IČO 2 7 9 5 8 6 3 9 IČZ smluvního ZZ 2 5 1 1 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 S 2 5 N 0 0 3 Název IČO Mělnická zdravotní, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.7.2016 Datum uplatnění do 31.12.2017 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 2 5 1 1 0 1 5 1 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 7 NÁZEV ORDINACE Gastroenterologická ambulance 2 VARIABILNÍ SYMBOL 0 1 2 0 3 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Mělník Pražská 528 276 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 13:00 15:00 Nemocnice Mělník Úterý 13:00 15:00 Nemocnice Mělník Středa 13:00 15:00 Nemocnice Mělník Čtvrtek 13:00 14:00 Nemocnice Mělník Pátek 13:00 14:00 Nemocnice Mělník Sobota Neděle Strana: A / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.4.2016 31.12.2017 4,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 8,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 8,00 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Mělník 0206 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 1.1.2011 31.12.2017 8,00 L3 O 1.4.2016 31.12.2017 4,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 1 1 5 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1.7.2016 31.12.2017 0 9 1 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 1.7.2016 31.12.2017 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1.7.2016 31.12.2017 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 1.7.2016 31.12.2017 0 9 1 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 1.7.2016 31.12.2017 0 9 1 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1.7.2016 31.12.2017 0 9 1 3 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1.7.2016 31.12.2017 0 9 1 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1.7.2016 31.12.2017 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 1.7.2016 31.12.2017 0 9 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 1.7.2016 31.12.2017 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 1.7.2016 31.12.2017 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1.7.2016 31.12.2017 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1.7.2016 31.12.2017 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 1.7.2016 31.12.2017 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 1.7.2016 31.12.2017 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 1.7.2016 31.12.2017 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.7.2016 31.12.2017 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.7.2016 31.12.2017 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.7.2016 31.12.2017 1 5 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 1.7.2016 31.12.2017 1 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 1.7.2016 31.12.2017 1 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 1.7.2016 31.12.2017 1 5 1 0 KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ 1 KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ NEGATIVNÍ 1.7.2016 31.12.2017 1 5 1 0 KOLONOSKOPIE PŘI POZITIVNÍM NÁLEZU SPECIÁLNÍHO TESTU NA OKULTNÍ 3 KRVÁCENÍ VE STOLICI - NÁLEZ POZITIVNÍ 1.7.2016 31.12.2017 1 5 1 0 5 SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ NEGATIVNÍ 1.7.2016 31.12.2017 1 5 1 0 7 SCREENINGOVÁ KOLONOSKOPIE - NÁLEZ POZITIVNÍ 1.7.2016 31.12.2017 1 5 1 1 0 ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ DIAGNOSTICKÁ 1.7.2016 31.12.2017 1 5 1 3 0 DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII 1.7.2016 31.12.2017 1 5 1 8 0 RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) 1.7.2016 31.12.2017 SONO EPIGASTRIA S UŽITÍM BAREVNÉHO MAPOVÁNÍ A DVOUROZMĚRNÝM 1 5 2 5 0 DOPPLEROVSKÝM VYŠETŘENÍM CÉV ABDOMINÁLNÍ OBLASTI 1.7.2016 31.12.2017 1 5 3 7 4 NECÍLENÁ JATERNÍ BIOPSIE 1.7.2016 31.12.2017 1 5 4 0 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE 1.7.2016 31.12.2017 1 5 4 0 2 REKTOSKOPIE 1.7.2016 31.12.2017 1 5 4 0 3 KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) 1.7.2016 31.12.2017 1 5 4 0 4 TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE 1.7.2016 31.12.2017 1 5 4 0 8 ANOSKOPIE 1.7.2016 31.12.2017 1 5 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 1.7.2016 31.12.2017 1 5 4 4 5 POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT 1.7.2016 31.12.2017 1 5 9 1 0 ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU 1.7.2016 31.12.2017 Strana: A / 4
1 5 9 2 0 ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ 1.7.2016 31.12.2017 1 5 9 5 0 POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ 1.7.2016 31.12.2017 1 5 9 6 0 ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE - PŘIČTI K CENĚ ZÁKLADNÍHO VÝKONU 1.7.2016 31.12.2017 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 0000000173 Endoskop - rozdílová cena xx 1 Pentax EG 290 KP 1.7.2016 31.12.2017 0000000174 Endoskop flexibilní - 1 Pentax EG 290 KP 1.7.2016 31.12.2017 Endoskop flexibilní s 0000000175 jednotkou polypektomickou 2701557 1 Olympus CF-Q 65 L 1.7.2016 31.12.2017 Endoskop flexibilní včetně 0000000176 aplikátoru ligačního 2808190 1 Olympus CF-H 180 AL 1.7.2016 31.12.2017 0000000197 Fibrokolonoskop 2701557 1 Olympus CF-Q 65 L 1.7.2016 31.12.2017 Fibroskop s prográdní 0000000198 optikou 2808190 1 Olympus CF-H 180 AL 1.7.2016 31.12.2017 Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-) 702612341 1 BCI USA BCI 3301 1.7.2016 31.12.2017 0000000541 Rektoskop E-18.020 1 Heine rektoskop 1.7.2016 31.12.2017 UZ systém pro všeobecné Sonograf s průtok. barev. použití, duplexní 0000000598 99B0752536 Dopplerem (2D + 1 Toshiba SSA 790 1.7.2016 31.12.2017 kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- všeobecné použití, B-mod, 99B0752536 1 Toshiba SSA 790 1.7.2016 31.12.2017 2D zobrazení Dezinfektor endoskopických 0000000754 přístrojů 21120303 1 Olympus TD-200 1.7.2016 31.12.2017 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do DVD rekorder SONY 1 1.7.2016 31.12.2017 Myčka endoskopů ETD-3 Basic GA 1 1.7.2016 31.12.2017 Operační věž Olympus - endoskopická 1 1.7.2016 31.12.2017 Sada rektoskopů - nástroje 1 1.7.2016 31.12.2017 Videokolonoskop CF-H180 AL Olympus - CF-H180 AL 1 1.7.2016 31.12.2017 videoprocesor CV-180 1 1.7.2016 31.12.2017 odsávačka KV 5 1 1.7.2016 31.12.2017 oplachová pumpa OFP-1 1 1.7.2016 31.12.2017 pálení ESG - 100 1 1.7.2016 31.12.2017 světelný zdroj CVL-180 1 1.7.2016 31.12.2017 monitor OEV-191H 1 1.7.2016 31.12.2017 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ přístrojové vybavení: Myčka endoskopů ETD-3 Basic GA výrobní číslo 06111348 rok výroby 2004 Operační věž Olympus - endoskopická rok výroby 2008 monitor OEV-191H výrobní číslo 7821638 rok výroby 2008 videoprocesor CV-180 výrobní číslo 7980618 rok výroby 2008 světelný zdroj CVL-180 výrobní číslo 7909283 1 rok výroby 2008 pálení ESG - 100 výrobní číslo 19594W23-107 rok výroby 2008 oplachová pumpa OFP-1 výrobní číslo 2824721 rok výroby 2008 odsávačka KV 5 výrobní číslo 29003123 rok výroby 2008 DVD rekorder SONY výrobní číslo 4506790 p rok výroby 2008 Sada rektoskopů - nástroje Videokolonoskop CF-H180 AL Olympus - CF-H180 AL výrobní číslo 2808190 rok výroby 2008 Akreditované pracoviště kolorektálního screeningu. Výkony 15101, 15103, 15105, 15107, 15440 a 15950 jsou nasmlouvány do dobu platnosti akreditace do 31.12.2016. Od 1.4.2016 odsmlouván výkon15900 z důvodu nedoložení funkční licence. Po doložení FL bude výkon opět zařazen do Přílohy č.2. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. Zdravotnické zařízení garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.7.2016. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1.4.2016 do 30.6.2016. Příloha č. 2 se aktualizuje k 1.7.2016 z důvodu personálních změn odsmlouvání výkonů 15475, 15970 a 15972 z důvodu nedoložení funkční licence. Po doložení FL budou výkony 15475, 15970 a 15972 opět zařazeny do Přílohy č. 2. Strana: A / 6