v r Zpracováni vyšetření dítěte v J 1 letech věku Označeni : A anamnéza V vyšetřeni celkové R antropometrické mlleni S vyšetleni sluchu z vyšetřeni zralcu C vyšetřeni chrupu K lco!ni vyfetlcni T hodnoceni tbcsn zdatnosti P hodnoceni pohlavniho vývoje U záv&
t r I, K:d ru t1 r ;"j t _ " I r Ji!rn!,, t,?, r r r ť L i 1 : 1 l _ tj _l_! ' :k: d'r! v,'<,,11 "' v :ll 1:icw, f n Osobnl A Prodělalo dítě nějaké závažnějši onemocnění? I ano ne Pokud ano, diagnosa věk uveďte: il i ii I iil iiil iii lvi iv vl v : NA Nj_?,_ ;ir ;t IJ,eit\! }r Cr\ '"'rbu i:4! h:c, 'f:n ; 1'1iny ;! m tl: ét c:,: A :ll:,;, ;:,, n :;;l u _ \ 1 ')tec ir J:y '\ \ 1/UC! ;I ů tj f!l! 4 i I ' r H rr i: íi ni IIÍ tl ii,ti :u A IO Je dítě sledováno v nčjakč specializovaně ambulanci? I ano ne Pokud ano, specialista diagnosa uveďte: il i iil ii iii I iií, ivl iv v! v věk i3 iil iii3 iv3 v3, "' ' "'Jt:r?1, h ::,a,;,, ' I ' al\o it IJo,; I (lt'l1,i Ul t')e:,eni bi tl,ul:éo ni i ;"l Ilit ' ;:3 iři 1 A 11 Prodělává ditč v současné době akutní onemocnčnf nebo je v rekonvalescenci? 1 ano ne Pokud ano, uveďte diagnosu i ii A 1 Ulivá ditč nějolke leky 1 ano l pokud ano vyjmcnuj1eje a uve<ťt ne /' C i r,!,a, 'il(!,j t,, JO:: : 1 11:, Jtfif"IL!, i,1", ( ; k erv ťr, s,, u:: r ff:t: :VtJ, V7 "!t f I xvi,,, rr, i,11 j,vm i>"1ctncft1!m 1,j li 11] ii, iii iv v vi vii viii i dlouhodobě přechodně I I nelze zjistit
A 14 B> to ditě ope ovanu ano ne A $ Bylo ditě hosphahzováno? I ano ne A J Prodělalo ditě něktcrc alergické onemocněni? jaká operace Pokud ano iiii 1 věk ji Mo ne i b asthma bronchiale a atopický ekzém c rhinitís allergica A 16 Ryto dně oj 8 let včku očkováno rn některé z ásiodncich nemoci ěk 3 3110 ne důvod nualo iii iiii Pokud ano bi vt v fi b bepititis A I a klišťov meniitgoenccfalit da I B Pokud ano které d uflia e conjuncziyicis d chhpka či biji ul iii A 17 Prodělalo ditě něaky úraz I ano pokud ano Pokud ano, diagnosa věk menarehé roky no Iii biju cli aiii uveďte fli dilii Uveďtedg clili dilu f bit ell ano clili fi till fii ťij clu Ott mesice PouJ ano uveďte fl 3 ne Zj I átčiiý alergen a i ivl v Věk prvních přiznaků ai I I I I I ano ne
V páteř volná, pohyblivá I ano ne uvcďtv Zaiiměřciii I V 1 drženi těla správné I ana ne d Má jiné potíže ve škole? I ano ne b poklep: I bolesti iii dysgrafle I c v stupy nerv: I bolestivé nebolestivé vyš E T Ř E N I iii jiný ip školy I V 3 Somatotyp I Sa Oči I symetrické asymetrické 3 nebolestký )upřesněie 4 PokLd ano, ano ne pokud bolesti, b Do které chodí třidy pokud ne c Jaký má prospěch 3 i) upřesněte trojky a Ivar: I Po,ud no, Škola J normostenický uveďtejaký třídu měl(a) 3 Možnosti: icu nů[icky V jtny uveďte: L dyslexie I fl upřesnit pokud asymetrické, kterou rukou pile b Patologie iček I ano ne v, dyskalkulie I pokud bolestive Vijiné I flup resnit I)ujsřescmil l)upřesnit 4 propadl(a) pcud piiy, způsob hodnoceni 1) popište V e Pravák levák jiný S Ú p:avou kterou ruko dělá ostatní dinnos:i I levou iv dysonografle dyspraxie I měj(a) I čtyřky jedničky a dvojky /4 ž [LÁVA dysproporcíonálni pastůlii astenický L Důvod pro který navštěvuje nižší ročník yv adresa školy I se speciálním zaměřením ano ne i, zakladní školu i základní školu A lva, Navštěvuje diiě školu? ano ne
I ano ne okud ano, c Jiná patologie jazyka C Zornice zokoricke reaguji na obě kvality I ano ne 1) uved te ne k;idné d Patro bez patolog nalezu ano ) řesněte e Hrdlo klidné Čisté I ano ne Ĺ hyperocké, Čisié e Dalsm abnorma!ty oči I ano ne Tonsily i bpn Čisté 3 4 vs a y:netrický I ano re V O Hlas V eč I ano ne bpn,vyslovujevše chronické ac, hypenrnflcké s povlaky 5jiné tonsillitis 1) upřesnit I upřesnit 3 jina patologie I 1) uveďte 1 bpn, 3 se s purulentri sekreci I čistý Čisty seroznm sekreci jiná 1) I ano ne jiny 1) upřesnil l)upřcsněte b Jazyk plazi středem I ano ne m)upresněte \f fl Krk pato:ogic 3 dmi ilit pokud jiná 4 V 7 Nos pokud jiná edsiávajiei paoioge bez b Boltce: pokud jiné Čiste, bez patologie: I ano ne zvukovody 1) uveďte V 6a Uši 1) upřesněte pokud jiné 1) upřesněte 3s purulentni sekreci zarudlé, bez sekrece Čisté 4 jme d SpQvy 1) uveďte Uupřcsnt pokud ne
pod nad Ii) ne 1) upřesnit pokud no, h Pulsace arterii ano d Puls c TK Iii g Kýla I ano ne l)upřesnit )upřesnit pokud ano b Srdeční šelest I ano ne pokud ne Í Ledvíny tapott nc I ano ne I )upřesnit V Ib Sdcčn akce pravideloá I ano ne nezvětšena jinak 1) upřesněte pokud jinak e Slezina l)upresnit b Uzliny v padpaždi zvetsene I ano ne 1) upřesněte pokud jinak, 1) upřesnit symetncky I ano ne nezvětšena V 1 IIRUDNIK jinak a Tvar 1) upřesněte pokud ne c Břicho prohinatné nebolestive I ano ne l)upresnit pokud Í Uzliny submandibulárni zvětšeny I ano ne 1) upřesněte Ui:ny v tříslech hmatné: I ano ne I)upřesn e Uzliny krční hmatné: I ano ne niveau vniveau niveau a t 5/ 15 BŘiCHO d lina patologie štitnc žjazy I ano ne l)upresnt pokud an, C štítnä žláza zvětšena I ano ne ) upřesněte pokud ne volné, Čisté I ano ne pokud ne pc 1) upresiiit b Kývače bpn
ano ne mužsképohlavi v V Dopuručciiii I)uveďte jx pokud ano Viii ženské iv V V 16 GENITÁL V IS Zvčri H a I Iii Pohlav mužské vl b I vh Malformace ano ne X c Známky zánětu I ano ne 1) uveďte III Iv vil vlil e Sestouplá varlata I 7 x O Deformity I ano ne 1) upcsnit c Crlopcdické odchylky ano ne 13 uvedc I pokud ano pokud ne S bk iuj) vu ié, poliybl,vé I ano ne I)upřesnit VI? KONČETINY VO PoziiiiikA I)upřesnit pokud nc ano ne ženské pohlavi v dviok I 7
14 15 v na stehně mm iii subseapulare mm iv, suprailiaea!e mm Ü nad ;ricepsem mm i nad bcepen: mm Uveďie možjiou přičinu zařazeni pod 3 percentil: ii) ii iii R 1 Kožni řasa: Ii adjustovaná nidparentálni výška + 10 cm i výška dle aktuaflzované metody RP cnl R II Predikce tělesné výšky Uveďte možnou přičnu zařazeni nad 7 percentil: ji iv současná hmotnost matky ji současná výška matky současná hmotnost otce i současná výška Otce R IQ Aanropornelrická data rodičů: 5 <5 pere 6 clo, pere 7 <3 pere 4 5, 75 pere 0 pere J > 7 pere b Uveďte podii hmotnostlvýška R 8 Zařaďte výšku dítěte dle percentilci: Uveďte možnou přičinu zařazeni pod 3 percentil: ji) ü iii R 7 Obvod t paže PI C vc R 6 Obvod boků Ueďtc možnou přičlnu zařazeni nad 7 percentil: 3 i ji R 5 Obvod břicha R 4 Obvod hrudku R 3 Obvod hlavy 6 <10 pere 4 5 75 pere 5 <5 pere 7 < 3 pere 3 >75 pere > 0 pere L >7 pere >75 pere R Tělesná výška R I Tělesná hmotnost ANTROPOMETRICKÉ MĚŘENÍ R a Zařaďte hmotnosuvýšee ditěte dle percentilů:
slyši slyší slyší slyší R 13 Odhad podílu Lukové složky ( kožs řasy): %tuku iipercent tuku iiii rnožá přičina zařazeri nad percentil: iui možná příčina zařazení pod 3 percentil VYŠETŘENÍ SLUCHU S I RA bur,ýzíianuá I ano re pokud no, uedte III R 4 Doplňující otázky: ano ne Sleduju dítě svou hmotnost? I b Drží dietu? I Pokud ano, uveďte jakou S OA bervýznaniná I ano ne uveďte III S 3 Zkouška sluchu šepotem: i) levé ucho: I dobře slyší do 5 m 3 slyší do rn 4 neslyší ii) pravé ucho: dobře slyší dos m 3 do m 4 neslyší S 4 Hlasitou řeči: ) levé uoho: I slyší dobře syši do Sn: 3 do m 4 nesyí bj prťé ucho: I s š: dobře svši do 5 m 3 slyší do S 5 Další ráez I ano ne Pokud ano, uveďte jaký S 6 Závěr Slyší debřc I ano ne Dupřes::t S7 Doporučeni: 16
Z 3 Vizus II upřestuti pokud re, bezvýznamná I ano ne OA Z počet počet RA Is 1 Z 7 Doporučení ) upřesni pokud ne nebo nejasný 3 nejasný normální I ano ne Z 6 Bano;it In Z 5 DoporučenL II C Ď Ronätka I ona ne C 7 Chodí ditě na pravidelné zubní prohllok? I ana ne upřesnit Z 4 Zaér vjdi dobře I ano ne L upřesnil pokud ano C 5 Datši patoioc chrupu I ano ne OD pravé oko ii OS levé oko s korekcí OD pravé oko OS levé oko upřesni Ĺ re pokud ano C 4 Vady skus I ano počet C 3 Chybčjici zuby počet z toho t extrakce z lečehriyeb dtvudú b puurazový Stav C a zubní kaz boz ošetřeni! puče: b trvalé a mléčné počet b zubní kaz /ploinbai pokud ne upřesnit L bezvýznamná : I ano ne III Z I C L Ceikový počet zubů VYŠETŘENÍ CHRUPU VYŠETŘEN! ZRAKU
KOŽNÍ VYŠETŘENI HODNOCENÍ TĚLESNÉ ZDATNOSTI K I Je na kůži patrný ekzém? I ano ne Pokud a:tc, Uveďtc:aip boka!izacei K Jsou na ktži patrné revy artu ne a menši než S mm: bvětšinežsmm: I T I Počet tepů v klidu T Tlak krve v klidu i T 3a Step test byl proveden I ano ne Pokud ne, buveďtedůvod T 4 Počet tepů po zátěži podobu 30 sv prvé polovině minuty Ii 3 minuty 1114 minuty Pokud jsou větši než S mm popište: i počet II velikost a mm b mm typ 3 lpkalizace 4 známky dysplazie I ano ne počet lil velikost mm b mm ii typ 113 lokalizace i14 známky dysplazie I ano ne liipočet iiii ve1ikost a mm b mm iii ;yp 1113 lokalizacc 114 známky dysplazie I ano ne K 3 Jná p3e (verrtcae, mousea) I ano pokud ano popištei tli ne I T 5 Tlak krve 5 minut po skončení výstupu Počet tcpm S minut po skončeni výstupu T G Zhodnocení: T 7 1 31100 3 0113 4 11140 5 >141 Sportovní aktivita: podprů mčrná zd titnust průmiiěrná nnipn:ěrna vysoce nprůtn0ra 3) Cm I osvobozen(a) od TV It pouze ve škole iii ve škole a pohyb karnarád, s rodinou :Yp sportu 111 113 Iv c kulc ji v klubu (Sokol Sk:ittt) tp sportu lvi iv iv3 v e a závodní sportovní příprava iii Ri /min ano ne I K 4 Doporučeni v III T 3 K tk hodin :dně mimo školu věnuje tělesné aktivitě Zli 1
% Z i: HODNOCENI POHLAVNÍHO VÝVOJE elři pr:vc i, Ď stjta Označte vývojové stadium sekundárnich pohlavnich znaků dle popisu a obrázků: Divky: U F I ĚVOJ písči U )alcm kodován P voj pubického ochlupeni J Y čdr Chlapci: P 3 voj genitálu P 4 voj pubického ochlupeni I