IČO 2 7 0 8 0 2 3 4 IČZ smluvního ZZ 0 7 6 0 0 0 Číslo smlouvy 6 A 0 7 G 6 Název IČO GENNET,s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-2 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..206 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.7.207 Datum uplatnění do 3.2.3000 Typ J PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 7 6 0 0 5 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Gynekologie - ZS (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha 7 Kostelní 9 70 00 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 Z 3 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz Ano Ne Třísměnný provoz Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 08:00 :00 Úterý 08:00 :00 Středa 08:00 :00 Čtvrtek 08:00 :00 Pátek 08:00 :00 Sobota Neděle Strana: J /
VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka X.7.207 3.2.3000 3,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 0:00 Úterý 08:00 09:00 Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 3 (zaokrouhleno na celé hodiny) KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče 4 - z toho počet speciálně vybavených lůžek Zpřístupnit lékaře v další odbornosti Strana: J / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři celkem Z toho anesteziologové NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L2 L L2 S4 S3 S2 S Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 23,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Anesteziologové 8,00 Anesteziologové L2 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 5,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ Ano Ne 0,00 0,00 Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 0 0 0 6 4 2 Nemocnice Na Bulovce 0 8 0 0 6 0 0 0 Praha 8 Budínova 2 808 2. Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ 0 0 0 6 4 2 Nemocnice Na Bulovce 0 8 0 0 6 0 0 0 Praha 8 Budínova 2 808 ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM Příslušný okres (dle sídla SZZ) Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Strana: J / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita O.7.207 3.2.3000 8,00 O.7.207 3.2.3000 4,00 S2 O.7.207 3.2.3000 5,00 O.7.207 3.2.3000 4,00 O.7.207 3.2.3000 4,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN.7.207 3.2.3000 0 9 5 6 7 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ.7.207 3.2.3000 0 9 5 6 9 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ.7.207 3.2.3000 0 8 8 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS.7.207 3.2.3000 0 9 0 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS.7.207 3.2.3000 0 2 0 2 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS.7.207 3.2.3000 0 2 0 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS.7.207 3.2.3000 0 2 0 6 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS.7.207 3.2.3000 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu 0000000222 Hysteroskop s příslušenstvím 0000000222 Hysteroskop s příslušenstvím Přístroj podtlakový cena 5 0000000500 000,- Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 222/202 Olympus Czech Group s.r.o. Hystero-resectoskop.7.207 3.2.3000 502/278 Olympus C&S spol. s r. o. Hysteroskop.7.207 3.2.3000 3907-0289 YBUX s.r.o. Přístroj podtlakový.7.207 3.2.3000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: J / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM Vznik nového IČP 076005, odbornost 6Z3, na základě kladného stanoviska PS. Na základě schválení přesmlouvány výkony 0205 (636), 088 (6349) z odbornosti 603 na odbornost 6Z3. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 076005 : Kostelní 9, 70 00 Praha 7. Maximální roční plnění do výše 3 mil. Kč/rok, částka vykázaná nad tuto výši, nebude ze strany VZP ČR uhrazena. Pro rok 207 max. roční plnění do výše,5 mil. Kč. Poskytovatel garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. DALŠÍ UJEDNÁNÍ Strana: J / 5