IČO 0 0 8 3 0 2 4 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 6 2 9 0 5 0 0 0 Číslo smlouvy 9 E 6 2 P 0 3 Název IČO Hamzova odborná léčebna pro děti a dospě PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / 8.0.0 /4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..2009 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.206 Datum uplatnění do 3.2.207 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 2 9 0 5 0 0 5 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Rehabilitace - pavilon E, M VARIABILNÍ SYMBOL A 9 8 0 5 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Luže Košumberk 80 538 54 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 0 2 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 3:30 5:30 HL Luže Úterý 3:30 5:30 HL Luže Středa 3:30 5:30 HL Luže Čtvrtek 3:30 5:30 HL Luže Pátek 3:30 5:30 HL Luže Sobota děle Strana: B /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka K3 X.7.206 3.2.206 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 3:30 5:30 Úterý 3:30 5:30 Středa 3:30 5:30 Čtvrtek 3:30 5:30 Pátek 3:30 4:30 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 2 4 kterým může být poskytnuta péče současně 6,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita K3 O 6,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 0 0 KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.7.206 3.2.207 2 0 0 2 KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.7.206 3.2.207 2 0 0 3 KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.7.206 3.2.207 2 0 7 VYŠETŘENÍ S POUŽITÍM PŘÍSTROJE.7.206 3.2.207 2 3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE II.7.206 3.2.207 2 7 FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV.7.206 3.2.207 2 2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3-5 LÉČENÝCH.7.206 3.2.207 2 2 3 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP II., 6-2 LÉČENÝCH.7.206 3.2.207 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO 2 2 5 RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ.7.206 3.2.207 2 2 9 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH.7.206 3.2.207 2 2 2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ.7.206 3.2.207 2 2 2 5 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY.7.206 3.2.207 2 3 5 VODOLÉČBA II.7.206 3.2.207 2 4 3 TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ.7.206 3.2.207 2 4 5 MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ.7.206 3.2.207 2 7 3 MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ.7.206 3.2.207 2 7 7 INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY.7.206 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 0000000484 Přístroj diagnostický HZD-060300 EMBITRON s.r. o., Plzeň 0000000484 Přístroj diagnostický HZD-0600 Chattanooga Group, USA 0000000484 Přístroj diagnostický G-040300 BEAUTYLINE, Praha 0000000507 Přístroj pro kombinovanou elektroléčbu G-040300 BEAUTYLINE, Praha Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Elektroterapie distanční Elektroléčba + vak. jednotka Beautyline Beautyline 00000005 Přístroj pro LTV G-048000 RECK, Německo Moto-med 00000005 Přístroj pro LTV G-047700 THUASNE CR, Praha Parapodium 00000005 Přístroj pro LTV G-042500 NORDISK, Norsko Terapi Master 00000005 Přístroj pro LTV G-027300 RECK, Německo Moto-med 00000005 Přístroj pro LTV HZD-064200 ForceLink B.V Chodník rehabilitační 00000005 Přístroj pro LTV R-000083 Chattanooga group, USA Magneciser pro HK 00000005 Přístroj pro LTV R-000072 KETTLER, Německo Pás běžecký 00000005 Přístroj pro LTV R-000067 KETTLER, Německo Rotoped 00000005 Přístroj pro LTV HZD-068800 Haider Bioswing Posturomed Strana: B / 4
00000005 Přístroj pro LTV HZD-065000 Domino, Itálie Plošina vibrační 00000005 Přístroj pro LTV HZD-064700 RESI s.r.o., Třeboň Stůl vertikalizační 00000005 Přístroj pro LTV HZD-063600 RECK, Německo Trenažér pohybový Dolejší, Ústí nad 0000000527 R-050087 Lehátko autotrakční Orlicí 0000000527 HZD-066500 Magnetoterapie, Magnetoterapie Kladno EMBITRON s.r. 0000000527 R-045007 o. Plzeň Přístroj magnetoterap. 0000000527 R-02406 EURECO, Jablonec Lázeň parafínová MED a LIFE, Souprava Vioformagnety 0000000527 R-0650002 Polsko 0000000527 určené pro fyzioterapii HZD-080000 Stargen EU Zařízení pro vertikalizaci Přístroje určené pro 0000000528 G-064500 EMBITRON, fyzioterapii Blovice Extremiter Přístroje určené pro 0000000528 fyzioterapii HZD-02800 Kopsa, Klecany Přístroj - lymfodrenáž SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností.7.206 plně nahrazuje formulář z..205. Strana: B / 7