BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2011 Kateřina Hrbáčková

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2011 Kateřina Hrbáčková

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství Kateřina Hrbáčková Výživa pacientů na JIP a ARO Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Zdeňka Mikšová, Ph.D. Olomouc 2011

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce: Výživa pacientů na JIP a ARO Název práce v AJ: Nutrition of patients on the intensive care unit and the anaesthesic resusctiation unit. Datum zadání: 2008-12-05 Datum odevzdání: 2011-04-30 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Autorka práce: Kateřina Hrbáčková Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Vedoucí práce: Mgr. Zdeňka Mikšová, Ph.D. Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá tématem výživa pacientů na jednotce intenzivní péče a anesteziologicko resuscitačním oddělení. V přehledu nabízí odpovědi na otázku jaké existují informace o enterální výživě u pacientů na jednotce intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Sumarizuje poznatky o zajištění, složení a komplikacích enterální výživy u pacientů pomocí přehledové studie. Abstrakt v AJ: The bachelor thesis deals with feeding of patients in intensive care and anesthesiology and resuscitation department. The report provides answers to the question What are the details of enteral nutrition in patients in intensive care and anesthesiology-resuscitation department. It summarizes the findings of the collateral composition and complications of enteral nutrition in patients with scoping study. Klíčová slova v ČJ: výživa, nutriční terapie, nutriční podpora, enterální výživa, jejunostomie, nasojejunální sonda, gastrostomie, komplikace výživy, jednotka intenzivní péče.

Klíčová slova v AJ: nutrition, nutritional therapy, nutritional support, enteral nutrition, food applications, jejunostomy, nasojejunální probe, gastronomy, nutritional complications. Rozsah: 41 s.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 30. dubna 2011 ------------------------------ podpis

Děkuji Mgr. Zdeňce Mikšové, Ph.D., za odborné vedení bakalářské práce. Rovněž děkuji rodině za velkou trpělivost a pomoc.

Obsah Úvod... 7 1. Poznatky o zajištění enterální formy výživy u pacientů JIP a ARO... 11 1.1 Co je to enterální výživa... 11 1.2 Indikace enterální výživy... 12 1.3 Kontraindikace enterální výživy u pacientů na JIP a ARO... 13 1.4 Aplikační systémy enterální výživy u pacientů na JIP a ARO... 14 1.4.1 Sipping... 15 1.4.2 Nasogastrická sonda... 16 1.4.3 Sonda enterální... 16 1.4.4 Punkční gastrostomie... 19 1.4.5 Chirurgická jejunostomie... 21 2. Poznatky o složení enterální výživy... 22 2.1 Složení enterální výživy... 22 2.2 Polymerní formule enterální výživy... 23 2.3 Oligomerní formule enterální výživy... 24 2.4 Orgánově specifické enterální formule... 24 2.5 Modulové formule enterální výživy... 26 2.6 Metody aplikace výživy enterální výživy... 26 2.7 Bolusové podání... 26 2.8 Intermitentně samospádem... 27 2.9 Kontinuální podávání... 27 3. Poznatky o komplikacích enterální výživy u pacientů JIP a ARO... 28 3.1 Gastrointestinální komplikace... 28 3.2 Komplikace infekční... 29 3.3 Komplikace metabolické... 30 3.4 Komplikace mechanické... 30 ZÁVĚR... 33 LITERATURA A PRAMENY... 35 SEZNAM ZKRATEK... 38 PŘÍLOHY... 39 6

Úvod Pracuji jako všeobecná sestra na chirurgické jednotce intenzivní péče a problematika výživy je mi blízká. Proto jsem svou bakalářskou práci zaměřila na tuto oblast. V praxi se často setkávám s pacienty, kteří mají nedostatečnou výživu nebo trpí kachexií. Zamýšlím se nad kvalitou a množstvím informací o výživě pacientů na JIP a ARO, které jsou sestrám dostupné, protože o velkém vlivu výživy na zdraví člověka dnes není pochyb. Při nedostatečné výživě dochází k poklesu tělesné hmotnosti, úbytku svalové i tukové tkáně, snižuje se odolnost organismu proti infekci, zpomalují se procesy hojení a následná rekonvalescence. Zároveň platí, že vyvážená plnohodnotná a energeticky dostatečná strava je nezbytnou podmínkou optimálního průběhu léčby a významně přispívá ke zlepšení celkového zdravotního stavu pacientů, (Starnovská, et kol, 2006, s. 5). V dnešní době je možné vyhledat v knihovnách nebo na internetu mnoho obecných informací o výživě člověka, ale existují informace o enterální výživě? Je jich hodně nebo málo? Jak jsou zaměřeny? Jsou hodnotné? Pro studium zvoleného tématu jsem si vybrala pro svou přehledovou bakalářskou práci vstupní studijní literaturu na zadané téma. Informace k problematice jsem čerpala z tištěných knih a časopisů z dostupných informací na internetu. Cílem přehledové bakalářské práce je předložit poznatky o zajištění enterální formy výživy u pacientů na JIP a ARO, poznatky o složení enterální výživy pacientů na JIP a ARO a poznatky o komplikacích enterální výživy u pacientů na JIP a ARO. Pro získání informací o výživě pacientů na jednotce intenzivní péče a anesteziologicko resuscitačním oddělení byla stanovena klíčová slova: výživa, nutriční terapie, nutriční podpora, enterální výživa, jejunostomie, nasojejunální sonda, gastrostomie, komplikace výživy, jednotka intenzivní péče. Rešerše klíčových slov byla vypracována v databázích Bibliographia medica Čechoslovaca, Pub Med Medline, Bio med central a realizována v období od 1. 10. 2010 - do 1. 1. 2011. Analýza nalezených dokumentů a jejich rozčlenění proběhla v časovém období od 2. 1. 2011 do 2. 2. 2011. 7

Počet vyhledaných záznamů u jednotlivých databází byl různý. V databázi Bibliographia medica Čechoslovaca se nalézalo 328 záznamů v českém jazyce. Vyšší počet se nachází v databázi Pub Med Medline, kde je kolem 17 200 záznamů v anglickém jazyce a v databázi Bio med central 488 záznamů rovněž v anglickém jazyce. Klíčová slova byla zadána také ve vyhledávačích typu GOOGLE, GOOGLE scholar. K datu 1. 1. 2011 se nacházelo u typu vyhledávače GOOGLE asi 280 záznamů v českém jazyce a ve vyhledávači GOOGLE scholar a 115 záznamů v českém jazyce. Převážně se jedná o záznamy bibliografických citací části elektronických článků, o tištěné monografické publikace, části tištěných monografických publikací, bibliografické citace příspěvků ve sborníku. Před specifikací zkoumaného problému bakalářské práce jsem prostudovala následující vstupní studijní literaturu: BAŠANDA, Petr. Přehled přípravků enterální výživy. Praktické lékarenství [online]. 2007, 1, [cit. 2011-02-20]. Dostupný z WWW: <http://www. solen cz/pdfs/lek/2007/01/07.pdf>. ČERNÝ, Vladimír, et al. Sepse v intenzivní péči. 2. rozšířené vydání: Praha: MAXDORF, 2005. Nutriční podpora v sepsi, s. 142. ISBN 80-7345-054-2, CHARVÁT, Jiří; KVAPIL, Milan. Praktikum umělé výživy: Učební texty k praktickým cvičením z umělé výživy. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s. 155 ISBN 80-246-1303-4, JAHODA, Jan. Nutriční farmakoterapie u kriticky nemocných. Interní medicína pro praxi [online]. 2009, 11, [cit. 2011-02-21]. Dostupný z WWW: <http://www. solen /pdfs/int/2009/11/13.pdf>. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. Výživa, s. 352. ISBN 978-80-247-1830-9, KOHOUT, Pavel; KOTRLÍKOVÁ, Eva. Základy klinické výživy. 1. vyd. Praha: KRIGL, 2005. s. 111 ISBN 80-86912-08-6, 8

LINARTOVÁ, Milada; ŠANDOVÁ, Irena. Enterální výživa u resuscitačních pacientů. Sestra [online]. 2005, 7, [cit. 2011-01-11]. Dostupný z WWW: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/enteralni-vyziva-u-resuscitacnich-pacientu-294481, MAREK, Josef. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4. dopl. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. Terapie malnutrice a katabolismu, s. 777 ISBN 978-80-247-2639-7, MATOUŠEK, David; LOUDOVÁ, Bohuslava. Enterální výživa: Nasojejunální sonda. Sestra [online]. 12. 3. 2008, 3, [cit. 2011-02-11]. Dostupný z WWW: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/enteralni-vyziva-nazojejunalni-sonda-353948, MIKŠOVÁ, Zdeňka, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I: 1. aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. Ošetřovatelský proces při zajištění výživy dospělých, s. 248. ISBN 80-247-1442-6, MUSIL, Dalibor. Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2002. s. 109 ISBN 80-244-0566-0, POTŮČKOVÁ, Petra; ŠTĚPAŘOVÁ, Pavlína. Enterální výživa u pacientů na metabolické JIP. Sestra [online]. 2009, 7, [cit. 2011-02-11]. Dostupný z WWW: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/enteralni-vyziva-pacientu-na-metabolicke-jip-435449, STARNOVSKÁ, Tamara; CHOCENSKÁ, Eva. Nutriční terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2006. s. 39 ISBN 80-7262-387-7, SVAČINA, Štěpán. Klinická dietologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. s. 381 ISBN 978-80-247-2256-6, SVAČINA, Štěpán. Poruchy metabolismu a výživy. 1. vyd. Praha: Galén, 2010. s. 505 ISBN 978-80-7262-676-2, SVAČINA, Štěpán; BRETŠNAJDROVÁ, Alena. Dietologický slovník. 1. vyd. Praha: Triton, 2008. s. 271 ISBN 978-80-7387-062-1. ŠAMÁNKOVÁ, Marie. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. Dietoterapie, s. 353. ISBN 80-246-1091-4, TEPLAN, Vladimír; MENGEROVÁ, Olga. Dieta a nutriční opatření u chorob ledvin a močových cest. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2010. Parenterální a enterální výživa u chorob ledvin, s. 353 ISBN 978-80-204-2208-8, 9

TOMÍŠKA, Miroslav. Současné pohledy na sondovou enterální výživu. Interní medicína pro praxi [online]. 2009, 9, [cit. 2011-02-25]. Dostupný z WWW: <http://www. solen cz/pdfs/int/2007/11/02.pdf>. URBÁNEK, Libor; URBÁNKOVÁ, Pavla. Klinická výživa v současnosti. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů, 2008. s. 104 ISBN 978-80-7013-473-3, ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. s. 496 ISBN 80-247-032-3, ZADÁK, Zdeněk; HAVELKA, Eduard. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. Malnutrice, poruchy výživy a jejich léčba, s. 335 ISBN 978-80-247-2099-9, ZAZULA, Roman. Praktikum intenzivní medicíny. 2. vyd. Praha: Anesteziologicko-resuscitační klinika 1. LF UK a FTN, 2007, s. 104 ISBN 978-80- 239-9474-2. Při studiu vstupní literatury jsem nevyužila cizojazyčné publikace. V bakalářské práci jsem rovněž nepoužívala cizojazyčné zdroje a nerencenzované informace ať v tištěné, nebo elektronické formě. 10

1. Poznatky o zajištění enterální formy výživy u pacientů JIP a ARO 1.1 Co je to enterální výživa Enterální výživou se rozumí podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu, (Kohout, 2005, s. 41; Charvát, Kvapil, 2006, s. 34; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 46; Kapounová, 2007, s. 64; Zadák, Havel, 2007, s. 143; Šamánková, 2006, s. 293). Umělá enterální výživa patří v současné době zcela neodmyslitelně ke kriticky nemocným pacientům v intenzivní a resuscitační péči a je považována za standardní péči, (Kapounová, 2007, s. 64; Jahoda, 2009, s. 522). Ve srovnání s parenterální výživou se enterální výživa v posledních 10 letech dostává do popředí, (Charvát, Kvapil, 2006, s. 34). Urbánek a Urbánková ale uvádějí, že v řadě situací jsou obě formy využívané současně, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 46). Černý naopak popisuje, že u pacientů kriticky nemocných včetně sepsí je preferována enterální výživa na rozdíl od parenterální výživy, (Černý, et al, 2005, s. 142). Cíle enterální výživy jsou popisovány jako lokální a obecné. Lokální cíle výživy se zaměřují na ovlivnění integrity trávicího traktu. Obecné cíle výživy směřují k zajištění dostatečného energetického příjmu za účelem ovlivnění nutričního stavu pacienta, zajištění a podpory funkce trávicího traktu, překonání anatomických nebo funkčních poruch v oblasti horní části trávicí trubice a podávání specifických farmakologických substrátů do tenkého střeva, (Charvát, Kvapil, 2006, s. 35; Šamánková, 2006, s. 293; Kapounová, 2007, s. 64; Zadák, Havel, 2007, s. 143). Trávicí ústrojí je velkým epitelovým rozhraním mezi zevním a vnitřním prostředím. Úlohou gastrointestinálního traktu je přenos nutričních substrátů ze střevní sliznice do vnitřního prostředí. 11

Přechod nutričních substrátů a všech dalších látek přechází přes membránu enterocytů třemi mechanismy: prostou difúzí, facilitovanou difúzí, aktivním transportem, (Šamánková, 2006, s. 293; Zadák, Havel, 2007, s. 141). 1.2 Indikace enterální výživy Ve většině oborů moderní medicíny se enterální výživa stala neodmyslitelnou součástí léčebného postupu u všech pacientů v kritických stavech i tam, kde nemohou nebo nechtějí přijímat běžnou stravu. Pacienti, kteří se potýkají s těžkou operací, úrazy, polytraumatem, sepsí, popáleninami, stavem po kardiopulmonální resuscitaci, nejsou dnes tedy výjimkou pro aplikaci enterální výživy na jednotce intenzivní péči a anesteziologicko resuscitačním oddělení, (Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 44; Černý, et al; 2005, s. 141, Zadák, Havel, 2007, s. 143; Charvát, Kvapil, 2006, s. 35). Jahoda popisuje, že enterální nutrice má velký význam. Musí být včasná a měla by být zahájena do 24 28 hodin po stabilizaci stavu pacienta. Pojem stabilizovaný pacient je hodně široký. Uvádí se, že jsou to pacienti, u kterých již proběhla reperfuzní fáze kritického onemocnění a u kterých nehrozí komplikace ve smyslu SIRS či MODS, (Jahoda, 2009, s. 522). Zahájení nutriční podpory enterální výživy v intenzivní a resuscitační péči se rozděluje do 3 skupin: bezprostřední enterální výživa do 6 hodin od začátku onemocnění, časná enterální výživa do 24 hodin od přijetí na JIP, pozdní enterální výživa po 72 hodinách do začátku onemocnění. Přínosem časné enterální výživy na jednotce intenzivní péče a anesteziologicko resuscitačním oddělení je ochrana střevní bariéry nutriety, potlačení katabolického stresu, suprese sekrece katabolických hormonů. 12

Časná enterální výživa u kritických pacientů je dobře proveditelná, bezpečná. Snižuje morbiditu, počet respiračních komplikací a délku hospitalizace u pacientů. Za pečlivého klinického sledování pacienta se pokračuje, nebo se dávka výživy zvyšuje nebo naopak sníží a zastaví, (Zadák, Havel, 2007, s. 145; Jahoda, 2009, s. 522). Uvádí se, že na druhou stranu jsou v intenzivní péči málo zdůrazňována rizika enterální výživy, se kterými je třeba počítat. Jedná se o riziko vzniku nebo prohloubení malnutrice, která vzniká v případě, že pacient netoleruje plnou enterální dávku nutriční podpory. V průběhu kritického stavu schopnost utilizace enterální výživy kolísá. V případě včas nerozpoznané střevní dysfunkce hrozí vznik komplikací i u ventilovaných pacientů, (Havel, et kol, 2001, s. 42). 1.3 Kontraindikace enterální výživy u pacientů na JIP a ARO Kontraindikací umělé výživy jsou popisovány: náhlé příhody břišní, ileózní stavy, krvácení do gastrointestinálního traktu, akutní pankreatitida, silné zvracení, atonie žaludku, jaterní kóma, perforační peritonitida, velké ztráty střevního obsahu píštělemi, jícnové varixy s rizikem krvácení, úplná ztráta funkce střeva způsobená selháním, těžké záněty, poruchy motility v pooperačním stavu, gastrointestinální ischemie, (Zadák, Havel, 2007, s. 143; Zadák, 2002, s. 258; Kapounová, 2007, s. 64; Musil, 2002, s. 58). Kohout a Kotrlíková dělí kontraindikaci enterální výživy na absolutní a relativní. V akutní fázi onemocnění, v průběhu operace či bezprostředně po ní, případně bezprostředně po traumatu, není indikována žádná forma umělé výživy. Nejprve je nutné stabilizovat zdravotní stav pacienta, aby byl schopen přijímat živiny a profitovat z jejich podání. Za absolutní kontraindikaci enterální výživy se považuje: akutní fáze onemocnění, šokový stav různé etiologie, časná fáze po operaci či traumatu, 13

hladina laktátu nad 3-4 mmol/l, těžká hypoxie, těžká acidóza náhlé příhody břišní, mechanický ileus, akutní krvácení do gastrointestinálního traktu, etické aspekty. Za relativní kontraindikaci se považuje: akutní pankreatitida, paralytický ileus, žaludeční atonii, neztišitelné zvracení, těžký průjem, (Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 45). Vyhnánek, Vyhnánková popisují, že zahájení časné enterální výživy u akutní pankreatitidy snižuje výskyt místní a systémové infekce u postiženého pacienta, (Vyhnánek, Vyhnánková, 2008, s. 53). 1.4 Aplikační systémy enterální výživy u pacientů na JIP a ARO Enterální výživu je možné podávat do různých částí zažívacího traktu. Může se aplikovat pomocí metody sipping, nasogastrické nebo nasojejunální sondy, gastrostomie, jejunostomie. Pro výběr aplikačního systému je popisováno několik faktorů, které je nutno zvážit: cestu a místo zavedení, rychlost přívodu enterální výživy, objem enterální výživy, klinickou stabilitu nemocného (kritický stav, akutní stav), prognóza pacienta, obtížnost zavádění sondy, 14

délka aplikace výživy, (Zadák, 2002, s. 269; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 47). 1.4.1 Sipping Nejjednodušší cestou podávání enterální výživy je její podávání per os popíjení neboli sipping. V literatuře se uvádí, že cesta aplikace popíjení odpovídá přirozenému příjmu potravy. Rozdílem od ostatních způsobů příjmu potravy enterální výživy je, že stimuluje sekreci slin a zamezuje tak vzniku hnisavého zánětu slinných žláz. Pacienti obtížně tolerují velké množství (2000 ml/den) přípravku pro jeho dostupné chuťové spektrum, které je omezené a jednotvárné. Sipping je používán většinou tedy jako doplňková forma výživy k standardně podávané dietě, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 47; Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 47, Charvát, Kvapil, 2006, s. 37). Charvát, Kvapil popisují, že orální doplňky formou sippingu zvyšují příjem proteinů, vitamínů, minerálů a zlepšují nutriční stav pacienta, (Charvát, Kvapil, 2006, s. 38). Tomíška zmiňuje, že v intenzivní péči by všichni hemodynamicky stabilní nemocní, pokud jsou schopni perorálního příjmu, ale samotnou stravou nepokrývají potřebu energie (v akutní fázi choroby, není-li přítomna podvýživa 20 25 kg/den, při malnutrici 25 30 kcal/kg/den) nebo bílkovin (1,0 1,5 g/kg/den), měli využít možnosti doplnění stravy perorálními nutričními suplementy. Doporučuje také nemocným po operaci tlustého střeva pokračovat v perorálním příjmu suplementů již za několik hodin po zákroku. Nemocní po velké operaci pro nádor zažívacího traktu by měli při nekomplikovaném průběhu pokračovat v podpoře imunomodulačními přípravky dalších 5 7 dnů. Dokládá také pozitivní poznatky u pacientů po chirurgických operacích, že vlivem popíjení dochází k snížení pooperačních komplikací a snížení délky hospitalizace, (Tomíška, 2008, s. 289). 15

1.4.2 Nasogastrická sonda Nasogastrická sonda je často používána za účelem aplikace enterální výživy. Jde o elastickou trubici z biokompatibilní plastické hmoty průměru CH 6-22 zaváděnou do žaludku. Délka sondy je 60-80 cm, gastrický konec je zaoblený a koncový otvor je terminální v závislosti na vzrůstu pacienta, věku, anatomické poměry hlavy a krku, způsobu podání výživy, složení enterální formule. Zavádí se do hloubky žaludku cca 50-60 cm nosem nebo ústy. Poloha pacienta při zavádění nasogastrické sondy je doporučována v polosedě, (Zazula, 2007, s. 75; Kapounová, 2007, s. 65; Charvát, Kvapil, 2006, s. 37; Workman, Bennet, 2006, s. 174). Zeleníková, Mandysová doporučují před zahájením aplikace enterální výživy ověření správnosti zavedení nasogastrické sondy a předejít tím vzniku komplikací. Poukazují na zahraniční studii, že některé používané metody nejsou pro pacienta bezpečné. Udávají, že nejspolehlivější metodou ověření umístění nasogastrické sondy je rentgenologická kontrola. Jako bezpečný způsob se také využívá testování ph aspirovaného žaludečního obsahu spolu se sledováním jeho vzhledu a měřením vnější části sondy, ( Zeleníková, Mandysová, 2008, s. 113). Zavádění nasogastrické sondy u pacientů v bezvědomí se zavedenou endotrachealní kanylou nebo po nedávné extubaci vzniká nebezpečí regurgitace stravy s následnou aspirací, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 48, Zeleníková, Mandysová, 2008, s. 113). Zadák uvádí, že zavedení gastrické sondy je technicky jednoduché a většina ventilovaných pacientů má už zavedenou nasogastrickou sondu z důvodu dekomprese žaludku a částečné atonie, (Zadák, Havel, 2007, s. 145). 1.4.3 Sonda enterální Enterální sonda se zavádí do jejuna. V literatuře je označována jako sonda nasojejunální nebo jejunální. 16

Její zavedení se popisuje nejen pro využití aplikace výživy, ale také při poruchách evakuace žaludku a výskytu gastroezofageálního reflexu, (Kapounová, 2007, s. 66; Zazula, 2007, s. 78). Uvádí se, že sonda je vyráběna z PVC, polyuretanu a silikonu. Výhodnou vlastností sondy je, že je rentgenem kontrastní, což umožňuje zjistit kontrolu zavedení. Mezi dalšími vlastnostmi je popisováno vyznačení stupnice hloubky zavedení a opatření vodiče k usnadněnému zavádění. Také umístění proximálních a bočních otvorů je řešeno tak, aby se zamezilo zpětnému toku enterálního sekretu a ucpání sondy. Sondy jsou dostupné v různých délkách. Nasojejunální sonda se liší od nasogastrické délkou (125-150cm) a průměrem (CH 6-12). Konec nasojejunální sondy se umisťuje obvykle za Treitzovu řasu do proximálního jejuna, (Zazula, 2007, s. 77; Charvát, Kvapil, 2006, s. 37; Kapounová, 2007, s. 66; Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 48). Balihar se zmiňuje o trojluminální enterální sondě, která umožňuje postpylorickou enterální výživu za současné dekomprese žaludku. Provedl studii, ve které zhodnocoval efektivitu a bezpečnost techniky endoskopicky zavádění trojluminální sondy a zároveň její vztah k dosažení adekvátní dávky enterální výživy. Závěrem jeho studie je, že endoskopické zavedení trojluminární enterální sondy je bezpečné a zajišťuje adekvátního množství enterální výživy u většiny kriticky nemocných s dysfunkcí trávicího traktu. V našich podmínkách není ale výhody trojluminární enterální sondy dostatečně využíváno, (Balihar,et kol, 2008, s. 516). Enterální sonda se zavádí technikou zaplavováním nebo endoskopickou metodou. Zavádění enterální sondy metodou zaplavování Tato metoda je popisována jako využívání přirozených peristaltických pohybů gastrointestinálního traktu. 17

Kapounová popisuje, že těsně před zavedením sondy i s mandrénem se aplikuje anestetikum na zadní část dutiny ústní a kořen jazyka. Poté se sonda zavede dutinou nosní do žaludku. Poloha sondy se ověřuje fonendoskopem za insuflace vzduchu. Jestliže je sonda v žaludku, provede se fixace, mandrén se vytáhne. Pro usnadnění nasměrování sondy k pyloru se pacient položí na pravý bok. Na konec enterální sondy je připojen infuzní set, kterým je aplikován fyziologický roztok rychlostí 100ml/h zhruba 20 minut. Následně jsou do sondy aplikovány 2 ml olivového oleje pro snadnější zavedení mandrénu a sonda je posunuta o 10 cm. Mandrén se vytáhne a do enterální sondy je aplikováno 20 ml fyziologického roztoku pro vyrovnání případné kličky na sondě. Po fixaci sondy je možné pokračovat opět pokračovat v zaplavování fyziologickým roztokem podle předchozího postupu asi 20 minut. Po této době je opět nutné pomocí olivového oleje zavést do sondy mandrén. Sonda se tak posune o dalších 10-20 cm, (Kapounová, 2007, s. 66). Zazula také popisuje zavedení enterální sondy za pomoci peristaltiky. Pacient je také uložen na pravý bok, insufluje se mu 500 ml až 1000 ml vzduchu, šroubovitým pohybem sondy, a podáním prokinetik. Úspěšnost techniky je 50-90 %, (Zazula, 2007, s. 78). Zavádění enterální sondy endoskopicky Zazula uvádí 3 endoskopické techniky zavedení nasoenterální sondy: uchopení a tažení sondy, seldingerova technika, zavedením kanálem endoskopu, transnazální endoskopie, (Zazula, 2007, s. 78). Kapounová upozorňuje, že při zavádění enterální sondy endoskopicky dochází často k dislokaci nasogastrické sondy, kterou je nutné znovu zavést, (Kapounová, 2007, s. 67). 18

Časté komplikace, které se vyskytují při zavádění: krvácení z nosu, iritace nasofaryngu, kašel, dušnost, aspirace, zauzlení sond, perforace dýchacích cest, (Zazula, 2007, s. 79; Šamánková, 2006, s. 296; Kapounová, 2007, s. 69). 1.4.4 Punkční gastrostomie Urbánek, Urbánková píší, že punkční endoskopická gastrostomie byla poprvé popsána v roce 1980. Výkon nevyžaduje celkovou anestezii a je prováděn pomocí flexibilního gastrofibroskopu. Pro aplikaci jsou k dispozici komerčně produkované sety s délkou katétru 40 cm o průměru nejčastěji 12-14 Ch. Po endoskopické kontrole stavu nitra žaludku se vyhledává optimální místo pro punkci žaludku, které je osvětleno endoskopem ponechaným v lumen. Na tomto místě je po lokální anestezii provedena incize a punkční jehlou je proniknuto za stálé endoskopické kontroly do žaludku, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 49). Uvádí se, že punkční gastrostomie i jejunostomie jsou indikovány u nemocných, u kterých se předpokládá dlouhodobá aplikace enterální výživy (déle než 6 týdnů) po hemodynamické stabilizaci akutního stavu, (Zadák, Havel, 2007, s. 146; Kapounová, 2007, s. 67; Zazula, 2007, s. 79). Zazula uvádí, že sondy jsou vyráběny z PVC, polyuretanu a silikonu. Vnitřní konec sondy je opatřen diskem, který sondu brání proti vytažení a zároveň adaptuje žaludeční ke stěně břišní. Z vnější strany je sonda opatřena posuvnou klipsnou, která slouží k zajištění optimálního tahu ochranného disku zevnitř sondy, (Zazula, 2007, s. 80). Kapounová uvádí, že při tomto výkonu zavádí gastroenterolog pod endoskopickou kontrolou speciální set přes stěnu břišní do žaludku, (Kapounová, 2007, s. 67). 19

Většinu nemocných indikovaných k punkční gastrostomii v intenzivní péči tvoří pacienti po cévních mozkových příhodách, pacienti s dlouhodobým bezvědomím, asfyxií, rozsáhlé chirurgické intervence v čelistní oblasti, stavy neprůchodnosti jícnu, (Zadák, Havel, 2007, s. 146; Zazula, 2007, s. 79; Kapounová, 2007, s. 67). Mezi kontraindikace gastrostomie se řadí: nemožnost provedení diafanoskopie, difúzní peritonitida, ascites, porucha koagulace, karcinom žaludku, těžká sepse, akutní pankreatitis, (Zazula, 2007, s. 80; Kapounová, 2007, s. 68; Musil, 2002, s. 59). Zazula popisuje také způsoby zavedení podle směru tahu při zavádění: pusch (od sebe) vpichem, následnou fixací uvnitř žaludku, pull (k sobě) vytažením vodiče na kterém je navlečena sonda ze žaludku, (Zazula, 2007, s. 80). Pull technika touto jehlou zavádí vlákno, které je po uchopení do tripoidu extrahováno dutinou ústní ven. Na vlákno je mimo tělo navázán speciální gastrostomický katétr, který je zpětně vytažen žaludkem před břišní stěnu. Pusch technika naopak využívá postupnou dilataci punkčního kanálu za endoskopické kontroly do průměru, kterým je možné přímo zavést přes stěnu břišní katétr, (Zazula, 2007, s. 80, Urbánek, Urbánková, 2008, s. 49). Zvláštním druhem punkční gastrostomie je tzv. button neboli výživový knoflík. U tohoto typu se používají sety s krátkou sondou, jejíž vnější konec je ve tvaru knoflíku na břišní stěně, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 49). 20

1.4.5 Chirurgická jejunostomie Urbánek, Urbánková popisují, že u pacientů podstupujících větší operační výkon na gastrointestinálním traktu je vhodné pooperační založení jejunostomie, která umožňuje zahájení časné enterální výživy. V oblasti jejuna dochází tak k obnově peristaltiky časněji než v žaludku, jeho atonie může trvat i několik dní. Při tomto výkonu se přes stěnu břišní zavádí do duodena speciální krátký katétr obvykle o průměru 8 Ch a délce 90 cm. Po zavedení katétru do žaludku je jeho konec endoskopicky uchopen a umístěn do optimální polohy v jejunu. Při operačním provedení junostomie se rozlišují dva základní styly provedení. Katétr se může zavádět drobnou incisí stěnou jejuna ve vzdálenosti 20 cm od Treizovy řasy. Zajištěn je za pomoci tabáčkového stehu, kde kolem katétru je vytvořen seromuskulární kanál. Z dutiny břišní je potom vyveden samostatným otvorem, kde se střevo fixuje k peritoneu a břišní stěně. Jiná možnost je zavedení a retence sondy v cca 4 cm kanálu, který se vytvoří šikmo vedenou punkcí v submukózní vrstvě jejuna, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 50). Kapounová popisuje, že indikace zavedení chirurgické jejunostomie jsou stejné jako u perkutánní endoskopické gastrostomie. Výkon je komplikacemi doprovázen zřídka, (Kapounová, 2007, s. 68). 21

2. Poznatky o složení enterální výživy 2.1 Složení enterální výživy Přípravky pro enterální výživu byly dříve součástí lékové oblasti a byly registrovány jako léky. Podle nové české legislativy jsou zařazeny jako potraviny pro zvláštní výživu. Dříve se speciální výživa do sondy připravovala v každé nemocnici. Velkou výhodou je popisována cenová dostupnost. Nevýhody ale jednoznačně převažovaly. Je popisováno vysoké riziko kontaminace výživy, náročný způsob výroby, nedostatečný obsah vitamínů a esenciálních živin. Strava má poměrně nízkou energetickou denzitu. Nyní se používají výhradně komerční přípravky, které mají vhodnou osmolaritu, definované nutriční a chemické složení proteinů, aminokyselin, sacharidů, vitamínů, minerálů a stopových prvků. Zahrnuje přípravky polymerní, oligomerní či elementární, (Kapounová, 2007, s. 64; Zadák, Havel, 2007, s. 141; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 55; Charvát, Kvapil, 2006, s. 39). Bašanda popisuje, že složení přípravků enterální výživy pro intenzivní péči vychází z potřeb pacienta nacházejícího se v těžkém katabolizmu nebo metabolickém stresu, kdy je metabolizmus živin výrazně odlišný od normálního metabolizmu. Úkolem klinické výživy je poskytnout pacientovi v takovémto stavu dostatek energie a vybraných živin tak, aby nedošlo k dalšímu zatížení organismu a zhoršení vnitřního prostředí, ale naopak by výživa měla pomoci situaci zlepšit, zpomalit nebo zastavit katabolizmus důležitých látek, zejména proteinů, neboť udržuje trávicí trakt funkční a dodává organizmu některé velmi důležité látky, (Bašanda, 2007, s. 28). 22

2.2 Polymerní formule enterální výživy Jedná se o nutričně kompletní enterální výživu, která splňuje požadavky pro podávání výživy sondou do žaludku a do jejuna. V polymerní výživě se nacházejí sacharidy, tuky, bílkoviny, vitamíny, stopové prvky. Sacharidy se nalézají ve formě škrobu, maltodextrinů a oligosacharidů. Jejich zastoupení je popisováno v polymerní výživě v 98%. Zdrojem tuku jsou nejčastěji rostlinné oleje, obsahující triaglyceroly s dlouhým řetězcem. Bílkovina v polymerní výživě se nachází v rostlinné nebo živočišné formě. Polymerní výživa neobsahuje laktózu ani gluten a je rozdělována na nízkozbytkovou nebo bezezbytkovou. Osmolarita se pohybuje blízko 300 mosmol/l, (Zadák, Havel, 2007, s. 144; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 56; Kapounová, 2007, s. 64; Šamánková, 2006, s. 294; Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 56; Bašanda, 2007, s. 28). Zadák i Havel, popisují, že energetická denzita bývá 1 kcal/1ml, obsah dusíku je 5-7g/1000 ml a poměr nebílkovinné energie k dávce bílkovin je od 150:1 do 200:1 kcal/g, (Zadák, Havel, 2007, s. 144). Urbánková a Urbánek uvádějí, že k dispozici jsou i přípravky hyperkalorické s energetickou denzitou 1,5-2kcal/ml, které se využívají při nutnosti zvýšeného energetického příjmu. Jiné přípravky jsou obohaceny o proteiny u nemocných v katabolismu nebo tuky pro snížení tvorby CO2 při respiračních komplikacích, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 56). Musil popisuje, že denní dávka enterální výživy by měla pokrýt energetickou potřebu asi 8360 kj, proto je obvyklá dávka plné enterální výživy 2000ml/den. Ve 2000ml enterální výživy je obsaženo 80g bílkovin. Nezbytnou součástí enterální výživy jsou minerální látky sodík, draslík, chlór, vápník, hořčík, fosfor. Stopové prvky železo, zinek, měď, mangan, jód, chróm, molybden, a vitamíny A, D, K, B1, B2, B6, B12, C, folát, biotin, niacin, cholin, kyselina pantotenová, (Musil, 2002, s. 60). Předpokladem pro podávání enterální výživy je alespoň částečně zachovalá činnost gastrointestinálního traktu Přípravky se nabízejí neutrální nebo ochucené. 23

Chuťově neutrální přípravky jsou aplikovány do sondy. Ochucené přípravky jsou určeny pro podávání cestou sippingu. Její dobré chuťové vlastnosti vytvářejí nevštěpené bílkoviny, (Zadák, Havel, 2007, s. 144; Urbánek, Urbánková, s. 56; Charvát, Kvapil, 2006, s. 40; Kapounová, 2007, s. 64; Šamánková, 2006, s. 294). Z této skupiny jsou využívány přípravky Nutrison standart, Nutrison Energy Plus, Nutrison Multifibre, Fresubin Liquid, nebo Fresubin 750 MCT, (Kapounová, 2007, s. 64). 2.3 Oligomerní formule enterální výživy Oligomerní výživa se uplatňuje v případech zhoršené trávicí a resorpční funkce gastrointestinálního traktu. Je popisována většinou jako bezezbytková, složená z živin, které vyžadují jen minimální trávení. Obsahuje aminokyseliny či oligopeptidy (di, tripeptidy), disacharidy a MCT oleje, jejichž stravitelnost je lepší než stravitelnost LCT tuků, neobsahuje balastní látky (vlákninu). Minerály, vitamíny, stopové prvky jsou zastoupeny ve stejném množství a formě jako v přípravcích polymerních. Nevýhodou je vyšší osmolarita okolo 450 mosmol/l, horší chuťové vlastnosti, nadýmání, průjmy a vyšší cena, (Kapounová, 2007, s. 64; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 57; Zadák, Havel, 2007, s. 144; Šamánková, 2006, s. 295; Charvát, Kvapil, 2006, s. 39; Musil, 2002, s. 61). Musil informuje, že výhodou složení oligomerní výživy je, že umožňuje resorpci i při nedostatku žluči, pankreatických enzymů, zmenšené resorpční ploše střeva a při městnání lymfy, (Musil, 2002, s. 61). 2.4 Orgánově specifické enterální formule Orgánově specifická enterální formule je orientována přímo na poškozený orgán. 24

Složení vychází z odlišného metabolizmu živin a z rozdílné potřeby živin a energie při postižení až selhání některých orgánů nebo omezení jejich funkce, Formule využívají poznání, že některé nutriční substráty (aminokyseliny, mastné kyseliny) mají ve vysokých dávkách specifické metabolické a farmakologické účinky. Používají se především pro výživu i léčení nemocných s poruchami jater, ledvin, respirační nedostatečnosti, kardiorespiračním selháním. K této orgánově specifické formuli patří i stresové formule enterální výživy, které využívají vyššího obsahu rozvětvených aminokyselin, glutaminu, mastných kyselin omega-3, MCT oleje a imunomodulační formule, které vedle glutaminu a omega-3 mastných kyselin obsahují i arginin a nukleotidy, (Zadák, Havel, 2007, s. 144; Kapounová, 2007, s. 65; Šamánková, 2006, s. 295; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 58; Bašanda, 2007, s. 27). Jahoda uvádí, že imunomodulační formule nepřinášejí očekávané pozitivní výsledky výživy. Popisuje, že některé skupiny pacientů měly vyšší morbiditu, dokonce i mortalitu. Doporučuje také, že enterální výživa doplněná o arginin a další vybrané výživné látky by neměla být používaná u pacientů s těžkou sepsí. Enterální výživa doplněná o omega 3 mastné kyseliny a antioxidanty (selen) by měla být používána u pacientů s ARDS. Enterální výživa doplněná o glutaminu by měla být využívaná u pacientů po úrazech a popáleninách, (Jahoda, 2009, s. 522). Bašanda udává, že je v současné době dostupný přípravek Nutrilac renal pro výživu při ledvinovém selhávání a Fresubin hepa pro výživu při jaterních dysfunkcích, cirhóze, hepatitidě. Přípravky firmy Abbot (Nepro, Suplena,Traumacal, Pulmocare), dříve na našem trhu zastoupené, jsou v současné době dostupné pouze na mimořádný dovoz. Dávkování Nutrilacu renal je až 2 000 ml/den při plné nutriční podpoře, Fresubin hepa se podávává množství do 1 500 ml/den, (Bašanda, 2007, s. 27). 25

2.5 Modulové formule enterální výživy Bašanda uvádí, že modulární dietetika slouží k obohacení kuchyňské stravy nebo přípravků enterální výživy o konkrétní živiny, nejčastěji proteiny nebo sacharidy, dle aktuální potřeby pacienta. Vedle některých méně běžných přípravků, (Bašanda, 2007, s. 28). Zadák, Havel popisují, že se jedná o speciální enterální výživu, která je připravována v nemocnici sestavením z nutričních definovaných komponent modulů, umožňujících sestavit pro nemocného individuální dietu dle specifických požadavků, které vyžaduje jeho onemocnění a konkrétní situaci. Podává se například při renální a respirační insuficienci a také u diabetiků s omezením sacharidů. Moduly nejčastěji obsahují maltodextrin, kasein, laktalbumin, vaječný protein, koncentrát sojového proteinu, rostlinné oleje LCT a MCT, (Zadák, Havel, 2007, s. 144). Jejich úkolem je modifikovat vlastnosti nebo zvýšit obsah specifických komponent, nejčastěji proteinů beze změn chuťových vlastností a objemu. Při poruchách polykání se osvědčuje zahuštění z přípravků modulárních dietetik, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 58). Přidávají se do jídla. Běžně se používají dva přípravky firmy Nutricia: Fantomalt, jejichž hlavní složkou je maltodextrin vyrobený z kukuřičného škrobu spolu s malým množstvím maltózy a glukózy, a Protifar, (Bašanda, 2007, s. 28; Šamánková, 2006, s. 295). 2.6 Metody aplikace výživy enterální výživy Enterální výživu lze aplikovat bolusovým podáním, intermitentním samospádem a kontinuálním podáním. 2.7 Bolusové podání Bolusové podání lze aplikovat do sondy či gastrostomie pomocí Janetové stříkačky v časovém intervalu každé 3 hodiny. Ve 24:00 hodin nastává lačnící pauza. 26

Rychlost bolusového podání by neměla přesáhnout 30 ml/min. Nejčastěji se doporučuje 50-250 ml enterální výživy na jednu aplikaci. Sonda se následně propláchne 50 ml čaje. Na jednotce intenzivní péče se rutinně zahajuje první porce výživy v 50ml porcích. Před každou aplikací výživy se doporučuje zkontrolovat reziduum žaludečního obsahu, které podává informace o peristaltických aktivitách trávicího traktu, (Šamánková, 2006, s. 295; Kapounová, 2007, s. 65; Zadák, Havel, 2007, s. 145; Workman, Bennet, 2006, s. 179; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 52). Charvát, Kvapil se zmiňují, že bolusové podání není vhodné k jejunální aplikaci, (Charvát, Kvapil, 2006, s. 38). 2.8 Intermitentně samospádem Intermitentní podávání se popisuje jako aplikace výživy za pomoci kapénkové infúze, kdy se aplikuje předepsané množství přípravku ve stejných časových intervalech. Uvádí se také jiný způsob, při něm se výživa aplikuje po celých 24 hodin v intervalu tři hodiny přívod výživy, dvě hodiny přestávka. Střídání intervalů umožňuje efektivní využití enterálního přípravku, (Šamánková, 2007, s. 296; Kapounová, 2007, s. 66; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 52). 2.9 Kontinuální podávání Kontinuální podávání enterální výživy je popisováno jako aplikace výživy za pomoci enterální pumpy, (Charvát, Kvapil, 2006, s. 39; Šamánková, 2006, s. 296; Kapounová, 2007, s. 66; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 52). Kapounová popisuje, že výživu lze podávat celých 24 hodin rychlostí, kterou určí lékař. Uvádí, že v některých případech se dodržuje lačnící pausa od půlnoci do 6 hodin. Sonda se před pauzou a uzavřením propláchne čajem, který zamezí neprůchodnosti sondy, (Kapounová, 2007, s. 66). 27

3. Poznatky o komplikacích enterální výživy u pacientů JIP a ARO Komplikace enterální výživy se člení do několika základních skupin podle jednotlivých příčin. Je popisováno, že jednotlivé projevy výskytu komplikací se mohou překrývat a zařazovat se tak do různých základních skupin. Výskyt komplikací enterální výživy se třídí na gastrointestinální, infekční, metabolické a mechanické, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 53; Kapounová, 2007, s 69; Šamánková, 2006, s. 296; Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 45; Charvát, Kvapil, 2006, s. 34). 3.1 Gastrointestinální komplikace Urbánek s Urbánkovou, uvádějí, že gastrointestinální komplikace jsou nejčastější, ale nebývají závažné, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 54). Většinou vyžadují dočasnou redukci dávky, modifikaci režimu podávání či přechodné vysazení enterální výživy. Autoři uvádějí, že poměrně často se vyskytují: dyspeptické potíže, pocit tlaku v žaludku, plnosti, říhání, zácpa, průjem, zvracení, laktózová intolerance erozové, vředové léze, krvácení do gastrointestinálního traktu, 28

(Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 46; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 54; Šamánková, 2006, s. 296). Urbánek, Urbánková popisují, že až 20 % pacientů enterálně živených může trpět průjmem, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 54). Kapounová přisuzuje příčinu průjmu rychle podávané výživě, (Kapounová, 2007, s. 69). Urbánek s Urbánkovou doporučují k vyloučení průjmu podání přípravku enterální výživy s vlákninou. Nezbytné je také vysazení léku urychlující střevní peristaltiku, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 54). 3.2 Komplikace infekční Mezi infekční komplikace jsou zařazovány průjem, septický stav a infekce respiračního systému, (Kapounová, 2007. s. 69; Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 46). Kohout, Kotrlíková vysvětlují příčinu vzniku infekce respiračního systému při zavedení nasojejunální sondy, (Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 46). Výskyt infekční komplikace je zmiňován také v souvislosti s perkutánní endoskopickou gastrostomií nebo jejunostomií. Infekce spojené s perkutánní endoskopickou gastrostomií: infekce vstupu gastrostomie, abces, flegmóna, akutní peritonitida, (Kapounová, 2007, s. 69; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 54; Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 46). 29

3.3 Komplikace metabolické Charvát, Kvapil uvádějí, že metabolické komplikace enterální výživy nelze korigovat tak rychle jako pomocí parenterální výživy, (Charvát, Kvapil, 2006, s. 34). Mezi metabolické komplikace enterální výživy se přiřazují dehydratace, porucha minerálního hospodaření a dumping syndrom, (Kapounová, 2007, s. 69; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 54; Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 46). K poruchám minerálního hospodaření náleží: hyperkalémie a hypokalémie, hypofosfatémie, hypomagnezémie, hyperglykémie, hypoglykémie, edémy, (Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 46). Urbánek s Urbánkovou zaznamenávají, že mezi metabolickými komplikacemi převládají poruchy vodního hospodaření a kolísání hladiny glykémie. Méně se vyskytuje dumping syndrom. Dumping syndrom je popisována skupina potíží, která vzniká následkem rychlého přesunu nezpracovaného obsahu žaludku do tenkého střeva. Následkem je výskyt pocitu tlaku a křeči v epigastriu, nauzea se současnou únavou doprovázená prekolapsovým stavem. Potíže se vyskytují u pacientů po chirurgických výkonech žaludku, a také při velkých bolusech přímo do tenkého střeva. Prevencí je podávání výživy kontinuálně, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 54). 3.4 Komplikace mechanické Mechanické komplikace vznikají vlivem prostředků, jimiž je enterální výživa aplikována. Jedná se o nasogastrickou, nasojejunální sondu a perkutánní endoskopickou gastrostomii. Potíže vzniklé při podávání enterální výživy sondou se označují jako sondové. 30

Do této skupiny se řadí: vytažení sondy, obturace sondy a zauzlení, poškození sondy, odchod sondy per vias naturales, vředové léze v nose, krku, jícnu, žaludku, (Kapounová, 2007, s. 69; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 53; Šamánková, 2006, s. 296; Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 46, Šachlová, 2009, s. 244). Jahoda dokládá, že 31 40 % pacientů, kterým byla enterální výživa podávána nasogastrickou sondou, zůstává v žaludku vysoký objem tekutin, nebo jsou postiženi zvracením. Taková intolerance na základě podání neadekvátnho množství enterální výživy je spojena s výskytem zánětlivých komplikací a vyšší úmrtností, (Jahoda, 2009, s. 522). Zeleníková, Mandysová popisují, že vznik komplikace s nasogastrickou sondou může nastat i po jejím zavedení, kdy distální konec může změnit pozici do plic nebo jícnu v důsledku běžného pohybu pacienta nebo zejména u pacienta zmateného nebo neklidného. A tak v rámci aplikace enterální výživy může dojít k aspiraci žaludečního obsahu. Přesný výskyt náhodného zavedení nasogastrické sondy do dýchacích cest není známý, ale autorky uvádějí, že odhad je kolem 5 %. Dokládají také, že Britská The National Patient Safety Agency za roky 2003 2004 zaznamenala 11 případů úmrtí a 1 případ těžkého poškození pacienta v důsledku nesprávného umístění nasogastrické sondy, (Zeleníková, Mandysová, 2008, s. 117). Šachlová uvádí, že mezi nejčastější komplikaci při podávání enterální výživy nasogastrickou sondou je ucpání sondy nebo její vytažení. Popisuje, že nejčastějšími příčinami ucpání sondy je malý vnitřní průměr sondy a aplikace výživy s vyšší viskozitou, rozdrcené tabletky podávané sondou, výrazně kyselé nebo alkalické léky podávané do sondy, nepropláchnutí sondy po aplikaci, (Šachlová, 2009, s. 244). Mechanické komplikace perkutánní endoskopické gastrostomie se rozdělují na mechanické, gastrointestinální a infekční. 31

K mechanickým komplikacím perkutánní endoskopické gastrostomie se řadí: vytažení PEG, ucpání PEG, uplavání enterální sondy. U gastrointestinálních komplikací se objevuje vředová léze a krvácení. U infekční komplikace perkutánní endoskopické gastrostomie se popisuje výskyt infekce v místě vpichu, abces, flegmóna, peritonitida, (Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 46). 32

ZÁVĚR Zkoumaným problémem bakalářské práce bylo zjistit, jaké existují informace o enterální výživě u pacientů na jednotce intenzivní péče a anesteziologicko resuscitačním oddělení. Dílčí oblasti zkoumaného problému přehledové bakalářské práce byly formulovány pro tři cíle. Prvním cílem bylo předložit poznatky o zajištění enterální formy výživy u pacientů na JIP a ARO. Dohledané názory se shodují, že enterální výživa v současné době patří neodmyslitelně k intenzivní péči o kriticky nemocné. Dostává se do popředí před parenterální výživu, (Charvát, Kvapil, 2006, s. 34; Černý et al, 2005, s. 142; Satinský, t2003, s. 40; Kapounová, 2007, s. 64). Druhým cílem bakalářské práce bylo předložit poznatky o složení enterální výživy pacientů na JIP a ARO. Nalezené informace ukazují, že nyní se používají výhradně komerční přípravky, které mají vhodnou osmolaritu, definované nutriční a chemické složení proteinů, aminokyselin, sacharidů, vitamínů, minerálů a stopových prvků, (Kapounová, 2007, s. 64; Zadák, Havel, 2007, s. 141; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 55; Charvát, Kvapil, 2006, s. 39). Druh oligomerní výživy je uplatňován v případech zhoršené trávicí a resorpční funkce gastrointestinálního traktu, (Kapounová, 2007, s. 64; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 57; Zadák, Havel, 2007, s. 144; Šamánková, 2006, s. 295; Charvát, Kvapil, 2006, s. 39; Musil, 2002, s. 61). Dohledané názory se také shodují, že před každou aplikací výživy se doporučuje zkontrolovat reziduum žaludečního obsahu, které podává informace o peristaltických aktivitách trávicího traktu, (Šamánková, 2006, s. 295; Kapounová, 2007, s. 65; Zadák, Havel, 2007, s. 145; Workman, Bennet, 2006, s. 179; Urbánek, Urbánková, 2008, s. 52). 33

Posledním třetím cílem bylo předložit poznatky o komplikacích enterální výživy u pacientů na JIP a ARO. Nalezené poznatky o komplikacích enterální výživy popisují členění do několika základních skupin podle jednotlivých příčin na gastrointestinální, infekční, metabolické a mechanické, (Urbánek, Urbánková, 2008, s. 53; Kapounová, 2007, s. 69; Šamánková, 2006, s. 296; Kohout, Kotrlíková, 2005, s. 45; Charvát, Kvapil, 2006, s. 34). Autoři nejčastěji popisovali mechanické komplikace zejména v oblasti nasogastrické sondy. Zjistila jsem, že enterální výživě se věnuje hodně autorů, ale žádná z publikací nezpracovávala tuto problematiku komplexně. Mnoho recenzí nebylo odborně recenzováno. Byla bych ráda, kdyby se má přehledová práce stala podnětem pro další autory, aby se věnovali problematice enterální výživy. 34

LITERATURA A PRAMENY BAŠANDA, Petr. Přehled přípravků enterální výživy. Praktické lékarenství [online]. 2007, 1, [cit. 2011-02-20]. Dostupný z WWW: <http://www. solen cz/pdfs/lek/2007/01/07.pdf>. ISSN 1801-2434. BALIHAR, Karel, et al. Výživa kriticky nemocných endoskopicky zaváděnou trojluminální sondou. Časopis lékařů českých [online]. 2008, 10, [cit. 2011-04-27]. Dostupný z WWW: <http://www.prolekare.cz>. ISSN 0008-7335. ČERNÝ, Vladimír, et al. Sepse v intenzivní péči. 2. rozšířené vydání: Praha: MAXDORF, 2005. Nutriční podpora v sepsi, s. 212 ISBN 80-7345-054-2. GROFOVÁ, Zuzana. Skvimp společnost kliniké výživy a intenzivní metaboliké péče [online]. 2006 [cit. 2011-02-27]. Doporučené postupy pro enterální výživu (ESPEN). Dostupné z WWW: <http://www.skvimp.cz>. HAVEL, Eduard, et al. Význam enterální výživy v léčbě kriticky nemocných. Anesteziologie a intenzivní medicína [online]. 2001, 1, [cit. 2011-0-27]. Dostupný z WWW: <http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina>. ISSN 0862 4968 CHARVÁT, Jiří; KVAPIL, Milan. Praktikum umělé výživy: Učební texty k praktickým cvičením z umělé výživy. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. s. 155 ISBN 80-246-1303-4. IVANOVÁ, Kateřina; JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vydání Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2009. s. 99. ISBN 978-80-244-1832-2. JAHODA, Jan. Nutriční farmakoterapie u kriticky nemocných. Interní medicína pro praxi [online]. 2009, 11, [cit. 2011-02-21]. Dostupný z WWW: <http://www. solen /pdfs/int/2009/11/13.pdf>. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. Výživa, s. 352. ISBN 978-80-247-1830-9. KOHOUT, Pavel; KOTRLÍKOVÁ, Eva. Základy klinické výživy. 1. vyd. Praha: KRIGL, 2005. s. 111. ISBN 80-86912-08-6. 35

KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: GRADA, 2009. s. 174. ISBN 978-80-247-2713-4. MIKŠOVÁ, Zdeňka, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I: 1. aktualizované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. Ošetřovatelský proces při zajištění výživy dospělých, s. 248. ISBN 80-247-1442-6. MUSIL, Dalibor. Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2002. s. 109. ISBN 80-244-0566-0. SATINSKÝ, Igor, et al. Vliv umělé výživy na pooperační komplikace po velkých chirurgických výkonech. In ANDĚL, Michal, et al. Vliv výživy a intenzivní metabolické péče na orgánové funkce a pooperační stavy. 1. Vyd. Hradec Králové: František Skopec, 2003. s. 112. ISBN 80-86225-35-6. S. 40. STARNOVSKÁ, Tamara; PAVLÍČKOVÁ, Jaroslava; HRBKOVÁ, Dana. Výživa při nádorovém onemocnění [online]. Praha: FNHK MZO, 2006 [cit. 2011-02-25]. Dostupné z WWW: <www.onko.cz>. ŠACHLOVÁ, Milana. Sondová enterální výživa. Interní medicína pro praxi [online]. 2009, 11, [cit. 2011-0-322]. Dostupný z WWW: <www.solen.cz>. ISSN: 1212-7299. ŠAMÁNKOVÁ, Marie. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. Dietoterapie, s. 353. ISBN 80-246-1091-4. TOMÍŠKA, Miroslav. Současné pohledy na sondovou enterální výživu. Interní medicína pro praxi [online]. 2007, 9, [cit. 2011-02-25]. Dostupný z WWW: <http://www. solen.cz/pdfs/int/2007/11/02.pdf>.issn 1212-7299. URBÁNEK, Libor; URBÁNKOVÁ, Pavla. Klinická výživa v současnosti. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských oborů, 2008. s. 104. ISBN 978-80-7013-473-3. VYHNÁNEK, František; VYHNÁNKOVÁ, Ivana. Postup u těžké formy akutní pankreatitidy současný stav. Anesteziologie a intenzivní medicína [online]. 2008, 1, [cit. 2011-02-27]. Dostupný z WWW: <http://www.prolekare.cz>. ISSN 1214-2158 WORKMAN, Barbara; BENNET, Clare. Klíčové dovednosti sester. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. Pomoc nemocnému s výživou, s. 260. ISBN 80-247-1714-X. 36