Smlouva o poskytnutí služby v azylovém domě číslo: ččč/rrrr Níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli Paní... Datum narození: Trvalé bydliště: (v textu této Smlouvy dále jen Klientka) a Diakonie ČCE SSP v Mostě Sídlo: U Města Chersonu 1675, 43401 Most IČ: 70863601 Zařízení: Azylový dům pro ženy a matky s dětmi v tísni Most (dále jen AD) Adresa: M. Alše 3274, 434 01 Most Zastoupení: Bc. Jan Panocha vedoucí AD (v textu této Smlouvy dále jen Poskytovatel) v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, tuto smlouvu o poskytnutí služby sociální prevence v azylovém domě podle 57 citovaného zákona (v textu smlouvy dále jen Smlouva): I. Rozsah poskytování služby (1) Poskytovatel se zavazuje poskytnout Klientce v azylovém domě: a) ubytování b) pomoc při řešení sociální situace (Varianta pro matku s dětmi) (2) S Klientkou jsou v azylovém domě ubytovány tyto osoby: Jméno a příjmení datum narození Jméno a příjmení datum narození (Varianta pro ženu) (2) S Klientkou nejsou v azylovém domě ubytovány žádné další osoby. (3) Klientce mohou být poskytovány jako doplňkové další činnosti. II. Ubytování (1) Součástí ubytování jsou: a) podmínky pro celkovou hygienu těla (ubytovací jednotky jsou vybaveny koupelnou) b) podmínky pro zajištění úklidu, praní a žehlení prádla Azylový dům Most strana 1 (celkem 6) ADM2 - P3 1310
c) možnost samostatné přípravy stravy ve společné, (pouze u pokojů 1-7) vybavené kuchyni (2) Klientce se poskytuje ubytování v ubytovací jednotce č. o rozloze 00,00 m2. (3) Klientka se zavazuje užívat prostory jí vyhrazené k užívání řádně. Klientka se zavazuje neprovádět v prostorách bez souhlasu Poskytovatele žádné změny. (4) K ubytovací jednotce náleží: a) obytná místnost b) předsíň c) WC, sprchový kout, umyvadlo d) kuchyň (5) Obytná místnost je vybavena následujícím zařízením: lůžka, šatní skříň, lednice, stůl, židle, sušák na prádlo a dalším vybavením dle vyvěšeného seznamu. (6) Mimo ubytovací jednotku může Klientka užívat společně s ostatními klientkami v azylovém domě v souladu s pravidly Poskytovatele tyto prostory: a) kočárkárnu b) společenskou místnost s hernou c) prádelnu d) sklad e) zahradu f) kuchyň (7) Poskytovatel se zavazuje udržovat prostory ve stavu způsobilém pro řádné užívání a zajistit nerušený výkon práv Klientky spojených s užíváním těchto prostor. III. Pomoc při řešení sociální situace (1) Po dobu trvání Smlouvy se Klientka zavazuje k aktivní spolupráci na řešení své sociální situace. (2) Pomoc při řešení sociální situace je poskytována ve dvou formách individuální a skupinové. (3) Individuální cíle Klientky, které má služba naplňovat, formu, průběh a rozsah pomoci jsou zaznamenány v Individuálním plánu pomoci. Tento je zpracován klíčovým pracovníkem společně s Klientkou nejpozději do 14 dnů od podpisu Smlouvy. (4) Skupinová pomoc probíhá nepravidelně, zpravidla jedenkrát týdně, formou aktivizačních programů, seminářů, přednášek, besed, apod. Azylový dům Most strana 2 (celkem 6) ADM2 - P3 1310
IV. Doplňkové činnosti (1) Poskytovatel nabízí Klientce následující doplňkové činnosti nad rámec základních činností uvedených v čl. II., a které může Klientka využít v souladu s pravidly Poskytovatele. (2) Zdarma jsou poskytovány tyto činnosti: a) pastorační péče a duchovní podpora b) materiální pomoc (ošacení, domácí potřeby, potraviny, event. další kojenecké a školní potřeby, hračky: dle aktuálních možností) c) přístup na PC a Internet d) půjčování potřebného a dostupného vybavení (žehlička, vysavač, dětská vanička, knihy, časopisy, ) e) volnočasové aktivity f) následná pomoc po ukončení Smlouvy (3) Za úhradu jsou poskytovány další činnosti v souladu s aktuálním ceníkem. S aktuálním ceníkem je klientka vždy seznámena. Seznámení stvrdí svým podpisem. V. Místo a čas poskytování služby (1) Služba sjednaná v čl. I. Smlouvy se poskytuje v Azylovém domě pro ženy a matky s dětmi v tísni Most provozovaném Poskytovatelem v Mostě, ul. M. Alše, č.p. 3274. (2) Služba sjednaná v čl. I. Smlouvy se poskytuje 24 hodin denně, a to každý den po dobu platnosti Smlouvy. VI. Výše úhrady a způsob jejího placení (1) Klientka se zavazuje zaplatit úhradu za ubytování v částce...,- Kč za jednu noc. (2) Úhrada za ubytování zahrnuje také topení, teplou a studenou vodu, elektrický proud, odvoz odpadků. (3) Úhrada se provádí v hotovosti do pokladny Poskytovatele nebo převodem na jeho účet č. 2106271326/2700 vedeném u UniCredit Bank, pobočky v Mostě (variabilním symbolem je rodné číslo Klientky uvedené bez lomítka). (4) Klientka se zavazuje platit úhradu za ubytování nejpozději poslední kalendářní den v daném měsíci. (5) Úhrada za ubytování se při nepřítomnosti Klientky v zařízení nevrací. (6) Poskytovatel se zavazuje předložit Klientce předpis plateb na dobu trvání smlouvy a to nejpozději do tří dnů od podpisu smlouvy. Poskytovatel se dále zavazuje přeložit Klientce aktualizovaný předpis plateb při každé změně odebíraných služeb. Klientka má právo obdržet na požádání aktuální vyúčtování plateb. Azylový dům Most strana 3 (celkem 6) ADM2 - P3 1310
(7) Poskytovatel se zavazuje případný přeplatek vyúčtovat a vrátit Klientce nejpozději v závěrečném vyúčtování plateb při ukončování Smlouvy. (8) Klientka se zavazuje případné nedoplatky na úhradách za poskytované služby uhradit nejpozději 7. kalendářní den následující po měsíci, ve kterém nedoplatek vznikl. (9) Klientka se zavazuje složit vratnou zálohu ve výši 700,- Kč pro případnou úhradu ztráty nebo poškození majetku Poskytovatele, případně bude použita na úhradu dluhů vůči Poskytovateli. Vyúčtování zálohy se provádí při ukončování Smlouvy. VII. Osobní údaje (1) Klientka souhlasí s tím, že Poskytovatel bude shromažďovat, zpracovávat a uchovávat její osobní údaje a údaje o dalších členech rodiny nutné pro poskytování služby. (2) O osobních údajích zachovávají pracovníci AD mlčenlivost. (3) Klientka souhlasí s tím, aby Poskytovatel spolupracoval na řešení její situace s dalšími zainteresovanými stranami (např. oddělení příslušného městského úřadu, soudy, policie, jiní poskytovatelé sociálních služeb a další). O této spolupráci je Klientka vždy informována. VIII. Ujednání o dodržování Domovního řádu (1) Klientka se zavazuje dodržovat Domovní řád. Klientka prohlašuje, že byla s Domovním řádem seznámena a že mu plně porozuměla. (2) Klientka stvrzuje, že Domovní řád jí byl předán v písemné podobě. IX. Výpovědní důvody a výpovědní lhůty (1) Klientka může Smlouvu vypovědět bez udání důvodu a to kdykoliv v průběhu trvání Smlouvy. Klientka se zavazuje ukončit pobyt v souladu s pravidly Poskytovatele. (2) Poskytovatel může Smlouvu vypovědět pouze z těchto důvodů: a) Jestliže Klientka opakovaně porušuje své povinnosti vyplývající ze Smlouvy nebo z Domovního řádu a to i po opětovném upozornění. Výpovědní lhůta činí 5 dnů. b) Jestliže Klientka hrubě porušila své povinnosti vyplývající ze Smlouvy nebo Domovního řádu. Za hrubé porušení se považuje zejména nezaplacení úhrady podle čl. VI Smlouvy; neoprávněné vpuštění osoby, která nepracuje nebo nebydlí v azylovém domě do prostor azylového domu; Klientka opustí azylový dům a do 48 hodin se nevrátí ani o sobě nedá jinak vědět; páchání trestné činnosti v prostorách azylového domu (distribuce drog, krádeže, ublížení na zdraví, ). Výpovědní lhůta činí 2 dny. Azylový dům Most strana 4 (celkem 6) ADM2 - P3 1310
c) Jestliže se Klientka chová k pracovníkům nebo jiným ubytovaným osobám agresivně (slovně nebo fyzicky) nebo způsobem, jehož záměr nebo důsledek vede ke snížení důstojnosti či k vytváření nepřátelského, ponižujícího nebo zneklidňujícího prostředí. Výpovědní lhůta činí 2 dny. d) V případě opakovaného zanášení infekcí či škůdců do AD (např. vši, svrab, štěnice, blechy, šváby, ) nebo při nespolupráci při jejich odstraňování a eliminaci důsledků. Výpovědní lhůta činí 5 dnů. e) Změna zdravotního stavu Klientky do stavu vylučujícího poskytování služby. Podkladem pro výpověď z tohoto důvodu je lékařský posudek. Výpovědní lhůta činí 5 dnů. (3) Výpovědní lhůta počíná běžet dnem následujícím po dni doručení výpovědi Klientce. Výpověď se považuje za doručenou sdělením a písemným předáním Klientce, odmítnutím převzetí výpovědi Klientkou nebo třetím kalendářním dnem po odeslání doporučeného dopisu s výpovědí. X. Doba platnosti Smlouvy (1) Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu oběma smluvními stranami. (2) Doba platnosti a účinnosti Smlouvy je sjednána do dne DD.MM.RRRR. Klientka nemůže práva z této Smlouvy postoupit na jiného. (3) Po uplynutí platnosti Smlouvy (není-li tato na základě nové žádosti prodloužena) opustí Klientka Azylový dům bez nároku na zajištění jiného ubytování ze strany Poskytovatele. XI. Závěrečná ustanovení (1) Smlouva je vyhotovena ve dvou exemplářích s platností originálu. Každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení. (2) Smlouva může být měněna nebo zrušena pouze písemně. (3) Smluvní strany prohlašují, že Smlouva vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli a že Smlouvu neuzavřeli v tísni za nápadně nevýhodných podmínek. (4) Smluvní strany prohlašují, že Smlouvu včetně všech příloh přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují svými vlastnoručními podpisy. V Mostě dne... podpis Klientky razítko a podpis Poskytovatele Azylový dům Most strana 5 (celkem 6) ADM2 - P3 1310
Přílohy: 1. Základní povinnosti klientů při zajišťování požární ochrany 2. Podávání a vyřizování stížností klientů (výňatek z Řádu podávání stížností) 3. Oblasti pomoci a cíle Klientky Azylový dům Most strana 6 (celkem 6) ADM2 - P3 1310