IČO 2 4 3 2 8 6 IČZ smluvního ZZ 8 3 2 7 Číslo smlouvy A 8 B 3 2 7 Název IČO MEDIFOX s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.7.7 /4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..2 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..2 Datum uplatnění do 3.2.3 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 3 2 7 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL MUDr.Milan Líška, Praktický lékař (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Praha 8 Poznaňská 34 46 8 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 8: 2:3 Poznaňská 46/34 Úterý : :3 Poznaňská 46/34 Středa 8: 2:3 Poznaňská 46/34 Čtvrtek : :3 Poznaňská 46/34 Pátek 8: 3: Poznaňská 46/34 Sobota : : Poznaňská 46/34 Neděle : : Poznaňská 46/34 Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..26 3.2.3 3, Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 3, Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 27 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání, Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru, NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí, NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD), NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD), NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity, Pracovník dopravy Dispečer, Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby, DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR, Strana: A / 2,,,,,,
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 6 Přeprava zdrav. pracovníka v návštěvní službě - paušál na jednu návštěvu pacienta 6, SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita SZP O..26 3.2.3 3, lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic. lic.6 lic.7 lic.8 lic. li. SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 3 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 2 4 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 2 KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA 3 ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE 2 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 2 6 LÉČBY 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO LET 2 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD LET 2 2 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 2 3 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 2 3 7 CM2 2 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU Strana: A / 3
2 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 4 4 2 3 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM ( BÉREC) 7 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU 7 6 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 2 2 OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 4 PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE NÁVŠTĚVA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE U PACIENTA 6 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI - 22 HOD. 7 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DOBĚ MEZI 22-6 HOD. 8 NÁVŠTĚVA LÉKAŘE U PACIENTA V DEN PRACOVNÍHO VOLNA NEBO PRACOVNÍHO KLIDU ŠETŘENÍ NA PRACOVIŠTI PROVÁDĚNÉ ZÁVODNÍM LÉKAŘEM 3 PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA ZÁVODNÍ PREVENTIVNÍ PÉČE, TYP I. (VZP) KÓD POUZE PRO PL A PLDD - PRO MOŽNOST VYKÁZÁNÍ ÚČTU 3 U VÝKONŮ ZAŘAZENÝCH DO KAPITACE 2 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ DO VÝŠE EKONOMICKY NEJLEVNĚJŠÍ VARIANTY 2 2 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 2 2 7 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - TETANUS - V INDIKOVANÝCH PŘÍPADECH V PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVĚ 2 2 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - CHŘIPKA - NEPOVINNÉ OČKOVÁNÍ OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - HEXAVAKCÍNA, DTaPHibHepBIPV 2 VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - DTaPHib 3 VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ- DTPa (ZÁŠKRT, TETANUS, DÁVIVÝ KAŠEL) 4 VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - dtpa-ipv VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - DT (DIFTERIE, TETANUS) 6 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ -- D (DIFTERIE - PRO DOSPĚLÉ) 7 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - TETANUS 8 VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - HEPATITIDA B (PRO DĚTI) OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ - HEPATITIDA B (PRO DOSPĚLÉ) 2 4 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ -- SPALNIČKY, ZARDĚNKY, PŘÍUŠNICE 2 4 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ -- SPALNIČKY 2 4 2 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ -- SPALNIČKY, PŘÍUŠNICE 2 4 3 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ -- PŘÍUŠNICE 2 4 4 VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - HAEMOPHILUS INFLUENZAE b Strana: A / 4
2 4 VEŘEJNÉHO ZDRAVONTÍHO POJIŠTĚNÍ - IPV - OBRNA 2 4 6 VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - POLYSACHARIDOVÁ VAKCÍNA PROTI PNEUMOKOKOVÝM NÁKAZÁM - RIZIKOVÉ SKUPINY 2 4 7 VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - KONJUGOVANÁ OČKOVACÍ LÁTKA PROTI PNEUMOKOKOVÝM NÁKAZÁM - RIZIKOVÉ SKUPINY 2 4 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ (PRO DĚTI) 2 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ (PRO DOSPĚLÉ) 4 8 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD LET 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 2 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á MINUT 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á MINUT 2 4 7 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ 2 4 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ 8 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 3 CM^2 6 2 3 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO CM^2 6 2 4 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY NAD CM^2 DO % POVRCHU TĚLA 7 2 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo 8SD-774 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do BTL EKG přístroj 3-6 kanálový ( cena dle reg. listu 7 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A /
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Změna právní formy Zdravotnického zařízení z fyzické osoby na právnickou osobu s účinností od..2. převzal seznam zdravotních výkonů zahrnutých v kapitační platbě. arantuje, že technický stav přístrojového vybavení je pravidelně kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Strana: A / 6