IČO 2 6 6 0 4 5 8 2 IČZ smluvního ZZ 7 2 9 9 6 7 5 3 Číslo smlouvy 2 B 7 2 H 0 0 1 Název IČO Hospic sv. Alžběty o.p.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.4.2015 Datum uplatnění do 29.2.2016 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 2 9 9 6 0 0 1 Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Paliativní péče (pilotní program) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Kamenná 207 36 639 00 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 9 2 6 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 1 6 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí Kamenná 207/36, Brno 639 00 Úterý Kamenná 207/36, Brno 639 00 Středa Kamenná 207/36, Brno 639 00 Čtvrtek Kamenná 207/36, Brno 639 00 Pátek Kamenná 207/36, Brno 639 00 Sobota Kamenná 207/36, Brno 639 00 Neděle Kamenná 207/36, Brno 639 00 Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.4.2015 29.2.2016 20,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 27,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 6,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 220,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 6,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 44,00 0,00 0,00 16,00 0,00 40,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Brno-město 0622 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O 1.4.2015 31.12.2017 32,00 S3 O 1.4.2015 29.2.2016 40,00 S2 O 1.4.2015 31.12.2017 8,00 SBM O 1.4.2015 31.12.2017 6,00 S2 O 1.4.2015 29.2.2016 20,00 L3 S 1.4.2015 31.12.2017 7,00 K1 O 1.4.2015 31.12.2017 8,00 S2 O 1.4.2015 31.12.2017 40,00 S2 O 1.4.2015 29.2.2016 40,00 L2 O 1.4.2015 31.12.2017 20,00 L2 O 1.4.2015 31.12.2017 8,00 S2 O 1.4.2015 29.2.2016 40,00 L2 O 1.4.2015 31.12.2017 8,00 S2 O 1.4.2015 29.2.2016 40,00 L2 S 1.4.2015 31.12.2017 8,00 L1 O 1.4.2015 31.12.2017 6,00 K1 O 1.4.2015 31.12.2017 8,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 8 0 9 0 0 (VZP) OŠETŘOVACÍ DEN KLINICKY NESTABILNÍHO PACIENTA 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 0 (VZP) OŠETŘOVACÍ DEN KLINICKY NESTABILNÍHO PACIENTA SE ZÁVAŽNÝMÍ 1 SYMPTOMY 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 0 (VZP) PRVNÍ VYŠETŘENÍ A ZAVEDENÍ PALIATIVNÍ PÉČE LÉKAŘEM U PACIENTA V 2 TERMINÁLNÍM STAVU V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 0 (VZP) VYŠETŘENÍ PACIENTA LÉKAŘEM SPECIALISTOU V OBORU PALIATIVNÍ 3 MEDICÍNY V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 0 4 (VZP) KOMPLEXNÍ ZHODNOCENÍ STAVU PACIENTA A PROPUŠTĚNÍ Z PÉČE 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 0 5 (VZP) OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ PÉČE - TYP I - 15 MIN 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 0 6 (VZP) OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ PÉČE - TYP II - 30 MIN 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 0 7 (VZP) OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ PÉČE - TYP III - 45 MIN 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 0 8 (VZP) OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ PÉČE - TYP I V- 60 MIN 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 0 9 (VZP) FYZICKÁ ASISTENCE PŘI POSKYTOVÁNÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - 60 MIN 1.4.2015 29.2.2016 (VZP) VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM PROSTŘEDÍ 8 0 9 1 0 A ZHODNOCENÍ STAVU 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 1 1 (VZP) ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU 1.4.2015 29.2.2016 (VZP) APLIKACE ORDINOVANÉ PARENTERÁLNÍ TERAPIE PRO ZAJIŠTĚNÍ 8 0 9 1 2 HYDRATACE, ENERGETICKÝCH ZDROJŮ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 1 3 (VZP) OŠETŘENÍ STOMIÍ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 1 4 (VZP) LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 1 (VZP) KLYZMA, VÝPLACHY, CÉVKOVÁNÍ, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH 5 KATETRŮ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 1 (VZP) APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V. UV, EVENT. 6 DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 1 (VZP) NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU NEBO ANALGETICKÝCH SMĚSÍ 7 DO ZAJIŠTĚNÝCH VSTUPŮ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 1 (VZP) PROHLÍDKY ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROVEDENÁ LÉKAŘEM 8 PALIATIVNÍ PÉČE 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 1 9 (VZP) HOSPITALIZACE PACIENTA DO ZAŘÍZENÍ HOSPICOVÉHO TYPU 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 2 0 (VZP) EDUKACE RODINY LÉKAŘEM 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 2 1 (VZP) EDUKACE PACIENTA LÉKAŘEM 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 2 2 (VZP) TELEFONICKÝ ROZHOVOR LÉKAŘE S PACIENTEM 1.4.2015 29.2.2016 Strana: B / 4
8 0 9 2 3 (VZP) TELEFONICKÝ ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 2 4 (VZP) PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM (NE)PSYCHIATREM 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 2 5 (VZP) TELEFONICKÁ KONZULTACE LÉKAŘE MSPP SE SESTROU 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 2 6 (VZP) KONZÍLIUM LÉKAŘE MSPP S LÉKAŘEM JINÉHO OBORU 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 2 7 (VZP) PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 2 8 (VZP) SONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ BŘICHA A HRUDNÍKU 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 2 9 (VZP) NEODKLADNÁ PÉČE KÉKAŘE Á 10 MIN 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 0 (VZP) POHOTOVOST LÉKAŘE MIMO PRACOVIŠTĚ 24 HOD 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 1 (VZP) KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 2 (VZP) APLIKACE ANALGETICKÝCH SMĚSÍ DO KONTIUNÁLNÍCH DÁVKOVAČŮ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 3 (VZP) I. V., I. M., S. C., I. D. INJEKCE PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 4 (VZP) INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANALGEZIE 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 5 (VZP) OZNÁMENÍ O ZAHÁJENÍ, PRŮBĚHU A UKONČENÍ MSPP PRAKTICKÉMU LÉKAŘI 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 6 (VZP) EVAKUACE HRUDNÍHO VÝPOTKU NEBO ASCITU ZAVEDENÝM DRÉNEM 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 7 (VZP) PULZNÍ OXYMETRIE 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 8 (VZP) PŘÍPRAVA A ASISTENCE SESTRY PŘI LÉKAŘSKÝCH VÝKONECH 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 3 9 (VZP) POHOTOVOST SESTRY MIMO PRACOVIŠTĚ 24 HOD 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 4 0 (VZP) PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ POSKYTOVANÁ SESTROU 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 4 1 (VZP) TELEFONICKÝ ROZHOVOR SESTRY S RODINOU 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 4 2 (VZP) TELEFONICKÝ ROZHOVOR SESTRY S PACIENTEM 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 4 3 (VZP) EDUKACE PEČUJÍCÍ RODINY SESTROU 1.4.2015 29.2.2016 (VZP) PŘÍPRAVA LÉKŮ, PŘÍSTROJŮ PRO APLIKACI, DEZINFEKCE A ÚDRŽBA NÁSTROJŮ 8 0 9 4 4 A PŘÍSTROJŮ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 4 5 (VZP) ZAJIŠTĚNÍ OPIÁTŮ Z AMBULANCE, EVIDENCE DO OPIÁTOVÉ KNIHY 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 4 6 (VZP) PODÁVÁNÍ KYSLÍKOVÉ TERAPIE (KONCENTRÁTOR KYSLÍKU) 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 4 7 (VZP) LIKVIDACE INFEKČNÍHO MATERIÁLU V SOULADU HER 1.4.2015 29.2.2016 (VZP) KONZULTACE LÉKAŘE S OŠETŘUJÍCÍ SESTROU - ZHODNOCENÍ STAVU 8 0 9 4 8 PACIENTA V RÁMCI VLASTNÍHO OŠETŘOVATELSKÉHO TÝMU U PACIENTA NEBO VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 4 (VZP) TÝDENNÍ KOMPLEXNÍ HODNOCENÍ STAVU PACIENTA V RÁMCI 9 MULTIDISCIPLINÁRNÍHO TÝMU MSPP VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 5 0 (VZP) HOSPITALIZACE PACIENTA DO ZAŘÍZENÍ NÁSLEDNÉ PÉČE 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 5 1 (VZP) HOSPITALIZACE PACIENTA DO ZAŘÍZENÍ AKUTNÍ PÉČE 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 5 2 (VZP) UKONČENÍ PÉČE NA ŽÁDOST PACIENTA ČI RODINY 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 5 3 (VZP) UKONČENÍ PÉČE POSKYTOVATELEM 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 5 4 (VZP) ČAS STRÁVENÝ LÉKAŘEM NA CESTĚ (Á 10 MIN) 1.4.2015 29.2.2016 8 0 9 5 5 (VZP) ČAS STRÁVENÝ SESTROU NA CESTĚ (Á 10 MIN) 1.4.2015 29.2.2016 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Dávkovač injekční 0000000098 (stříkačkový) Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do doplnit 1 neuveden dávkovač injekční 1.4.2015 29.2.2016 0000000313 Lůžko resuscitační doplnit 1 neuveden zákrokové lůžko 1.4.2015 29.2.2016 0000000412 Odsávačka doplnit 1 neuveden odsávačka 1.4.2015 29.2.2016 0000000430 Oxymetr pulzní doplnit 1 neuveden oxymetr pulsní 1.4.2015 29.2.2016 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do vybavení pro resuscitaci 1 1.4.2015 29.2.2016 Strana: B / 5
koncentrátor kyslíku 1 1.4.2015 29.2.2016 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ V agregovaných výkonech 80900 a 80901 je zahrnuta platba za veškerou poskytovanou zdravotní službu (výkony lékaře i sestry, event. psychologa nebo jiných specialistů přizvaných ke konziliu, doprava lékaře i sestry za pacientem bez ohledu na vzdálenost, léčba souvisejících komplikací, léčivé přípravky, spotřebovaný materiál? kromě těch, které předepsal jiný poskytovatel před zařazením pacienta do pilotního programu, amortizace a náklady na údržbu přístrojů apod.). Případná úhrada jiné péče vykázané na pacienta, na kterého byl zároveň vykázán výkon 80900 nebo 80901, bude odečtena z úhrady poskytovateli paliativní péče, který má ve své péči daného pojištěnce. Lékařka L1 pracuje pod odborným dohledem. Strana: B / 8