Progresivní myopie. Absolventská práce. Veronika Pokorná. Praha 1, Alšovo nábřeţí 6. Studijní obor: Diplomovaný oční technik

Progresivní myopie Absolventská práce Veronika Pokorná Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Studijní obor: Diplomovaný oční technik Vedoucí práce: Bc. Veronika Bartoušková Datum odevzdání: 23.4.2010 Datum obhajoby : 23.4.2010 Praha 2010

Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Praha 21. Dubna 2010 Podpis..

Poděkování Děkuji MUDr. Aleně Moravové za poskytnutí materiálů. Také bych chtěla poděkovat MUDr. Ivaně Divišové a Markétě Danteové, vedoucí optiky, ve které jsem byla na praxi, za cenné rady při zpracování mé práce.

Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6. Podpis autorky

ABSTRAKT Pokorná Veronika Progresivní myopie Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: Bc. Veronika Pokorná Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010 Ve své absolventské práci jsem se zaměřila na téma progresivní, degenerativní nebo-li patologické myopie, která je jednou z nejzávaţnějších refrakčních vad. Její budoucí průběh není moţné, vzhledem k individuálnímu vývoji u kaţdého jedince, odhadnout. Její následky a s tím spojené komplikace však mohou přivést postiţené pacienty aţ k částečné nebo úplné slepotě. Přesto jsem při získávání informací zjistila, ţe přes svou závaţnost, je progresivní myopie mezi širokou veřejností vadou téměř neznámou a většina ji povaţuje pouze za jakousi horší krátkozrakost. Jen málo ze samotných krátkozrakých si uvědomuje, ţe právě oni mohou být postiţeni touto progresivní formou. V současné době, která klade na moderního člověka vysoké nároky a vše je poţadováno nejlépe ihned, mnoho pacientů dává přednost moţnosti nechat si přeměřit zrak v optikách. Ty však nemají přístup k lékařským záznamům pacienta. Tím je v podstatě nemoţné progresivního myopa odhalit. V důsledku to znamená, ţe čísla, která se uvádějí ve statistikách, nemusejí být konečná a s trochou nadsázky je můţeme povaţovat pouze za orientační. Lékaři se tak nemálo setkávají s případy progresivních myopů, jejichţ vada je jiţ v takovém stadiu, kdy je výběr refrakčních pomůcek omezen. V takovém případě je moţné korigovat vadu brýlemi, kontaktními čočkami nebo vyuţitím refrakční chirurgie. Hlavní příčinou toho je neinformovanost společnosti. Klíčová slova: progresivní myopie, refrakční vada, brýle, kontaktní čočky, refrakční chirurgie

ABSTRAKT Pokorná Veronika Progresivní myopie Progressive myopia Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: Bc. Veronika Pokorná Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010 In my thesis, I concentrated on progressive, degenerative otherwise pathplogical myopia, which is one of the most serious refractive defect. The development of progressive myopia can t be hardly described. However the complications are fairly similar and it can lead to partial or complete blindness. During my research I found that progressive myopia is mostly an unknown defect among the general public mostly classify it as severe near-sightedness. Few of the very near-sighted patients realize that they may be affected by progresive myopia. Currently, that puts the high demands on modern man and everything required most immediately. My patients prefer to check up the sight at the opticians. The opticians do not have access to patient s medical records. This makes it virtually impossible to detect progressive myopia. This means that the statistical analysis may not be definitive and coul be considered as only indicative. Doctors can t meet only a few patients with progressive myopie. The defect is in such bad stage that the choise of refractive devices is limited. In this case it is possible to correct the defect with glasses, contact lenses or refractive surgery. Major cause of this is the ignorance of society. Keywodrs: progressive myopia, error of refraction, glasses, contact menses, refractive surgery.

Obsah Úvod... 9 1 ANATOMIE ZRAKOVÉHO ÚSTROJÍ... 10 1.1 Očnice... 10 1.2 Oční koule... 10 1.3 Přídatné orgány... 13 2 FYZIOLOGIE ZRAKU... 14 3 CHARAKTERISTIKA MYOPIE... 15 3.1 Příznaky myopie... 15 3.2 Příčiny myopie... 16 3.3 Rozdělení myopie... 16 3.4 Zvláštní formy myopie... 17 4 Progresivní myopie... 18 5 VYŠETŘENÍ MYOPA... 21 6 KOREKČNÍ PODMÍNKA... 24 7 OČNÍ CVIČENÍ A ORTOKERATOLOGIE... 24 8 KOREKCE MYOPIE... 26 8.1 Brýle... 27 8.2 Kontaktní čočky... 29 8.3 Refrakční chirurgie... 33 8.4 Nitrooční refrakční výkony... 42 9 VLASTNÍ PRÁCE... 45 9.1 Cíl práce... 45 9.2 Grafické vyjádření dotazníků... 46 Souhrn... 57 10 ZÁVĚR... 58

Seznam literatury... 59 Internetové stránky... 60 Seznam obrázků... 61 Seznam tabulek... 62 Seznam grafů... 63

Úvod Zrak je jedním z nejdůleţitějších smyslů člověka, často bývá dokonce zmiňován jako nejdůleţitější. Veškeré jeho vady a nemoci lze rozdělit do několika kategorií, přičemţ nejrozšířenější z nich je myopie. Cílem mé absolventské práce je přiblíţit samotné téma progresivní myopie a základní informace o ní nejen zainteresovaným lidem z řad samotných pacientů či rodinných příslušníků, ale seznámit s touto refrakční vadou i veřejnost, a to způsobem, který pro ně bude srozumitelný a především jim přinese co nejucelenější informace, neboť většina z nich není u nás a především v českém jazyce dostupná. Výsledkem mé práce nemá být pouze tlumočení jiţ dříve publikovaných informací, ale přiblíţení podstaty samotné vady, moţných komplikací ve vztahu s jinými nemocemi a moţných standardních korekčních metod včetně operativních zákroků, a těch alternativních, odbornou veřejností ne vţdy doporučovaných a podporovaných. Veškeré poznatky uvedené v mé práci pocházejí z oficiálních zdrojů nejen z České Republiky, ale především ze zahraničí. Jednalo se o výzkumy degenerativní myopie, jejího vývoje u jednotlivých pacientů a zkušenosti poradců zdravotně postiţených. 9

1 ANATOMIE ZRAKOVÉHO ÚSTROJÍ V této kapitole se budeme zabývat anatomií částí oka, jejíţ poznání je důleţité při snaze osvětlit si širší kontext jakékoliv oční vady, i myopie. 1.1 Očnice Očnice je dutina v obličejové části lebky, která má tvar čtyřboké pyramidy. Skládá se ze sedmi kostí. Kost čelní os frontale a kost klínová os sphenoidale tvoří strop očnice, kost jařmová os zygomaticum tvoří boční stěnu. Spodinu očnice tvoří horní čelist maxilla a kost patrová os palatinum a vnitřní stěnu tvoří kost čichová os ethmoidale a kost slzná os lacrimale. Očnice obsahuje oční kouli, oční svaly, zrakový nerv, slznou ţlázu, cévy, nervy a tukovou tkáň. Vrchol očnice a střední jámu lební spojuje optický kanál canalis opticus. Tím prochází zrakový nerv a zraková tepna. 1.2 Oční koule Oční koule je uloţena v orbitě. Má přibliţně kulový tvar. V dospělosti dosahuje předozadní délka velikosti zhruba 24mm. Oční koule je tvořena 3 vrstvami, a to zevní, střední a vnitřní. Zevní vrstva se skládá vpředu z rohovky a vzadu z bělimy. Střední vrstvu tvoří ţívnatka, která je sloţena z cévnatky, řasnatého tělíska a duhovky. Sítnice tvoří poslední třetí vnitřní vrstvu oka. Rohovka (cornea) Rohovka je hladká, lesklá, průhledná vrstva oka, která pokrývá přední část oka. Má průměr cca 11mm a tloušťku cca 1mm. Obsahuje mnoho nervových vláken a proto je nejcitlivější tkání v těle. Rohovka má 5 vrstev pětivrstevný epitel, endotel, stroma, 10

Bowmannova membrána a Descementova membrána. Fyziologicky neobsahuje ţádné cévy. Je vyţivována cévní pletení kolem okraje rohovky, komorovou vodou a slzami. Bělima (sclera) Bělima je neprůhledná, bílá vrstva, která obsahuje malé mnoţství cév. Bělima je velmi tuhá, proto chrání oční struktury uloţené uvnitř oka. Upínají se na ni všechny okohybné svaly, jak přímé, tak šikmé. Scléra tvoří 5/6 očního obalu. Bílé zbarvení bělimy se věkem mění na ţlutavé. Je to způsobené ukládáním tukových depozit v hlubších vrstvách bělimy. Cévnatka (chorioidea) Cévnatka je protkána velkým mnoţstvím cév. Nachází se mezi bělimou a sítnicí. Je to vrstva, která má velké mnoţství cév, které vyţivují vnitřní vrstvy sítnice a tyčinky a čípky. Obsahuje četné mnoţství pigmentu, a proto má tmavě hnědou barvu. Řasnaté tělísko (corpus ciliare) Řasnaté tělísko tvoří v průřezu trojúhelníkovitý prstenec. Obsahuje hladký ciliární sval, díky jehoţ smršťování a uvolňování dochází k vypouknutí a zploštění čočky. Řasnaté tělísko má dvě důleţité funkce. První je tvorba nitrooční tekutiny, druhou funkcí je zajištění akomodace. Z povrchu tělíska vycházejí jemná vlákna, na kterých je zavěšena čočka. U starých lidí řasnaté tělísko často ztrácí svou schopnost smršťovat se, coţ způsobuje presbyopii. Duhovka (iris) Duhovka má tvar mezikruţí. Dělíme ji na dvě části. Zevní okraj nazýváme kořenem duhovky a vnitřní okraj jako zornicový. Uprostřed duhovky je umístěna zornice (pupilla). K pohybům zornice slouţí duhovkové svaly. Barvu v duhovce určuje mnoţství pigmentu. Je-li na přední ploše hodně pigmentu, oči mají hnědou barvu, je-li ho málo nebo chybí-li pigment úplně, oči jsou šedé nebo šedomodré. 11

Zornice (pupilla) Zornice je otvor v duhovce, jehoţ průměr se mění v závislosti na mnoţství pronikajícího světla. Hlavní funkcí zornice je regulace mnoţství dopadajícího světla na sítnici. Jestliţe je intenzita světla přicházející do oka velká, zornice reaguje tím, ţe zmenší průměr. Naopak, kdyţ je intenzita světla malá, zornice se zvětší, aby mohlo na sítnici dopadat více světla. Sítnice (retina) Sítnice je tenká, jemná, vnitřní blána, která vystýlá vnitřní plochu oka. Sítnice zachycuje obraz a zrakovým nervem ho posílá do center v mozku. Obsahuje světločivé elementy tyčinky a čípky. Jejich podráţděním začíná vidění. Čípky se vyskytují v oblasti nejostřejšího vidění, které nazýváme ţlutá skvrna (macula lutea). Pomocí čípků vidíme za denního světla a jejich pomocí rozeznáváme barvy. Tyčinky se uplatňují při nízkých hladinách jasu, a to zejména za tmy. Vyskytují se na periferii a jsou navzájem propojeny nervovou drahou. Sítnici můţeme rozdělit na dvě části: nervová a centrální část. 1,2,3,5 Obrázek 1 Anatomie oka 12

1.3 Přídatné orgány Mezi přídatné orgány oka patří oční víčka (palpebrae), spojivka (conjuctiva), slzné ústrojí a okohybné svaly. Oční víčka ( palpebrea) Víčka dělíme na horní a dolní. Ohraničují oční štěrbinu a na koncích vytvářejí vnitřní a zevní koutek. Oční víčka slouţí především k ochraně před poraněním, nečistotou nebo oslněním. Díky mrkání se na povrchu oka roztírají slzy, čímţ dochází ke zvlhčování části rohovky. Vpředu je víčko tvořeno jemnou kůţí, vzadu víčkovou spojivkou. Z okraje víček vyrůstají řasy (ciliae) Spojivka (conjuctiva) Spojivka je průhledná vrstva, která pokrývá vnitřní část víčka a přední stranu oka aţ k okraji rohovky. Víčková spojivka conjuctiva palpebrum přechází v bulbární spojivku conjuctiva bulbi řasou, která dovoluje pohyb oka. Slzné ústrojí Slzné ústrojí tvoří dvě části: slzotvorná a slzovodná část. Slzotvorná část je tvořena slznou ţlázou a přídatnými slznými ţlázami. Část slzovodnou tvoří slzné body, slzný vak a slzovod. Slzy s hlenem tvoří zvlhčující povlak přední části oka. Zdravé oko denně vyprodukuje zhruba 1ml slz. Okohybné svaly Okohybné svaly zajišťují pohyb očí ve všech směrech. Jsou uloţeny v orbitě a upínají se na oko. Na kaţdé oko se upíná šest okohybných svalů, čtyři přímé a dva šikmé svaly. Jsou to tyto svaly: horní přímý sval, vnitřní přímý sval, dolní přímý sval, zevní přímý sval, horní šikmý sval a dolní šikmý sval. Funkce těchto svalů je addukce (pohyb směrem dovnitř), abdukce (pohyb směrem zevně) a rotace (otáčení oka kolem optické osy). 1,2,3 13

2 FYZIOLOGIE ZRAKU Zrak je vyvolaný elektromagnetickým zářením, respektive jeho částí. Umoţňuje vnímání různých barev, tvarů, kontrastu, hloubky, adaptace na světlo a tmu a schopnost rozlišovat. Světlo prochází optickou soustavou oka aţ na sítnici, kde vytvoří obraz pozorovaného předmětu. Podle toho, kam dopadne paprsek pozorovaného předmětu, rozeznáváme dvojí vidění centrální a periferní. Centrální nastane, dopadnou-li paprsky pozorovaného předmětu přímo na ţlutou skvrnu, periferní nastane, dopadají-li paprsky mimo ţlutou skvrnu. Fyziologický vývoj zraku souvisí s vývojem centrální nervové soustavy. U narozených dětí spolu oči nespolupracují, ale vnímají světlo a tmu. Oko se vyvíjí zhruba do šesti let. Uţ první den po narození dokáţeme u dětí vyvolat optokinetický nystagmus a sledovací pohyby očí. V prvním týdnu je moţné pozorovat koordinované pohyby oč í, v prvním měsíci jsou vyvinuty sledovací pohyby očí. Ve druhém měsíci se vyvíjí fixační reflex, ve třetím měsíci se vyvíjí reflex konvergence a divergence. Ve čtvrtém měsíci se vyvíjí akomodace a nastává souhra mezi akomodací a konvergencí. Mezi čtvrtým a šestým měsícem jsou vytvořeny podmínky pro fúzi (stupeň binokulárního vidění - schopnost spojit dva stejné obrázky v jeden vjem). Na konci prvního roku se binokulární spolupráce očí zdokonaluje, zdokonaluje se i koordinace oko-ruka. Rozvíjí se prostorové vnímání, smysl pro vzdálenost, velikost i polohu předmětu. Mezi pátým a sedmým rokem se stabilizuje funkce binokulárního vidění. 1 Obrázek 2 Emetropické oko 14

3 CHARAKTERISTIKA MYOPIE Krátkozrakost neboli myopie pochází ze dvou řeckých slov: myein uzavřít a ops oko. Sousloví je patrně odvozené od vzhledu krátkozrakých lidí, kteří přivírali víčka, aby lépe viděli. Myopie postihuje asi 20% - 30% obyvatelstva v Evropě a USA a asi 50% - 80% obyvatelstva v asijských zemích. Je to oční vada, při které se paprsky světla sbíhají před sítnicí a na sítnici proto vzniká neostrý obraz. Zdá se tedy, ţe oko je příliš dlouhé. Při narození a v prvních letech ţivota je oko fyziologicky hypermetropické. Předozadní délka oka se stabilizuje při dokončení růstu těla. To znamená, ţe hypermetropické oko doroste do správné velikosti. Jestliţe růst oka nepřestane, znamená to, ţe obraz oka se vytváří před sítnicí. 13 Obrázek 3 Myopické oko 3.1 Příznaky myopie Hlavním příznakem myopie je, ţe do dálky vidí myop neostře a do blízka vidí dobře, bez obtíţí, v závislosti na stupni vady a věku. U školáků se myopie můţe projevit, jako nepozornost a nesoustředěnost, jelikoţ dítě ze zadní lavice nevidí dobře na tabuli. Příznačné je i naklánění se blízko k textu při psaní. Dále se objevuje zamlţené vidění do dálky. Předměty v blízkosti vidíme ostře, předměty vzdálené jsou rozostřené. 17,10 15

Obrázek 4 Myopické oko 3.2 Příčiny myopie Teorií o příčinách myopie je velmi mnoho. Ţádná z nich však není úplně dostatečně podloţená. Někteří lékaři se přiklánějí k teorii, ţe na příčině myopie se můţe podílet dědičnost. Některé prameny upřednostňují názor, ţe na myopii můţe mít vliv i častá práce do blízka, s nutností rozlišovat drobné detaily při špatném a nedostatečném osvětlení. Jiné prameny tvrdí, ţe děti narozené předčasně mají větší dispozici být krátkozraké. Další teorie uvádí, ţe naše jsou oči uzpůsobené pro práci na dálku. Díky změně ţivotního stylu v posledních několika desítkách let, kdy spoustu času trávíme doma a často pracujeme v blízké vzdálenosti, například práce na počítači. Nejčastější příčinou vzniku myopie je to, ţe je oko příliš dlouhé, čili ţe je větší předozadní délka oka. Uţ jen prodlouţení oka o 1mm má za příčinu myopii o velikosti -3,00 D. 10,17 3.3 Rozdělení myopie Existují dva způsoby dělení myopie: Dle stupně vady Dle výsledných hodnot průměrného Gullstrandova oka 16

Dle stupně vady rozlišujeme myopii na stacionární a progresivní formu. Stacionární forma myopie dosáhne určité hodnoty a po ukončení růstu těla by se neměla měnit. U progresivní formy se mohou vyskytnout patologické změny na sítnici a sklivci. Stacionární formu myopie dělíme na: lehkou = od 0 do -3,0D střední = od -3,25 do 6,0D vysokou = od -6,25 do -10,0D Progresivní forma myopie je označována také přívlastky degenerativní či patologická a vyznačuje se dioptriemi vyššími neţ -10 D. Dle výsledků hodnot průměrného Gullstrandova oka myopii dělíme na osovou a systémovou. Osová, neboli axiální myopie se vyznačuje větší předozadní délkou oka (d=24mm), přičemţ optická mohutnost zůstává stejná, 58,64D jako u emetropa. Systémová myopie nastává, jestliţe předozadní délka oka zůstává nezměněná, 24mm, ale změní se optická mohutnost, ta je vyšší neţ 58,64D. Systémovou myopii můţeme dále rozdělit na myopii indexovou a radiusovou. Indexová myopie znamená, ţe indexy lomu jednotlivých prostředí jsou vyšší neţ u emetropa, tím došlo k neschopnosti správně lomit paprsky a celková optická mohutnost se zvýší. Indexová myopie vzniká nejčastěji při diabetu nebo šedém zákalu. U rádiusové myopie jsou poloměry křivosti optických ploch niţší neţ u emetropa. To má na oko stejný dopad, jak u indexové myopie. 10,3,12,13,21 3.4 Zvláštní formy myopie Mezi zvláštní formy myopie můţeme zařadit prostorovou myopii, noční myopii, přístrojovou, ale i myopii progresivní. 17

Na vzniku noční myopie se můţe podílet hned několik faktorů. Psychický stav - oko se snaţí v noci více zaostřit, aby vykompenzovalo zhoršené vidění, sférická aberace - díky široké zornici ve tmě, chromatická aberace - díky velkému podílu krátkovlnné části spektra. Hlavní příčina myopie ale zatím není známá. Noční myopií se tedy dá rozumět posun refrakční vady při setmění o 0,5 aţ 4,0 D. Průměrně je to posun o celé 2,0 D. Přístrojová myopie vzniká při práci s optickými přístroji, například mikroskop. Tato forma myopie dosahuje přibliţného nárůstu o 1,0 aţ 1,5 D. Předejít této myopii můţe správným nastavením přístroje. 21,12 4 Progresivní myopie Progresivní nebo-li patologická myopie je významný světový zdravotní problém. Představuje rychle progredující stav, kdy se hodnoty myopie ročně zvýší o 1 aţ 4 D. Velmi často vzniká jiţ v prvním roce ţivota. Čím dříve progresivní myopie vznikne, tím nabývá vyšších hodnot, někdy můţe vyvolávat dojem exoftalmu. Ke stabilizaci většinou dochází aţ kolem 30. roku ţivota. Patologická myopie se zcela liší od niţších stupňů této vady, která ve světě postihuje velké procento lidí. Šedesát procent progresivní myopie je diagnostikováno mezi 6. a 13. rokem ţivota, 30% se jiţ s touto vadou narodí. Důleţité je včasné vyšetření rizikových skupin dětí. Příčina progresivní myopie je zatím bohuţel nejasná. Většinou se pojí s očními nebo systémovými onemocněními. Mezi ně patří Marfanův syndrom, Sticklerův syndrom, Downův syndrom, retinopatie nedonošených, albinismus nebo glaukom. Klienti s těmito nemocemi by měli být povaţování za rizikovou skupinu v oblasti patologické myopie. Uţ dlouhá léta se oční specialisté přou o příčině vzniku progresivní myopie. Zatímco někteří prosazují názor, ţe dispozice k této vadě jsou dědičné, jiní přisuzují větší vliv environmentálním faktorům. Těmito faktory mohou být: dlouhodobá práce do blízka, na počítačích a ostatních přístrojích vyzařující světlo (laser, elektronové mikroskopy), stres a námaha očí. 18

Růst zadní části oka pokračuje i po dovršení dospělé velikosti. Můţe dosahovat extrémních hodnot (aţ -30,0 D), coţ vede ke změně tvaru bulbu, a vyţaduje častější výměnu čoček v brýlích. Někdy tyto změny nastávají uţ po půl roce. Progresivní myopie je také spojována se změnami na sítnici a makulárními změnami. Tím, ţe dochází k nadměrnému zvětšení bulbu, dochází k řídnutí tkání v zadní části oka a ke vzniku nových cév na sítnici. Ty mohou způsobovat komplikace a dokonce i ztrátu zraku. Jedním z důleţitých příznaků progresivní myopie je zkreslení centrálního vidění. Při progresivní myopii můţe docházet ke změně vnímání barev a rozlišování kontrastu. Také rovné řádky se mohou jevit ohnutými či zkreslenými. Důleţité jsou i pravidelná podrobná vyšetření, která mohou pomoci eliminaci ztrátu zraku. Čím vyšší je stupeň progresivní myopie, tím větší je riziko odchlípení sítnice. Degenerovaný sklivec vytahuje sítnici nad její povrch, coţ ve svém důsledku způsobuje odchlípení. V konečném stádiu můţe dojít k vytvoření trhliny, do níţ vniká nitrooční tekutina a tím dochází k odchlípení sítnice. Důleţité je včasné zjištění této skutečnosti a brzká následná léčba, která má lepší prognózu, neţ u klienta, který se dostaví aţ v pozdějším stádiu této nemoci. Všichni ti, kdo trpí progresivní myopií, by měli znát hlavní příznaky odchlípení sítnice, a jakmile se objeví, měli by neprodleně navštívit očního lékaře. Ten by měl provést všechna důleţitá vyšetření, včetně vyšetření sítnice. Důleţité příznaky odchlípení jsou například záblesky světla v okraji zorného pole, tmavé body, vyvolávající dojem padajících sazí a clona, která se nejčastěji objevuje dole u nosu. Klienti si dále mohou stěţovat na zhoršené vidění, bolest hlavy nebo citlivost na světlo. Progresivní myopie můţe způsobit atrofii nebo praskliny ve vrstvě pod sítnicí. Zde se tvoří krevní cévy. Novotvořené cévy mohou praskat nebo z nich můţe prosakovat krev a tím vzniká jizvení. Myopická makulární degenerace je příčinou ztráty centrálního vidění. Léčba myopické makulární degenerace zatím neexistuje. 19

Lidé, kteří trpí progresivní myopií, by se neměli účastnit kontaktních či míčových sportů a jiných pohybových aktivit, u kterých by mohlo dojít k traumatu oka. Tito lidé by se měli rovněţ vyvarovat i skákání přes švihadlo nebo hraní volejbalu, protoţe prudkými pohyby můţe dojít rovněţ k odchlípení sítnice. Ti, jenţ se chtějí účastnit nějakého sportu, závodu nebo tělesné výchovy, by měli nejprve navštívit svého očního lékaře, aby on rozhodl, zda je to vhodné či ne a jaké ochranné pomůcky by měli pouţít. Genetika Vliv genetiky u progresivní myopie je jiný neţ u myopie nízké. Část genetiků se domnívá, ţe vysoká krátkozrakost je jimi ovlivňována více. Někteří vědci si myslí, ţe genetické faktory myopie jsou neměnné po tři generace. U dětí, které mají v rodinné anamnéze myopii, je větší pravděpodobnost rozvoje této vady. Ty, jejichţ oba rodiče mají diagnostikovánu myopii, jsou více náchylné k rozvoji této vady (33-60%). V rodinách, kde myopií trpí pouze jeden rodič, se rozvinula u 23-40% dětí. Z rodin, ve které netrpí krátkozrakostí ani jeden z rodičů, pochází 6 15% dětí. Od roku 1992 byly genetické markery, které mohou být asociovány s geny způsobujících myopii, lokalizované na lidských chromozomech 1, 2, 12 a 18. Na krátkém rameni chromozomu 2 byla taková informace nalezena u vysoce krátkozrakých lidí. Genetické informace o nízké krátkozrakosti byly lokalizovány na krátkém rameni chromozómu 1, ale není známo, zda tato informace ovlivňuje strukturu samotného oka nebo jen citlivost na environmentální faktory. V roce 1998 zveřejnil tým amerických vědců, že gen pro familiární výskyt vysoké krátkozrakosti s autozomálně dominantní dědičností byl zmapován na lidském chromozomu 18. Stejný gen pro vysokou myopii byl nalezen na chromozomu 12. http://www.ocnivady.cz/dedicnost-kratkozrakosti-myopie.a21.html 20

Progresivní myopie postihuje v USA asi 2% populace a je 7. nejčastější příčinou slepoty. V Číně a Japonsku se řadí na 4. místo všech příčin slepoty. 35,34,33,32,31,30,7,6, Statistika o důsledcích vysoké myopie 1966, Anglie 8,8% registrovaných nevidomých v důsledku krátkozrakosti 1972, Anglie 18,2% registrovaných nevidomých ve věku 50 59 let v důsledku myopie při diagnóze diabetická retinopatie 1992, Německo Bavorsko 11% registrovaných nevidomých dětí do věku 18-ti let, které byli způsobené myopií Myopická makulární degenerace je sedmou největší příčinou slepoty u dospělých v Evropě a USA, a je čtvrtou největší příčinou slepoty na Tchaj-wanu Dánsko krátkozrakost představovala 5% z příčin slepoty u lidí ve věku mezi 20 59 lety 2% Američanů má patologickou myopii http://www.agingeye.net/myopia/1.7.php 5 VYŠETŘENÍ MYOPA Na prvním místě by se měla provést anamnéza. Při ní zjistíme jaké různé choroby a nemoci se vyskytují v rodině, jaké vyšetřovaný prodělal úrazy a samozřejmě zjišťujeme současné obtíţe. Při měření očních refrakčních vad vyuţíváme několik vyšetření. Tato vyšetření rozdělujeme do dvou skupin: objektivní, subjektivní. 21

Nejdříve klienta vyšetříme objektivní metodou. Mezi objektivní metody měření patří například měření pomocí očního refraktometru nebo oční skiaskopie. V dnešní době se nejvíce vyuţívají automatické refraktometry. Ty jsou díky neustálému vývoji přesnější, rychlejší a celkově jsou vylepšené. Díky těmto moderním strojům je skiaskopie odsunuta do pozadí. Skiaskopie je mnohem náročnější a obtíţnější. Dnes se pouţívá především při speciálních očních vyšetření. Po skončení objektivního vyšetření následuje vyšetření subjektivní. To znamená ověření si naměřených hodnot pomocí zkušební obruby, zkušebních čoček a optotypu nebo pomocí foropteru, ten ale není tak rozšířen. Klient se nejprve vyšetřuje monokulárně - kaţdé oko zvlášť, kdy se do zkušební obruby na jedno oko vkládají zkušební čočky, a druhé oko je zakryto clonou. Dle výsledků buď dioptrie přidáváme nebo ubíráme, aţ se dostaneme ke stavu, kdy klient přečte řádky tak, jak by měl bez refrakční vady. Tento proces opakujeme i na druhém oku a poté zrakovou ostrost vyzkoušíme binokulárně. Zkouška zrakové ostrosti se provádí nejčastěji na 5-ti metrovém Snellenově optotypu. Optotyp se skládá z alfanumerických znaků nebo obrázků. Tyto znaky jsou zakresleny do řádků. V kaţdém řádku jsou znaky stejné velikosti, postupně dle velikosti od největších po nejmenší. Optotypy rozdělujeme podle vyšetřovací vzdálenosti, optotypových značek, optotypových řad a podle provedení. Dle vyšetřovací vzdálenosti: do dálky nejběţnější vzdálenost 5 m do blízka Jägerovy tabulky 22

Dle optotypových značek: Snellenovy optotypy Pflügerovy háky Landotovy kruhy Obrázkové optotypy Dle optotypových řad: Snellova řada Dekadická řada Logaritmická řada Dle provedení: Tištěné Optotypy s osvětlením Zrcadlové optotypy Projekční optotypy Snellenovy optotypy se skládají z písmen nebo číslic. Ta jsou zakreslena do mříţky o rozměru 5 x5. Pflügerovy háky jsou znaky sestavené v podobě písmene E. Ty jsou uspořádány ve čtyřech polohách, kdy klient určuje směr neuzavřené části znaku. Znaky jsou zapsány v síti 5 x5. Landoltovy kruhy jsou znaky podobné písmenu C. Lze je natočit do osmi poloh, kdy otevřená část odpovídá zornému úhlu 1 minuty. V praxi se tyto znaky uznávají za nejspolehlivější. Obrázkové optotypy by měli znázorňovat předměty, které děti znají z běţného ţivota. Obrázky by měly být srozumitelné vzhledem k věku dítěte. Nepřečte-li klient největší znak, vzdálenost pro čtení zkrátíme. Pokud ani přes to znak nepřečte, zkoušíme rozeznat prsty na jednobarevné podloţce. 19,17,12,10,3] 23

6 KOREKČNÍ PODMÍNKA Při korekci myopa je důleţité dodrţet tzv. korekční podmínku. To znamená, ţe obrazové ohnisko korekční čočky musí splývat s dalekým bodem R myopického oka. 10 Obrázek 5 Korekční podmínka 7 OČNÍ CVIČENÍ A ORTOKERATOLOGIE Na léčbu myopie se lékařům bohuţel doposud nepodařilo nalézt ţádný lék. Stále častěji se objevují i nepodloţené teorie, podle kterých se dají hodnoty myopie sníţit pomocí různých očních cviků, jednou z nich je například Palming. To je jedna z nejstarších cvičících metod, které vymyslel americký oftalmolog William Horatio Bates (1860-1931). Toto cvičení si zakládá na tom, ţe člověk nic nevidí. Myop sedí u stolu a dobu 1 2 minut si zakrývá oči. Důleţité je při tom zhluboka dýchat, uvolnit se a představovat si, ţe jsme v příjemném prostředí. Nakonec člověk dává ruce z očí a pomalu se adaptuje na denní světlo. Při tomto cvičení můţeme myopa podkorigovat o 0,5 1,0 D. 24

Další metoda je Fading and feedback. Tato metoda se zaměřuje na nacvičení ovládání akomodace sledováním různě vzdálených předmětů. Důleţitá je slovní podpora, například dobře, správně. Postupně se zvětšuje vzdálenost předmětů. Cviční bychom měli provádět 2x denně po dobu 30 minut. Tzv. Protibrýle pouţívají spojky, +0,5 aţ +12,0 D. Myop si je nasadí na čtení nebo při sledování televize. Několik minut pouţívání těchto brýlí nám nahradí několikahodinové cvičení. 18 Ortokeratologie Kořeny ortokeratologie sahají aţ do starověké Číny, kdy si lidé na spaní dávali na oči pytlíky s pískem nebo s oblázky. Oko se přes noc dočasně srovnalo (zploštělo) pod váhou pytlíku. V moderní medicíně se ortokeratologie objevila zhruba před 40 lety. Je to neinvazivní metoda, bezbolestná, bez jakéhokoliv rizika, která vznikají například při operacích. Tato metoda korekce krátkozrakosti u nás není příliš rozšířená. Provádí se za pomoci speciálních kontaktních čoček, které jsou aplikovány přes noc. Na středu rohovky kontaktní čočky působí jemný tlak a tím dojde k dočasnému oploštění rohovky. Takto zploštělá rohovka lomí paprsky světla tak, aby dopadly na sítnici. Protoţe je rohovka elastická, v průběhu dne se zase pomalu vrací do svého původního tvaru. Kontaktní čočky se musí pravidelně čistit a přes den by měly být uloţeny v roztoku. Ortokeratologické kontaktní čočky jsou vyráběny speciálně pro myopii. Mají systém tzv. revizní geometrie, jsou těsnější neţ běţné kontaktní čočky coţ umoţňuje jemný tlak. Tato metoda je vhodná pro klienty s dioptriemi do -4,5, ale dobrých výsledků můţeme dosáhnout i u vyšších hodnot. Nevhodná je pro ty, kteří trpí keratokonem a pro klienty, kteří mají nošení kontaktních čoček kontraindikováno. 25

Výhoda této metody je, ţe je reverzibilní. To znamená, ţe pokud budeme chtít tento proces přerušit tak můţeme, protoţe tvar rohovky se během několika dní vrátí opět do své původní podoby. Zpomalení nebo úplné zastavení rozvoje myopie pomocí nošení kontaktních čoček i ortokeratologických kontaktních čoček, není jednoznačně prokázáno. Ale řada studií (studie Jason J. Nichols - 2002) ukazují, ţe tomu tak je. Proto je dobré doporučit nošení tvrdých kontaktních čoček nebo metodu ortokeratologie u všech klientů s progresivní myopií. Při první návštěvě u kontaktologa se oko důkladně vyšetří, poté se aplikují kontaktní čočky. Další kontrola následuje příští den, poté za týden, za měsíc, za tři měsíce a pak jednou ročně. Výhody této metody jsou dobré vidění v průběhu celého dne a to bez brýlí či kontaktních čoček, ţádné omezení při denních činnostech, při sportu, odstranění problému s nošením kontaktních čoček v nevhodném prostředí (prašné). Finančně se tato metoda dá srovnat s nošením všech ostatních typů kontaktních čoček. 16,27,28 8 KOREKCE MYOPIE Při korekci myopa musí oční lékař nebo optometrista myslet na to, ţe nekorigovaný myop většinou nepociťuje ţádné obtíţe. Se svým viděním je spokojen, jelikoţ nemá moţnost srovnání. Je důleţité se rozhodnout, zda myopa korigovat plně nebo jen tak, aby bylo dosaţeno kvalitního stupeně vidění. Nikdy bychom neměli myopa překorigovat. Při progresivní myopii je plná korekce nemoţná. Brýle pro celodenní nošení bychom tedy měli podkorigovat o 2,0 aţ 3,0 D. Je nutné vyzkoušet, zda korekce na dálku vyhovuje i na blízkou vzdálenost. 26

Myopii lze korigovat brýlemi, kontaktními čočkami nebo pomocí refrakční chirurgie. 10 8.1 Brýle První historická zmínka o korekci brýlovými čočkami se objevuje uţ za vlády císaře Nera. Ten si před oko předkládal broušený smaragd. První reálné zmínky pocházejí ze dvou pramenů. Ze Španělska a z Číny a to přibliţně ve 14. století. Kolem 17. století se objevují první zmínky korekce na dálku. Obrázek 6 Brýle Brýlové obruby můţeme rozdělit do tří základních skupin. Prvním typem jsou celoočnicové obruby, které se objevují nejčastěji. Jejich hlavní výhodou je pevnost a kompaktnost. Obrázek 7 Celoočnicové brýle Obrázek 8 Poloočnicové brýle 27

Druhým typem brýlových obrub jsou tzv. poloobruby. U nás se objevily v 60. letech a přišly k nám z Německa. Spojení brýlového středu s korekční čočkou se provádí za pomoci silonového vlasce o přiměřené tloušťce. Optici u těchto brýlí oceňují zejména to, ţe mohou individuálně dotvářet a přizpůsobovat tvar i velikost zabrušovaných čoček. Klienti naopak vítají, ţe oproti celoočnicovým obrubám jsou poloobruby méně nápadné. Třetí a poslední typ obrub jsou brýle bezočnicové, nebo-li vrtané. Ty vznikly na počátku 20. století jako následek snahy o to, aby byly brýle neviditelné. Principem těchto brýlí je uchycení nosníkové části a části se stranicemi na korekční čočku. Obrázek 9 Vrtané brýle Teprve aţ 20. století přineslo skutečný rozvoj brýlových čoček. Začaly se objevovat pojmy jako vysokoindexové čočky, plastové čočky, zabarvovací čočky nebo multifokální čočky. Chceme-li, aby brýle vypadaly esteticky, volíme čočky vysokoindexové. Je-li totiţ zabroušena čočka o dioptrické hodnotě například -7,O do menší obroučky, následný vzhled brýlí je přijatelný. Pokud ale ty samé dioptrie zabrousíme do obroučky klasické velikosti, budou brýle vypadat neesteticky a navíc budou mít široký okraj a znatelná bude i výsledná váha brýlí. Rozptylné čočky jsou ve vysokých hodnotách těţké a na okrajích poměrně silné. Řešením této situace jsou čočky lentikulární, které mají uprostřed vybroušený meniskus. Jejich výhodou je výrazné odlehčení čočky, nevýhodou je zmenšení původního funkčního průměru čočky. 28

Při korekci vysokého stupně myopie doporučujeme vybrat čočky plastové, které jsou na rozdíl od čoček minerálních lehčí a odolnější proti nárazům. V dnešní době můţeme zvolit čočku esteticky přijatelnější, vysokoindexovou čočku, tzn. čočku s vyšším indexem lomu. Tato čočka má stejné hodnoty, ale přesto je na okrajích tenčí. Vysokoindexové čočky mají větší odrazivost, proto se doporučuje opatřit povrch antireflexní vrstvou. Ta zajišťuje lepší propustnost pro světlo. Vysokoindexové čočky lze vyrobit jak minerální, tak plastové. Dobrou sluţbu prokáţou i dalekohledové brýle. Ty zlepší zrakovou ostrost na úkor omezení rozsahu zorného pole. Klienti vnímají zúţení zorného pole velice negativně, proto spíše ocení normální rozsah zorného pole na úkor zrakové ostrosti. 22,13,3 Obrázek 10 Dalekohledové brýle Obrázek 11 Dalekohledové brýle 8.2 Kontaktní čočky Kromě brýlí můţeme myopii korigovat pomocí kontaktních čoček. Ty nám umoţňují kvalitní, pohodlné a neomezené vidění. V dnešní době je na trhu velký výběr kontaktních čoček. Při dodrţování všech rad kontaktologa a všech doporučených hygienických zásad, jsou kontaktní čočky pro oko téměř neškodné. 29

Kontaktní čočky můţeme rozdělit podle několika hledisek podle materiálu, podle tvaru, podle velikosti, podle účelu pouţití, podle nošení. Podle materiálu KČ dělíme na: tvrdé - plynopropustné nepropustné měkké Podle tvaru: přední plochy tórické, bifokální, multifokální zadní plochy sférické Podle velikosti je dělíme na: korneální do 12 mm semisklerální 12 15 mm sklerální 15 25 mm Podle účelu použití je dělíme na: kosmetické korekční terapeutické Podle doby nošení je dělíme na: denní prodlouţení kontinuální flexibilní Bohuţel je určité procento lidí, kteří nošení kontaktních čoček nesnesou. Je to buď z důvodu nějaké choroby nebo přecitlivělost na materiál či pouţité roztoky. Nošení kontaktních čoček má i určité výhody a to, ţe je kontaktní čočka přímo nasazena na rohovku, čímţ na sítnici vznikne obraz podobný obrazu viděného okem bez refrakční vady. 30

Kontaktní čočky jsou i vhodnou alternativou na dovolenou či při různých sportech. Při sportu, zejména u míčových her, kontaktní čočky umoţní přirozené zorné pole a přirozené vidění bez efektu zmenšení či zvětšení. Při koupání s kontaktními čočkami nebo u sportů, kde hrozí zvýšené nebezpečí tvorby prachu a zasaţení pískem je důleţitá a obzvláště nutná dokonalá hygiena a péče o kontaktní čočky. Proto je vhodné doporučit jednorázové denní kontaktní čočky. Kontaktní čočky můţeme pouţít na rozdíl od brýlí i v sauně. Čočky totiţ udrţí stálou teplotu lidského oka a tím nehrozí ţádná újma. V prostředí se zvýšenou vlhkostí u čoček odpadá nepříjemné zamlţování. Obrázek 12 Kontaktní čočky Obrázek 13 Barevné kontaktní čočky Kontraindikace nošení kontaktních čoček Kontraindikací nošení kontaktních čoček je zejména patologický stav oka, který sniţuje vidění (například při degenerativních změnách na sítnici). Další kontraindikací je obtíţná aplikace kontaktních čoček, například při zapadání oka do očnice, při mikroftalmu nedostatečně vyvinuté oko, velké oko, při deformaci předního segmentu, při poruše tvorby a sloţení slzného filmu, při neprůchodnosti slzovodných cest, při určitých formách glaukomu. 31

Absolutní kontraindikací aplikace kontaktních čoček je akutní nebo chronická infekce oka, která je způsobena bakteriemi, viry nebo plísněmi. To platí při oboustranné i jednostranné infekci. Mezi další absolutní kontraindikace můţeme zařadit tupozrakost u dospělých, vysoký stupeň stáří s omezenou hybností rukou, monoculus, kdy je funkční pouze jedno oko. Zde hrozí zavlečení infekce do zdravého oka. U malých dětí je korekce kontaktní čočkou moţná, ale jen po dostatečném informování rodičů a na doporučení očního lékaře. Poškození oka kontaktní čočkou Poškození oka kontaktní čočkou můţeme rozdělit do několika skupin: mechanické, poškození při poruše metabolismu rohovky, alergické a toxické reakce a infekce. Mechanické poškození oka si způsobí sám nositel při nesprávné manipulaci s čočkou a při nedodrţování zásad bezpečného nošení. Toto poškození můţe způsobit i sama čočka pokud jsou zvoleny nesprávné parametry čočky. Poškození oka při poruše metabolismu rohovky narušením slzného filmu nebo nedostatečným okysličováním tkáně rohovky. Poškozením metabolismu dochází k edému endotelu rohovkové tkáně, k úbytku buněk endotelu, čímţ dochází k nedostatku kyslíku a proto se netvoří nové buňky. Měkké kontaktní čočky mohou způsobit zánět rohovky. Mezi alergické a toxické reakce patří zčervenání oka na spojivce. To způsobuje pálení, slzení, světloplachost. Alergie mohou být jak na materiály, ze kterých jsou kontaktní čočky vyrobeny, tak na roztoky. Infekce je nejzávaţnější komplikací. Příčinou infekce mohou být viry, bakterie nebo plísně. 27,21 32

Obrázek 14 Pohled na lícovou a rubovou stranu čočky 8.3 Refrakční chirurgie Nevyhovuje-li klientům korekce oční vady pomocí brýlí nebo kontaktních čoček, můţe být lékařem navrhnuto řešení sníţení počtu dioptrií pomocí korekční operace očí. Rozeznáváme dva typy refrakční chirurgie: nelaserové laserové Nelaserové operace: incizní keratotomie: radiální keratotomie Hexagonální keratotomie Astigmatická keratotomie Jiné neţ incizní: intrakorneální čočky Lamelární refrakční chirurgie Intrastromální korneální krouţek Radiální keratotomie Radiální keratotomie je chirurgický zákrok, při kterém se na rohovce provedou radiální nářezy. Díky těmto nářezům se rohovka zploští a změní se zakřivení. Touto metodou lze korigovat niţší stupně myopie. 33

Během druhé světové války s touto operativní metodou začal profesor Tsutomo Sato a to operativním nařezáváním rohovky. Později tuto metodu přepracoval ruský profesor Svjatoslav Fjodorovov. Výkon se rozšířil i do USA. Do počátku 90. let byla tato metoda ve světě nejvíce pouţívaná. Hexagonální keratotomie Hexagonální keratotomie se pouţívá při odstraňování hypermetropie. Astigmatická keratotomie rohovky. Astigmatická keratotomie je zákrok, při kterém dochází ke změně zakřivení Intrakorneální čočky Intrakorneální čočka je speciální umělá čočka, která je uloţena do stromálního lůţka. Stromální lůţko je vlastně mikrokeratomem vytvořená lamela. Tato metoda se pouţívá při odstraňování hypermetropie. Lamelární refrakční chirurgie Do této kategorie zařazujeme epikeratoplastiku. Při epikeratoplastice se na povrch rohovky přišije upravená dárcovská lamela nebo biokompatibilní syntetický terč. Tím dojde ke změně zakřivení rohovky a tím i refrakční vlastnosti. Disk má konkávní nebo konvexní tvar podle toho, zda korigujeme myopii nebo hypermetropii. 34

Intrastromální korneální kroužek Intrastromální korneální krouţek se pouţívá pro korekci nízké a střední stupně myopie. Principem tohoto zákroku je oploštění centrální části rohovky tím, ţe se v periferii napíná, čímţ dochází ke sniţování poloměru křivosti v centru. Krouţek je vyrobený z PMMA, polymetylmetakrylátu, a je implantovaný v periferii rohovky. Pro zavedení implantátu se musí vytvořit intrastromální tunel. Ten se vytvoří za pomoci separačního noţe. Implantát lze například při zánětlivých komplikacích vyjmout. Laserové výkony dělíme na: PRK LASEK LASIK PRK fotorefraktivní keratektomie PRK je starší laserová metoda. Pouţívá se pro odstranění nízkého a středního stupně myopie a hypermetropie. V některých případech můţe být pouţita i u korekce vyšší myopie. Nejprve je oko dokonale znecitlivěno anestetickými kapkami, poté je pod víčka umístěn malý rozvěrač, který zabraňuje mrkání během zákroku. Základním principem této metody je odstranění epitelové vrstvy rohovky a následné provedení povrchové laserové fotoablace. Techniky pro odstranění epitelové vrstvy dělíme na mechanické a chemické. Mechanické odstranění se provádí pomocí tzv. hokejky, kdy se provede abraze nebo-li seškrábnutí, celé epitelové vrstvy rohovky. Abradovaný povrch rohovky se nesmí polévat. Při chemickém odstranění se vyuţívá alkohol, který působí na epitel. Tím dojde k dehydrataci vrstvy, čímţ se snadno odloučí. 35

Fotoablace se provádí za pomoci tzv. tančícího paprsku nebo-li tzv. létajícího bodu. Zákrok trvá maximálně 10 minut. Po operaci jsou klientovi aplikovány antibiotika ve formě kapek a následně je aplikována měkká kontaktní čočka, která omezuje nepříjemné pocity po operaci. V oku by měla zůstat po dobu asi 4 dnů. Za týden následuje první kontrola, další je pak za měsíc. Poté se kontroly stanovují individuálně. Uţ po několika minutách od provedení PRK klient vidí, ale pouze zamlţeně. K dobrému vidění je zapotřebí, aby se obnovily povrchní epitelové vrstvy, coţ trvá zhruba 3 aţ 4 dny. To znamená, ţe jiţ po několika dnech je obnovené dobré vidění. Po zhojení epitelové vrstvy se klient můţe vrátit do práce a vykonávat určité činnosti. Úplná stabilizace nastane. Po celou tuto dobu během 3 aţ 4 měsíců. Po celou tuto dobu napomáhají hojení kapky předepsané lékařem. V prvních dnech po zákroku se mohou objevit světloplachost, slzení, zčervenání, pocit cizího tělíska v oku, řezání či pálení v očích. Vyslovenou bolest pociťuje jen malé procento lidí. Ta je tlumena pomocí analgetik. V dalších týdnech se můţe objevit pocit suchého oka, sníţení ostrosti vidění za šera nebo tříštění světla. V průběhu několika dalších týdnů tyto příznaky zmizí. Nevýhody této operace jsou bolestivost a pomalé hojení. Závaţné komplikace bývají vzácné. Mezi časté komplikace můţeme zařadit rohovkové infiltráty, keratitidu, zpomalení hojení epitelu. Mezi pozdní komplikace zařazujeme zjizvení, zkalení vrstev, eroze, překorigování či podkorigování nebo regresy vady. Metoda PRK se v dnešní době pouţívá méně často. Doporučuje se tehdy, kdyţ není moţné provést modernější metody (LASIK, LASEK) a to z důvodu například nepřístupných očí (krátká víčka, velký nadočnicový oblouk). 36

LASEK laser assisted subepithelial keratectomy LASEK je relativně nová metoda. LASEK skýtá výhody metody LASIK a technickou jednoduchost metody PRK. Pouţívá se ke korekci niţší, střední a vyšší krátkozrakosti, dalekozrakosti a astigmatismu. Tato metoda se pouţívá hlavně u lidí, kteří mají příliš tenkou nebo příliš plochou rohovku. Nejprve je oko znecitlivěno a poté se pod horní a dolní víčko vloţí rozvěrač. Ten udrţí víčko, aby nemrkalo. Nejprve se na oko přiloţí marker ve tvaru krouţku. Poté na povrch rohovky kápneme na krátkou dobu alkohol. Asi po 30 sekundách alkohol odsajeme a epitelovou vrstvu postupně separujeme, shrnujeme. Poté za pomoci excimer laseru odstraňujeme potřebné mikroskopické části tkáně oka (stromatu). Při korekci krátkozrakosti se odstraňuje centrální část stromatu. Paprsek laseru díky své vlnové délce (193 nm) neprochází rohovkou a nijak tedy neovlivňuje tkáně uvnitř oka. Po skončení fotoablace se rohovkové stroma opláchne a epitelové lamely se umístí na své původní místo. Během několika dní dojde k přihojení a regeneraci epitelu. Tímto dosáhneme změny tvaru a změny zakřivení přední plochy rohovky, čímţ nastane změna chodu paprsků, které se opět sbíhají na sítnici. Mikrovrstva stromatu neregeneruje, proto udrţí své nové zakřivení. Po skončení zákroku se na oko aplikuje kontaktní čočka, která oko chrání po dobu hojení, zhruba 4 dny. Obnova zraku trvá jen několik dní. K úplné stabilizaci dochází po 2 aţ 4 měsících. Po operaci se můţe objevit slzení, zčervenání, řezání či pálení oka. Celý zákrok trvá přibliţně 5 aţ 15 minut. Tato metoda je méně invazivní, ovlivňuje totiţ jen povrchní oblast rohovky. Je technicky jednodušší a provádí se u lidí, kteří mají rohovku příliš tenkou nebo příliš plochou. Mezi časné komplikace metody LASEK se řadí zánět rohovky, rohovkové infiltráty. Mezi pozdní komplikace zařazujeme infekce, zjizvení, zkalení povrchových vrstev. 37

LASIK laser in situ keratomioleusis Tato metoda je vhodná pro klienty s nízkou, střední a vysokou krátkozrakostí a pro klienty s niţším a středním stupněm hypermetropie. Zásadní podmínkou tohoto zákroku je dostatečně tlustá rohovka. Nejdříve se oko dokonale znecitliví, poté se pod víčka dají malé rozvěrače, které zabraňují mrkání. Poté jsou na rohovce vyznačeny značky pro orientaci lamely a pomocí přístroje zvaného mikrokeratom se vytvoří tenká lamela rohovkové tkáně na povrchu oka. Poté se lamela odklopí a pomocí fotoablace se odstraní potřebné mnoţství stromatu (tkáně) z rohovky. Po ukončení působení laseru se lamela opět přiklopí. Lamela se nemusí přišívat, protoţe během několika minut po přiloţení pevně přilne k rohovkovému stromatu. Rohovková lamela má přirozenou schopnost přilnout k rohovkové tkáni velmi rychle a to během 12 48 hodin. V průběhu několika týdnů získává spojení na pevnosti. Po přiloţení lamely se oko překryje kontaktní čočkou. Obnova vidění je velice rychlá, uţ v průběhu několika prvních dní většina klientů začíná vidět jasně a s minimem rušivých příznaků. Úplná stabilizace vidění nastává jiţ v průběhu jednoho měsíce. V prvních několika dnech je důleţité kapat do oka antibiotika, protizánětlivé kapky a zvlhčující kapky. Neţádoucí jevy, jako je pocit suchých očí, tříštění světla a sníţená ostrost vidění za šera, bývají minimální. Tyto příznaky většinou nenarušují obvyklé činnosti a mizí v průběhu hojení. Zákrok se provádí ambulantně a trvá 5 10 minut. Operace se většinou provádí na obou očích najednou. Nevýhodami tohoto zákroku jsou jeho technická náročnost a vysoké nároky na zkušenost operatéra. Výhodami jsou kratší zraková rehabilitace a vyšší přesnost. Tuto operaci není vhodné provádět, není-li refrakční vada ustálená, při celkových onemocněních, při onemocnění jako je keratokonus, glaukom, herpes simplex. 38

Komplikace můţeme rozdělit do tří kategorií peroperační, pooperační časné a pooperační pozdní. Peroperační komplikace souvisí s nedokonalým vytvořením lamely. Mezi tyto komplikace zařazujeme tzv. totální lamelu, kdy není zachováno spojení mezi lamelou a zbytkem rohovky, tenkou, nepravidelnou nebo perforovanou lamelu (vzniká z technických příčin), krvácení, zkrácený řez, perforace rohovky, decentrace fotoablace. Časnými pooperačními komplikacemi jsou bolest, infekce, zánět rohovky, dislokace lamely (její špatné umístění), cizí tělíska (ta zůstávají, pokud se na konci operace nedostatečně opláchne prostor pod lamelou). Mezi pozdní pooperační komplikace řadíme jizvení rohovky, zvýšení nitroočního tlaku, syndrom suchého oka, progrese vady, regrese vady. 4,8,9,13,15,23,24,25,26,29 Předoperační příprava pro laserové zákroky Nedílnou součástí předoperačního vyšetření je rodinná, osobní i oční anamnéza. Důleţité jsou údaje o alergiích. Dále se oko vyšetřuje objektivně na autorefraktometrech, subjektivně na optotypech. Provádí se topografie rohovky, změří se tloušťka rohovky, provede se Schirmerův test (měření slzivosti), změří se průměr zornice, vyšetří se nitrooční tlak a vyšetří se rovněţ přední segment oka se zaměřením na víčka a slzný film. Dále se podstupuje vitreoretinální vyšetření v mydriáze, kdy se zaměříme na degenerativní myopické změny. Dva týdny před zákrokem by klient neměl nosit kontaktní čočky a v den zákroku je nutné se nelíčit, nepouţívat make-up ani pleťový krém ani parfém či jiný lokální přípravek. 39

Kontraindikace laserových operací Kontraindikace provedení laserových zákroků dělíme na celkové a oční. Mezi celkové kontraindikace můţeme zařadit věk klienta. Laserové zákroky se provádějí po dovršení 18 let. Dalšími kontraindikacemi jsou například imunodeficitní nebo autoimunitní onemocnění, cukrovka provázená komplikacemi, těhotenství, kojení, uţívání některých léků (např. steroidy). Mezi oční kontraindikace řadíme nestabilní refrakční vadu (v posledních dvou letech se změnila o více jak 0,5 D), zelený zákal, stav po úrazech oka, keratokonus, onemocnění herpes simplex nebo zoster, syndrom suchého oka. Vhodným kandidátem pro zákrok je osoba starší 21 let, která má stabilní refrakční vadu, bez jakýchkoliv očních onemocnění a bez závaţných celkových chorob. Osoba, která je seznámena s moţnými komplikacemi a je ochotna podstoupit toto riziko. Je důleţité, aby byla seznámena s pooperačním reţimem. 21,28 Příklad Klientka ve věku 44 let podstoupila operaci očí v říjnu 2009. Původní dioptrie byly na pravém oku -3,0 D a na levém -2,75 D. Po zákroku nemá klientka ţádné dioptrie. Důvod pro operaci byl, ţe klientce vţdy vadila korekce brýlemi, proto raději nosila kontaktní čočky. Bohuţel ale občas při svých častých cestách zapomínala roztok nebo pouzdro na kontaktní čočky. O operaci přemýšlela jiţ od svých dvaceti let, ale vzhledem k nízké dostupnosti a finanční náročnosti se pro operaci rozhodla aţ nyní. Na popud své kamarádky, která zákrok také podstoupila a byla spokojená, se rozhodla to zkusit. Před operací se moc těšila, jaký bude výsledek a samozřejmě se obávala moţných komplikací. Klientka si také pochvaluje přístup personálu. Během zákroku jí lékař 40

vysvětlil, jak bude vše probíhat a také jí dal pokyny jak má spolupracovat. Po dobu operace s ní neustále mluvil. Po operaci se cítila jako v euforii, protoţe přičtení optotypu do dálky viděla. Při samotném zákroku necítila ţádnou bolest. Asi hodinu po operace jí začaly slzet oči a měla pocit, jako kdyţ má pocit písku v očích. Od lékaře ale měla předepsané kapky a léky, kterými tento problém řešila. Ráno uţ bylo vše v pořádku. Před zákrok se klientka podrobila předoperačnímu vyšetření. Nejdříve si lékař zjistil osobní a oční anamnézu, poté následovalo vlastní vyšetření, změření očí, atd. Trvalo to asi hodinu. První pooperační kontrola proběhla 15 minut po operaci, další byla druhý den ráno, pak po týdnu od operace a poté po měsíci. Komplikace se ţádné nevyskytli, ale pro případ, ţe se něco stalo, dostala klientka telefonní číslo na doktora, kterému mohla kdykoliv zavolat. Za velkou výhodu operace povaţuje to, ţe uţ nemusí hledat brýle a nemusí stále přemýšlet, jestli s sebou má roztok či pouzdro na kontaktní čočky. Nevýhodou shledává zhoršené vidění v noci, při porovnání předchozího vidění s kontaktní čočkou. Před operací byla klientka upozorněna na moţné problémy se zaostřováním do blízka, vzhledem k věku, ale zatím ţádné problémy nepociťuje. Při prvním pohovoru na oční klinice bylo klientce sděleno, ţe se zrak můţe zhoršit aţ o 1,0 D. Nyní si myslí, ţe se jí obě oči nepatrně zhoršily, přesto je ale s výsledkem zákroku spokojená. 41

8.4 Nitrooční refrakční výkony Nitroočními zákroky se rozumějí implantace umělé čočky do oka. Tím korigujeme krátkozrakost i dalekozrakost. Nitrooční fakické čočky Tento zákrok je vhodný pro klienty s vysokou myopií nebo tenkou rohovkou, při níţ nelze provést laserový zákrok. Fakická čočka je speciální umělá čočka, která se implantuje do oka a tím koriguje refrakční vadu. Umělé čočky jsou vyrobeny z biokompatibilního materiálu, který je v organismu dobře přijata. V operovaném oku zůstává původní čočka, která plní svou funkci akomodaci. Nově implantovaná fakická čočka plní funkci korekce refrakční vady. Čočka se implantuje buď do přední komory (mezi rohovku a duhovku) nebo do zadní komory (mezi duhovku a vlastní čočku). Máme dva typy nitroočních čoček: collamerové a silikonové. Collamer je vysoce snášenlivý, hydrofilní, UV záření absorbující materiál, který je propustný pro kyslík a ţiviny. Při předoperačním vyšetření je důleţité zjistit visus, aby byla vada po zákroku buď nulová nebo co nejmenší. Zákrok se provádí ambulantně, kdy se povrch oka dokonale znecitlivěn anestetickými kapkami. Pod víčka je vloţen malý rozvěrač, který brání mrkání během zákroku. Poté je veden malý řez do rohovky. Po otevření řezu uloţíme čočku na správné místo. Čočku vloţíme do přední komory, mezi duhovku a rohovku, nebo do zadní komory, mezi duhovku a vlastní čočku. Implantovaná čočka se přichytí na duhovku pomocí speciálních klipsen po obou stranách. Nakonec se řez uzavře. Doba hojení je většinou 2 3 týdny. 42

Obnovení zraku je rychlé. Uţ prví den po operaci, je moţné dobré vidění. To můţe být lehce zamlţené a to z důvodu otoku očních tkání. Do tří dní by mělo zamlţení zmizet. O operované oko je nutné se pravidelně starat po dobu tří týdnů. Je nutné si pravidelně kapat kapky obsahující antibiotika, aby se předešlo zánětu, a kapky s protizánětlivým účinkem. I přes to, ţe je zákrok provedený dokonale, mohou se vyskytnout komplikace. Mezi nejčastější pooperační komplikace patří oválná zornice, riziko odchlípení sítnice, zánět všech nitroočních struktur. Dále můţe nastat krvácení do oka, zvýšený nitrooční tlak, otok rohovky, vzácně reflexy povrchu čočky. Hlavní výhodou je reverzibilita. To znamená, ţe je to metoda vratná a při různých komplikacích lze čočku z oka odstranit. Další výhody jsou dobré výsledky kvality zraku a stabilita výsledku, minimální neţádoucí projevy, rychlé obnovení, přesnost výsledku u vysokého stupně krátkozrakosti. Zákrok nepoškozuje centrální oblast rohovky. Hlavní nevýhodou je, ţe oko nitrooční čočku dlouhodobě špatně toleruje. Další nevýhodou je, ţe se asi jeden měsíc po zákroku nedoporučuje ţádná zvýšená fyzická aktivita. Kontraindikacemi k pouţití fakické čočky jsou těhotenství, kojení, stále progredující vada, věk, který neodpovídá indikačnímu rozmezí a přítomnost jiné oční vady. Clear lens extraction (CLE, vyjmutí čiré čočky) Extrakce čiré čočky je jedna z nejstarších uváděných refrakčních metod. Výměna čočky způsobí změnu dioptrické síly oka. Výměna čočky je vhodná pro klienty s vysokým stupněm krátkozrakosti i dalekozrakosti, pro většinu lidí, kteří jsou starší 60-ti let a jsou závislí na brýlích na blízko i na dálku, rovněţ pro ty, kteří počátečním šedým zákalu. 43

Zákrok se provádí ambulantně. Oko je dokonale znecitlivěno anestetickými kapkami. Poté oční chirurg provede na oku malý řez. Následně zavede do oka tunelovým incizním otvorem v rohovce chirurgické nástroje. Poté otevřeme přední pouzdro čočky a tzv. fakoemulzifikací, tedy za pomoci ultrazvukové sondy, se rozdrtí obsah pouzdra, který se poté odstraní. Ve druhé fázi se do oka implantuje měkká umělá nitrooční čočka o příslušné dioptrické hodnotě. Celý zákrok trvá asi jen 15 30 minut. Obnova zraku je velice rychlá. Dobré vidění můţeme očekávat uţ první den po operaci. Někdy můţe být lehce zamlţené, díky pooperačnímu otoku očních tkání. Po dobu jednoho aţ tří týdnů je nutné do očí kapat antibiotické kapky a steroidní oční kapky s protizánětlivým účinkem. Výhody refrakční výměny čočky jsou velká přesnost výsledku i u velmi vysokých vad, rychlá obnova zrakových funkcí, účinnost v širokém rozsahu krátkozrakosti, minimální přechodné neţádoucí jevy, moţnost kombinace s laserovou refrakční chirurgií. Nevýhoda odstranění původní čočky je ztráta akomodace. Mezi komplikace zařazujeme riziko odchlípení sítnice, infekční pooperační zánět (endoftalmitida), krvácení do oka, zvýšení nitroočního tlaku, otok rohovky, posun implantované čočky. Vzácně se mohou objevit reflexy povrchu čočky. 24 44

9 VLASTNÍ PRÁCE Ve výzkumné části mé absolventské práce jsem se snaţila pomocí statistiky zachytit zkušenosti progresivních myopů s pouţíváním brýlových obrub a kontaktních čoček. 9.1 Cíl práce Na základě kritérií určujících, dle očního lékaře, progresivní myopii, jsem v rámci tohoto výzkumu předloţila k vyplnění dotazník (viz. Obr.15) 100 progresivních myopů nositelů kontaktních čoček, kteří mají dioptrie vyšší neţ -3,5 bez ohledu na to, zda nosí brýle. Jejich odpovědi na dané otázky, včetně vlastních poznámek, byly rozvrţeny do níţe uvedených grafů. Obrázek 15 Dotazník 45

Cílem práce bylo zjistit, co krátkozrací lidé, především ti dlouhodobí, informovaní o moţnostech různé korekce a aktivní v péči o zrak, upřednostňují. 9.2 Grafické vyjádření dotazníků V níţe uvedených grafech jsou obsaţeny odpovědi týkající se nejčastějších a nejdůleţitějších pro a proti, která ovlivňují rozhodování myopů při výběru způsobu korekce. 1. Pohlaví Pohlaví Ţeny Muţi Procenta 58 42 Tabulka 1 Pohlaví Graf 1 Pohlaví Z celkového počtu respondentů se podařilo získat 58 ţen a 42 muţů. Nutno uvést, ţe ţeny se pustily do vyplňování dotazníků s větším zájmem. Rovněţ většina z nich uvedla i jiné moţnosti, neţ které byly nabízeny. Ty byly posléze zařazeny mezi jiné. 46

2. Věk Věk Do 17 let 18 40 40 a víš Procenta 21 77 2 Tabulka 2 Věk Graf 2 Věk Absolutní převaha prostřední věkové kategorie můţe mít vícero příčin, z nichţ některé z nich budou popsány níţe. Jednou z mála výjimek můţe být i fakt, ţe dnešní třicátníci a čtyřicátníci byli a jsou nejvíce zasaţeni změnami v této oblasti, které přinesl konec vyvařování čoček. Zpravidla pamatují i plastové nepříliš vzhledově zdařilé brýle osmdesátých let a jsou tedy lačnější po tzv. nových moţnostech. 47

3. Počet dioptrií Počet dioptrií -3,5 aţ -5,0-5,25 aţ -8,75-9,0 a víc Procenta 37 32 31 Tabulka 3 Počet dioptrií Graf 3 Počet dioptrií Sto procent všech dotazovaných je moţné rozdělit podle toho, jak vysoké dioptrie mají. Největší počet a to 37% myopů mělo dioptrie mezi -3,5 aţ -5,0. 32% z nich se zařadilo do skupiny v rozmezí -5,25 aţ -8,75 D a jen o jedno procento méně jiţ mělo dioptrie vyšší neţ -9,0 D. Jako zajímavost uvádím, ţe nejvyšší dioptrie měla paní ve věku 31 let a to na pravém oku sph -8,5 cyl -1,5 a na levém oku shp -11,25 cyl -0,5. 48

4. Kdy byla předepsána první korekce 1.korekce 1 až 3 roky 4 až 6 let 7 až 15 let 16 až 20 let 21 až 30 let 31 a více Procenta 5 22 41 30 2 0 Tabulka 4 První korekce Graf 4 Provní korekce První předepsanou korekční pomůcku dostalo ve věku 1 aţ 3 roky 5 dotazovaných, mezi roky 4 aţ 6 to bylo 22 respondentů. 41 dotazovaných odpovědělo, ţe svou první brýle nebo kontaktní čočky jim byly předepsány ve věku 7 aţ 15 let. Do čtvrté skupiny (16 aţ 20 let) se zařadilo 30% a do páté skupiny (21 aţ 30 let) pouze dva dotazovaní. Ve věku nad 31 let nebyla první korekční pomůcka předepsána ţádnému z nich. 49

5. Roční nárůst dioptrií Roční nárůst dioptrií 0,25-1,75 2,0-2,75 3,0-3,75 4,0 a výše Procenta 13 54 32 1 Tabulka 5 Roční nárůst dioptrií Graf 5 Roční nárůst dioptrií Přestoţe se progresivní myopie týká vyššího nárůstu dioptrií, pro představu jsem zařadila i kategorii 0,25 aţ 1,75, do které se zařadilo 13 myopů. Do skupiny 2,0 aţ 2,75 patří nadpoloviční většina všech, a to 54%. Myopů s navýšením 3,0 aţ 3,75 se ukázalo být 13%. Roční navýšení 4,0 a více dioptrií měl pouze jediný člověk. 50

6. Co nosíte častěji Preferování Brýle Kontaktní čočky Střídání Procenta 65 19 16 Tabulka 6 Preference Graf 6 Preferování Přestoţe mnoho dotazovaných myopů uvedlo více neţ dost nevýhod brýlí, viz níţe, ty stále patří k nejvyhledávanějšímu způsobu korekce. Výhradní pouţívání kontaktních čoček uvedlo pouhých 19 lidí ze sta, coţ je pouze o tři více neţ vyuţívá kontaktní čočky pouze příleţitostně. 51

7. Jaký typ kontaktních čoček nosíte Typ KČ Jednodenní Čtrnáctidenní Měsíční Roční Procenta 25 8 61 6 Tabulka 7 Typ kontaktních čoček Graf 7 Typ kontaktních čoček Nadpoloviční zastoupení měsíčních kontaktních čoček můţe mít vícero důvodů. Nejen, ţe většina firem nabízí nejméně 3 takové druhy, ale především se v nedávné době na našem trhu objevily kontaktní čočky s kontinuálním pouţitím, coţ se zdá mnoha jejich nositelům zajímavé. Především těm, kteří mají s kaţdodenním nasazováním a vyndáváním potíţe. Opomeneme-li roční kontaktní čočky, které bývají předepisovány očním lékařem, jsou měsíční kontaktní čočky nejméně nákladné při stejném či obdobném komfortu jako čočky čtrnáctidenní. Jednodenní kontaktní čočky nejvíce vyhovují těm, kteří se na ně obracejí především kvůli sportu, slavnostním příleţitostem či v létě k vodě. 52

8. Výhody nošení kontaktních čoček Při přechodu se nemlţí Snadné pořízení sl. brýlí Výhody KČ Ostřejší vidění Vyuţití při sportu Nesjíţdí, netlačí Změna barvy očí Jiné Procenta 27 83 50 54 6 23 2 Tabulka 8 Výhody nošení kontaktních čoček Graf 8 Výhody nošení kontaktních čoček Jako nejčastější výhoda kontaktních čoček byla uváděna moţnost jejich vyuţití při sportu, kdy bývají brýle často na obtíţ a při slavnostních událostech. Tuto moţnost vítají zejména ţeny z důvodu nápadnějšího líčení, které můţe s brýlemi nevítaně kontrastovat. Mezi často uváděné výhody patří ostřejší vidění, které uvedlo 27% myopů a rovněţ snadnější pořízení slunečních brýlí - 23%. Mezi jiné výhody, které uváděli sami dotazovaní patří zvyk. 53

9. Nevýhody nošení kontaktních čoček Vyšší Nevýhody pořizovací Jsou cítit Riziko Čištění a Kaţdodenní KČ cena v oku infekce oka dezinfekce nandavání, sundavání Jiné Procenta 63 6 9 16 2 7 Tabulka 9 Nevýhody nošení kontaktních čoček Graf 9 Nevýhody nošení kontaktních čoček Nejčastější nevýhodou kontaktních čoček se zdá být vyšší pořizovací cena oproti brýlím, nejedná se však o nevýhodu nepřekonatelnou, neboť i část z těch, kteří toto uvedli, jsou výhradně nositeli kontaktních čoček. Nepohodlí kontaktní čočky v oku uvedl pouhý zlomek všech, 6%. S moţným rizikem infekce při nošení kontaktních čoček souhlasilo 9%, a to kvůli zkušenosti vlastní nebo někoho z přátel. Pouţívání roztoků coby nutné zlo nevidí jako problém více neţ 16% všech dotazovaných. Nízké procento v podobě kaţdodenního nasazování a vyndávání kontaktních čoček, 2%, můţe být způsobeno i novinkou v podobě kontinuálních kontaktních čoček. 54

Mezi jinými nevýhodami bylo zmíněno: vymrknutí, alergie na roztok. 10. Výhody nošení brýlí Výhody brýlí Levnější pořizovací cena Nehrozí infekce oka Může je mít každý Doplněk k oblečení Nemusím myslet na roztok Procenta 69 25 81 44 8 3 Tabulka 10 Výhody nošení brýlí Jiné Graf 10 Výhody nošení brýlí Jako největší přednost nošení brýlí coby korekční pomůcky (81%) se zdá být to, ţe je můţe nosit prakticky kaţdý a jen o 12% méně všech dotazovaných uvedlo, ţe výhodou je rovněţ jejich relativně nízká pořizovací cena. O 6% méně neţ polovina myopů přijalo brýle jako módní doplněk a plná čtvrtina pak vnímá zamezení rizika zanesení infekce do oka. Osm dotazovaných vítá postradatelnost speciálních roztoků na čištění brýlí, mezi jinými výhodami bylo uváděno: nenákladná změna dioptrií. 55