IČO 2 7 6 6 1 9 8 9 IČZ smluvního ZZ 8 2 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 Z 8 2 M 0 0 1 Název IČO Krajská nemocnice T. Bati, a. s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.9.2015 Datum uplatnění do 31.12.2017 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 2 0 0 1 0 0 8 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 1 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Intervenční kardiologie a arytmologie VARIABILNÍ SYMBOL 3 1 1 5 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Zlín Havlíčkovo nábřeží 600 762 75 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 1 0 7 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:30 Havlíčkovo nábř. 600, Zlín 76275 Úterý 07:00 15:30 Havlíčkovo nábř. 600, Zlín 76275 Středa 07:00 15:30 Havlíčkovo nábř. 600, Zlín 76275 Čtvrtek 07:00 15:30 Havlíčkovo nábř. 600, Zlín 76275 Pátek 07:00 15:30 Havlíčkovo nábř. 600, Zlín 76275 Sobota Neděle Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2012 31.12.2017 4,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 08:00 Úterý 07:00 08:00 Středa 07:00 08:00 Čtvrtek 07:00 08:00 Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 4 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 68,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 40,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 208,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Zlínský kraj 072 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 40,00 L3 F 1.1.2012 31.12.2017 20,00 S3 O 40,00 S3 O 40,00 S4 O 40,00 S3 O 40,00 L3 F 1.1.2013 31.12.2017 4,00 S2 O 1.10.2014 31.12.2017 40,00 S3 O 40,00 L3 F 1.1.2014 31.12.2017 20,00 S3 O 8,00 L3 F 1.1.2013 31.12.2017 18,00 lic.1 L3 F 1.7.2014 31.12.2017 2,00 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 7 2 3 4 (DRG) CHIRURGICKÁ IMPLANTACE NEBO VÝMĚNA TRVALÉHO STIMULAČNÍHO SYSTÉMU BEZ EPIKARDIÁLNÍCH ELEKTROD 1.9.2015 31.12.2017 0 7 2 5 6 (DRG) ZAVEDENÍ IABK v souvislosti kardiochirurgickým výkonem 1.9.2015 31.12.2017 0 7 5 2 9 (VZP) BYPASS CROSS-OVER FEMORO - FEMORÁLNÍ 1.9.2015 31.12.2017 0 9 2 2 KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 5 PŘÍPADNĚ EKG) 1.9.2015 31.12.2017 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 1.9.2015 31.12.2017 0 9 5 4 5 REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN 1.9.2015 31.12.2017 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 1.9.2015 31.12.2017 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.9.2015 31.12.2017 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1.9.2015 31.12.2017 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 1.9.2015 31.12.2017 1 7 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1.9.2015 31.12.2017 1 7 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1.9.2015 31.12.2017 1 7 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1.9.2015 31.12.2017 1 7 1 1 7 KORONÁRNÍ STENT / NAVAZUJE NA PTCA (KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI) 1.9.2015 31.12.2017 ELEKTROGRAM HISOVA SVAZKU, VZESTUPNÁ STIMULACE SÍNÍ A KOMOR S 1 7 1 2 3 HODNOCENÍM ANTE- A RETROGRÁDNÍHO VEDENÍ A ZOTAVOVACÍ DOBY SINUSOVÉHO UZLU 1.9.2015 31.12.2017 1 7 2 3 1 ENDOKARDIÁLNÍ MAPOVÁNÍ AKCESORNÍ DRÁHY NEBO ARYTMOGENNÍHO FOKUSU 1.9.2015 31.12.2017 1 7 2 3 3 DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE 1.9.2015 31.12.2017 PROGRAMOVANÁ STIMULACE SÍNÍ A/NEBO KOMOR, TESTOVÁNÍ ELEKTRICKÉ 1 7 2 3 4 STABILITY MYOKARDU. (PŘIČÍTÁ SE VÝKON ELEKTROGRAM HISOVA SVAZKU) 1.9.2015 31.12.2017 1 7 2 9 2 KONTROLA IMPLANTOVANÉHO KARDIOSTIMULÁTORU SSI,M (SSI,0) 1.9.2015 31.12.2017 KONTROLA KARDIOSTIMULÁTORU SSIR, DDD(R), VDD(R) NEBO KARDIOVERTERU- 1 7 2 9 4 DEFIBRILÁTORU 1.9.2015 31.12.2017 Strana: B / 4
1 7 2 9 6 KOMPLEXNÍ KONTROLA NEMOCNÉHO S AUTOMATICKÝM IMPLANTABILNÍM KARDIOVERTERTEREM - DEFIBRILÁTOREM (JEDNO, DVOUDUTINOVÝM, S BIVENTRIKULÁRNÍ STIMULACÍ) NEBO SYSTÉMEM PRO RESYNCHRONIZAČNÍ LÉČBU SRDEČNÍHO SELHÁNÍ 1.9.2015 31.12.2017 1 7 3 0 0 PRAVOSTRANNÁ KATETRIZACE SRDEČNÍ NA KATETRIZAČNÍM SÁLE 1.9.2015 31.12.2017 KATETRIZAČNÍ ABLACE AKCESORNÍ DRÁHY, ATRIOVENTRIKULÁRNÍ NODÁLNÍ 1 7 3 0 8 REENTRY TACHYKARDIE NEBO SELEKTIVNÍ MODIFIKACE ATRIOVENTRIKULÁRNÍHO VEDENÍ 1.9.2015 31.12.2017 1 7 3 1 4 INTRAKORONÁRNÍ ULTRAZVUKOVÉ VYŠETŘENÍ 1.9.2015 31.12.2017 1 7 3 1 STANOVENÍ FRAKČNÍ PRŮTOKOVÉ REZERVY MYOKARDU OZŘEJMUJÍCÍ FUNKČNÍ 6 VÝZNAMNOST STENÓZY VĚNČITÉ TEPNY 1.9.2015 31.12.2017 AKUTNÍ TEST PARENTERÁLNÍCH FARMAK STIMULACÍ SÍNÍ A/NEBO KOMOR PŘI JIŽ 1 7 3 2 0 ZAVEDENÉ ELEKTRODĚ (PŘI NOVÉM ZAVEDENÍ ELEKTRODY NUTNO PŘIČÍST VÝKON DOČASNÁ SRDEČNÍ STIMULACE) 1.9.2015 31.12.2017 1 7 5 2 0 KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI) 1.9.2015 31.12.2017 1 7 6 1 0 KATETRIZAČNÍ ABLACE A-V JUNKCE NESELEKTIVNÍ 1.9.2015 31.12.2017 1 7 6 2 5 PRIMOIMPLANTACE SYSTÉMU PRO BIVENTRIKULÁRNÍ KARDIOSTIMULACI 1.9.2015 31.12.2017 1 7 6 3 IMPLANTACE ARYTMICKÉHO ZÁZNAMNÍKU EKG, EXPLANTACE A VYHODNOCENÍ 3 ZÁZNAMNÍKU 1.9.2015 31.12.2017 PUNKCE PERIKARDU- PROVÁDÍ-LI SE ZA KONTROLY NĚKTERÉ ZOBRAZOVACÍ 1 7 7 1 0 METODY, NEJČASTĚJI ECHOKARDIOGRAFIE, PŘIČÍTÁ SE POUŽITÁ POLOŽKA K VÝKONU 1.9.2015 31.12.2017 1 7 7 9 (VZP) IMPLANTACE KORONÁRNÍHO STENTU PROVEDENÁ JINÝM POSKYTOVATELEM 7 NEŽ JE HOSPITALIZUJÍCÍ 1.9.2015 31.12.2017 1 7 7 9 (VZP) IMPLANTACE KORONÁRNÍCH BIFURKAČNÍCH NEBO SAMOEXPANDIBILNÍCH 8 STENTŮ A IMPLANTACE KORONÁRNÍCH STENTGRAFTŮ 1.9.2015 31.12.2017 1 7 7 9 9 (VZP) IMPLANTACE KORONÁRNÍCH BIODEGRABILNÍCH STENTŮ 1.9.2015 31.12.2017 5 5 2 1 1 IMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU PRO JEDNODUTINOVOU KARDIOSTIMULACI 1.9.2015 31.12.2017 5 5 2 1 3 PRIMOIMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU PRO DVOUDUTINOVOU STIMULACI 1.9.2015 31.12.2017 5 5 2 1 7 REPOZICE NEBO VÝMĚNA PERMANENTNÍ ENDOKARDIÁLNÍ ELEKTRODY 1.9.2015 31.12.2017 5 5 2 1 9 REIMPLANTACE KARDIOSTIMULÁTORU BEZ ZÁKROKU NA ŽÍLE 1.9.2015 31.12.2017 5 5 2 5 5 KONTRAPULZACE 1.9.2015 31.12.2017 7 8 8 6 0 TUNELIZACE KATÉTRU 1.9.2015 31.12.2017 LEVOSTRANNÁ VENTRIKULOGRAFIE A SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE OBOU 8 9 4 2 5 VĚNČITÝCH TEPEN 1.9.2015 31.12.2017 8 9 4 2 7 LEVOSTRANNÁ NEBO PRAVOSTRANNÁ VENTRIKULOGRAFIE 1.9.2015 31.12.2017 8 9 4 2 9 SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE OBOU VĚNČITÝCH TEPEN 1.9.2015 31.12.2017 8 9 4 3 1 SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE JEDNÉ VĚNČITÉ TEPNY (EV. BYPASSU) 1.9.2015 31.12.2017 8 9 4 3 3 NAVAZUJÍCÍ SELEKTIVNÍ KORONAROGRAFIE VĚNČITÉ TEPNY ČI BYPASSU 1.9.2015 31.12.2017 8 9 4 3 5 PTCA JEDNÉ VĚNČITÉ TEPNY 1.9.2015 31.12.2017 8 9 4 3 7 PTCA VÍCE VĚNČITÝCH TEPEN NEBO OPAKOVANÁ PTCA TÉŽE TEPNY 1.9.2015 31.12.2017 9 0 9 3 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ 0 >=3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) 1.9.2015 31.12.2017 9 0 9 3 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ POTAHOVANÉHO STENTU (DES) V MNOŽSTVÍ 1 <=2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) 1.9.2015 31.12.2017 9 0 9 3 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ >=3 2 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) 1.9.2015 31.12.2017 9 0 9 3 (DRG) ENDOVASKULÁRNÍ ZAVEDENÍ NEPOTAHOVANÉHO STENTU V MNOŽSTVÍ <=2 3 (Marker se použije při vykázání některého z výkonů:17117, 32520, 89331, 89435, 89437) 1.9.2015 31.12.2017 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: B / 5
C000000043 Angiokardiograf C000000557 F000000558 RTG jednotka angiografická/ koronarografická v ceně RTG jednotka dvouprojekční(c-ram.)pulz. skiaskopie RTG angiografické kardiologické jednoprojekční RTG angiografické kardiologické jednoprojekční mobilní vyšší kategorie, nad 2 99020 1 PHILIPS 99020 1 PHILIPS 99020 1 PHILIPS RTG přístroj C rameno s F000000563 mobilní základní, 99020 obraz. zes. a TV - cena dl do 2 1 PHILIPS RTG přístroj C rameno s mobilní vyšší F000000564 obraz. zes. a TV v ceně 15 kategorie, nad 2 99022 1 PHILIPS RTG přístroj C rameno s F000000566 mobilní základní, 99020 obraz. zes. a TV v ceně 5 do 2 1 PHILIPS RTG přístroj mobilní se mobilní vyšší F000000568 zesilovačem a TV kategorie, nad 2 99020 1 PHILIPS RTG přístroj s obraz. F000000570 mobilní základní, 99020 zesilovačem do 2 1 PHILIPS RTG přístroj skiaskopický s mobilní vyšší F000000575 obraz. zes. a TV kategorie, nad 2 99020 1 PHILIPS RTG přístroj v ceně 15 000 mobilní vyšší F000000578 000,- kategorie, nad 2 99020 1 PHILIPS RTG přístroj v ceně 7 000 mobilní vyšší F000000579 000,- kategorie, nad 2 99020 1 PHILIPS Analyzátor 0000000024 kardiostimulátorů - cena dle reg. listu 99020 1 PHILIPS Analyzátor ph a krevních 0000000037 plynů (cena dle reg. list 99020 1 PHILIPS Automat vyvolávací (cena 0000000056 dle reg. listu 600 000,-) 99020 1 PHILIPS Defibrilátor (cena dle reg. GE MEDICAL 0000000100 83594 1 listu 150 000,-) SYSTEMS SHENZHEN Defibrilátor (cena dle reg. 0000000100 91209 1 MINDRAY listu 150 000,-) BIOMEDIC SHENZHEN Defibrilátor s monitorem 0000000102 91209 1 MINDRAY (cena dle reg. listu 300 BIOMEDIC 0000000132 EKG přístroj 83593 1 MARQUETTE EKG přístroj 3 kanálový 0000000136 83593 1 MARQUETTE (cena dle reg. listu 150 0 0000000143 0000000144 EKG přístroj vícekanálový modulární (polygraf) (ce EKG přístroj vícekanálový modulární (polygraf) v c Elektrokardiogra f vícestopý s interpretací Elektrokardiogra f vícestopý s interpretací 83593 1 MARQUETTE 83593 1 MARQUETTE Strana: B / 6
EKG přístroj vícekanálový 0000000145 modulární - cena dle reg EKG s monitorem cena dle 0000000146 reg. listu 250 000,- Fibrilátor - cena dle reg. listu 0000000195 10 000,- Generátor RF proudu pro 0000000212 ablace - cena dle reg. lis Injektor tlakový 0000000230 angiografický (cena dle reg. list Jednotka registr. 0000000236 elektrofyziologická multikanálov 0000000237 Jednotka registrační a vyhodnocovací v ceně 5 000 Jednotka registrační 0000000238 multikanálová - cena dle reg. Jednotka testovací k 0000000239 implantabilnímu defibrilátoru 0000000252 diagnostický programovatelný - ce 0000000252 diagnostický programovatelný - ce 0000000252 diagnostický programovatelný - ce 0000000253 dvoudutinový externí - cena dle r 0000000253 dvoudutinový externí - cena dle r 0000000253 dvoudutinový externí - cena dle r 0000000254 esofageální - cena dle reg. listu Koagulometr (cena dle reg. 0000000263 listu 100 000,-) 0000000278 Kontrapulsace - cena dle reg. listu 950 000,- Kontrapulsace - cena dle reg. 0000000278 listu 950 000,- Monitor hemodynamický 0000000379 (termodiluční) - cena dle re Měřič spotřeby kyslíku (cena 0000000402 dle reg. listu 500 00 Zařízení pro elektrofyziologic ké studie Zařízení záznamové katetrizační (cathlab) 83593 1 MARQUETTE 83593 1 MARQUETTE 83594 GE MEDICAL 1 SYSTEMS 99023 1 IRVINE BIOMEDICAL 9902001 1 PHILIPS 99024 1 GE MEDICAL 99020 1 PHILIPS 99020 1 PHILIPS 12047318/V 1 X 37524 1 X 36543 1 X 35491 1 X 35491 1 X 37524 1 X 36543 1 X 81050 1 x 83610 1 EURO MEDICAL ARROW 91674 1 INTERNATION AL 41146W/V 1 X 99021 1 VOLCANO 99021 1 VOLCANO 0000000425 Oxymetr 99021 1 VOLCANO 0000000461 Programátor ICD 12047318/V 1 X Programátor 0000000462 kardiostimulátorů -cena dle reg. listu 12047318/V 1 X 0000000463 Programátor KS 12047318/V 1 X Pumpa bio - cena dle reg. 0000000465 Pumpa bio 99021 1 VOLCANO listu 1 500 000,- 0000000514 Přístroj pro měření frakční průtokové rezervy 9902104 1 VOLCANO Strana: B / 7
0000000522 0000000522 0000000538 0000000540 0000000725 Přístroj pro vyš. intravaskulárního ultrazvuku Přístroj pro vyš. intravaskulárního ultrazvuku Registrační jednotka pro měření hemodynamických pa Registrační systém pro snímání, analýzu a archivac Zařízení projekční pro angiografické záznamy- 2x v Zařízení záznamové katetrizační (cathlab) Zařízení záznamové katetrizační (cathlab) 4749/V 1 X 9902103 1 VOLCANO 99021 1 VOLCANO 99020 1 PHILIPS 99020 1 PHILIPS SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Ochranné brýle RTG 3 1.1.2014 31.12.2017 RTG nákrčník ochranný 8 1.1.2014 31.12.2017 RTG ochranný kabát 3 1.1.2014 31.12.2017 RTG ochranná zástěra 4 1.1.2014 31.12.2017 RTG ochranná sukně a vesta 4 1.1.2014 31.12.2017 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 8
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 9
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od 01.1.2015 nahrazuje formulář účinný od 01.10.2014. Na pracovišti je nepřetržitá telefonická příslužba, zajišťující akutní provoz 7 dní v týdnu 24 hodin denně. Na tomto pracovišti budou prováděny výkony hospitalizovaným pacientům, které budou vykazovány na dokladu 06. Výkon 55255 (kontrapulzace) schváleno po dodání podkladů k 1. 1. 2013 (udělena vyjímka). Na základě předloženého dokladu o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě tohoto zdravotního výkonu:17300, došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů: 17117,17314,17316. došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů: 17292, 17294. došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů: 17625, 17633. došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů: 17123, 17231, 17234,17320. došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů:17308,17610 Výkon 17296, který je nasmlouván s účinností od 1.1.2015, není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: B / 10