Komplexní životní program ZFP Život+ ÚČASTNÍCI POJIŠTĚNÍ Pojistitel: Českápojišťovnaa.s.,Spálená75/16,11304Praha1,Českárepublika,IČ:45272956,zapsanávObchodnímrejstříkuuMěstskéhosouduvPrazeoddílB,vložka1464(dále jen ČP )ačeskápojišťovnazdravía.s.,litevská1174/8,10005praha10,českárepublika,ič:49240749,zapsanávobchodnímrejstříkuuměstskéhosouduvpraze oddílb,vložka2044(dálejen ČPZ )Vámpodávajíspolečnýnávrhnauzavřenípojistnésmlouvy Pojistník (též 1. pojištěný) Příjmení/Jméno/ Titul Pohlaví Ž M Datumnarození (jenucizíchstát.příslušníků) Místonarození Ulice(místo) Obec(pošta) Telefon/E-mail Povolání Státní občanstvíčr Adresatrvalého/ jinéhopobytu: Vysocerizikováčinnost Rizikováskupina 1 2 3 P S Extrémnísporty(nelzesjednat Politickyexponovaná (VRČ)jezahrnuta urizikoznačených*) osobanebovztahkní Kontrola klienta ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb. 1)Účelazamýšlenápovahaobchodu: Pojistnáochranaa/neboakumulacefinančníchprostředků Č.p. PSČ 2)Zdrojefinančníchprostředků(příjmy): zezávislé/podnikatelskéčinnosti Jiné(definujte): 1. pojištěné dítě 2. pojištěné dítě POJISTNÁ DOBA Odpočátkutohotopojištěníserušídosavadnípojistnásmlouvačíslo ačíslo Částkarezervynebokapitálovéhodnotypojištěnízdosavadnípojistnésmlouvy,kteráodpočátkutohotopojištěnízaniká,budevplnévýšipřevedenaaumístěnadorezervynebo kapitálovéhodnotypojištěnísjednávanéhodletétopojistnésmlouvy.vpřípadě,žedosavadnípojištěníbylospojenosinvestičnímfondem,budepřiprovedeníumístěníproúčely tétopojistnésmlouvyzohledněnapovahapodkladovýchaktivvnitřníhofondudosavadníhopojištění. Počátek pojištěníjedne Datumpočátkupojištěnílzestanovitnejdřívenaden,kterýnásledujepodatuuzavřenípojistné smlouvy.konec pojištění: Dohodnutápojistnádobauplyneve24hodindnepředcházejícího Pojistná doba do věku 60 let 65 let nebo na let dni,kterýsečíslemshodujesdatemvýročníhodnepojištění.není-litakovýdenvměsíci, pojistnádobauplyneve24hodinposledníhodnevměsíci. ZÁKLADNÍ POJIŠTĚNÍ Základní pojištění sjednávané s ČP pro 1. pojištěného Pojištění pro případ smrti nebo dožití propřípadsmrti Pojištění závažných onemocnění propřípadzávažnýchonemocnění Zánikpovinnostiplatitpojistnévpřípadězávažnéhoonemocnění Pojištění kritických onemocnění propřípadkritickýchonemocnění Zánikpovinnostiplatitpojistnévpřípaděkritickéhoonemocnění Pojištění zproštění od placení pojistného sjednávané s ČP Měsíční invalidní renta Indexace pojištění POJIŠTĚNÍ ČPZ Pojištění sjednávané s ČPZ pro 1. pojištěného Pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti T544 denní dávka od 29. dne pracovní neschopnosti 1 ) Pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici T440 denní podpora 150 300 přirážka kpojistnému 1 ) DennídávkauT544je150(smožnostípojištěníT440),nebo300(snutnostípojištěníT440načástkumin.300denně).Součetpevnýchdenníchdávekupojištěnípracovní neschopnostisjednanýchsčpzmůžebýtmaximálně300. % ASIS- TENCE Zdravotní a úrazová asistence sjednávaná s ČP pro 1. pojištěného MEDIK MEDIK PLUS ÚRAZ DOSPĚLÉHO Úrazové pojištění dospělých sjednávané s ČP pro 1. pojištěného vmotorovémvozidle Trvalénásledkyúrazuvčetněprogresivníhoplněníod 0,01% 5,01% pojištěnídospělých Dobanezbytnéholéčeníúrazu(denníplnění) DNL-15 DNL-MAX*) *TC08147102027* T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana1z3 MHA Podpispojišťovacíhozprostředkovatelezastupujícího Českoupojišťovnua.s.nazákladěplnémoci
Úrazové pojištění dětí sjednávané s ČP pro jedno pojištěné dítě, resp. dvě pojištěné děti pojištěnídětí ÚRAZ DĚTÍ Trvalénásledkyúrazuvčetněprogresivníhoplnění(plněníod0,01%) Dobanezbytnéholéčeníúrazu(denníplnění)DNL-15 Hospitalizacenásledkemúrazu(denníplnění) Pojistníkjepovinenpojistnéplatit měsíčně čtvrtletně pololetně ročně POJISTNÉ Lhůtnípojistnézazákladnípojištěníazapojištěnísnímsjednaná Lhůtnípojistnéurčenéknavýšeníkapitálovéhodnoty Celkové lhůtní pojistné Platby pojistného Mimořádné pojistné při sjednání pojištění vevýši PLATBY POJISTNÉHO Běžné pojistné budeplaceno: Předčíslíačísloúčtu přessipo souhlasemkinkasu souhlasemkinkasuzesporožirovéhoúčtu trvalýmpříkazem SpojovacíčísloSIPO Kódbanky poštovnípoukázkou (složenkou) srážkouzemzdy(vyplňte Informaceozaměstnavateli.) ZAMĚSTNA- VATEL Souhlasím s tím, aby zaměstnavatel přispíval na celkové pojistné Informace o zaměstnavateli Názevzaměstnavatele IČ celkovoučástkou ztohonaživotnípojištění Číslorámcovésmlouvy UMÍSTĚNÍ POJISTNÉHO Umístění pojistného v Investičním programuvybranýprogramzakřížkujtevpříslušnékolonce. Dynamická strategie (100%DFFproBP/100%VÚMproMP) Vyvážená strategie (100%VFFproBP/100%VÚMproMP) Konzervativní strategie (20%FNA,30%FGZ,50%FKDproBP/100%VÚMproMP) Garantovaná strategie (100%TÚMproBP/100%VÚMproMP) Přehledkódů TÚM kapitálováhodnotasgarantovanoutechnickouúrokovoumírou FNA fondnemovitostníchakcií VÚM kapitálováhodnotasvyhlašovanouúrokovoumírou DFF dynamickýfondfondů FKD fondkorporátníchdluhopisů VFF vyváženýfondfondů FGZ fondglobálníchznaček ObmyšlenýPřismrtipojištěnéhomáprávonaplnění(jménoadatumnarozenínebovztahkpojištěnému manžel, manželka, děti, rodiče, matka, otec ): DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE JménoaadresaVašehopraktickéholékaře (vyplňujesepouzevpřípadě,ženenípřiloženzdravotnídotazník) Dotaz ke zdravotnímu stavu 1. pojištěného Jstevsoučasnédoběvyšetřován(a),léčen(a)nebosledován(a)projakékolivonemocněníneboúraz(svýjimkoualergií,chřipkovéhoonemocněníneboangíny) nebopobíráteinvalidnídůchodproinvalidituprvního,druhéhočitřetíhostupně(plnýnebočástečnýinvalidnídůchod)nebořízeníojehopřiznáníprobíhá? Zdravotní dotazník je přílohou (nedílnou součástí) této pojistné smlouvy PROHLÁŠENÍ Prohlášení: Jako pojistník(též1.pojištěný)prohlašuji,žespředloženýmnávrhempojistnésmlouvysouhlasímaževšechnyméodpovědinapísemnédotazypojistitelezdeuvedenéjsoupravdivéaúplné.pokudjsem odpovědinenapsal(a)vlastnoručně,stvrzuji,žejsemjeověřil(a)ažejsoupravdivéaúplné.berunavědomí,ževpřípaděnepravdivýchaneúplnýchodpovědímápojistitelprávovyvoditdůsledkypodlezákonaopojistné smlouvě(dálejenzps),zejménapodle 23a 24,tj.odpojistnésmlouvyodstoupitneboodmítnoutplnění.Zavazuji se,žebezzbytečnéhoodkladunahlásímpojistitelizměnujakýchkoliúdajůuvedenýchvpojistné smlouvě.jako pojištěnýjsembyl(a)seznámen(a)sobsahempojistnésmlouvyasouhlasímstím,abypojistitelzjišťovalapřezkoumávalmůjzdravotnístavulékařů,zdravotnickýchzařízeníazařízeníposkytujícíchzdravotní péči(dálejen lékaři ),ukterýchjsemsedosudléčil(a),event.sebuduléčit.tentosouhlasudělujizaúčelemuzavřenípojistnésmlouvy,zejménaprostanovenívýšepojistnéhorizikaavýšepojistného,adáleprošetření pojistnýchudálostí,atoivdoběpomésmrti.zmocňujilékařekvyhotovenílékařskýchzpráv,výpisuzezdravotnickédokumentacečikjejichzapůjčeníazároveňjezprošťujipovinnostizachovávatmlčenlivost,pokudbybyli pojistitelempožádánioinformacetýkajícíseméhozdravotníhostavu.souhlasím,abypojistitelvpřípaděpotřebyověřoval,zdatrvánároknapobíráníinvalidníhodůchodu.jako pojistník(též1.pojištěný)prohlašuji,že nejsemvsoučasnédoběvpracovníneschopnosti.vsouladuseshorauvedeným,tedyzaúčelemzjišťováníapřezkoumáváníméhozdravotníhostavuvsouvislostisuzavřenímpojistnésmlouvyadálezaúčelemplněníztéto pojistnésmlouvy,souhlasím,abypojistitelzpracovávalosobníúdajeavýslovnětakéúdajeomémzdravotnímstavu,vrozsahu,vjakémjsoumnoutytoúdajesdělenyvpojistnésmlouvěapozdějivsouvislostispojistným vztahem.jako pojistník(též1.pojištěný)dávám souhlaskpředáváníazpracovávánísvýchosobníchúdajůproúčelypojišťovacíchasouvisejícíchfinančníchslužeb(včetněnahrávánítelefonickýchhovorů)anabízení obchoduaslužebpojistiteliarovněžčlenůmmezinárodníhokoncernugeneraliamezinárodníhokoncernuppfaspolupracujícímobchodnímpartnerům.jako pojistník(též1.pojištěný)dávám souhlas,abychbyl vzáležitostechpojistnéhovztahunebovzáležitostinabídkypojišťovacíchasouvisejícíchfinančníchslužebpojistitelenebonabídkyslužebajinýchobchodníchsděleníčlenůmezinárodníhokoncernugeneraliamezinárodníhokoncernuppfaspolupracujícíchobchodníchpartnerůkontaktovánpísemnou,elektronickouneboijinouformou,přivyužitíposkytnutýchosobníchúdajů.zároveňsdělenímelektronickéhokontaktudávámsouhlas, abymnepojistitelkontaktovalelektronickouformouivzáležitostechtýkajícíchsedřívesjednanýchpojištění.tytosouhlasyudělujinadobuplatnostismlouvyadálenadobunutnoukzajištěníprávapovinnostíplynoucích zezávazkovéhoprávníhovztahuanadobuvyplývajícízobecnězávaznýchprávníchpředpisů.vpřípadě,ženapojistnépřispívázaměstnavatel,jakopojistníksouhlasímstím,abyúdajeopojistnésmlouvěapřípadných změnáchpojistnésmlouvy,vztahujícísekuplatněnídaňovýchvýhod,bylyposkytnutyzaměstnavateli.jako pojistník prohlašuji,žemibylypředuzavřenímpojistnésmlouvypísemněoznámenyinformacepodle 66 zákonaopojistnésmlouvě.jako pojistník potvrzuji,žemibylyzodpovězenyvšechnymépísemnédotazyohledněsjednávanéhopojištění.pokudbyseprokázalo,žedotazybylyzodpovězenyneúplněnebonepravdivě,je miznámo,ževesmyslu 23odst.2ZPSmámprávoodpojistnésmlouvyodstoupit.Jako pojistník potvrzuji,žejsembyl(a)předuzavřenímpojistnésmlouvyseznámen(a)sinformacemivesmyslu 21zákonač.38/2004 Sb.,opojišťovacíchzprostředkovatelíchasamostatnýchlikvidátorechpojistnýchudálostí,atoveformětiskopisuInformaceproklienta.Potvrzuji,žetiskopisInformaceproklientajsempřevzal(a).Jako pojistník potvrzuji, žejsempřiuzavřenípojistnésmlouvypřevzal(a)žp-vpp-dim-0001ažp-dpp-dim-0003prosjednanápojištěníabyl(a)snimiseznámen(a).jako pojistník potvrzuji,žejsembyl(a)předuzavřenímpojistnésmlouvyseznámen(a)sdefinicípolitickyexponovanéosobyvesmyslu 4odst.5písm.a),b)zákonač.253/2008Sb. Návrh jménem České pojišťovny a.s. jsem předložil pojistníkovi a dne jsem převzal sdělení o jeho přijetí, čímž byla pojistná smlouva uzavřena. Podpis pojistníka (též1.pojištěného) Totožnost a shoda podoby pojistníka ověřena dle OP/pasu*) IDENTIFIKACE číslovydalplatnostdo Agentura Kód(získatelskéčíslo obchodníka) Zástupcepojistiteleoprávněnýkuzavřenípojistné smlouvy(příjmení,jméno,telefonníčíslo,e-mail) Kategorie % Identifikace T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana2z3 MHA *)nehodícíseškrtněte
Zdravotní dotazník POJIŠTĚNÝ Pojištěný je povinen uvést všechny údaje, i taková onemocnění, která se mu jeví jako nepodstatná. Porušení této povinnosti může mít vliv na přijetí do pojištění nebo na plnění pojistitele v případě pojistné události. Příjmení,jménopojištěného Jméno,příjmení,adresaatelefonVašehosoučasného praktickéholékařeaodborného lékaře(navštěvujete-li) ZÁKLADNÍ ĆÁST I. část A Je-li přikládán zdravotní dotazník pouze z důvodu sjednání úrazového pojištění nad limity stanovené pojistitelem, je nutné vyplnit otázky 1 9 b. V ostatních případech je nutné vyplnit všechny otázky. Odpovíte-li na jakoukoli otázku, rozveďte v části B. Zaškrtněte Vašesoučasnáváhakgavýškacm 1. Jstevsoučasnédoběvpracovníneschopnosti,léčen(a)nebo vyšetřován(a)proakutníonemocněníneboúraz? 2. VyžadovalonějakéVašeonemocněníčiúrazpobytaléčenívnemocnici nebovjinémléčebnémčizdravotnickémzařízení? 3. Byl(a)jsteněkdyoperován(a)pronemoc,úraznebo jeoperativnízákrokplánovánnebodoporučen? 5. Pokudnosítebrýle,uveďtepočetdioptrií pravé,levé,oko 6. Utrpěl(a)jsteúraz?Zanechaltrvalénásledky? 7. Provozujetejakoaktivníúčastníkorganizovanýchsoutěžínějaký sport?jakýanajakéúrovni? Zaškrtněte Pokudkouříte,uveďtepočetcigaretdenněpočetlet c)vysokýnebokolísavýkrevnítlak, (hodnotykrevníhotlakuuveďtezde) poruchysrdečníhorytmu,srdečníinfarkt,mrtvici,embolii,trombózu, srdečnívady,onemocněnísrdceacév,zánětyžil,křečovéžíly,bércovývřed d)astma,tuberkulózu,chronickýzánětprůdušek,jinénemociplic e)nemocijícnu,žaludku,střev,konečníku,jater,žlučníku,slinivky,sleziny f)nemociledvin,močovýchcest,prostaty,prsu,dělohy,vaječníků g)cukrovku,poruchyfunkceštítnéžlázy,zvýšenýcholesterol,jiné poruchymetabolismu h)anémii,nemocikrveamízníchuzlin,poruchyimunity,únavovýsyndrom i)rakovinuajinénádory(inezhoubné,např.cysty,myomyaj.) j)bolestihlavy,migrénu,epilepsii,jinénervovénemoci,duševnínemoci 8. Jstepravák, nebolevák? 9. Uveďte,zdajstenebojstebyl(a)někdyvyšetřován(a),sledován(a),léčen(a) proúrazyčinížeuvedenénemociazdravotnípotíže: a)nemocikostí,kloubůasvalů,páteře,revmatismus,dnu,ortopedické vady,nemocikůže,bolestipáteře b)nemociočí,uší,slepota,hluchota k)jiné,zdeneuvedenénemociiinfekční,hivpozitivita,pohlavní choroby,vrozenévady 10.Byl(a)jstevposledníchtřechletech3nebovícetýdnůnepřetržitěléčen(a) nebovpracovníneschopnosti? 11.Užívátenebojstepravidelněužíval(a)lékyvposledních3letech? 12.Pobíráteinvalidnídůchodproinvalidituprvního,druhéhočitřetíhostupně (plnýnebočástečnýinvalidnídůchod)nebořízeníojehopřiznáníprobíhá? 13.Léčil(a)jsteseněkdyneboléčbaVámbyladoporučenavsouvislosti snávykemnaalkohol,drogy,hráčství? UPŘESNĚNÍ I. část B Upřesnění z části A nemocí, úrazů, invalidního důchodu pokud nedostačuje prostor, pokračujte na volný list papíru označený č. PS a podpisem pojištěného. PokudjstenaněkterouotázkuvčástiAodpověděl(a),uveďteaupřesnětenemocajejíléčbu,úrazajehodatum,rokadůvodpřiznáníinvalidníhodůchoduapod. Následkynemocičiúrazupřesněpopištevčetněpočátku,délkyléčbyaukončeníléčení(uepilepsiesděltetypapočetzáchvatůročně,vznikapříčinu znáte-li). č.ot. nemoc,úraz počátek,délkatrvání, ukončení(měs./rok) léčba(léky,uoperaceměs./rok) léčbaukončena 4. MátesjednánusČPsmlouvuživotníhopojištění,životníhopojištěnísúrazovým(při)pojištěnímnebosamostatnéhoúrazovéhopojištěnípo1.1.1994? Povinné pouze při sjednání pojištění závažných onemocnění dospělých, resp. kritických onemocnění dospělých. 14.Mělivaširodičenebosourozenciněkterouztěchtochorob:vysokýkrevnítlak,infarktmyokardu,cukrovku,cévnípříhodu,nemociledvin,zvýšenýcholesterol,nádorovéonemocnění,vrozenouvadu,duševnínemoc,epilepsiis počátkem onemocnění do 60 let věku?pokuduveďtevtabulceníže: ZO, KO rodiče názevnemocinebopříčinasmrti sourozenci II. vyplní se tehdy, je-li sjednáno pojištění s ČPZ s výjimkou T644 (vyplňujípouzeženydověku50letvčetně) ČPZ 1.Jstetěhotná: očekávanýtermínporoduje 2.BylauVászjištěnasterilita(neplodnost)? Prohlašuji,ževšechnyméodpovědinapísemnédotazypojistitelezdeuvedenéjsoupravdivéaúplné.Pokudnejsouodpovědipsánymýmrukopisem,stvrzuji,žejsemjeověřil(a)ažejsoupravdivé.Vpřípaděnepravdivých aneúplnýchodpovědímůžepojistitelvesmysluustanovení 23a 24zák.opojistnésmlouvěodpojistnésmlouvyodstoupitneboodmítnoutplnění.Tentozdravotnídotazníkjenedílnousoučástípojistnésmlouvy. V dne Podpis pojištěného T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana3z3 MHA
Komplexní životní program ZFP Život+ ÚČASTNÍCI POJIŠTĚNÍ Pojistitel: Českápojišťovnaa.s.,Spálená75/16,11304Praha1,Českárepublika,IČ:45272956,zapsanávObchodnímrejstříkuuMěstskéhosouduvPrazeoddílB,vložka1464(dále jen ČP )ačeskápojišťovnazdravía.s.,litevská1174/8,10005praha10,českárepublika,ič:49240749,zapsanávobchodnímrejstříkuuměstskéhosouduvpraze oddílb,vložka2044(dálejen ČPZ )Vámpodávajíspolečnýnávrhnauzavřenípojistnésmlouvy Pojistník (též 1. pojištěný) Příjmení/Jméno/ Titul Pohlaví Ž M Datumnarození (jenucizíchstát.příslušníků) Místonarození Ulice(místo) Obec(pošta) Telefon/E-mail Povolání Státní občanstvíčr Adresatrvalého/ jinéhopobytu: Vysocerizikováčinnost Rizikováskupina 1 2 3 P S Extrémnísporty(nelzesjednat Politickyexponovaná (VRČ)jezahrnuta urizikoznačených*) osobanebovztahkní Kontrola klienta ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb. 1)Účelazamýšlenápovahaobchodu: Pojistnáochranaa/neboakumulacefinančníchprostředků Č.p. PSČ 2)Zdrojefinančníchprostředků(příjmy): zezávislé/podnikatelskéčinnosti Jiné(definujte): 1. pojištěné dítě 2. pojištěné dítě POJISTNÁ DOBA Odpočátkutohotopojištěníserušídosavadnípojistnásmlouvačíslo ačíslo Částkarezervynebokapitálovéhodnotypojištěnízdosavadnípojistnésmlouvy,kteráodpočátkutohotopojištěnízaniká,budevplnévýšipřevedenaaumístěnadorezervynebo kapitálovéhodnotypojištěnísjednávanéhodletétopojistnésmlouvy.vpřípadě,žedosavadnípojištěníbylospojenosinvestičnímfondem,budepřiprovedeníumístěníproúčely tétopojistnésmlouvyzohledněnapovahapodkladovýchaktivvnitřníhofondudosavadníhopojištění. Počátek pojištěníjedne Datumpočátkupojištěnílzestanovitnejdřívenaden,kterýnásledujepodatuuzavřenípojistné smlouvy.konec pojištění: Dohodnutápojistnádobauplyneve24hodindnepředcházejícího Pojistná doba do věku 60 let 65 let nebo na let dni,kterýsečíslemshodujesdatemvýročníhodnepojištění.není-litakovýdenvměsíci, pojistnádobauplyneve24hodinposledníhodnevměsíci. ZÁKLADNÍ POJIŠTĚNÍ Základní pojištění sjednávané s ČP pro 1. pojištěného Pojištění pro případ smrti nebo dožití propřípadsmrti Pojištění závažných onemocnění propřípadzávažnýchonemocnění Zánikpovinnostiplatitpojistnévpřípadězávažnéhoonemocnění Pojištění kritických onemocnění propřípadkritickýchonemocnění Zánikpovinnostiplatitpojistnévpřípaděkritickéhoonemocnění Pojištění zproštění od placení pojistného sjednávané s ČP Měsíční invalidní renta Indexace pojištění POJIŠTĚNÍ ČPZ Pojištění sjednávané s ČPZ pro 1. pojištěného Pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti T544 denní dávka od 29. dne pracovní neschopnosti 1 ) Pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici T440 denní podpora 150 300 přirážka kpojistnému 1 ) DennídávkauT544je150(smožnostípojištěníT440),nebo300(snutnostípojištěníT440načástkumin.300denně).Součetpevnýchdenníchdávekupojištěnípracovní neschopnostisjednanýchsčpzmůžebýtmaximálně300. % ASIS- TENCE Zdravotní a úrazová asistence sjednávaná s ČP pro 1. pojištěného MEDIK MEDIK PLUS ÚRAZ DOSPĚLÉHO Úrazové pojištění dospělých sjednávané s ČP pro 1. pojištěného vmotorovémvozidle Trvalénásledkyúrazuvčetněprogresivníhoplněníod 0,01% 5,01% pojištěnídospělých Dobanezbytnéholéčeníúrazu(denníplnění) DNL-15 DNL-MAX*) Podpispojišťovacíhozprostředkovatelezastupujícího Českoupojišťovnua.s.nazákladěplnémoci T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana1z2 MHA
Úrazové pojištění dětí sjednávané s ČP pro jedno pojištěné dítě, resp. dvě pojištěné děti pojištěnídětí ÚRAZ DĚTÍ Trvalénásledkyúrazuvčetněprogresivníhoplnění(plněníod0,01%) Dobanezbytnéholéčeníúrazu(denníplnění)DNL-15 Hospitalizacenásledkemúrazu(denníplnění) Pojistníkjepovinenpojistnéplatit měsíčně čtvrtletně pololetně ročně POJISTNÉ Lhůtnípojistnézazákladnípojištěníazapojištěnísnímsjednaná Lhůtnípojistnéurčenéknavýšeníkapitálovéhodnoty Celkové lhůtní pojistné Platby pojistného Mimořádné pojistné při sjednání pojištění vevýši PLATBY POJISTNÉHO Běžné pojistné budeplaceno: Předčíslíačísloúčtu přessipo souhlasemkinkasu souhlasemkinkasuzesporožirovéhoúčtu trvalýmpříkazem SpojovacíčísloSIPO Kódbanky poštovnípoukázkou (složenkou) srážkouzemzdy(vyplňte Informaceozaměstnavateli.) ZAMĚSTNA- VATEL Souhlasím s tím, aby zaměstnavatel přispíval na celkové pojistné Informace o zaměstnavateli Názevzaměstnavatele IČ celkovoučástkou ztohonaživotnípojištění Číslorámcovésmlouvy UMÍSTĚNÍ POJISTNÉHO Umístění pojistného v Investičním programuvybranýprogramzakřížkujtevpříslušnékolonce. Dynamická strategie (100%DFFproBP/100%VÚMproMP) Vyvážená strategie (100%VFFproBP/100%VÚMproMP) Konzervativní strategie (20%FNA,30%FGZ,50%FKDproBP/100%VÚMproMP) Garantovaná strategie (100%TÚMproBP/100%VÚMproMP) Přehledkódů TÚM kapitálováhodnotasgarantovanoutechnickouúrokovoumírou FNA fondnemovitostníchakcií VÚM kapitálováhodnotasvyhlašovanouúrokovoumírou DFF dynamickýfondfondů FKD fondkorporátníchdluhopisů VFF vyváženýfondfondů FGZ fondglobálníchznaček ObmyšlenýPřismrtipojištěnéhomáprávonaplnění(jménoadatumnarozenínebovztahkpojištěnému manžel, manželka, děti, rodiče, matka, otec ): DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE JménoaadresaVašehopraktickéholékaře (vyplňujesepouzevpřípadě,ženenípřiloženzdravotnídotazník) Dotaz ke zdravotnímu stavu 1. pojištěného Jstevsoučasnédoběvyšetřován(a),léčen(a)nebosledován(a)projakékolivonemocněníneboúraz(svýjimkoualergií,chřipkovéhoonemocněníneboangíny) nebopobíráteinvalidnídůchodproinvalidituprvního,druhéhočitřetíhostupně(plnýnebočástečnýinvalidnídůchod)nebořízeníojehopřiznáníprobíhá? Zdravotní dotazník je přílohou (nedílnou součástí) této pojistné smlouvy PROHLÁŠENÍ Prohlášení: Jako pojistník(též1.pojištěný)prohlašuji,žespředloženýmnávrhempojistnésmlouvysouhlasímaževšechnyméodpovědinapísemnédotazypojistitelezdeuvedenéjsoupravdivéaúplné.pokudjsem odpovědinenapsal(a)vlastnoručně,stvrzuji,žejsemjeověřil(a)ažejsoupravdivéaúplné.berunavědomí,ževpřípaděnepravdivýchaneúplnýchodpovědímápojistitelprávovyvoditdůsledkypodlezákonaopojistné smlouvě(dálejenzps),zejménapodle 23a 24,tj.odpojistnésmlouvyodstoupitneboodmítnoutplnění.Zavazuji se,žebezzbytečnéhoodkladunahlásímpojistitelizměnujakýchkoliúdajůuvedenýchvpojistné smlouvě.jako pojištěnýjsembyl(a)seznámen(a)sobsahempojistnésmlouvyasouhlasímstím,abypojistitelzjišťovalapřezkoumávalmůjzdravotnístavulékařů,zdravotnickýchzařízeníazařízeníposkytujícíchzdravotní péči(dálejen lékaři ),ukterýchjsemsedosudléčil(a),event.sebuduléčit.tentosouhlasudělujizaúčelemuzavřenípojistnésmlouvy,zejménaprostanovenívýšepojistnéhorizikaavýšepojistného,adáleprošetření pojistnýchudálostí,atoivdoběpomésmrti.zmocňujilékařekvyhotovenílékařskýchzpráv,výpisuzezdravotnickédokumentacečikjejichzapůjčeníazároveňjezprošťujipovinnostizachovávatmlčenlivost,pokudbybyli pojistitelempožádánioinformacetýkajícíseméhozdravotníhostavu.souhlasím,abypojistitelvpřípaděpotřebyověřoval,zdatrvánároknapobíráníinvalidníhodůchodu.jako pojistník(též1.pojištěný)prohlašuji,že nejsemvsoučasnédoběvpracovníneschopnosti.vsouladuseshorauvedeným,tedyzaúčelemzjišťováníapřezkoumáváníméhozdravotníhostavuvsouvislostisuzavřenímpojistnésmlouvyadálezaúčelemplněníztéto pojistnésmlouvy,souhlasím,abypojistitelzpracovávalosobníúdajeavýslovnětakéúdajeomémzdravotnímstavu,vrozsahu,vjakémjsoumnoutytoúdajesdělenyvpojistnésmlouvěapozdějivsouvislostispojistným vztahem.jako pojistník(též1.pojištěný)dávám souhlaskpředáváníazpracovávánísvýchosobníchúdajůproúčelypojišťovacíchasouvisejícíchfinančníchslužeb(včetněnahrávánítelefonickýchhovorů)anabízení obchoduaslužebpojistiteliarovněžčlenůmmezinárodníhokoncernugeneraliamezinárodníhokoncernuppfaspolupracujícímobchodnímpartnerům.jako pojistník(též1.pojištěný)dávám souhlas,abychbyl vzáležitostechpojistnéhovztahunebovzáležitostinabídkypojišťovacíchasouvisejícíchfinančníchslužebpojistitelenebonabídkyslužebajinýchobchodníchsděleníčlenůmezinárodníhokoncernugeneraliamezinárodníhokoncernuppfaspolupracujícíchobchodníchpartnerůkontaktovánpísemnou,elektronickouneboijinouformou,přivyužitíposkytnutýchosobníchúdajů.zároveňsdělenímelektronickéhokontaktudávámsouhlas, abymnepojistitelkontaktovalelektronickouformouivzáležitostechtýkajícíchsedřívesjednanýchpojištění.tytosouhlasyudělujinadobuplatnostismlouvyadálenadobunutnoukzajištěníprávapovinnostíplynoucích zezávazkovéhoprávníhovztahuanadobuvyplývajícízobecnězávaznýchprávníchpředpisů.vpřípadě,ženapojistnépřispívázaměstnavatel,jakopojistníksouhlasímstím,abyúdajeopojistnésmlouvěapřípadných změnáchpojistnésmlouvy,vztahujícísekuplatněnídaňovýchvýhod,bylyposkytnutyzaměstnavateli.jako pojistník prohlašuji,žemibylypředuzavřenímpojistnésmlouvypísemněoznámenyinformacepodle 66 zákonaopojistnésmlouvě.jako pojistník potvrzuji,žemibylyzodpovězenyvšechnymépísemnédotazyohledněsjednávanéhopojištění.pokudbyseprokázalo,žedotazybylyzodpovězenyneúplněnebonepravdivě,je miznámo,ževesmyslu 23odst.2ZPSmámprávoodpojistnésmlouvyodstoupit.Jako pojistník potvrzuji,žejsembyl(a)předuzavřenímpojistnésmlouvyseznámen(a)sinformacemivesmyslu 21zákonač.38/2004 Sb.,opojišťovacíchzprostředkovatelíchasamostatnýchlikvidátorechpojistnýchudálostí,atoveformětiskopisuInformaceproklienta.Potvrzuji,žetiskopisInformaceproklientajsempřevzal(a).Jako pojistník potvrzuji, žejsempřiuzavřenípojistnésmlouvypřevzal(a)žp-vpp-dim-0001ažp-dpp-dim-0003prosjednanápojištěníabyl(a)snimiseznámen(a).jako pojistník potvrzuji,žejsembyl(a)předuzavřenímpojistnésmlouvyseznámen(a)sdefinicípolitickyexponovanéosobyvesmyslu 4odst.5písm.a),b)zákonač.253/2008Sb. Návrh jménem České pojišťovny a.s. jsem předložil pojistníkovi a dne jsem převzal sdělení o jeho přijetí, čímž byla pojistná smlouva uzavřena. Podpis pojistníka (též1.pojištěného) Totožnost a shoda podoby pojistníka ověřena dle OP/pasu*) IDENTIFIKACE číslovydalplatnostdo Agentura Kód(získatelskéčíslo obchodníka) Zástupcepojistiteleoprávněnýkuzavřenípojistné smlouvy(příjmení,jméno,telefonníčíslo,e-mail) Kategorie % Identifikace T.č.8147verze02ZFP-Ž+Strana2z2 MHA *)nehodícíseškrtněte