Pro aktivitu: 2D - Zavedení systému hospodaření s energií v podobě energetického managementu. Předkladatel

Podobné dokumenty
Příloha č. 7 Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis - vzor. Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis

Příloha č. XY výzvy k předkládání žádostí o podporu z OP VVV. Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis dle Nařízení č.

MĚSTO ČESKÁ LÍPA ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ INDIVIDUÁLNÍ INVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA ČESKÁ LÍPA

1. Dotace na uspořádání akce: Název pořádané akce: 2. Dotace na činnost (doba, v níž bude dosaženo účelu rok 2017): Oblast činnosti:

Město Česká Lípa Žádost o dotaci na podporu cestovního ruchu v roce 2016 Název žadatele:

Žádost o dotaci z programu na činnost v oblasti prevence kriminality v roce 2015 Název žadatele :

Hlavní město Praha RADA HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY USNESENÍ. Rady hlavního města Prahy

Čestné prohlášení za účelem poskytnutí dotace z rozpočtu Královéhradeckého kraje

ÚSTECKÝ KRAJ. Zásady pro používání finančních prostředků z Fondu vodního hospodářství Ústeckého kraje ZMĚNA Č. 1/2014. Příloha č.

Žádost o dotaci na podporu celoroční činnosti v roce 2015 Název žadatele :

Dotační program města Česká Lípa pro oblast památkové péče v roce 2016

Sídlo dle registrace (místo podnikání, trvalý pobyt): IČ, DIČ, ev.č. registrace, uvedení zřizovatele apod.: RČ:

Hodnotící formulář. Název programu

Přihláška na veletrh v rámci projektu SVV THAI WATER (Bangkog, Thajsko) června 2015

Přihláška do projektu DESIGN PRO KONKURENCESCHOPNOST

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE na obnovu exteriéru památkově významné stavby na území města Přerova

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Dotační program: Podpora systému destinačního managementu turistických oblastí

Ž Á D O S T O ÚVĚR Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE

Hlavní město Praha RADA HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY USNESENÍ. Rady hlavního města Prahy

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Žádost o finanční podporu z dotačního programu na činnost národnostních menšin pro rok 2019

Žádost o finanční podporu z dotačního programu pro oblast protidrogových aktivit v roce 2019

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE na dotační program OBECNÁ ČÁST. Evidenční číslo: č.

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE na dotační program OBECNÁ ČÁST. Evidenční číslo:

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE. OBECNÁ ČÁST Evidenční číslo:

Žádost o finanční podporu z dotačního programu Podpora památek místního významu v Jihomoravském kraji v roce 2019

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2017

Provázat s obecnou částí - vyplní se automaticky. vyplní žadatel

!!VZOR!! Žadatel. Sídlo. Evidenční číslo: Kontrolní součet: mkbng. Datum doručení:

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. Datum zahájení činnosti: mobil: webová stránka:

Město Česká Lípa Žádost o dotaci v oblasti sportu na rok 2015

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019 VZOR NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI

PID žádosti Moravskoslezský kraj 28. Moravskoslezský října Ostrava kraj. Datum zahájení činnosti: IČO DIČ Sídlo žadetele ulice: č. p. č. or.

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. Datum zahájení činnosti: mobil: webová stránka:

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE na podporu environmentálního vzdělávání, výchovy a osvěty

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019 VZOR NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. č. orientační

Mobil Telefon Bankovní spojení žadatele - majitele účtu - / předčíslí účtu číslo účtu kód banky. ulice č. popisné č.

Adresa (sídlo): IČ: RČ: Statutární orgán:

P r o h l á š e n í k žádosti o odstranění tvrdosti

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2017

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019 VZOR NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018

Hlavní město Praha RADA HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY USNESENÍ. Rady hlavního města Prahy

Rozpracovaná žádost. Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2017

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. mobil: webová stránka: Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne

VZOR. Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu JMK z dotačního programu Podpora včelařství v Jihomoravském kraji pro rok 2019

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST. Země hradů v rodném domě Leoše Janáčka na Hukvaldech

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018 VZOR NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

Žádost o finanční podporu v oblasti Podpora jednotek sborů dobrovolných hasičů obcí Jihomoravského kraje na období , rok 2019

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST. mobil: webová stránka: Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne

VZOR. Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu JMK z dotačního programu Podpora rozvoje venkova Jihomoravského kraje pro rok 2019

Žadatel. Sídlo. ulice č. popisné č. orientační. okres. obec kód ORP pošta PSČ. Ev. číslo PID PODACÍ RAZÍTKO

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019 VZOR NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI

OBECNÁ ČÁST Dotace pro rok: 2018

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2018

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

VZOR. Moravskoslezský kraj 28. října Ostrava

Dotační program města Česká Lípa pro oblast dětí, mládeže a vzdělávání, podoblast vzdělávání dospělých v roce 2017

Design pro konkurenceschopnost Přihláška na akci Individuální spolupráce s designérem Identifikace žadatele IČ:

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hl. m. PRAHY PRO OBLAST ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ rok 2015 (formulář žádosti určený pro právnické osoby)

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje na rok 2019

VZOR. Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu JMK z dotačního programu Podpora provozu venkovských prodejen v Jihomoravském kraji pro rok 2019

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 2

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE

Termín podání: od do

PID žádosti. Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne Titul: titul Jméno jmeno Příjmení Přímení Adresa ulice: ulice č. orientační čor

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE

Design pro konkurenceschopnost Přihláška na akci Propagace průmyslového designu v zahraničí

Program pro poskytování dotací v oblasti prevence kriminality města Česká Lípa

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hl. m. PRAHY PRO OBLAST ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ rok 2018 (formulář žádosti určený pro právnické osoby)

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Dotační program města Česká Lípa pro oblast prevence kriminality v roce 2016

Čl. I. Úvodní ustanovení

Město Hostinné. S M Ě R N I C E Rady města Hostinné č. 1/2016 o zásadách pro poskytování finanční podpory z rozpočtu města

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuálni OBECNÁ ČÁST

Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE - individuální OBECNÁ ČÁST

Transkript:

Pro aktivitu: 2D - Zavedení systému hospodaření s energií v podobě energetického managementu Předkladatel Název: Městská část Praha 9 IČ: 00063894 Charakteristika předmětu podpory Energetická politika Před Po Je formalizována. Existuje dokument, který stanovuje cíle a zásady hospodaření s energií v objektech v majetku kraje. Určuje hranice systému energetického managementu. Existuje soupis budov a dalších zařízení v majetku kraje. Obsahuje závazek ke zvyšování energetické účinnosti. Je stanovena velikost dosažitelných úspor. Stanovuje osobu/y odpovědné za přípravu, realizaci a kontrolu energetické politiky a součinnost jednotlivých organizací. Je schválená Radou kraje. Plánování Před Po Je známá alespoň roční spotřeba paliv a energie pro jednotlivé organizace / budovy v majetku kraje minulá a současná. Jsou známy alespoň roční náklady na spotřebu paliv a energie pro jednotlivé organizace / budovy v majetku kraje minulé a současné. Jsou sledována data pro jednotlivé budovy umožňující kontrolu plnění legislativních požadavků (podlahová plocha, energetická náročnost kwh/m2, realizovaná energeticky úsporná opatření atd.). Jsou určeny priority a cíle ve zvyšování energetické účinnosti (např. jsou identifikovány budovy s významným potenciálem ke snížení spotřeby energie). Existuje odhad spotřeby energie a nákladů pro následující období (1-3 roky). Je navržen program zvýšení energetické účinnosti pro následující období včetně cílových hodnot, opatření a potřebných zdrojů. Implementace a provoz Před Po Je vytvořen systematický přístup ke sledování a vyhodnocování nezbytných dat a informací pro energetické řízení. Je stanovena četnost a úroveň podrobnosti sběru dat o spotřebě energie, nákladech a faktorech s významným vlivem na spotřebu energie. Způsob sledování a vyhodnocování umožňuje podávání zpráv o výsledcích energetického managementu pro různé úrovně řízení. Je stanovena osoba / odbor odpovědný za údržbu a rozvoj systému sledování a vyhodnocování dat. O politice, cílech a výsledcích energetického managementu jsou v pravidelných intervalech informovány odpovědné osoby kraje.

Provozovatelé budov v majetku kraje (odpovědné osoby) mají stanovenou odpovědnost a úlohy v plnění požadavků systému managementu hospodaření s energií. Kontrola Před Po Ve stanovených intervalech odpovědný orgán kraje posuzuje skutečnou spotřebu energie proti očekávané spotřebě, vytváří záznam o nepříznivých odchylkách včetně možných příčin. Odpovědný orgán kraje posuzuje a přijímá nápravná opatření v případě odchylek od předpokládaného vývoje a stanovených cílů. Seznam objektů: Č. Název objektu: Adresa: 1. DS Domov pro seniory Novovysočanská 505/8, Praha 9 2. DPS Dům s pečovatelskou službou Novovysočanská 861/2, 862/4, Praha 9 3. Denní stacionář Hejnická 538/30, Praha 9 4. Středisko sociálních služeb Českolipská 621, Praha 9 5. Středisko sociálních služeb Harrachovská 422, Praha 9 6. Mateřská škola Litvínovská Litvínovská 490/32, Praha 9 7. Mateřská škola Novoborská Novoborská 611/4, Praha 9 8. Mateřská škola Šluknovská Šluknovská 328/24, Praha 9 9. Mateřská škola Veltruská Veltruská 560/26, Praha 9 10. Mateřská škola Kovářská Kovářská 1790/27, Praha 9 11. Mateřská škola Pod Krocínkou Pod Krocínkou 466/46, Praha 9 12. Mateřská škola U Vys. pivovaru U Vysočanského pivovaru 261/2a, Praha 9 13. Mateřská škola U Nové školy U Nové školy 637, Praha 9 14. Mateřská škola Kytlická Kytlická 757, Praha 9 15. Základní škola Litvínovská 500 Litvínovská 500/5, Praha 9 16. Základní škola Litvínovská 600 Litvínovská 600/1, Praha 9 17. Základní škola Novoborská Novoborská 371/10, Praha 9 18. ZŠ a MŠ Na Balabence Na Balabence 800/7, Praha 9 19. Základní škola Špitálská Špitálská 789, Praha 9 20. Gymnázium J. Seiferta Vysočanské náměstí 500/32, Praha 9 21. Radnice MČ Praha 9 Sokolovská 14/324, Praha 9 22. Poliklinika Prosek Lovosická 440/10, Praha 9 23. Ubytovny U Svobodárny 1110/12, 1512/16, Praha 9 24. Divadlo GONG Sokolovská 969/191, Praha 9 25. Azylový dům Podvinný mlýn 669, Praha 9 26. Rekreační objekt Jestřábí Jestřabí v Krkonoších 79 27. Rekreační objekt Sepekov Sepekov 65

28. Nebytový dům Rubeška Rubeška 389/5, Praha 9 29. Nebytový dům Ke Klíčovu Ke Klíčovu 346/13, Praha 9 31. Polyfunkční školský objekt Litvínovská 600, Praha 9 32. Nový pavilon Novoborská Novoborská 611/4, Praha 9 33. Nový pavilon Špitálská Špitálská, Praha 9 34. Kulturní dům Jandova 4/207, Praha 9 35. Nebytový objekt Jablonecká Jablonecká 322/72 36. ZUŠ Prosek U Prosecké školy 92/19, Podle potřeby lze řádky přidat. Popis realizace akce a základních přínosů realizace akce: Městská část Praha 9 vlastní a / nebo užívá množství objektů různého typu, účelu, stavu a užití. Úřad městské části objekty řádně eviduje ve smyslu majetkové evidence, v dostupnosti a využití informací o spotřebě energie a energetické náročnosti objektů jsou však velké rezervy. Úřad městské části (ÚMČ) si od zavedení energetického managementu slibuje zejména dosažení úspor energie a s tím spojených nákladů. Energetický management umožní identifikovat, lépe plánovat, realizovat a následně hodnotit energeticky úsporné projekty, umožní také pružněji reagovat na odchylky od optimálního provozování objektů a pomůže zajistit provoz energetického hospodářství v souladu s odpovídající legislativou. Hlavním cílem plánovaného zavedení energetického managementu je zajistit dlouhodobě nákladově optimální provoz energetického hospodářství v rámci majetku ÚMČ. Při zavádění energetického managementu vyjde ÚMČ z principů energetického managementu popsaných normou ČSN EN ISO 50001 a to v rozsahu specifikovaném tabulkou v sekci Charakteristika předmětu podpory, v současné době však nemá ambice a neplánuje systém následně podrobit certifikaci nezávislou autoritou. V rámci zavádění systému energetického managementu bude vytvořena energetická politika deklarující cíle a zásady ÚMĆ Praha 9 v oblasti hospodaření energií, která bude následně schválena vrcholovým vedením a publikována na webových stránkách MČ. Energetický management bude systematizován tvorbou zjednodušené systémové dokumentace zahrnující směrnice upravující mimo jiné i odpovědnost a povinnosti osob zainteresovaných v energetickém managementu a základní procesy a prvky energetického managementu definované výše uvedenou normou. Následně bude analyzována evidence objektů s cílem zařadit objekty do kategorií dle významu z hlediska spotřeby energie. Pro jednotlivé kategorie bude v rámci energetického managementu definován způsob, jakým se s objekty bude pracovat. Energetický management tak zastřeší všechny objekty, jejichž provoz má souvislost se spotřebou energie a umožní zároveň věnovat největší pozornost objektům s významným podílem na celkové spotřebě energie v rámci energetického hospodářství MČ. Energetický management pokryje všechny energonositele (elektrickou energii, zemní plyn, teplo) a spotřebu vody. Součástí analýzy bude také analýza odběrných míst a smluvních vztahů s dodavateli energie s cílem zajistit optimální nastavení sazeb pro jednotlivá odběrná místa a zefektivnit přípravu budoucích výběrových řízení na dodavatele jednotlivých druhů energie. Při zavádění energetického managementu bude věnována velká pozornost zlepšení dostupnosti údajů o spotřebě energie jednotlivých objektů. Cílem v této oblasti je zajistit pravidelný přehled o spotřebě energie všech objektů s měsíční či roční frekvencí v závislosti na významnosti odběrného místa. Za tímto účelem budou vyhledány a zvoleny optimální postupy měření a sběru informací o spotřebě energie. V případě složitějších objektů bude zvažována také možnost doplnění podružného měření oddělených technologií či částí objektů, jejichž spotřebu by bylo vhodné sledovat samostatně.

Pro evidenci, analýzu, vizualizaci a prezentaci monitorovaných údajů bude využit vhodný nástroj, který zpřístupní informace o skutečné energetické náročnosti objektů ve formě absolutních i měrných ukazatelů, trendech spotřeb a nákladů, závislosti na nezávislých vnějších proměnných apod. Nástroj také umožní provádění operativního energetického managementu formou analýzy odchylek od běžného provozu. Možnost sledování odchylek od standardního chování bude využita i pro hodnocení úspor energie dosažených realizací úsporných projektů včetně realizovaného projektu EPC Tabulka 1 Harmonogram zavedení energetického managementu Úloha Měsíc 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 Analýza objektů, odběrných míst, možností v oblasti sběru dat 2 Energetická politika, systémová dokumentace, směrnice 3 Nastavení nástroje pro evidenci a analýzu dat Tabulka 2 Náklady na zavedení energetického managementu Úloha Cena Kč bez DPH 1 250.00,- 2 270.000,- 3 190.000,- CELKEM 710.000,-

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji tímto, že žadatel (fyzická * / právnická osoba) jméno/ název: Městská část Praha 9 adresa/sídlo: Sokolovská 14/324 IČO: 00063894 DIČ: CZ00063894 je * / není plátcem DPH a že neuplatňuje * / uplatňuje odpočet na vstupu v případě realizované akce s názvem Zavádění systému hospodaření s energií v podobě energetického managementu (aktivita 2D, výzva č. 5, podprogram 2 programu EFEKT na rok 2017-2021) a nemá * / má nárok na odpočet daně na vstupu. Osoba níže podepsaná prohlašuje, že je oprávněna učinit toto prohlášení a je si vědoma možných důsledků, zamlčí-li nějakou skutečnost nebo uvede-li nepravdivý údaj. V... dne...... (podpis a hůlkovým písmem: jméno, příjmení, funkce) * Nehodící se škrtněte

Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis příloha č. 19 Obchodní jméno / Jméno žadatele Městská část Praha 9 Sídlo / Adresa žadatele Sokolovská 14/324, 180 49 Praha 9 IČ / Datum narození 00063894 1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá kalendářní rok. hospodářský rok (začátek., konec ). V případě, že během předchozích dvou účetních období došlo k přechodu z kalendářního roku na rok hospodářský anebo opačně, uveďte tuto skutečnost vypsáním účetních období, která byla použita (např. 1. 4. 2012-31. 3. 2013; 1. 4. 2013-31. 12. 2013):. 2. Podniky * propojené s žadatelem o podporu Žadatel o podporu se považuje za propojený s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základních registrech v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů. Žadatel prohlašuje, že není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: Obchodní jméno podniku/jméno a příjmení Sídlo/Adresa IČ/Datum narození * Za podnik lze považovat podnikatele definovaného v zákoně č. 89/2012 Sb., občanský zákoník. Bližší informace o propojeném podniku naleznete v METODICKÉ PŘÍRUČCE k aplikaci pojmu jeden podnik z pohledu pravidel podpory de minimis.

3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl spojením podniků či nabytím podniku. vznikl spojením (fúzí splynutím ) níže uvedených podniků: nabytím (fúzí sloučením ) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů: Obchodní jméno podniku Sídlo IČ Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. 4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením ** ) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Obchodní jméno podniku Sídlo IČ a převzal jeho činnosti, na něž byla dříve poskytnutá podpora de minimis použita. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum poskytnutí Poskytovatel Částka v Kč Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu. ********************************************************************************************************* ** 5. Žadatel prohlašuje, že v současném a 2 předcházejících účetních obdobích mu byla poskytnuta následující podpora de minimis: Datum poskytnutí Poskytovatel Číslo dotace Částka v Kč Viz 62 zákona č. 125/2008 Sb., o přeměnách obchodních společností a družstev, ve znění pozdějších předpisů. Viz 61 zákona č. 125/2008 Sb. ** Viz 243 zákona č. 125/2008 Sb. Pokud by na základě převzatých činností nebylo možné dříve poskytnuté podpory de minimis rozdělit, rozdělí se podpora poměrným způsobem na základě účetní hodnoty vlastního kapitálu nových podniků k datu účinku rozdělení (viz čl. 3 odst. 9 nařízení č. 1407/2013, č. 1408/2013 a nahrazujícího nařízení č. 875/2007).

********************************************************************************************************* *** 6. Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly; souhlasí se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění p. p., za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. Tento souhlas uděluji správci a zpracovateli, kterým je Ministerstvo průmyslu a obchodu pro všechny údaje obsažené v tomto prohlášení, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň si je žadatel vědom svých práv podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Datum a místo podpisu Jméno a podpis osoby oprávněné zastupovat žadatele Ing. Leoš Toman Razítko (pokud je součástí podpisu žadatele) Správcem je koordinační orgán ve smyslu zákona č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p., zpracovatelem je poskytovatel podpory de minimis.