CENÍK VÝKONŮ A SLUŽEB

Lužická nemocnice a poliklinika, a.s. Lužická nemocnice, odštěpný závod Lužická poliklinika, odštěpný závod Jiráskova 1378/4 408 01 Rumburk CENÍK VÝKONŮ A SLUŽEB NEHRAZENÝCH Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ platný od 01.07.2014 Tento ceník ruší Ceník výkonů a služeb ze dne 28.02.2014, platný od 01.03.2014. Ceník výkonů a služeb_nehrazených veřejného zdravotního pojištění_01_07_2014 1/10

Tento ceník je vydáván pro účely, kdy se ze zdravotního pojištění nehradí vyšetření, prohlídky, léčivé přípravky, potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost fyzických osob nebo v zájmu a na žádost právnických osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Znění 15, odst. 10) Zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Uvedené ceny se týkají zdravotních výkonů, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a jsou prováděny ve společnosti Lužická nemocnice a poliklinika, a.s.. Zdravotní péče je poskytována na žádost pacienta - fyzické či právnické osoby. Fyzická či právnická osoba obdrží po zaplacení částky na oddělení nebo v ambulanci příjmový pokladní doklad. EKG vyšetření hrazené samoplátcem Ocenění výkonů EKG vyšetření pacienta-samoplátce, který se dostaví s žádankou od lékaře. Pacientovi bude provedeno jen vyšetření EKG, s popisem lékaře. Pacient zaplatí částku hotově přímo po vyšetření. Kód 11111 EKG vyšetření internistou 09511 Minimální kontakt lékaře s pacientem 177,- Služby neurologické ambulance Vyšetření EMG jedna ruka 2.000,- Vyšetření EMG jedna noha 1.700,- Ceník výkonů a služeb_nehrazených veřejného zdravotního pojištění_01_07_2014 2/10

Služby gynekologické ambulance Výkon/služba Měrná jednotka vč. Snímek gravidity ze sonografu 100,- Těhotenský test (z moči) 50,- Určení pohlaví plodu ultrazvukem 100,- Lék Escapelle (nouzový antikoncepční přípravek) 600,- Gynekologické zrcadlo jednorázové-poševní 40,- Vakcína antihpv vč. aplikace Cervarix 1.900,- Vakcína antihpv vč. aplikace Silgard 3.300,- Nitroděložní tělísko Goldlily standard - aplikace vč. vyšetření lékařem a UTZ (hradí pouze samoplátce) 1.200,- 880,- Nitroděložní tělísko Cooper T 380, Safeload T380 aj. - aplikace vč. vyšetření lékařem a UTZ (hradí pouze samoplátce) 600,- 880,- vč. Sepsání žádosti před umělým přerušením těhotenství 500,- Farmakologické ukončení těhotenství do 9. týdne 3.900,- Umělé přerušení těhotenství do 12. týdne 4.400,- Aplikace preparátu Igamad či Rhesonativ Rh negativním pacientkám - samoplátce 1.050,- Předporodní kurz a cvičení pro těhotné Výkon/služba vč. Předporodní kurz 6 lekcí 1) 450,- Cvičení pro těhotné 1 hodina 2) 60,- 1) Cena zahrnuje seznámení rodičky s průběhem těhotenství (vč. životosprávy, cvičení), porodu a jeho alternativními způsoby vedení, sestavením porodního plánu, obdobím šestinedělí a technikami kojení. 2) Cena zahrnuje soubor cviků vhodných pro udržení fyzické i psychické kondice, správné držení těla, dýchání v těhotenství a v průběhu porodu, relaxaci a uvolnění od nepříjemných bolestí zad a nohou. Ceník výkonů a služeb_nehrazených veřejného zdravotního pojištění_01_07_2014 3/10

Služby oční ambulance vč. Blephacochalasis vč. vyšetření lékařem, převazu rány a extrakce stehů - 1 víčko 2.800,- Excize xantelasmata vč. vyšetření lékařem, převazu rány a extrakce stehů - 1 víčko dle rozsahu 500,- až 900,- Excize kožního nadbytku dolního víčka a excirpace tukových prolapsů vč. vyšetření lékařem, převazu rány a extrakce stehů - 1 dolní víčko 3.650,- Excize kožního nadbytku horního víčka a excirpace tukových prolapsů vč. vyšetření lékařem, převazu rány a extrakce stehů - 1 horní víčko 5.000,- Odstranění malých lézí kůže 400,- Vyšetření HRT - 1 oko - 2 oči 200,- 400,- Ubytování po operaci šedého zákalu (odd. chirurgie-lůžka) 400,- Ubytování strava po operaci šedého zákalu - snídaně - oběd - večeře 35,- 60,- 45,- Výkon/služba Měrná jednotka Prodej kontaktních čoček a roztoků Zaučení k aplikaci kontaktní čočky 1 oko 2 oči vč. dle platného ceníku ambulance 150,- 300,- Platný ceník dodá na vyžádání sestra v ambulanci. Ceník výkonů a služeb_nehrazených veřejného zdravotního pojištění_01_07_2014 4/10

Služby léčebné rehabilitace a fyzioterapie Výkon/služba vč. Vodoléčba perličková koupel 150,- Vodoléčba podvodní masáž 150,- Vodoléčba vířívá koupel 100,- Parafínový zábal 70,- Elektroléčba 70,- Laserová terapie 70,- Masáž klasická částečná (záda / šíje) 100,- Masáž klasická celková (záda + šíje) 200,- Vyšetření rehabilitačním lékařem pro pacienta zdravotního pojištění 350,- Zapůjčení prostěradla 20,- Kinezioterapie (tejpování) aplikace tejpovací pásky *) - do 10 minut - do 20 minut - nad 20 minut - 1 cm tejpovácí pásky *) Hospitalizovaní pacienti hradí pouze tejpovací pásku. 30,- 60,- 90,- 1,- Ceník výkonů a služeb_nehrazených veřejného zdravotního pojištění_01_07_2014 5/10

Služby spojené s očkováním Kód Očkování proti infekčním nemocem 25311 Aplikace tuberkulinového testu 25315 Pneumologická depistáž (kontrola po vakcinaci) 25311 Aplikace tuberkulinového testu 25313 BCG inokulace 25315 Pneumologická depistáž (kontrola po vakcinaci) 262,- 448,- 25315 Kontrola po očkování 120,- ockovani Aplikace očkovací látky (např. Vaxigrip, Encepur aj.) 100,- Služby oddělení klinické biochemie laboratoř pro univerzální výkony Laboratorní vyšetření pro veterinární ambulanci (výkon dle požadavku veterinárního lékaře) vč. 2,34 Kč/bod Ostatní zdravotní výkony vč. Perforace ušních lalůčků na náušnice 100,- Vstupní zdravotní prohlídka praktickým lékařem 300,- Periodická zdravotní prohlídka praktickým lékařem 300,- Výstupní zdravotní prohlídky praktickým lékařem 200,- Předoperační vyšetření praktickým lékařem pro pacienta zdravotního pojištění (hradí pouze samoplátce) - lékařský výkon malého rozsahu - lékařský výkon velkého rozsahu 578,- 937.- Ceník výkonů a služeb_nehrazených veřejného zdravotního pojištění_01_07_2014 6/10

Služby traumatologické, chirurgické, ortopedické ambulance a radiologie Jedná se o smluvní ceny zdravotnického materiálu, který není hrazen zdravotní pojišťovnou a je vyžádán pacientem. Cena je plně hrazena pacientem. Kód Chirurgie - výkony 51853 51857 51859 51850 Cirkulární sádrový obvaz prsty, ruka, předloktí, obinadlo š. 5 cm Cirkulární sádrový obvaz celá horní končetina, obinadlo š. 7,6 cm Fixační sádrová dlaha noha, bérec, obinadlo š. 10 cm Přetlaková terapie léčba chronické rány pomocí systému V.A.C. (cena dle rozsahu a počtu převazů) Platný ceník dodá na vyžádání sestra na oddělení. 220,- 220,- 250,- dle aktuálního ceníku Radiologie - služba Měrná jednotka vč. Obrazová dokumentace na CD/DVD nosiči (snímek RTG/CT) - vyžádaná lékařem jiného ZZ - vyžádaná pacientem (stává se majetkem pacienta) 30,- 100,- Ceník výkonů a služeb_nehrazených veřejného zdravotního pojištění_01_07_2014 7/10

Administrativní a jiné výkony Administrativní a jiné výkony se provádějí na vlastní žádost pacienta, jeho rodinného příslušníka, a nebo právnické osoby, vyjma orgánů státní správy (hrazeno ze státního rozpočtu) nebo na žádost orgánů justice, státního zastupitelství nebo Policie ČR (hrazeno z vlastního rozpočtu). Administrativní výkon/služba Vyplnění tiskopisu - oznámení o úrazu, zpráva o smrti pojištěného, vystavení lékařské zprávy na vyžádání, sdělení o trvalých následcích apod. Potvrzení zdravotní způsobilost k žádosti o řidičské oprávnění Vyplnění tiskopisu - potvrzení o zdravotní způsobilosti k držení zbrojního průkazu (posuzovaná osoba přinese tiskopis k vyplnění sama) Vyhotovení podkladů pro zaměstnance Insolvenční řízení Měrná jednotka vč. 200,- 400,- 400,- 500,- Výpis ze zdravotnické dokumentace 200,- Zjištění hodiny a data narození 120,- Náklady na vyhledání podkladů pro nahlédnutí / výpis nebo kopie ze zdravotnické dokumentace 100,- A3 jednostranná kopie zdravotnické dokumentace 6,- A3 oboustranná kopie zdravotnické dokumentace 9,- A4 jednostranná kopie zdravotnické dokumentace 3,- A4 oboustranná kopie zdravotnické dokumentace 5,- Tlumočení po telefonu do cizích jazyků (anglického a německého jazyka) 15 min. 30 min. 60 min. 200,- 400,- 800,- Ceník výkonů a služeb_nehrazených veřejného zdravotního pojištění_01_07_2014 8/10

Poskytnutí nadstandardního ubytování Nadstandardním ubytováním se rozumí jednolůžkový pokoj vybavený dle příslušné kategorie, který je pacientovi v rámci ústavní péče poskytnut za příplatek. Nabídka pokojů na jednotlivých odděleních je dána jejich momentální situací v obložnosti a vybavení oddělení. smluvní cena v Kč, Dle kategorie pokoje Nadstandardní ubytování pokoj A (1 den/pokoj) 200,- Nadstandardní ubytování pokoj B (1 den/pokoj) 300,- Nadstandardní ubytování pokoj C (1 den/pokoj) 400,- Kategorie A základní vybavení pokoje, lůžko pro rodinného příslušníka (event. přistýlka), telefon, telefonní přípojka, WC a koupelna společné. Kategorie B vybavení pokoje dle kategorie A, varná konvice, televizor, nádobí, půjčování denního tisku, knih, domácí prostředí. Kategorie C vybavení pokoje dle kategorie A a B, lednice, skříň, křesla, konferenční stolek, WC vlastní (max. pro 2 pokoje). Poskytnutí ubytování doprovodné osobě pacienta Je-li při přijetí dítěte do zdravotnického zařízení vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nutná celodenní přítomnost průvodce, může s ním být průvodce přijat do ústavní péče. Pobyt průvodce dítěte mladšího 6 let v nemocnici se považuje za ústavní ošetřování. V případě dítěte staršího 6 let se pobyt průvodce považuje za ústavní ošetřování jen se souhlasem revizního lékaře. Pobyt průvodce hradí zdravotní pojišťovna, u které je pojištěno doprovázené dítě (znění 25 Zákona č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) a doprovodná osoba hradí pouze příplatek za samostatný pokoj, pokud o tento pokoj projeví zájem. Pokud je pacient starší 6 let a jeho zdravotní stav nevyžaduje pobyt průvodce ve zdravotnickém zařízení a přesto průvodce doprovod požaduje, je možné, má-li oddělení volnou kapacitu, průvodce přijmout a to za níže uvedených podmínek. V tomto případě není pobyt považován za ústavní ošetřování a není hrazen zdravotní pojišťovnou. Cena za ubytování doprovodné osoby Ubytování doprovodné osoby s pacientem do 6 let věku (1 den/pokoj) indikace lékaře - ubytování doprovodné osoby - příplatek za samostatný pokoj Ubytování doprovodné osoby s pacientem nad 6 let věku (1 den/pokoj) - ubytování doprovodné osoby - příplatek za samostatný pokoj Stravování doprovodné osoby s pacientem nad 6 let věku - snídaně - oběd - večeře vč. hradí ZP 50,- 100,- 50,- 35,- 60,- 45,- V Rumburku, dne 30. června 2014 Lužická nemocnice a poliklinika, a.s. Darek Šváb ředitel společnosti Ceník výkonů a služeb_nehrazených veřejného zdravotního pojištění_01_07_2014 9/10