příbram 29 070 17 298 2 207 9 565 1 614,27 892,62 Rakovník - - - - - - Kraj 179 546 91 361 17 530 70 655 807,50 624,49 ČR 3 210 478 1 678 382 154 789 1 377 307 1 645,21 1 350,08 Výkony Benešov 838 117 28 342 35 688 774 087 3 040,86 83 052,98 Beroun 229 652 4 660 17 205 207 787 610,11 27 204,37 Kladno 356 810 12 315-344 495 819,25 22 917,29 Kolín 298 852 21 051 8 610 269 191 2 200,91 28 144,22 Kutná Hora 291 380 12 471 18 700 260 209 1 702,08 35 514,20 Mělník 207 534 5 808-201 726 610,82 21 215,11 Mladá Boleslav 395 095 1 934 3 670 389 491 169,69 34 173,97 Nymburk 213 434 14 845 6 029 192 560 1 746,39 22 653,05 Praha - východ 142 844 15 091-127 753 1 517,60 12 847,24 Praha - západ 135 615 10 795 17 709 107 111 1 229,93 12 203,74 Příbram 528 182 9 231 15 659 503 292 861,45 46 967,72 Rakovník 89 036 112 63 346 25 578 20,68 4 723,20 Kraj 3 726 551 136 655 186 616 3 403 280 1 207,84 30 080,15 ČR 42 915 125 2 256 627 1 888 263 38 770 235 2 212,02 38 003,88 ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 11
Počet nově přijatých pacientů k léčbě v územních celcích Území, okres Počet nově přijatých pacientů k léčbě % z celku v tom ambulantní ve zdrav. zařízení Benešov 21 961 81,34 17 863-4 098 Beroun 10 820 71,57 7 744-3 076 Kladno 27 450 81,28 22 311-5 139 Kolín 19 153 85,65 16 403 2 2 748 Kutná Hora 14 290 83,72 11 964-2 326 Mělník 14 247 87,66 12 467 22 1 758 Mladá Boleslav 23 517 88,88 20 868 34 2 615 Nymburk 22 309 89,06 19 867 1 2 441 Praha - východ 10 352 90,45 9 363-989 Praha - západ 7 142 95,70 6 734 101 307 Příbram 23 039 83,97 19 334 13 3 692 Rakovník 6 170 71,13 4 389-1 781 Kraj 200 450 84,55 169 307 173 30 970 doma hospitalizovaní Struktura nově přijatých pacientů k léčbě dle vybraných skupin diagnóz nem. svalové a kosterní soust. a pojivové tkáně 64,4% poranění, otravy 14,9% ostatní neuvedené skupiny nemocí 8,5% nemoci oběhové soustavy 4,3% nemoci nervové soustavy 7,9% ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 12
Využívání lůžkového fondu rehabilitačních ústavů a zatížení zdravotnických pracovníků Ukazatel OLÚ kraj ČR Počet oddělení 3 13 Počet zaměstnanců 1) lékaři 18,84 58,61 střední zdravotničtí pracovníci 126,91 490,60 střední zdravotničtí pracovníci u lůžka 118,64 369,01 nižší a pomocní zdravotničtí pracovníci u lůžka 36,07 138,28 Průměrný počet lůžek 404,00 1 517,63 Průměrný denní stav obsazených lůžek 419,1 1 494,7 na 1 lékaře 28,2 25,5 na 1 SZP u lůžka 3,5 4,1 Počet lékařů na 100 lůžek 4,66 3,84 Počet SZP na 100 lůžek 31,41 32,17 Počet hospitalizovaných 4 056 16 419 Nemocniční letalita 0,3 0,2 Využití lůžek ve dnech 378,6 359,5 Průměrná ošetřovací doba 37,7 33,2 Prostoj lůžek 2) 1,3 0,5 1) Součet úvazků 2) Ve dnech na 1 hospitalizovaného z lůžek schopných provozu Seznam nemocnic s rehabilitačním oddělením v kraji: v nemocnicích Středočeského kraje nejsou rehabilitační lůžková oddělení Seznam OLÚ s rehabilitačním oddělením v kraji: Vojenská rehabilitační léčebna Rehabilitační ústav Kladruby Ústav onkologie a pneumologie na Pleši ÚZIS ČR, Informace ze zdravotnictví Středočeského kraje č. 3/2004 strana 13