Pojištění úrazů pro finanční poradce červenec 2014
Obsah Jak časté jsou úrazy?...3 Jaký je podíl úrazů u vážných situací?...4 Co je úraz podle pojišťoven?...7 Co jsou trvalé následky úrazu?...9 Rozdíly v progresivním plnění...11 RUP: rating úrazového plnění...13 Konstrukce oceňovacích tabulek...15 Rozdíly v pojištění denního odškodného...17 Rizikové skupiny a speciality...18 Výluky v úrazovém pojištění...19 Kde hledat další informace?...21 2
Jak časté jsou úrazy? Přes 2 miliony lidí přijdou v Česku každoročně k lékaři s úrazem. Ambulantně je po úrazu ošetřeno přes 1,6 milionu lidí, téměř 200 tisíc musí být hospitalizováno. U dospělých ve věku 15 let a více se jedná nejčastěji o úrazy 22 % 21 % 15 % 8 % Sport Domov Práce a škola Dopravní nehoda U dětí ve věku do 14 let včetně se jedná nejčastěji o úrazy 25 % 20 % 14 % 8 % Sport Domov Škola a školka Dopravní nehoda Uvedené statistiky dokazují, že úrazy jsou velmi častou součástí lidského života. Toto riziko si lidé velmi dobře uvědomují a úrazové pojištění často sami poptávají. Jak si však ukážeme v tomto ebooku, úrazové pojištění rozhodně nekryje všechny pojistné potřeby klientů a rovněž má některá skrytá zákoutí. 3
Jaký je podíl úrazů u vážných situací? 1. Smrt úrazem Zemře-li pojištěný následkem úrazu, k němuž došlo během trvání pojištění, nejpozději však do stanoveného počtu let ode dne úrazu podle podmínek dané pojišťovny nejpozději do 1 roku až 3 let vyplatí pojišťovna sjednané plnění. Podíl smrti úrazem na celkovém počtu úmrtí ročně zobrazuje následující tabulka. Věk Úmrtí úrazem Úmrtí celkem Podíl 20-24 202 303 67 % 25-29 221 369 60 % 30-34 294 585 50 % 35-39 372 907 41 % 40-44 337 1167 29 % 45-49 394 1872 21 % 50-54 417 2907 14 % 55-59 502 5697 9 % 60-64 495 9098 5 % Celkem 3234 22905 14 % Zdroj: ÚZIS 4
2. Invalidita úrazem Ještě nižší podíl úrazů na celkové příčině je u invalidity. Následující tabulka znázorňuje podíl nově přiznávaných invalidních důchodů 3. stupně z důvodu úrazu na celkovém počtu nově přiznávaných invalidních důchodů ročně: Věk Invalidita 3. stupně úrazem - nově přiznané důchody Invalidita 3. stupně celkem - nově přiznané důchody Podíl 20-24 34 336 10 % 25-29 29 348 8 % 30-34 42 491 9 % 35-39 50 724 7 % 40-44 35 858 4 % 45-49 44 1168 4 % 50-54 54 1708 3 % 55-59 78 2589 3 % 60-64 13 672 2 % Celkem 379 8894 4 % Zdroj: ÚZIS 5
3. Pracovní neschopnost z důvodu úrazu Rovněž v případě pracovní neschopnosti je podíl úrazů velmi nízký. Následující tabulka znázorňuje počet ročně hlášených případů pracovní neschopnosti na 100 tisíc osob: Věk Pracovní neschopnost úrazem (na 100 tis. os.) Pracovní neschopnost celkem (na 100 tis. os.) Podíl 20-24 8777 53273 16 % 25-29 4557 34859 13 % 30-34 3503 27858 13 % 35-39 3140 23936 13 % 40-44 2924 22306 13 % 45-49 2898 22830 13 % 50-54 3022 25021 12 % 55-59 3134 26667 12 % 60-64 2589 22273 12% Celkem 34544 259023 13 % Zdroj: ÚZIS Co z těchto statistik plyne? Podíl úrazů na příčinách závažných životních událostí je výrazně nižší, než v případě nemocí. S výjimkou smrti úrazem do věku cca 35. Let to platí pro všechny věkové skupiny. Kdy se pojistit pouze na úraz? Pokud vzhledem ke zdravotnímu stavu není možné pojistit i z důvodu nemoci. Pojištění pouze na úraz kvůli levnější ceně nelze doporučit. V takovém případě nejde o finanční poradenství, ale o prodej 6
Co je úraz podle pojišťoven? Za úraz pojišťovny nejčastěji považují neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly anebo neočekávané a nepřerušované působení vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření, jedů s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických, kterým bylo pojištěnému během trvání pojištění způsobeno tělesné poškození nebo smrt. Aby pojišťovna škodní událost posuzovala jako úraz, musí se jednat o zásah vyšší moci. Úraz podle pojišťoven tedy není to samé jako úraz podle lékařů. Pojišťovna plní Z hlediska fyzikálního pojišťovny berou v úvahu zákon akce a reakce, tedy rovnováhu zevních sil a vlastní tělesné síly. V případě zachycení padajícího břemene působí nejen zevní, ale i vlastní tělesná síla. Působení zevních sil je v tomto případě jistě neočekávané a náhlé. Působení vlastní tělesné síly je v podstatě nezávislé na vůli pojištěného. Jde o náhlý podnět, který vyvolal reflexní jednání a po člověku nelze požadovat, aby vyvinul jen přiměřenou sílu. Pojišťovna neplní Jiná situace je u běžného fyziologického pohybu, jako jsou zdvihání břemene, rozběh, kopnutí do míče, hod atd. Znovu působí nejen zevní, ale i vlastní tělesná síla pojištěného. V tomto případě nejde o působení sil náhlé a neočekávané, ani za nezávislé na vůli pojištěného. Pojišťovny proto předpokládají, že chováním závislým na vůli člověka při fyziologickém pohybu se zdravé tělesné struktury nepoškodí. 7
K obecnému vymezení úrazu pojišťovny často připojují několik událostí, které jsou pro účely pojištění také považovány za úraz. Nejčastějšími případy jsou újmy na zdraví způsobené při léčení úrazu, nemoci vyvolané úrazem, utonutí, vzteklina nebo tetanus. Na druhou stranu pojišťovny většinou neplní za úrazy, které nastanou při ztrátě vědomí (po záchvatu), např. z důvodu epileptického záchvatu či jiné nemoci (cukrovka). Pojišťovna Plnění za úrazy po záchvatech z důvodu nemoci AEGON ALLIANZ ČPP ČSOB GERALI KOOPERATIVA METLIFE PČS UNIQA ANO, ale jen pokud jde o první případ ANO 8
Co jsou trvalé následky úrazu? Největší problém pro rodinný rozpočet představují úrazy, které zanechají trvalé následky. To může dlouhodobě ohrozit finanční příjem a rovněž lze očekávat zvýšené výdaje spojené s kvalitnější lékařskou péčí a změnou životního stylu. Podle statistik pojišťoven zanechává trvalé následku zhruba každý dvacátý úraz, který je nahlášen pojišťovně. Pojišťovny v případě úrazu vyplácejí určité procento sjednané pojistné částky v závislosti na vážnosti tělesného poškození. Orientační znázornění výše tělesných poškození zobrazuje následující graf, který je v pojišťovnách přezdíván jako řezník : Zrak obou očí 100 % Zrak jednoho oka 35 % Zrak jednoho oka pokud, pojištěný utrpěl již před úrazem slepototu druhého oka 65 % Sluch obou uší Sluch jednoho ucha Sluch jednoho ucha pokud, pojištěný utrpěl již před úrazem hluchotu druhého ucha Smysl čichový Smysl chuťový 60 % 15 % 45 % 10 % 5 % Jedna noha až do výše nad polovinu stehna 70 % Jedna paže od ramenního kloubu Jedna paže od výše nad loket Jedna paže od výše nad loket nebo jedna ruka Jeden palec 70 % 65 % 60 % 20 % Jedna noha až do výše poloviny stehna Jedna noha do poloviny lýtka nebo jednoho chodidla 60 % 50 % Jeden ukazovák Jiný prst 15 % 5 % Jeden palec u nohy 5 % Jiný prst u nohy 2 % 9
Konkrétní výše plnění pojišťovny závisí na oceňovacích tabulkách pojišťovny a progresivním plnění (tj. čím vážnější úraz, tím vyšší plnění pojišťovny). Pro bližší představu uvádíme orientační plnění pojišťoven z pojištění trvalých následků úrazu na pojistnou částku 1 000 000 Kč: Úraz Ztráta pravého ukazováku se záprstní kostí Ztráta hlasu (atonie) Úplná ztuhlost pravého loketního kloubu v nepříznivém postavení Ztráta všech prstů ruky Ztráta dolní končetiny v kyčelním kloubu Plnění 150 000 Kč 250 000 Kč 600 000 Kč 1 000 000 Kč 2 000 000 Kč Pojišťovny nabízejí pojištění trvalých následků úrazu od minimálního tělesného poškození (např. od 0,5 % tělesného poškození), a pojištění od 10 % tělesného poškození. Pro manuálně pracující sjednáváme od 0,5 % nebo od 1 %. Pro duševně pracující by sice stačilo krytí od 5 % nebo od 10 %, ale doporučujeme i jim sjednávat pojištění trvalých následků úrazu od 0,5 nebo 1 %. Důvod: i v případě pojistné události nižšího rozsahu klient nebude uvažovat racionálně a bude dávat poradci za chybu, že mu nedoporučil sjednat základní variantu. Závěr: Upřednostňujeme pojištění od 0,5/1 %, variantu od 5/10 % volitelně jako rozšíření standardního pojištění pro ještě vyšší zajištění závažných úrazů. 10
Rozdíly v progresivním plnění Progresivní plnění bývá velmi častým prodejním argumentem úrazového pojištění. Dnes proto mezi pojišťovnami existuje celá řada různých systémů progresivního plnění: 1. Progrese u trvalých následků úrazu: Různé systémy progrese, které pojišťovny uplatňují, zobrazuje následující graf. Při 100 % tělesného poškození může být vyplaceno 400 % až 850 %. U vážných úrazů má nejštědřejší systém progrese pojišťovny Metlife, Generali a vzhledem ke garanci nejvyššího plnění pojišťovna Allianz. MetLife Generali Allianz s garancí AXA Koop Uniqa ČPP Allianz Česká Pojišťovna Aegon ČSOB ING PČS 11
Rozdíly mezi pojišťovnami, které vycházejí z různého systému progresivního plnění, jsou značné. Ukažme si to na konkrétním příkladu pro pojištění s pojistnou částkou 1 000 000 Kč. Úraz při lyžování zanechal trvalý následek. Poškozením byla úplná ztuhlost pravého (dominantního) lokte, který zůstal v nepříznivém postavení (v úplném ohnutí). Jednotlivé pojišťovny by vyplatily od 250 000 Kč do 600 000 Kč, tj. rozdíl 350 000 Kč. Čím vážnější úraz, tím jsou však rozdíly větší. Například při ztrátě horní končetiny mezi loketním a ramenním kloubem dosahuje rozdíl mezi pojišťovnami 1 300 000 Kč. 2. Progrese u denního odškodného Některé pojišťovny neuplatňují progresi jen u pojištění trvalých následků úrazu, ale také u pojištění denního odškodného. Při delší době léčení úrazu se v takovém případě vyplácí násobek sjednané denní dávky. Rozdíly mezi pojišťovnami znázorňuje následující graf: Allianz bez degrese od 2. roku MetLife Generali Česká Pojišťovna Uniqa PČS Ostatní lineárně U vážných úrazů má nejštědřejší systém progrese pojišťovna Allianz a Metlife. U méně závažných případů pojišťovna Generali. 12
RUP: rating úrazového plnění RUP je nový ukazatel, který poměřuje štědrost výplatních schémat pojišťoven pro úrazové pojištění. Tento ukazatel se zaměřuje na závažná poškození (úrazy s min. 10 % tělesného poškození) v rámci pojištění trvalých následků úrazu. Výše pojistného u úrazového pojištění se počítá pro danou pojistnou částku, ale ta neříká nic o výši plnění dané pojišťovny. Záleží na ohodnocení úrazu pojišťovnou, které je uvedeno v oceňovacích tabulkách a rovněž na výše popsaném systému progresivního plnění. Ukazatel RUP pro trvalé následky úrazu je spočten jednoduše. Vzal se dostatečně velký vzorek různých trvalých následků (celkem 95 položek) a srovnalo se, kolik jednotlivé pojišťovny za jednotlivé trvalé následky vyplatí. Pojišťovna, která vyplatí v součtu nejvíce, dostala hodnocení 100 %. Pojišťovny, které plní méně, dostaly % úměrně nižší. Z následující tabulky je zřejmé, že za závažné úrazy platí v průměru nejvíce pojišťovny Metlife a Allianz. Na opačném pólu je Česká pojišťovna. Pojišťovna HODNOTA RUP METLIFE GARDE 3.0 100 % ALLIANZ RYTMUS 95 % GERALI BELLA VITA 78 % PČS FLEXI 73 % UNIQA RŽP-D 72 % ČPP EVOLUCE 72 % ING SMART 65 % ČSOB FORTE 64 % KOOPERATIVA 7BN 63 % ČP MULTIRISK 53 % 13
U pojišťoven, které nemají štědré oceňovací tabulky ani systém progresivního plnění (pojištění mají levnější), je tedy nutné úrazové pojištění sjednávat na vyšší pojistné částky. Rozdíl v základních pojistných sazbách pojištění trvalých následků úrazu znázorňuje následující tabulka: Pojišťovna Základní měsíční pojistné před slevami na PČ 1 mil. Kč, 1.RS AEGON VIA AXA KUMULATIV MAX ALLIANZ RYTMUS ČP MULTIRISK ČPP EVOLUCE ČSOB FORTE GERALI BELLA VITA ING SMART KOOPERATIVA 7BN METLIFE GARDE 3.0 PČS FLEXI UNIQA RŽP-D 225 Kč 170 Kč 170 Kč Sazba jen za úrazové riziko není zveřejněna 150 Kč 160 Kč 150 Kč 190 Kč 180 Kč 180 Kč 140 Kč 140 Kč 14
Konstrukce oceňovacích tabulek Oceňovací tabulky pojišťoven pro trvalé následky úrazů se různí v tom, jak jsou úrazy rozepsané. Nejméně pro-klientské oceňovací tabulky uvádí maximální procenta jen pro úplné ztráty končetin a úplné ztráty funkce orgánů. To na jedné straně dává dostatečný prostor pro individuální ocenění úrazu, na druhé straně však také velký prostor pro ocenění trvalých následků úrazu lékařem pojišťovny, s jehož názorem nemusí pojištěný souhlasit. Proto je vhodnější, když jsou oceňovací tabulky do detailu rozepsané a neuvádí jen maximální hodnoty, ale rovněž konkrétní hodnoty trvalého poškození či rozpětí pro částečné ztráty funkce končetin. Nízká podrobnost - pojišťovna v oceňovací tabulce uvádí jen maximální hodnoty tělesného poškození Střední podrobnost - pojišťovna neuvádí jen maximální hodnoty, ale u některých úrazů i konkrétní hodnoty či rozpětí tělesného poškození Vysoká podrobnost - pojišťovna převážně uvádí konkrétní hodnoty a rozpětí tělesného poškození, u minima úrazů jsou uvedeny maximální hodnoty Pojišťovna Allianz AEGON AXA ČPP ČP ČSOB GERALI ING KOOPERATIVA METLIFE PČS UNIQA Určitost tabulek (riziko sporů z titulu ohodnocení úrazu) Vysoká Vysoká Nízká Střední Střední Střední Nízká Nízká Střední Vysoká Střední Střední 15
Dále se pojišťovny různí v tom, zda mohou oceňovací tabulky jednostranně měnit, či nikoliv. Pojišťoven, které neměnnost tabulek garantují, je bohužel minimum: Pojišťovna Allianz AEGON AXA ČPP ČP ČSOB GERALI ING KOOPERATIVA METLIFE PČS UNIQA Garance (Neměnnost OT) ANO ANO ANO Obdobně se pochopitelně různí i oceňovací tabulky pro pojištění denního odškodného. 16
Rozdíly v pojištění denního odškodného Mezi parametr denního odškodného (DO) patří způsob určení pojistného plnění. Na trhu jsou dva druhy produktů: Varianta SDL (Skutečná Doba Léčení): Pojistné plnění se vyplácí za skutečnou dobu léčení, nejvýše však za dobu uvedenou v oceňovací tabulce. Celé pojistné plnění tak může být vyplaceno až na konci léčení. Tato varianta dává prostor pro pojistné podvody, kdy skutečná doba léčení může být ve spolupráci doktor-klient uměle navyšována tak, aby bylo získáno maximální plnění. Varianta Plná: Pojistné plnění se vyplácí za dobu uvedenou v tabulce. Pojistné plnění tak může být vyplaceno brzy po pojistné události (pojišťovně stačí ověření diagnózy). Tato varianta je vhodná pro klienty, kteří chtějí peníze co nejrychleji a nechtějí se dohadovat s lékařem o délce léčení. Příklad: Sjednaná denní dávka je 500 Kč. V oceňovací tabulce má daná diagnóza dobu léčení 42 dnů, skutečná doba léčení byla 3 týdny, tedy 21 dnů. Pojištění dle varianty SDL vyplatí 10 500 Kč, pojištění ve variantě Plná vyplatí 21 000 Kč. Pojišťovna AEGON ALLIANZ AXA ČP ČPP ČSOB GERALI ING KOOPERATIVA METLIFE PČS UNIQA Typ plnění Plná Plná SDL SDL, Plná SDL SDL SDL SDL SDL SDL SDL SDL 17
Rizikové skupiny a speciality Zcela zásadní je u úrazového pojištění zařazení klienta do správné rizikové skupiny. Rizikovou skupinu pojišťovny stanovují buď podle povolání, nebo podle rizikovosti volnočasových aktivit sportů, nebo mixu obojího. V případě, že k úrazu dojde během činnosti, která neodpovídá rizikové skupině pojištěného, může být pojistné plnění sníženo, nebo zcela odmítnuto. Následující pojišťovny jsou ve schopnosti pojistit určité skupiny klientů speciální: Pojišťovna SPECIALITA Allianz Možnost speciálně připojistit i profesionální sport ČP, METLIFE Možnost pojistit relativně větší množství manuálních povolání za sazby 1. RS ČPP Možnost automaticky pojistit všechny nově narozené děti, a to za jednu sazbu KOOPERATIVA PČS Možnost pojistit volnočasové rizikové a adrenalinové sporty včetně létání (není-li pobírána finanční odměna, jde o 1.RS), lze pojistit profesionální sporty, vojáky na misích Možnost pojistit volnočasové rizikové a adrenalinové sporty (30 dní rizikových sportů v roce nemusí být důvodem pro vyšší RS), lze pojistit profesionální sporty, vojáky na misích UNIQA Je možné speciálně připojistit horní končetiny, což ocení manuálně pracující, hudebníci, lékaři, sportovci atd 18
Výluky v úrazovém pojištění Mezi nejčastější výluky v úrazovém pojištění patří sebepoškozování, úrazy během války a nepokojů, úrazy v důsledku neléčebných kosmetických zákroků, náhlé ploténkové páteřní syndromy, patologické zlomeniny (vrozená lomivost kostí), záněty tíhových váčků, šlachových pochev a svalových úponů atd. Nejčastějším dotazem je, jak je to s výlukami souvisejícími s páteří ( bolesti zad ) v úrazovém pojištění. Často se může jednat o výhřezy plotének a různé dorzopatie: DORZOPATIE postižení páteře jako je skolióza, kyfóza, lordóza atd.; dle mezinárodní klasifikace nemocí M40 M54 VERTEBROGENNÍ ALGICKÝ SYNDROM bolest v různých oblastech páteře s omezením pohyblivosti páteřního úseku, častou příčinou je degenerativní onemocnění, ale může to být i úraz; dle mezinárodní klasifikace nemocí považováno za jinou dorzopatii (M42, M50-M54) Následující tabulka znázorňuje, že mezi pojišťovnami existují určité rozdíly. Některé pojišťovny výhřezy plotének nevylučují, pokud jde o následek vážného úrazu, kdy současně dojde ke zlomenině obratle či poškození míchy (AEGON, ALLIANZ, METLIFE, UNIQA). Výslovně uvedenou výluku na vertebrogenní algický syndrom (bolesti páteře) nemá ALLIANZ (musí však dojít ke zlomenině obratle či poškození míchy), GERALI (vyloučen je náhlý ploténkový páteřní syndrom), METLIFE (pojišťovně postačuje objektivní neurologický nález) a UNIQA (ne však z důvodu obvykle vykonávaných pohybů a zvedání břemene). 19
Pojišťovna AEGON ALLIANZ AXA ČPP ČP ČSOB GERALI ING KOOPERATIVA METLIFE PČS UNIQA VÝLUKA Výhřez meziobratlové ploténky bez současné přítomnosti zlomeniny obratle a s ním souvisejícími obtížemi anebo jakýkoli vertebrogenní syndrom Výhřez meziobratlové ploténky nebo její dorzopatie, pokud nemá za následek poškození míchy nebo zlomeninu obratle Výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (M40 až M54) Výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (M40 až M54) Výhřez meziobratlové ploténky a s ním související obtíže, včetně vertebrogenních algických syndromů Výhřez meziobratlové ploténky neúrazovým dějem, ploténkové a algické páteřní syndromy a jiná onemocněnízad (diagnózy M40 až M54) Náhlé ploténkové páteřní syndromy a poškození meziobratlových plotének Výhřez meziobratlové ploténky a s ním související obtíže, včetně vertebrogenních algických syndromů Výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (diagnózy M40 až M54) Náhlý ploténkový páteřní syndrom bez objektivního postižení míchy a/nebo míšních kořenů nebo s jakoukoli funkční bolestí a/nebo dorzopatií bez objektivního neurologického nálezu Ploténkové páteřní syndromy a jiné chronické páteřní syndromy Poškození páteře vč. výhřezů plotének, ke kterému nedošlo přímým mechanickým působením na páteř a nejedná-li se pouze o zhoršení projevu nemoci. Poruchy hybnosti páteře v důsledku obvykle vykonávaných pohybů nebo zvedání břemene 20
Kde hledat další informace? On-line metodiky Broker Trustu (najdete v BeTy) a kniha Život jako riziko Kontakt: sidlo@brokertrust.cz