P íloha. 2 k vyhlášce. 503/2006 Sb. Adresa p íslušného ú adu Ú ad:... Ulice:... PS, obec:... V c: ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O ZM N VYUŽITÍ ÚZEMÍ v územním ízení ve zjednodušeném územním ízení podle ustanovení 86 ve spojení s 80 zákona. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním ádu (stavební zákon) a 4 a 13b vyhlášky. 503/2006 Sb., o podrobn jší úprav územního rozhodování, územního opat ení a stavebního ádu. ÁST A I. Základní údaje o zm n využití území (druh, stávající ú el, nový ú el, celková vým ra) II. Pozemky, na kterých bude zm na využití provedena obec katastrální území parcelní. druh pozemku podle katastru nemovitostí vým ra Umis uje-li se stavba / zm na stavby na více pozemcích / stavbách, žadatel p ipojuje údaje obsažené v tomto bod v samostatné p íloze: ano ne Pracovní verze MMR 9. ledna 2013 23
III. Identifika ní údaje žadatele (fyzická osoba uvede jméno, píjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud zám r souvisí s její podnikatelskou inností, uvede fyzická osoba jméno, píjmení, datum narození, I, bylo-li pid leno, místo trvalého pobytu pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I, bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby) Telefon / mobilní telefon:... Fax / e-mail: Datová schránka:... Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatel, p ipojují se údaje obsažené v tomto bod v samostatné p íloze: ano ne IV. Žadatel jedná samostatn je zastoupen na základ plné moci, která je p ipojena v samostatné p íloze (u fyzické osoby se uvede jméno, p íjmení, datum narození, místo trvalého pobytu pop ípad adresa pro doru ování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, I, bylo-li p id leno, adresu sídla pop ípad adresu pro doru ování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávn nou jednat jménem právnické osoby): Telefon / mobilní telefon:... Fax / e-mail: Datová schránka:... V. Posouzení vlivu zm ny využití území na životní prost edí zm na využití území nevyžaduje posouzení jejích vliv na životní prost edí: na zm nu využití území se nevztahuje zákon. 100/2001 Sb. ani 45h a 45i zák.. 114/1992 Sb. stanovisko orgánu ochrany p írody podle 45i odst. 1 zákona. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vylou il významný vliv na území evropsky významné lokality nebo pta í oblasti Pracovní verze MMR 9. ledna 2013 24
sd lení p íslušného ú adu, že zm na využití území, která je podlimitním zám rem, nepodléhá zjiš ovacímu ízení záv r zjiš ovacího ízení, kterým se stanoví, že zm na využití území nem že mít významný vliv na životní prost edí zm na využití území vyžaduje posouzení jejích vliv na životní prost edí: zm na využití území byla posouzena p ed podáním žádosti o vydání rozhodnutí žadatel doloží stanovisko p íslušného ú adu k posouzení vliv provedení zám ru na životní prost edí zm na využití území bude posouzena soub žn s územním ízením žadatel p edloží sou asn dokumentaci vlivu zám ru na životní prost edí V... dne...... podpis Pracovní verze MMR 9. ledna 2013 25
ÁST B P ílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním ízení: 1. Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouvu nebo doklad o právu provést stavbu nebo opat ení k pozemk m nebo stavbám, na kterých má být požadovaný zám r uskute n n; tyto doklady se p ipojují, nelze-li tato práva ov it v katastru nemovitostí dálkovým p ístupem. 2. Souhlas vlastníka pozemku / stavby (v p ípad, že je odlišný od žadatele), kterého se zm na využití území týká, daný na základ dokumentace pro vydání územního rozhodnutí, obsahující identifikaci pozemku / stavby a zám ru žadatele. 3. Plná moc v p ípad zastupování, není-li ud lena plná moc pro více ízení, pop. plná moc do protokolu. 4. Seznam a adresy oprávn ných osob z v cných práv k pozemk m nebo stavbám, na kterých se provádí zm na využití. 5. Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné v cné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemk m nebo stavbám na nich m že být územním rozhodnutím p ímo dot eno. V p ípad ízení s velkým po tem úastník (tj. s více než 30 ú astníky) se tyto osoby identifikují pouze ozna ením pozemk a staveb dot ených vlivem zám ru evidovaných v katastru nemovitostí. 6. Celková situace v m ítku katastrální mapy v etn parcelních ísel, se zakreslením požadované zm ny využití území, s vyzna ením vazeb a ú ink na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb. 7. U zvlášt rozsáhlých zm n využití území se doklad uvedený v bod 5. doplní zákresem požadované zm ny na mapovém podkladu v m ítku 1:10 000 až 1:50 000. 8. Dokumentace stavby podle p ílohy. 2 vyhlášky. 499/2006 Sb., jejíž sou ástí jsou: - závazná stanoviska dot ených orgán, pop. jejich rozhodnutí opat ená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních p edpis, pokud mohou být ve ejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního pedpisu hájí, zm nou využití území dot eny, s uvedením p íslušného orgánu,.j. a data vydání, - stanoviska vlastník ve ejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a zp sobu napojení nebo k podmínkám dot ených ochranných a bezpe nostních pásem, pop. vyzna ená na situa ním výkresu, s uvedením p íslušného vlastníka,.j. a data vydání. 9. Smlouvy s p íslušnými vlastníky ve ejné dopravní a technické infrastruktury nebo plánovací smlouva, vyžaduje-li zám r vybudování nové nebo úpravu stávající ve ejné dopravní a technické infrastruktury. 10. Stanovisko orgánu ochrany p írody podle 45i odst. 1 zákona. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vylou il významný vliv na území evropsky významné lokality nebo pta í oblasti; sd lení p íslušného úadu, že zm na využití území, která je podlimitním zám rem, nepodléhá zjiš ovacímu ízení; záv r zjiš ovacího ízení, že zm na využití území nem že mít významný vliv na životní prost edí. 11. Stanovisko p íslušného ú adu k posouzení vliv provedení zám ru na životní prost edí, bylo-li vydáno. 12. Dokumentace vliv zám ru na životní prost edí, bude-li posouzení probíhat v rámci územního ízení. 13. Další p ílohy podle ásti A: k bodu II. žádosti bodu III. žádosti Pracovní verze MMR 9. ledna 2013 26
ÁST C P ílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí ve zjednodušeném územním ízení: 1. Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouvu nebo doklad o právu provést stavbu nebo opat ení k pozemk m nebo stavbám, na kterých má být požadovaný zám r uskute n n; tyto doklady se p ipojují, nelze-li tato práva ov it v katastru nemovitostí dálkovým p ístupem. 2. Souhlasy ú astník ízení, kte í mají vlastnická nebo jiná v cná práva k pozemk m nebo stavbám na nich, jež jsou p edm tem územního ízení, souhlas s navrhovaným zám rem musí být vyzna en na situa ním výkresu. 3. Souhlasy ú astník ízení, kte í mají spole nou hranici s t mito pozemky; souhlas s navrhovaným zám rem musí být vyzna en na situa ním výkresu. 4. Plná moc v p ípad zastupování, není-li ud lena plná moc pro více ízení, pop. plná moc do protokolu. 5. Seznam a adresy oprávn ných osob z v cných práv k pozemk m nebo stavbám, na kterých se provádí zm na využití. 6. Situa ní výkres sou asného stavu území v m ítku katastrální mapy v etn parcelních ísel, se zakreslením požadované zm ny využití území, s vyzna ením vazeb a ú ink na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb. 7. U zvlášt rozsáhlých zm n využití území se doklad uvedený v bod 5. doplní zákresem požadované zm ny na mapovém podkladu v m ítku 1:10 000 až 1:50 000. 8. Dokumentace podle p ílohy. 2 vyhlášky. 499/2006 Sb., jejíž sou ástí jsou: - závazná stanoviska dot ených orgán, pop. jejich rozhodnutí opat ená doložkou právní moci nebo jiné doklady podle zvláštních právních pedpis, pokud mohou být ve ejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního p edpisu hájí, zm nou využití území dot eny, s uvedením p íslušného orgánu,.j. a data vydání, - stanoviska vlastník ve ejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a zp sobu napojení nebo k podmínkám dot ených ochranných a bezpe nostních pásem, pop. vyzna ená na situa ním výkresu, s uvedením p íslušného vlastníka,.j. a data vydání. 9. Smlouvy s p íslušnými vlastníky ve ejné dopravní a technické infrastruktury nebo plánovací smlouva, vyžaduje-li zám r vybudování nové nebo úpravu stávající ve ejné dopravní a technické infrastruktury. 10. Stanovisko orgánu ochrany p írody podle 45i odst. 1 zákona. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vylou il významný vliv na území evropsky významné lokality nebo pta í oblasti; sd lení p íslušného úadu, že zm na využití území, která je podlimitním zám rem, nepodléhá zjiš ovacímu ízení; záv r zjiš ovacího ízení, že zm na využití území nem že mít významný vliv na životní prost edí. 11. Další p ílohy podle ásti A: k bodu II. žádosti k bodu III. žádosti Pracovní verze MMR 9. ledna 2013 27