IČO 2 8 1 4 8 4 7 9 IČZ smluvního ZZ 3 3 7 2 1 0 0 0 Číslo smlouvy 1 6 3 3 V 0 0 3 Název IČO Logopedická ambulance s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2017 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2017 Datum uplatnění do 31.12.2024 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3 3 7 2 1 0 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE logopedická ambulance VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Český Krumlov Špičák 114 381 01 1 Český Krumlov T. G. Masaryka 199 381 01 2 Český Krumlov Za Nádražím 223 381 01 3 Český Krumlov Kaplická 151 381 01 4 Kaplice Gen. Fanty 25 382 41 5 Kaplice Nové domky 643 382 41 6 Kaplice 1. máje 771 382 41 7 Vyšší Brod Míru 201 382 73 8 Křemže Školní 320 382 03 9 Velešín Školní 223 382 32 10 Větřní Školní 232 382 11 11 Větřní Školní 294 382 11 12 Černá v Pošumaví Černá v Pošumaví 71 382 23 13 Černá v Pošumaví Černá v Pošumaví 115 382 23 14 Lipno nad Vltavou Lipno nad Vltavou 38 382 78 15 Loučovice Loučovice 281 382 76 16 Benešov nad Černou Benešov nad Černou 86 382 82 17 Hořice na Šumavě Hořice na Šumavě 102 382 22 18 Malonty Malonty 148 382 91 19 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 0 3 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne Strana: A / 1
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 00:00 00:00 00:00 ord. hodiny uvedeny v dalším ujednání Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka K3 X 1.1.2017 31.12.2024 43,50 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 43,50 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Strana: A / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.1.2017 31.12.2024 7 2 0 1 5 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM LOGOPEDEM 1.1.2017 31.12.2024 7 2 0 1 6 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM LOGOPEDEM 1.1.2017 31.12.2024 7 2 0 1 7 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM LOGOPEDEM 1.1.2017 31.12.2024 7 2 1 3 1 VYŠETŘENÍ ROZUMĚNÍ ŘEČI 1.1.2017 31.12.2024 7 2 1 3 3 VYŠETŘENÍ JEMNÉ MOTORIKY DLE OSERTZKÉHO A MOTORIKY JAZYKA DLE KVINTA. 1.1.2017 31.12.2024 7 2 1 3 5 VYŠETŘENÍ LEVÁCTVÍ 1.1.2017 31.12.2024 7 2 1 3 7 VYŠETŘENÍ ROZLIŠENÍ DISTINKTIVNÍCH RYSŮ HLÁSEK 1.1.2017 31.12.2024 7 2 2 1 LOGOPEDICKÁ TERAPIE VAD A PORUCH ŘEČI PROVÁDĚNÁ KLINICKÝM LOGOPEDEM 1 V AMBULANTNÍM ZAŘÍZENÍ A U LŮŽKA 1.1.2017 31.12.2024 LOGOPEDICKÁ TERAPIE ZVLÁŠTĚ NÁROČNÁ U DĚTÍ, DOROSTU A DOSPĚLÝCH 7 2 2 1 3 PROVÁDĚNÁ KLINICKÝM LOGOPEDEM V AMBULANTNÍM ZAŘÍZENÍ A U LŮŽKA, V DOMÁCÍM OŠETŘENÍ. 1.1.2017 31.12.2024 LOGOPEDICKÁ TERAPIE STŘEDNĚ NÁROČNÁ PROVÁDĚNÁ KLINICKÝM LOGOPEDEM 7 2 2 1 5 V AMBULANTNÍM ZAŘÍZENÍ A U LŮŽKA, V DOMÁCÍM OŠETŘENÍ U DĚTÍ, DOROSTU A DOSPĚLÝCH 1.1.2017 31.12.2024 7 2 3 1 1 POPIS ŘEČI PODLE ZVUKOVÉHO ZÁZNAMU 1.1.2017 31.12.2024 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do DIDAKTIKA - fonematický sluch 2 1.1.2017 31.12.2024 Indikátor S-R-audioindikátor S 070 1 1.1.2017 31.12.2024 Instrumentář Orfův 2 1.1.2017 31.12.2024 Systém Language Masters 1 1.1.2017 31.12.2024 PC + výukové programy 5 1.1.2017 31.12.2024 Rotavibrátor 4 1.1.2017 31.12.2024 Magnetofon 1 1.1.2017 31.12.2024 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Pracovní doba vedoucího pracoviště: (Měsíční rozpis po týdnech.) celkem hodin Po 1 07:00-11:00 Černá v Poš. 12:00-17:00 Nádraží Č.Krumlov 9,0 2 07:00-10:00 Špičák Č. Krumlov 11:00-16:00 Malonty 8,0 3 07:00-11:00 Křemže 12:00-17:00 Křemže 9,0 4 07:00-11:00 Křemže 12:00-17:00 Křemže 9,0 Út 1 08:00-12:00 Větřní 13:00-17:00 Větřní 8,0 2 08:00-11:30 Špičák Č. Krumlov 12:00-15:30 Špičák Č. Krumlov 7,0 3 08:00-11:00 Špičák Č. Krumlov 11:30-17:00 Velešín 8,5 4 08:00-11:30 Špičák Č. Krumlov 12:00-17:00 Špičák Č. Krumlov 8,5 St 1 07:00-11:00 Špičák Č. Krumlov 12:00-17:00 Hořice na Š. 9,0 2 07:00-10:30 Špičák Č. Krumlov 11:00-17:00 Větřní 9,5 3 07:00-11:30 Špičák Č. Krumlov 12:00-17:00 Špičák Č. Krumlov 9,5 4 07:00-11:30 Špičák Č. Krumlov 12:00-17:00 Špičák Č. Krumlov 9,5 Čt 1 07:00-11:00 Špičák Č. Krumlov 11:30-16:00 Nové Domky Kaplice 8,5 2 07:00-14:00 Špičák Č. Krumlov 14:30-17:00 1. Máje Kaplice 9,5 3 07:00-11:30 Fant. ul. Kaplice 12:00-17:00 Fant. ul. Kaplice 9,5 4 07:00-09:30 Špičák Č. Krumlov 10:30-16:00 Benešov nad Černou 8,0 Pá 1 07:00-10:00 V.Brod 10:30-12:30 Loučovice 13:30-17:00 Špičák ČK 8,5 2 07:00-09:00 Špičák ČK 10:00-13:00 Lipno 14:00-17:00 Špičák ČK 8,0 3 08:00-12:00 Kapl. ul. Č. Krumlov 12:30-17:00 Špičák Č. Krumlov 8,5 4 07:00-11:30 Špičák Č. Krumlov 12:00-17:00 Špičák Č. Krumlov 9,5 Příloha verze č. 1 s účinností od 01. 01. 2017. Strana: A / 6