IČO 7 5 4 2 3 5 0 IČZ smluvního ZZ 9 0 5 9 0 0 0 Číslo smlouvy 8 T 9 0 B 0 8 2 Název IČO MUDr. Michaela Volfová PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne.8.2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.9.205 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 9 0 5 9 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Ordinace praktického lékaře pro dospělé (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Melč Melč 00 747 84 Kružberk Kružberk 00 747 86 2 Mikolajice Mikolajice 55 747 84 3 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 0 0 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: A /
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 07:00 3:00 747 84 Melč 00 Úterý 07:00 2:00 747 84 Melč 00 Středa 07:00 2:00 747 84 Melč 00 Čtvrtek 3:00 8:00 747 84 Melč 00 Pátek 07:00 :00 747 84 Melč 00 Sobota Neděle ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 2 od do od do místo provozování Pondělí Úterý Středa 4:00 6:00 747 86 Kružberk 00 Čtvrtek :00 2:00 747 86 Mikolajice 55 Pátek Sobota Neděle Strana: A / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X.7.20 3.2.3000 28,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 28,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 28,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 0 Přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) Melč, Radkov, Dubová, Filipovice, Mikolajice, Moravice, Nové Lubice, Kružberk, Janské Koupele, Mokřinky ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Opava 0805 Strana: A / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O.7.202 3.2.3000 28,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 2 3 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 0 0 2 4 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 0 0 2 5 KONZULTACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE RODINNÝMI PŘÍSLUŠNÍKY PACIENTA 0 0 3 0 ADMINISTRATIVNÍ ÚKONY PRAKTICKÉHO LÉKAŘE 0 9 2 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 0 9 2 6 LÉČBY 0 9 2 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2 0 9 5 0 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU 0 9 5 2 5 ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU 4 4 2 3 9 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ BÉRCOVÉHO VŘEDU LÉKAŘEM ( BÉREC) 7 5 VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU 7 6 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 0 0 2 2 OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 0 0 4 0 PODROBNÝ VÝPIS Z DOKUMENTACE 0 5 0 NÁVŠTĚVA PRAKTICKÉHO LÉKAŘE U PACIENTA 0 2 0 PÉČE O STABILIZOVANÉHO KOMPENZOVANÉHO DIABETIKA 2. TYPU VŠEOBECNÝM PRAKTICKÝM LÉKAŘEM 0 2 9 8 (VZP) PACIENT ODESLÁN K DIABETOLOGOVI KE KONZULTACI 0 2 9 9 (VZP) PACIENT ODESLÁN K DIABETOLOGOVI K DISPENZARIZACI 0 4 4 STANOVENÍ GLUKÓZY GLUKOMETREM 0 4 4 3 KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ INR Z KAPILÁRNÍ KRVE (POCT) 0 9 9 (VZP) KÓD POUZE PRO PL A PLDD - PRO MOŽNOST VYKÁZÁNÍ ÚČTU 03 U VÝKONŮ 9 ZAŘAZENÝCH DO KAPITACE PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE 0 2 0 0 HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY OČKOVACÍ LÁTKU NA ZÁKLADĚ VOLBY HRADÍ POJIŠTĚNEC NEBO JEHO ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE 0 2 0 5 PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA 0 2 2 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 5 ZDRAVONTÍHO POJIŠTĚNÍ 0 2 3 OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA PODLE PŘEDPISŮ O 0 OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ 0 2 2 3 0 KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ CRP (POCT) Strana: A / 5
0 4 5 0 8 LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE 0 6 KOMPLEX - VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM PROSTŘEDÍ 0 6 9 KOMPLEX - ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU 0 6 2 KOMPLEX - LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ 0 6 2 5 KOMPLEX - KLYSMA, VÝPLACHY, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ 0 6 2 KOMPLEX - APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V., UV, 7 EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV 0 6 2 9 NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU 0 6 3 7 VÝKON SESTRY V DEN PRACOVNÍHO KLIDU NEBO PRACOVNÍHO VOLNA 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 9 2 7 EKG VYŠETŘENÍ 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 2 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 0 MINUT 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 3 0 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBAC NIŽŠÍ NEŽ 5,3% 3 0 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBAC V 2 ROZMEZÍ 5,3-5,9% 3 0 (VZP) SIGNÁLNÍ KÓD PRO HODNOTU GLYKOVANÉHO HEMOGLOBINU HBAC OD 3 6,0% VÝŠE 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI 0 SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ NEGATIVNÍ 5 2 STANOVENÍ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ VE STOLICI SPECIÁLNÍM TESTEM V RÁMCI SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - NÁLEZ POZITIVNÍ 7 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 6 2 0 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU DO % 7 5 2 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu 000000038 EKG přístroj 3-6 kanálový ( cena dle reg.listu 70 Evidenční číslo Počet přístr. CE 024 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Medset Medizintechnik GmbH Hamburg, Německo Klidové EKG FLASFLIGHT SCOPE.0.204 3.2.3000 000000024 Glukometr GNO07073796 ROCHE ACCU-CHEK Active.0.204 3.2.3000 Strana: A / 6
0000000267 Koagulometr POCT SN 0374694 Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Přístroj pro kvant. stanov. 000000050 CRP Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu HemoSense, Inc. Schiffgraben 4, 3075 Hanover, Germany INRatio 2 krevní analyzer.0.204 3.2.3000 509998 BTL BTL - 08 ABPM II.0.204 3.2.3000 509999 BTL BTL - 08 ABPM II.0.204 3.2.3000 095430 Orion Diagnostica Quick Read 0.0.204 3.2.3000 E006594 Stada Glukometr Gluco Check.0.204 3.2.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář je účinný od.0.204 a nahrazuje formulář účinný od.9.204. Podmínky výkonu 020: Zdravotnické zařízení se zavazuje, že zároveň s kódem 020 bude vykazovat: ) signální kódy pro hodnotu HbAc : a) kód VZP 30 - HbAc nižší než 5,3 % b) kód VZP 302 - HbAc 5,3-5,9 % c) kód VZP 303 - HbAc od 6,0 % výše 2) signální kódy pro odeslání pacienta k diabetologovi a) kód VZP 0298 - odeslán ke konzultaci b) kód VZP 0299 - odeslán k dispenzarizaci Podmínky výkonu 0443: a) výkon nebude vykázán v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření; b) výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; c) pracoviště projde úspěšně x ročně externím hodnocením kvality - EHK, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; d) aktuální výsledky EHK bude pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP; e) výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů. Podmínky výkonu 0445: a) bude zároveň vykazovat příslušný signální kód VZP pro hodnotu glykovaného hemoglobinu (30 nebo 302 nebo 303); b) nebude v jednom dni prováděno jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; c) projde úspěšně x ročně externím hodnocením kvality, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; d) aktuální výsledky EHK bude pracoviště zasílat v kopii na příslušnou RP; e) výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů. Podmínky výkonu 02230: a) výkon nebude vykázán v případě současného odběru venózní krve na jiná laboratorní vyšetření b) výkon nebude v jednom dni prováděn jako vyšetření v režimu POCT a zároveň jako vyšetření v laboratorním režimu; c) pracoviště projde úspěšně x ročně externím hodnocením kvality - EHK, v případě negativního výsledku je nezbytná kontrola do 6 měsíců; d) aktuální výsledky EHK bude pracoviště v kopii zasílat na příslušnou RP; e) výkon bude zařazen do vyžádané péče, která vstupuje do regulačních mechanismů. Podmínky výkonu 729: Výkon 729 je možné vykázat praktickým lékařem pouze v případě, že se jedná o registrovaného pacienta, který je dispenzarizován pro hypertenzi (platí pouze pro pracoviště v Melči). Výkon omezen frekvencí 2/rok. Strana: A / 8