IČO 4 9 4 5 7 5 0 IČZ smluvního ZZ 7 3 9 6 0 0 0 Číslo smlouvy 7 B 7 3 A 0 4 4 Název IČO MUDr. Jan Horský PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V2 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.3.205 Datum uplatnění do 3.2.205 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 3 9 6 0 0 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL Amb. oční, Blanenská 982, Kuřim (jen jeli přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Kuřim Blanenská 982 664 34 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 7 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 4 Počet hodin poskytování péče v týdnu 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 08:00 2:00 Blanenská 982, 664 34 Kuřim Úterý 08:00 :30 Blanenská 982, 664 34 Kuřim Středa 08:00 :30 Blanenská 982, 664 34 Kuřim Čtvrtek 08:00 2:00 Blanenská 982, 664 34 Kuřim Pátek Sobota Neděle Strana: A /
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X..997 3.2.205 5,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 5,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Brnovenkov 0623 Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O 8..2006 3.2.205 4,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ.3.205 3.2.205 0 9 2 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 0 MINUT.3.205 3.2.205 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE.3.205 3.2.205 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE.3.205 3.2.205 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 0 CM2.3.205 3.2.205 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM.3.205 3.2.205 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA.3.205 3.2.205 0 9 5 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM.3.205 3.2.205 0 9 5 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM.3.205 3.2.205 0 9 5 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU POPLATEK UHRAZEN.3.205 3.2.205 0 9 5 5 SIGNÁLNÍ VÝKON INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE).3.205 3.2.205 SIGNÁLNÍ VÝKON INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE).3.205 3.2.205 7 5 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM.3.205 3.2.205 7 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM.3.205 3.2.205 7 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM.3.205 3.2.205 7 5 3 DENNÍ KŘIVKA NITROOČNÍHO TLAKU, OBĚ OČI.3.205 3.2.205 EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU 7 5 3 5 TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU.3.205 3.2.205 7 5 3 7 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE ( OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ.3.205 3.2.205 7 5 3 9 NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM ( OKO).3.205 3.2.205 OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO 7 5 5 7 BLÍZKA.3.205 3.2.205 7 5 2 7 PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ.3.205 3.2.205 7 5 2 2 7 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA.3.205 3.2.205 7 5 3 8 5 EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM.3.205 3.2.205 7 5 3 8 9 EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA.3.205 3.2.205 KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 7 5 4 4 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ.3.205 3.2.205 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Fokometr ( cena dle reg.listu 000000099 23 000,) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,) Počet přístr. 000000044 Oftalmometr Javalův Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Fokometr.3.205 3.2.205 Lampa štěrbinová.3.205 3.2.205 Oftalmometr Javalův.3.205 3.2.205 Strana: A / 4
Oftalmoskop přímý ( cena 000000048 HO0 dle reg.listu 000,) Oftalmoskop přímý.3.205 3.2.205 Oftalmoskop přímý ( cena 000000049 dle reg.listu 5 000,) Oftalmoskop přímý.3.205 3.2.205 Bernard Biro Tonometr (cena dle reg. Medical 000000066 330 listu 35 000,) equipment, Tonometr.3.205 3.2.205 0000000664 Tonometr impresní ERGON Tonometr impresní.3.205 3.2.205 Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu HERTEL Exoftalmometr.3.205 3.2.205 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Strana: A / 6