IČO 2 9 0 1 1 0 4 3 IČZ smluvního ZZ 3 0 5 8 3 0 0 0 Číslo smlouvy 0 S 3 0 K 0 0 1 Název IČO CYGY s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.5.2010 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.11.2013 Datum uplatnění do 31.12.2015 Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 3 0 5 8 3 0 0 1 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Cytologická laboratoř ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Příbram VIII Školní 146 261 01 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 8 2 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 3 6 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 15:00 Školní 146, Příbram VIII Úterý 07:00 13:00 Školní 146, Příbram VIII Středa 07:00 15:00 Školní 146, Příbram VIII Čtvrtek 07:00 14:00 Školní 146, Příbram VIII Pátek 07:00 14:00 Školní 146, Příbram VIII Sobota 00:00 00:00 děle 00:00 00:00 Strana: B / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.2.2009 31.12.2015 28,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 15:00 Úterý 07:00 13:00 Středa 07:00 15:00 Čtvrtek Pátek 07:00 14:00 Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 2 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 36,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 72,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů Název Kód Příbram 020B NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O 1.10.2012 31.12.2015 8,00 S3 O 1.1.2008 31.12.2015 36,00 S3 O 1.1.2008 31.12.2015 36,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 9 5 1 9 8 9 5 1 9 9 CERVIKOVAGINÁLNÍ CYTOLOGIE - SCREENING KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA - NEGATIVNÍ NÁLEZ 1.11.2013 31.12.2015 CERVIKOVAGINÁLNÍ CYTOLOGIE - SCREENING KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA - ABNORMÁLNÍ NÁLEZ 1.11.2013 31.12.2015 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu 0000000358 0000000496 Mikroskop s imerzním objektivem Přístroj na autom. barv. polychromem dle Papanicol Evidenční číslo Počet přístr. 1 1. 2 1. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Badatelský mikroskop LEICA DM 1000 r.v. 2005 Barvicí automat Autocolor r.v. 2004 1.11.2013 31.12.2015 1.11.2013 31.12.2015 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Badatelský mikroskop LEICA DM 1000 r.v. 2005 1 1.11.2013 31.12.2015 Barvicí automat Autocolor r.v. 2004 1 1.11.2013 31.12.2015 fotografické vybavení (k mikroskopu) LEICA DFC 1 1.11.2013 31.12.2015 Mikroskop Nikon Alphaphot -2 r.v. 1993 3 1.11.2013 31.12.2015 Digestoř S060 f.zena - R r.v.2003 1 1.11.2013 31.12.2015 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Dodatkem a písemným souhlasem PZS upravena platnost smlouvy do 31.12.2015.PZS garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. ==== Aktualizace přílohy č. 2 smlouvy s účinností od 1.11.2013: Doložení akreditace pracoviště - Osvědčení o akreditaci č. DAA-10-2011-0052-817 vydané dne 7.8.2013 NASKL ČLS JEP pro odb. 817_820 - laboratoř klinické cytologie, platnost akreditace od 7.8.2013 do 6.8.2015. Aktualizovaná příloha č. 2 smlouvy nahrazuje s účinností od 1.11.2013 dosavadní přílohu č. 2 smlouvy. === Doložení akreditace pracoviště - Osvědčení o akreditaci Audit II č. AII-10-2011-0052 vydané dne 4.10.2013 NASKL ČLS JEP pro odb. 817_820 - laboratoř klinické cytologie, platnost akreditace od 4.10.2011 do 3.10.2013. === Platnost kódu výkonu 95198, 95199 od 1.1.2010. Souhlas MZ ČR k provádění cervikovaginální cytologie v rámci programu screeningu karcinomu děložního hrdla č.j. 48280/2009 ze dne 1.12.2009)- platnost do 31.12.2011, dále na základě doporučení MZ ČR č.j. 43555/2011 z 30.12.2011 prodlouženo do 31.12.2013. Je-li v souvislosti se SKDH u gynekologa odebírán materiál z cervikovaginální oblasti, je jeho zpracování a vyhodnocení vykazováno výhradně výkony 95198 a 95199. Jeden z těchto screeningových kódů lze vykazovat maximálně jedenkrát ročně u jedné pacientky. Ostatní cytologické výkony autorských odborností 817 a 823 indikované odborností 603 a 604 je možné vykázat jen pro vyšetření materiálu odebraného z jiné oblasti, než je děložní hrdlo. Potvrzení o úspěšném absolvování AUDITU I NSKL pro odbornosti 817 a 820 (vydáno dne 9.11.2009, Potvrzení č. P010-09) Speciální kvalifikace SZP: 1 letý kurs pro gynekologickou cytodiagnostiku (úspěšná zkouška před komisí pro ca screening dne 15.6.1995). 1 letý kurs pro gynekologickou cytodiagnostiku (úspěšná zkouška před komisí dne 6.6.1996 - získala kvalifikaci cytotechnologa na národní úrovni České republiky. - Provozní doba - lékaři Po 07.00-15.00 Út 07.00-13.00 St 07.00-15.00 Čt 07.00-14.00 Pá 07.00-14.00 - Kvalifikace Atestace II. st. v oboru gynekologie a porodnictví Ověření odborné způsobilosti v oblasti gynekologické cytologie Osvědčení ČLK k výkonu soukromé praxe ve specializačním oboru (nástavbě) gynekologie-porodnictví včetně cytologie a dětská gynekologie Strana: B / 6