IČO 2 7 0 8 5 0 1 IČZ smluvního ZZ 0 5 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 S 0 N 0 0 4 Název IČO Oblastní nemocnice Příbram, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.201 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.12.2015 Datum uplatnění do 1.12.2015 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CA PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 5 1 5 2 1 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Tuberkulóza a respirační nemoci- ambul. ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 2 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Příbram I Gen. R. Tesaříka 80 261 01 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 2 0 5 ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do místo provozování Pondělí 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Úterý 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Středa 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Čtvrtek 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Pátek 08:00 12:0 1:00 15:00 Příbram I, Gen. R. Tesaříka 80 Sobota Neděle Strana: CA /1
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 1 Počet hodin v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L L2 L1 K K2 K1 J2 J1 S4 S S2 S1 SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 6,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 1. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 4 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 97,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: CA /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 1 0 5 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA 0 2 1 2 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 5 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 0 2 1 OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA PODLE PŘEDPISŮ O 0 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ 0 6 1 1 APLIKACE ORDINOVANÉ PARENTERÁLNÍ TERAPIE PRO ZAJIŠTĚNÍ HYDRATACE, ENERGETICKÝCH ZDROJŮ A LÉČBY BOLESTI 0 6 1 1 5 DOHLED NAD PRŮBĚHEM INFÚZNÍ TERAPIE Á 0 MIN. 0 6 1 1 9 KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU 0 6 1 2 KOMPLEX - EDUKACE, REEDUKACE, OŠETŘOVATELSKÁ REHABILITACE 0 6 1 2 KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V., UV, 7 EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV 0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 0 9 1 1 ODBĚR KRVE Z ARTERIE 0 9 1 1 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 9 1 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 0 9 1 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 0 9 1 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 2 1 1 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT 0 9 2 1 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 1 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 2 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 9 2 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 7 10 CM2 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 0 9 2 5 1 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 5 2 1 ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 10 MIN. 0 9 5 2 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 1.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) Strana: CA /
0 9 5 5 1 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 2 2 1 1 0 PUNKCE UZLINY TENKOU JEHLOU A ASPIRACE 2 5 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM 2 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM 2 5 0 2 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PNEUMOLOGEM 0 ANESTEZIE PŘED BRONCHOSKOPIÍ RIGIDNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ 1 PREMEDIKACE FLEXIBILNÍ BRONCHOSKOPIE DIAGNOSTICKÁ NEBO TERAPEUTICKÁ VČETNĚ PREMEDIKACE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST PŘI RIGIDNÍ 5 BRONCHOSKOPII (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) CÍLENÁ ASPIRACE ENDOBRONCHIÁLNÍHO MATERIÁLU NEBO KARTÁČKOVÁ (BRUSH) 7 1.12.2015 BIOPSIE (PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU) 1.12.2015 TRANSBRONCHIÁLNÍ PLICNÍ BIOPSIE - (JEDNO SEZENÍ) (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. 8 VÝKONU) 9 BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽ (BAL) (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) 2 5 1 2 1 ENDOBRONCHIÁLNÍ EXCISE (NA 1 SEZENÍ) (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) 2 5 1 2 2 PERBRONCHIÁLNÍ PUNKCE (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) 2 5 1 2 INSTILACE LÉČEBNÝCH A DIAGNOSTICKÝCH PŘÍPRAVKŮ DO DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST (PŘIČTI K CENĚ ZÁKL. VÝKONU) 2 5 1 APLIKACE SPECIFICKÉHO NEBO NESPECIFICKÉHO BRONCHOPROVOKAČNÍHO PODNĚTU 2 5 1 5 APLIKACE BRONCHODILATANCIA 2 5 2 1 1 SCREENING (ORIENTAČNÍ SPIROMETRIE) 2 5 2 1 SPIROMETRIE (OBVYKLE METODOU PRŮTOK - OBJEM) 2 5 2 1 5 CELOTĚLOVÁ PLETYSMOGRAFIE PŘI USILOVNÝCH DECHOVÝCH MANÉVRECH 2 5 2 1 7 CELOTĚLOVÁ PLETYSMOGRAFIE PŘI KLIDNÉM DÝCHÁNÍ 2 5 2 2 7 DIFUZNÍ KAPACITA PLIC SB NEBO SS (TRANSFERFAKTOR) 2 5 2 0 APLIKACE SPECIFICKÉHO NEBO NESPECIFICKÉHO NAZÁLNÍHO PODNĚTU 2 5 2 1 MĚŘENÍ R A W 2 5 2 2 RHINOMANOMETRIE 2 5 2 5 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA 2 5 2 MĚŘENÍ OKLUZNÍCH ÚSTNÍCH TLAKŮ NEBO FARYNGEÁLNÍHO TLAKU PŘI 9 SNIFOVÉM (ŠŇUPACÍM) MANÉVRU 2 5 2 6 0 DOMÁCÍ MĚŘENÍ FLOW A SATURACE KYSLÍKU 2 5 1 1 APLIKACE TUBERKULINOVÉHO TESTU 2 5 1 BCG INOCULACE PNEUMOLOGICKÁ DEPISTÁŽ, KONTROLA RAKCE NA APLIKACI TUBERKULINU A BCG 2 5 1 5 VAKCINY 2 7 1 0 1 KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ OXIDU DUSNATÉHO VE VYDECHOVANÉM VZDUCHU 2 7 2 1 0 KOŽNÍ TEST ALERGENEM INTRADERMÁLNÍ 2 9 5 2 0 KOŘENOVÝ OBSTŘIK 4 2 5 1 NÁROČNÁ APLIKACE REŽIMŮ LÉČBY CYTOSTATIKY (1 DEN, NEZAHRNUJE PŘÍPRAVU 0 LÉČIV) 4 2 5 2 0 APLIKACE PROTINÁDOROVÉ CHEMOTERAPIE 5 1 8 8 MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU 1 LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY 5 7 2 4 HRUDNÍ PUNKCE 7 6 2 1 1 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) Strana: CA /4
s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CA /5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Součástí pracoviště 051521 je pracoviště Kalmetizace Ordinační hodiny Kalmetizace: Út 07:00-12:00, 1:00-14:0 Pá 07:00-12:00, 1:00-14:0 K 1.10.2012 včlenění pracoviště IČP 051024. - má funkční licenci F018, F019. Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od 1.12.2015 - aktualizace personálu. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1.11.2015 do 1.12.2017. Strana: CA /6