Národní akreditační standardy zdravotnických zařízení

Národní akreditační standardy zdravotnických zařízení Obsah: I. STANDARDY MANAGEMENTU ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ I.I Řízení organizace I.I.I Celkový management I.I.II Řízení a zvyšování kvality činnosti organizace I.I.III Řízení oddělení a služeb I.II. Řízení zdrojů I.II.I Řízení lidských zdrojů I.II.II Řízení financí I.II.III Řízení hmotných aktiv I.II.IV Řízení informací a znalostí I. III Řízení procesů a změn I.III.I Systém řízení procesů I.III.II Řízení rizik I.III.III Řízení změn II. STANDARDY VÝKONU ZDRAVOTNÍ PÉČE II.I Dostupnost II. II Práva pacienta a jeho rodiny II.III Diagnostické postupy II.IV Péče o pacienty II.V Laboratorní služby II.VI Radiologické služby II.VII Kontinuita II.VIII Propuštění a další sledování III. III.I III.II ANALÝZA A VÝSLEDKY Monitorování dat a průběžné analýzy Analýzy výsledků a opatření SOUVISEJÍCÍ ŘÍDÍCÍ DOKUMENTACE 1

Definice: Dlouhodobé cíle cíle vyjádřené ve vizi a poslání organizace, které jsou naplňovány prostřednictvím stanovené strategie (strategických cílů). Hodnoty definované znaky (entity, vlastnosti, standardy) charakteristické pro danou organizaci, o jejichž dosažení a naplnění usilují pracovníci svým chováním, jednáním a přístupy (např. důvěra, podpora a pravdivost potěšení pacienta/zákazníka, týmová práce, trvalé zlepšování, dodržování slibů, profesionalita, atd.). Kompetence organizace soubor znalostí, zkušeností a dovedností personálu, používané procesy, metody, nástroje, postupy a odpovídající zdroje potřebné k uspokojování relevantních potřeb a požadavků zainteresovaných stran. Kultura organizace celkový rozsah chování, etiky a hodnot, které členové organizace předávají, provádějí a posilují (např. personální politika, etický kodex, hodnoty a řídící principy apod.). Odborné kompetence zkušenosti, znalosti a dovednosti nezbytné pro výkon příslušných činností/procesů na požadované úrovni včetně zmocnění k těmto činnostem. Řídící dokumentace legislativní a interní předpisy podniku definující a uplatňující systém pravidel, procesů, postupů a vztahů pro vedení/řízení organizace a plnění jejích zákonných, finančních a etických závazků (např. statut, organizační řád, pracovní postupy, etický kodex, manuály kvality, apod.) Standardy managementu zdravotnických zařízení definice činností managementu organizací, nezbytných k vytvoření podmínek pro poskytování efektivní a účinné zdravotní péče. Vize vyjádření, které popisuje, jaká si organizace přeje být v budoucnu. Standardy výkonu zdravotní péče - definice činností/procesů nezbytných k zabezpečení kvalitní, efektivní a účinné zdravotní péče. Zainteresované strany (stakeholders) všichni, kteří mají zájem na organizaci, na jejích činnostech a jejích výsledcích. Mohou sem patřit pacienti/zákazníci, společnost (veřejnost), zaměstnanci, dodavatelé, partneři, bankovní sektor, podílníci, vlastníci, vláda a legislativní orgány. 2

I. STANDARDY MANAGEMENTU ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ I.I Řízení organizace I.I.I Celkový management 1. Vedení organizace je zodpovědné za efektivní fungování organizace a za soulad její činnosti s platnými zákony, nařízeními, jejím posláním a dlouhodobými cíli. Organizace dodržuje obecně závazné předpisy, směrnice (instrukce) a metodické listy vydané v resortu zdravotnictví ČR. Organizace může doložit existující soulad interní řídící dokumentace s aktuálními zákony, nařízeními a další legislativou (včetně záznamů o školení v problematice platné legislativy). Vedení organizace má stanovenou metodiku zapracování změn v oborové legislativě do vnitřních předpisů. Poslání organizace (v písemné podobě) schvalují subjekty, které odpovídají za její zřízení. Organizace má zpracovánu svoji vizi a strategické plány v písemné podobě. Vedení organizace a personál jsou seznámeni s posláním, cíli a se strategií řízení nemocnice. Vedení organizace poskytuje podklady orgánům státní správy a statistiky za účelem analýzy a možnosti srovnávání jednotlivých zařízení v požadované kvalitě a termínech. 2. Vedení organizace je odpovědné za vypracování, přezkoumávání a aktualizaci dlouhodobých cílů organizace a za zabezpečování jejich plnění s ohledem na očekávání a potřeby pacientů a dalších zainteresovaných stran. Organizace má vypracovány dlouhodobé cíle zaměřené na potřeby pacientů. Organizace může doložit záznamy o prováděné aktualizaci dlouhodobých cílů s ohledem na její poslání a zájmy svých zainteresovaných stran. 3. Vedení organizace je odpovědné za budování struktury a managementu organizace tak, aby umožňoval organizaci dosahování jejích dlouhodobých cílů. Ředitel organizace vydává organizační řád, ve kterém jasně definuje vztahy nadřízenosti a podřízenosti a rozsah pravomoci vedoucích pracovníků na jednotlivých úrovních řízení. Způsob řízení a správy organizace je zobrazen v organizačním schématu organizace. 3

Existují důkazy o pravidelné aktualizaci této dokumentace. 4. Vedení organizace je odpovědné za budování silné kultury organizace podporující dosahování dlouhodobých cílů a je jejím vzorem. Organizace může doložit příklady kultivace firemní kultury prostřednictvím měření loajality k etickému kodexu a respektovaným hodnotám, apod. 5. Vedení organizace je odpovědné za soustavné analyzování, měření, zvyšování a zlepšování výkonnosti manažerského systému organizace a manažerských a odborných kompetencí a za vybudování funkčního motivačního systému umožňujícího zapojení všech pracovníků organizace do plnění dlouhodobých cílů organizace. Organizace má zpracovaný systém pro měření efektivity svého manažerského systému (hodnocení výkonnosti a efektivity práce manažerů včetně zpětné vazby). Existují důkazy o pravidelném přezkoumávání účinnosti a efektivity motivačního systému. 6. Vedení organizace stanovuje písemně rozsahy poskytovaných služeb tak, aby tyto služby splňovaly oprávněné potřeby pacientů. Každé oddělení má písemně zpracované spektrum péče poskytované pacientům. Organizace může doložit relevantní vazbu mezi rozsahem poskytovaných služeb, svým posláním a potřebami pacientů. I.I.II Řízení a zvyšování kvality činnosti organizace 1. Vedení organizace je odpovědné za plánování, realizaci monitoringu, přezkoumávání a trvalé zvyšování kvality ve všech činnostech organizace (kompetence organizace). Organizace má vypracován projekt zvyšování kvality služeb a naplňování potřeb zdravotní péče - projekt rozvíjí, sleduje a vyhodnocuje. Organizace má vypracovánu pro všechny klinické obory metodiku výběru, tvorby a sledování standardních diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů, kterou systematicky modernizuje a doplňuje. Organizace má zaveden systém sledování spokojenosti pacientů a způsob vyhodnocování výstupů. Organizace může doložit na konkrétních příkladech zvyšování a zlepšování své kompetence (nové léčebné postupy, zvyšování kompetencí svých 4

pracovníků atd.). 2. Vedení organizace stanoví systém řízení předpisových dokumentů. Organizace disponuje systémem řízení dokumentace. 3. Vedení organizace stanoví systém řízení záznamových dokumentů. Organizace může doložit dohledání záznamů ke každému případu v souladu s platnou legislativou a interními předpisy o způsobu uchovávání záznamů. I.I.III Řízení oddělení a služeb 1. Vedoucí oddělení a služeb podávají důkazy o svých závazcích a aktivitách týkajících se rozvoje a zlepšování kvality a výkonnosti pracovišť. Existují důkazy o zlepšování kvality a zvyšování výkonnosti pracovišť (např. zvyšování kompetencí pracovníků, dokumentovaný systém kvality atd.). 2. Vedoucí oddělení a služeb přezkoumávají v pravidelných intervalech kvalitu a výkonnost pracovišť. Existují záznamy o přezkoumávání. 3. Vedoucí oddělení a služeb odpovídají za plnění zákonných požadavků a požadavků předpisů týkajících se poskytovaných služeb. 4.Každý vedoucí oddělení (kliniky) dodržuje organizační řád a plán rozvoje, který řeší otázky personální, rozvoj odborný, rozvoj kvality a rozvoj spolupráce a kooperace s jinými odděleními. Vedoucí oddělení a služeb mohou doložit kontrolní systém pomocí něhož ověřují dodržování platných zákonných požadavků a předpisů. 5. Vedoucí oddělení a služeb odpovídají za respektování etických pravidel. Vedoucí oddělení a služeb mohou doložit systém pomocí něhož ověřují dodržování etických pravidel (etický kodex, hodnoty). 5

I.II. Řízení zdrojů I.II.I Řízení lidských zdrojů 1. Organizace své lidské zdroje plánuje, řídí a zlepšuje tak, aby vyhovovaly aktuálním a budoucím požadavkům na poskytovanou zdravotní péči. Organizace má zpracován systém řízení lidských zdrojů zabezpečující plnění dlouhodobých cílů a požadavků zainteresovaných stran. 2. Organizace má písemně vypracovanou náplň práce pro všechny typy zaměstnanců. Vedení organizace stanoví počet kvalifikovaného personálu nutného pro zajištění odpovídající péče o pacienty a plán rozvíjení kvalifikace pro jednotlivé pracovníky. Vedení organizace určuje v organizačním řádu kromě kvalifikace a výkonových předpokladů všech zaměstnanců rovněž i formy spolupráce jednotlivých oddělení. Vedení organizace rozvíjí systematicky proces školení pověřování lékařů k poskytnutí specifických služeb a průběžně sleduje kvalifikaci a výkon lékařů. Vedení ošetřovatelského personálu rozvíjí systematicky proces školení pověřování sester k poskytnutí specifických služeb a průběžně sleduje kvalifikaci a výkon sester. Personál je školen k podávání léčiv a užívání přístrojů a pomůcek neodkladné péče. 3. Organizace zabezpečuje školení a trénink v souladu s její politikou BOZP. Personál organizace je seznámen s požárním, havarijním a evakuačním řadem, tyto znalosti jsou pravidelně prověřovány. V souladu s platnými předpisy probíhají pravidelná školení personálu o manipulaci s biologickým materiálem a jeho skladování, včetně likvidace použitých pomůcek. 4. Organizace vede efektivní dialog se svými pracovníky a systematicky buduje zpětnou vazbu. Organizace může doložit způsob vyhodnocování zpětné vazby. I.II.II Řízení financí 1.Organizace zabezpečuje finanční a rozpočtovou transparentnost. Organizace může doložit finanční plány a způsob hospodaření s rozpočtovými prostředky. 2. Organizace zabezpečuje stálé sledování nákladů na poskytování standardních služeb. Organizace může doložit systém sledování a vyhodnocování nákladových položek 6

jednotlivých služeb. 3. Organizace má založeno finanční řízení na analýze nákladů/přínosů, tj. na ekonomické efektivnosti. Organizace může doložit systém měření a vyhodnocování ekonomické efektivnosti provozu zdravotnického zařízení. I.II.III Řízení hmotných aktiv 1. Organizace odpovídá za zajištění vhodnosti a bezpečnosti prostor a za to, že tato aktiva vyhovují příslušným zákonům, nařízením a požadavkům příslušné inspekce. Organizace pravidelně kontroluje dodržování stavu protipožární ochrany v souladu s příslušným zákonem. O těchto kontrolách jsou učiněny záznamy. 2. Organizace odpovídá za zajištění vhodnosti a bezpečnosti vybavení včetně obslužných systémů a za to, že tato zařízení vyhovují příslušným zákonům, nařízením a požadavkům příslušné inspekce. Organizace specifikuje vybavení jednotlivých oddělení přístroji, léčivy a pomůckami pro urgentní stavy. Organizace stanoví vnitřním předpisem plán preventivních prohlídek přístrojů zahrnující přístroje, které jsou zdroji ionizujícího záření a přístroje užívané k monitoraci a/nebo podpoře základních životních funkcí (respirátory, defibrilátory, monitory atd.). 3. Organizace odpovídá za zajištění účinného a nákladově efektivního využívání dopravních a energetických zdrojů. Organizace má náhradní elektrický zdroj minimálně pro operační sály a jednotky intenzívní péče. Existují důkazy o zabezpečení požadavků tohoto standardu. I.II.IV Řízení informací a znalostí 1.Organizace zabezpečuje vedení klinických záznamů pro všechny pacienty, kteří jsou vyšetřováni nebo léčeni. Organizace určí vnitřním předpisem frekvenci a obsahovou náplň zápisů v dokumentaci pacientů. Lékařská a ošetřovatelská dokumentace obsahuje dostatečné informace o identifikaci pacienta, diagnóze a postupech léčby. Operační protokol je vypsán okamžitě po operaci, obsahuje jméno operatéra, asistenta, nálezy, užitý postup, zvláštnosti a případné komplikace průběhu. Pooperační dokumentace u pacientů obsahuje informace o životně důležitých 7

funkcích, stavu vědomí, medikaci (včetně podaných infúzí), o aplikaci krve a krevních derivátů a všech nezvyklých komplikacích a jiných závažných okolnostech. Organizace eviduje včasnost vyhotovení definitivní propouštěcí zprávy. Všechny předběžné propouštěcí zprávy budou vyhotoveny v čase propuštění. Vyhotovení definitivních propouštěcích zpráv bude provedeno nejpozději do 10 dnů po propuštění. Organizace má metodiku kontroly úplnosti a včasnosti vyhotovování propouštěcích zpráv. 2. Jsou stanovena data a informace, které podporují řízení organizace a program řízení kvality. Organizace shromažďuje informace o počtu pacientů, diagnózách a výkonech všech provozů i jednotek ve stanovené struktuře a využívá je pro vlastní potřebu i pro ÚZIS. 3. Organizace odpovídá za poskytování relevantních poznatků a informací týkajících se úkolů a cílů všem pracovníkům v požadovaném čase a kvalitě. Organizace má vypracovaný systém umožňující identifikaci, definici a šíření poznatků nejlepší praxe (medicínské i manažerské) za účelem zvyšování kvality poskytované zdravotní péče a managementu (systém praxí, stáží, atd.), který pravidelně přezkoumává, aktualizuje a zlepšuje. 4. Organizace odpovídá za správnost, spolehlivost, ochranu a požadovanou dobu uchování příslušných dat a informací. Organizace může doložit způsob ochrany a inventarizace příslušných dat. I.III Řízení procesů a změn I. III.I Systém řízení procesů 1. Organizace identifikuje, řídí a zlepšuje klíčové manažerské procesy a procesy poskytování zdravotní péče. Pro efektivní řízení a měření výkonnosti manažerských procesů jsou stanoveny klíčové indikátory výkonnosti. Pro efektivní řízení a měření úspěšnosti poskytované péče jsou stanoveny klíčové indikátory kvality. 2. Organizace aktivně využívá standardizované procesy a postupy standardy efektivní léčebné péče, doporučené postupy systém standardů JCIA systémy Správné laboratorní, klinické nebo výrobní praxe systémy uvedené v technických normách ISO, aj. 8

I.III.II Řízení rizik 1. Organizace řídí rizika za účelem snižování či eliminaci rizik s ohledem na pacienty, jejich rodiny, personál a návštěvníky. Organizace pravidelně kontroluje dodržování stavu protipožární ochrany v souladu s příslušným zákonem. O těchto kontrolách jsou učiněny záznamy. Organizace má vypracován plán (směrnice) bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, včetně stanoveného rozsahu osobních ochranných pomůcek. Organizace rozvíjí a využívá koordinační proces k redukci rizik nozokomiálních infekcí pacientů i profesionálních nákaz personálu, monitoruje nozokomiální infekce a profesionální nákazy a podniká opatření k prevenci a snižování rizik nozokomiálních infekcí a profesionálních nákaz. 2.Organizace přijímá opatření pro zajištění bezpečnosti pacienta a ochranu jeho majetku. Pacientův majetek je chráněn před krádeží a ztrátou. Pacienti jsou chráněni před osobními útoky. Pacienti jsou řádně chráněni před možnosti jejich zranění. 2. Organizace má zpracovány havarijní plány pro případ havárií, které obsahují preventivní opatření, včasné zjištění, zmírnění následků a bezpečný únik z organizace v případě požáru či jiných mimořádných situací. Organizace má vypracovány plány na řízení krizí/havárií relevantní rizikům, které ji hrozí. I.III.III Řízení změn 1. Organizace plánuje a řídí modernizaci a inovaci svých činností. Organizace může doložit příklady modernizace popř. inovace (kde je relevantní). II. II.I STANDARDY KVALITNÍHO VÝKONU ZDRAVOTNÍ PÉČE Dostupnost 1. Pacienti mají přístup k službám podle svých identifikovaných potřeb zdravotní péče a v souladu s posláním organizace a s jejími zdroji. 9

2. V organizaci je stanoven postup pro přijetí pacientů za účelem poskytnutí zdravotnických služeb garantovaných zdravotnickým zařízením. II. II Práva pacienta a jeho rodiny 1. Organizace respektuje práva pacienta a jeho rodiny podílet se na procesu péče. Každý pacient je při přijetí seznámen vhodnou formou se svými právy, o tomto seznámení se učiní zápis do pacientovy dokumentace. Organizace zajistí zřetelné vyvěšení Kodexu práv pacientů, příp. Charty práv dětí v nemocnici na jednotlivých odděleních. Imobilizovat a omezovat pacienta je možné jen v řádně odůvodněných a zdokumentovaných případech, v zájmu bezpečnosti pacienta a s ohledem na právní řád ČR. 2.Informace o pacientovi jsou důvěrné a jsou chráněny před ztrátou a nesprávným použitím. 3.Organizace informuje pacienta a jeho rodinu o poskytované péči a o službách a o přístupu k těmto službám. Organizace informuje pacienty a jejich rodiny o získávání informovaného souhlasu pro všeobecnou péči, speciální testy, postupy a léčbu, která vystavuje pacienta riziku. Organizace informuje pacienty a jejich rodiny o jejich právech a povinnostech souvisejících s odmítnutím či přerušením léčby. Organizace informuje pacienty a jejich rodiny o tom, jak mohou darovat orgány a jiné tkáně. Organizace informuje pacienty a jejich rodiny o tom, jak získat přístup ke klinickému výzkumu. Organizace informuje pacienty a jejich rodiny o tom, jak jsou chráněni ti, kteří se rozhodli podílet na klinickém výzkumu. Pacienti a jejich rodiny obdrží odpovídající informace o nemoci, předpokládané léčbě a poskytovatelích péče takovým způsobem, aby se mohli podílet na rozhodování o péči. Pacientův podpis nebo jakékoliv jiné vyjádření všech typů souhlasu je uloženo v jeho záznamech. Pokud někdo jiný než pacient dá tento souhlas, bude tato osoba uvedena v pacientových záznamech. 10

4.V organizaci je ustavena etická komise dozorující veškerý výzkum v organizaci, při němž se účastní lidské subjekty. Etická komise dozoruje příslušný výzkum a její stanoviska jsou dokumentována. II.III Diagnostické postupy 1. Organizace určí vnitřním předpisem standardní obsah a rozsah anamnézy a klinického vyšetření včetně formální úpravy zdravotnické dokumentace pro všechny obory. 2. Příslušně kvalifikovaný personál stanoví medicínské, ošetřovatelské, psychologické a sociální potřeby každého pacienta do 24 hod. po přijetí, a to v míře odpovídající charakteru oddělení. 3. Každý pacient bude mít provedeno a řádně zdokumentováno kompletní vyšetření (anamnéza + fyzikální nález) ošetřujícím lékařem do 24 hod. po přijetí. 4. Každý pacient bude vyšetřen lékařem nejméně 1x denně se zápisem do dokumentace. 5. Při každé změně směny sester bude předání pacienta na oddělení provedeno kvalifikovanou sestrou - kvalifikované sestře, současně se záznamem v ošetřovatelské dokumentaci. 6. Při předání pacienta na jiné oddělení bude proveden záznam v ošetřovatelské dokumentaci pacienta a bude provedeno předání pacienta kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem kvalifikovanému pracovníkovi. II.IV Péče o pacienty A. Poskytování péče 1.Poskytování jednotné péče všem pacientům se řídí stanovenými zásadami, postupy, příslušnými zákony a nařízeními. Jsou vypracovány zásady a postupy pro jednotné poskytování péče. Péče o vysoce rizikové pacienty a poskytování vysoce rizikových služeb se řídí stanovenými zásadami a postupy. Péče o akutní případy se řídí stanovenými zásadami a postupy. Používání resuscitačních služeb v rámci organizace se řídí stanovenými zásadami a postupy. Manipulace s krví a krevními produkty, jejich použití a podávání se řídí stanovenými zásadami a postupy. 11

Péče o pacienty se selhávajícími životními funkcemi nebo o pacienty v komatu se řídí stanovenými zásadami a postupy. Péče o pacienty s nakažlivými nemocemi a o pacienty s imunodeficiencí se řídí stanovenými zásadami a postupy. Péče o pacienty na dialýze se řídí stanovenými zásadami a postupy. Chod uzavřeného oddělení a péče o pacienty na tomto oddělení se řídí stanovenými zásadami a postupy. Péče o starší pacienty a děti se řídí stanovenými zásadami a postupy. 2.Pro všechny kategorie pacientů jsou vypracovány zásady a postupy ošetřovatelské péče. 3. Péče poskytovaná každému pacientovi je naplánována a zapisována do pacientových záznamů. Pro každého pacienta je na začátku hospitalizace písemně vyhotoven plán diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče. V dokumentaci každého pacienta je pravidelně písemně vyhotovována epikrisa s frekvencí a věcným obsahem stanovenými pro každé oddělení. 4. Postupy, které byly požadovány a byly provedeny, jsou zapsány do pacientova záznamu. 5. Pokud jsou zaznamenány změny v pacientově stavu, nebo v průběhu dalšího vyšetřování, je plán péče přehodnocen. B. Anesteziologická péče 1. Každá anesteziologická péče o pacienta je plánována a dokumentována. Pacient, u kterého je plánován diagnostický či terapeutický výkon v celkové anestézii, musí mít předoperační vyšetření a předanestetické vyšetření v rozsahu metodického doporučení české společnosti anestézie, resuscitace a intenzívní medicíny a v rozsahu stanoveném vnitřním předpisem nemocnice/oddělení. U každého pacienta jsou během anestézie a po ní monitorovány základní vitální funkce (v rozsahu určeném pro příslušné oddělení). Použitá anestezie je uvedena v pacientových záznamech 2. O propuštění pacienta z pooperačního pokoje rozhoduje kvalifikovaný jedinec na základě stanovených kritérií. 12

C. Chirurgická péče 1. Veškerá chirurgická péče o pacienta je plánována a dokumentována a je založená na výsledcích vyšetření. Informace o chirurgickém výkonu jsou zaneseny do záznamů pacienta. 2. Všechny pacientovy fyziologické parametry jsou v průběhu chirurgického výkonu a ihned po něm kontinuálně monitorovány a zaneseny do záznamů pacienta. D. Podávání léčiv a používání zdravotnických prostředků 1. Činnost lékárny, lékárnických služeb a podávání léků v organizaci je v souladu s příslušnými zákony a nařízeními. Organizace má seznam léčiv "pozitivní list", který je pravidelně obnovován. 2. Předepisování, objednávání a podávání léků se řídí stanovenými zásadami a postupy. Organizace má písemně vypracovanou metodiku upravující podávání léčiv pacientům včetně kvalifikačních požadavků na personál podávající léčiva. Organizace určí kvalifikované jedince, kteří mohou předepisovat nebo objednávat léky a ty, kteří mají oprávnění léky podávat. Léčiva neodkladné péče jsou trvale dosažitelná na odděleních, počet balení a exspirační doby kontroluje pověřený pracovník minimálně 1x týdně a o provedené kontrole učiní zápis. 3. Samostatné užívání léků pacientem, kontrolu vzorků léků, používání všech léků přinesených do organizace pacientem nebo jeho rodinou a přidělování léků při propuštění se řídí stanovenými zásadami a postupy. 4. V organizaci existuje systém stažení medikace z oběhu. 5. Rozdělování léků ve správných dávkách správným pacientům a ve správný čas je řešeno systematicky. Před podáním léků je pacient identifikován. Správná dávka léků je podána správným pacientům ve správný čas. 13

6. Informace o předepsaných a užívaných lécích jsou zaneseny do pacientových záznamů. Informace o účincích léků jsou zaneseny do pacientových záznamů. Chybné podání léků je zaznamenáno způsobem a v čase určeném organizací. E.Stravovací péče 1.Příprava jídla, manipulace s ním, skladování a jeho distribuce jsou bezpečné a v souladu se zákony, nařízeními a v současnosti přijatelnými postupy. Na všech stupních řízení je přesně definována odpovědnost za přípravu, skladování, distribuci a vydávání potravy a výživových produktů. Ve stravovacích provozech je aplikován systém kontroly kritických bodů HACCP. 2.Organizace má vypracován standard podávání stravy pacientům Pro každého pacienta je plánována stravovací péče. Strava pro pacienty se podává bezpečným, přesným, včasným a pro pacienty přijatelným způsobem stanoveným pro každé oddělení a schváleným dietní sestrou. II.V Laboratorní služby 1. Všechny poskytované laboratorní služby splňují příslušné legislativní předpisy, místní a národní standardy a nařízení. Poskytování laboratorních služeb je v souladu s příslušnými zákony a vyhláškami. Laboratorní služby jsou poskytovány v souladu s národními standardy a místními nařízeními. 2. Laboratorní služby jsou k dispozici v rozsahu a kvalitě odpovídajícím potřebám pacienta. Spektrum laboratorních služeb je odpovídající potřebám pacientů. Časová dostupnost laboratorních služeb odpovídá potřebám pacientů. Kvalita laboratorních služeb odpovídá potřebám pacientů. Externí laboratorní služby jsou vybírány na základě kritérií stanovených organizací a vyhovujících příslušným předpisům. Uživatelé jsou informováni o vztazích mezi odborným garantem a dodavateli externích laboratorních služeb. 3. Veškeré služby laboratoře jsou prováděny způsobilými pracovníky 14

Pracovníci mají potřebné vzdělání, dovednostmi a zkušenosti. Počet pracovníků je postačující ke splnění potřeb pacientů. 4. Laboratorní výsledky jsou k dispozici včas, tak jak je určeno organizací. Organizace má stanovené maximální čekací doby na výsledky. Výsledky jsou předávány v časovém rozpětí, které splňuje potřeby pacientů 5.Veškeré ukazatele diagnostické efektivity a znaky metody potřebné pro konzultace, interpretaci a hlášení laboratorních výsledků odpovídají skladbě pacientů organizace. Při interpretaci a hlášení laboratorních výsledků jsou používány referenční, kritické a varovné meze a rozhodovací limity. Meze a limity jsou zavedeny pro všechny užívané testy Referenční meze jsou součástí údajů výsledkového listu. Meze a limity jsou vhodné pro pacienty organizace. Meze a limity jsou kontrolovány a revidovány podle potřeb. 6. Pro řízení kvality laboratorních služeb existují postupy, které jsou dodržovány a dokumentovány. Je aplikován systém národních akreditačních standardů kvality laboratorních služeb, jehož základem jsou požadavky normy ISO 15189. 7. Je dodržován, dokumentován a kontrolován program BOZP. Je aplikován systém národních akreditačních standardů pro BOZP, jehož základem jsou požadavky normy ISO 15190. II.VI Radiologické služby 1. Radiologické služby jsou k dispozici podle potřeb pacienta. 2. Je dodržován a dokumentován program radiační bezpečnosti a všechny služby splňují příslušné místní a národní standardy a nařízení. 3.Testy provádějí a výsledky vyhodnocují jedinci s potřebným školením, dovednostmi, přehledem a zkušenostmi. 4.Radiologické výsledky jsou k dispozici včas, tak jak je určeno organizací. 15

5.Pro kontrolu kvality existují postupy, které jsou dodržovány a dokumentovány. II.VII Kontinuita péče 1. Organizace zajišťuje kontinuitu služeb péče o pacienta v rámci své organizace a koordinaci zdravotnických pracovníků. 2. Během všech fází péče existuje oprávněná osoba, která je odpovědná za péči o pacienta. 3.Organizace spolupracuje s lékaři a organizacemi poskytujícími zdravotní péči ve své komunitě, aby zajistila kontinuitu péče. II.VIII Propuštění a další sledování 1.Existuje správný postup předání, přeložení nebo propuštění pacientů založený na stavu pacienta a další potřebné péči. Informace týkající se péče o pacienta jsou překládány spolu s pacientem. Všichni propouštění pacienti jsou v den propuštění vybaveni propouštěcí zprávou (předběžnou nebo definitivní), jejíž rozsah a náležitosti jsou definovány pro jednotlivá oddělení vnitřním předpisem. Zdravotní stav pacientů, kteří jsou převáženi mezi nemocnicemi, bude před transportem stabilizován. Když jsou pacienti překládáni do jiného zařízení, pak s potvrzením tohoto zařízení, že pacienta přijme; toto potvrzení bude zajištěno ještě před vlastním transportem (výjimku tvoří případy bezprostředního nebezpečí z prodlení). Dokumentace musí být jednoznačná a musí obsahovat popis - jak a proč se pacient do nemocnice dostal, co bylo obsahem nemocniční péče, případná doporučení pro přebírajícího lékaře (zejména při předání do péče praktických lékařů), odhad prognózy s předpokladem kvality života pacienta. 2. Pacientům a jejich rodinám jsou podány srozumitelné instrukce při předání pacienta nebo propuštění. 3.Existuje proces vhodného převozu pacientů do jiných organizací k zajištění kontinuity potřeb péče. Proces transportu je zdokumentován v pacientových záznamech. III. ANALÝZA A VÝSLEDKY III.I Monitorování dat a průběžné analýzy 1.Organizace zabezpečuje monitoring a analýzu dat potřebných k hodnocení své kvality a výkonnosti. 16

2. Do monitoringu a analýzy kvality jsou začleněny nejméně tyto klinické aktivity: soulad diagnostických postupů se stanovenými standardy programy řízení kvality klinických laboratoří a příslušné programy laboratorní a radiologické bezpečnosti. chirurgické postupy. použití antibiotik, dalších léků, chybná medikace. použití anestézie. použití krve a krevních produktů. dostupnost, obsah a použití záznamů pacientů. kontrola infekčních onemocnění, dohled nad nimi a předkládání příslušných zpráv. naplňování práva pacientů na informace a spolurozhodování na poskytované péči klinický výzkum. 3. Do monitoringu kvality v rámci organizace jsou začleněny tyto manažerské aktivity: úroveň předkládaných zpráv (přesnost, věcnost, správnost a úplnost) vyžadovaných zákony a nařízeními. řízení zdrojů, to zahrnuje : - získávání a udržování běžných zásob zdravotnického materiálu a léků nutných pro potřeby klientů - přiměřenost technického vybavení - řízení finančních toků řízení rizik, to zahrnuje - dozor nad událostmi, které ohrožují bezpečnost pacientů, jejich rodin a personálu, a jejich řízení a prevenci. neustálé monitorování interních signálů pro změnu a externích tlaků směřujících k provádění změn v organizaci monitorování činností v kapitole I. - Standardy managementu zdravotnických zařízení 17

III.II Analýzy výsledků a opatření A. Spokojenost pacientů 1.Organizace monitoruje a vyhodnocuje očekávání a spokojenost pacienta a jeho rodiny. B. Spokojenost personálu 1.Organizace sleduje a vyhodnocuje vhodnou formou spokojenost zaměstnanců. C. Vztah ke společnosti 1.Organizace monitoruje a vyhodnocuje demografické údaje a diagnózy pacientů. 2.Organizace monitoruje vyhodnocuje kontakty s ostatními poskytovateli péče v regionu. 3.Organizace monitoruje a vyhodnocuje kvalitu a četnost kontaktů s místními a společenskými partnery. D. Klíčové výsledky kvality a výkonnosti 1. výsledky kvality a efektivity zdravotní péče Výsledky validovaných klíčových ukazatelů. 2. ekonomické výsledky výsledky výkonnostních ukazatelů, podklady pro řízení financí. 3. ostatní výsledky, např.: počty ocenění včetně odborných; počty stížností; počty intervencí lékařské komory, správních a justičních orgánů; atd. E. Trendy celkové výkonnosti a kvality výsledků Přijatá opatření vedou trvalému zvyšování kvality a výkonnosti. 18