EUROPEAN BOARD AND COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS DOPORUČENÍ K POSTGRADUÁLNÍMU TRENINGU V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ Finální verze 8/12/1998 (Doplněno 24/06/2000) Předseda : J. LANSAC (Francie). Členové: : JJ. AMY (Belgie), HG. BENDER (Německo), W. DUNLOP (UK) F. NUNES (ENTOG), G. SCHLAEDER (Francie), V. UNZEITIG (Česká Republika) Tento text je vznikl z návrhu pracovní skupiny EBGO (Chairman G Schlaeder) v srpnu 1993. Dokument byl přepracován na základě připomínek národních odborných společností těchto zemí: Belgie, Dánsko, Finsko, Francie, Německo, Řecko, Irsko, Itálie, Nizozemí, Norsko, Slovinsko, Švédsko, Portugalsko, Anglie a zástupců ENTOG (European Network of trainees in Obstetrics and Gynaecology). Z anglického originálu pro ENTOG CZ přeložili Martin Huser a Jan Šula (leden 2004). I CÍL Harmonizace postgraduálního vzdělávání v oboru gynekologie a porodnictví v Evropě na nejvyšší možné urovni s cílem zajistit optimální zdravotní péči ve všech aspektech definice oboru. II DOPORUČENÍ Na základě faktu, že standardy a metody postgraduálního vzdělávání se velmi liší v různých evropských zemích, ale plně erudovaný specialista by měl být kompetentní samostatně vykonávat praxi v oboru v každé evropské zemi tato pracovní skupina sestavila následující doporučení: 1. Definice oboru gynekologie a porodnictví Obor gynekologie a porodnictví zahrnuje sledování a správnou intervenci v průběhu normálního a patologického těhotenství a porodu, dále diagnózu, léčbu, dispenzarizaci a prevenci nemocí ženských reprodukčních orgánů a faktorů ovlivňujících jejich reprodukční zdraví ženy. Léčba nemocí prsu je také součástí oboru v zemích kde patří do odpovědnosti gynekologa. 2. Prostředky k dosažení cíle 2.1 Vstupní požadavky:
Lékařský diplom v zemí ve které bude probíhat postgraduální vzdělávání. Dostupnost uznaného a platného vzdělávacího postu 2.2 Základní podmínkou je oficiální post v garantovaném postgraduálním tréninkovém programu. Každý školenec musí mít před začátkem přípravy přiděleného jednoho akreditovaného školitele, který zajistí jeho odborné vedení. 2.3 Počet míst v programu postgraduálního vzdělávání by měl být regulován na základě potřeby odborníků v oboru, počtu školících zdravotnických zařízení a objemu vyčleněných finančních prostředků v dané zemi tak, aby byla zajištěna požadovaná odborná úroveň celého programu. 2.4 Povinností školence je podílet se na všech aktivitách a odborných programech školícího zdravotnického zařízení zejména v ambulantní a nemocniční péči, ústavní pohotovostní službě, porodnické a operační činnosti a vzdělávacích aktivitách, které zahrnují i výcvik dalších zdravotnických pracovníků a mediků. Dále je doporučena účast v základním i klinickém výzkumu daného pracoviště a periodických auditech poskytované péče. 2.5 Písemná dohoda o postgraduálním vzdělávání mezi školencem a školícím zařízením musí být v souladu s legislativou a zákoníkem práce daného státu zejména v otázkách mzdy, přesčasové práce a ostatních práv zaměstnance (nárok na nemocenské dávky, mateřská dovolená, povinná vojenská služba apod.) 2.6 Délka postgraduální přípravy Účast minimálně pět let v akreditovaném vzdělávacím programu Maximálně 1 rok z daných pět let může být uznána účast v akreditovaném vědeckém programu nebo příprava na jinou specializaci jako je: Chirurgie Endokrinologie Urologie Pediatrie Radiodiagnostika Anesteziologie a resuscitace Lidská genetika Patologie Základní obory jako anatomie, fysiologie apod. 2.7 Celá postgraduální příprava by měla být strukturována pomocí jasně definovaných cílů pro jednotlivé roky přípravy (logbook) a pravidelně přezkoumávána. Plán postgraduální přípravy by měl být sestaven před začátkem postgraduálního tréninku primářem nebo přednostou školícího
zařízení po konzultaci se školencem i jeho přiděleným školitelem, s tím že každý pokrok by měl být pravidelně monitotován. 2.8 Je doporučeno aby část postgraduální přípravy proběhla na akreditovaném školícím pracovišti v jiné evropské zemí, dle možností a kontaktů mateřského školícího zařízení. III VÝCHOVNĚ-VZDĚLÁVACÍ CÍLE POSTGRADUÁLNÍ PŘIPRAVY V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ 1 Základní cíle 1. Zajistit aby po ukončení specializační přípravy účastník programu získal adekvátní vědomosti a dovednosti v oboru gynekologie a porodnictví, které jej opravňují k provozování samostatné klinické praxe. 2. Povzbudit školence aby během přípravy získal, ohodnotil a aplikoval získané informace získané během postgraduální přípravy k udržení a zlepšení standardů lékařské péče v oboru. 3. Přimět lékaře - specialistu k trvalému doplňování znalostí a dovedností získaných v programu postgraduálního vzdělávání. 2 Prostředky k dosažení daných cílů Ad cíl č.1. 1. Definovat jasně obsah postgraduální přípravy do dokumentu, který bude pravidelně revidován (příloha č.1 ) 2. Definovat klinické dovednosti a schopnosti, kterých má lékařspecialista v oboru gynekologie a porodnictví dosáhnout. 3. Definovat osobní a profesionální vlastnosti, které jsou vyžadovány na specialistu v oboru. 4. Organizovat pravidelná hodnocení a posudky během postgraduálního programu. 5. Zajistit že individuální postgraduální vzdělávací programy a jejich hodnocení je v každém školícím zařízení pod dohledem odpovědné a kompetentní osoby (program hodnocení školitelů). Ad cíl č.2. 1. Zajistit že klinická praxe ve školícím zařízení je založena na uznávaných vědeckých základech. 2. Zajistit rovnoměrný přístup a podmínky k postgraduální přípravě pro všechny školence. 3. Zajistit aby hodnocení postgraduální přípravy bylo v souladu s rozvojem poznání v oboru. 4. Poskytnout příležitost k zařazení do postgraduálního programu a k rozvoji oboru vysoce vzdělaným a nadějným mladým lékařům. Ad cíl č.3.
1. Pořádat pravidelná setkání, na kterých je prostor ke kritické diskusi k novým klinickým a vědeckým trendům v oboru. 2. Propagovat nové vědecky podložené trendy a postupy v oboru. 3 Hodnocení postgraduální přípravy 3.1 Vydávání souhlasu k provádění postgraduálního vzdělávání ve všech evropských zemích by mělo být v rukou národní či regionální instituce, která má zákonné právo k odejmutí takového souhlasu v případě potřeby. 3.2 Při udělování souhlasu zdravotnickému zařízení k poskytování postgraduálního vzdělávání, by měly být zhodnoceny zejména tyto informace: roční statistiky interní audit kontroly kvality klinické standardy a postupy pracoviště dostatek kvalifikovaných školitelů výchovně vzdělávací plány postgraduální přípravy mechanismy dohledu nad postgraduální přípravou Kriteria pro minimální počty klinických aktivit by měla být definována, po předchozí dohodě s výborem pro akreditace nemocnic EBCOG (Hospital Recognition Committee) s vyžádáním expertní konzultace v případě potřeby. EBCOG pravidelně zveřejňuje seznam akreditovaných Evropských školících zařízení, který slouží národním hodnotícím institucím jako referenční pracoviště. 3.3 Hodnocení školenců Všichni školenci by měli býto formálně hodnocení v pravidelných intervalech. Pokroky během postgraduálního studia by měly být zaznamenávány do indexu (logbook), který zahrnuje seznam provedených výkonů a účast na vzdělávacích programech v souladu s doporučeními EBCOG. Je doporučeno použití indexu připraveného výborem postgraduálního vzdělávání EBCOG. Hodnocení v průběhu postgraduální přípravy je trojí: 1 Sebehodnocení Školenec je povinen zaznamenávat do indexu (logbooku) míru dovednosti při vykonávání předepsaných úkonů dle svého úsudku. Dále je v indexu prostor k zaznamenání názorů školence na spoluprácí a vztahy se svým školitelem. 2 Formativní hodnocení školitelem Školitel je povinen do indexu (logbooku) zaznamenávat v pravidelných intervalech své hodnocení školence při vykonávání předepsaných úkonů. Také přístup školence k pacientům, kolegům a personálu by měl být školitelem pravidelně hodnocen a zaznamenáván do logbooku.
3 Sumativní hodnocení Je doporučeno provádět rozsáhlejší hodnocení nabytých dovedností a schopností po prvním roce postgraduální přípravy s cílem odhalit nedostatky které vyžadují nápravné kroky a v případě nutnosti eventuelně doporučit změnu specializace. Každá evropská země je prostřednictvím svých hodnotících institucí zodpovědná za hodnocení postgraduálního tréninkového programu. Důraz by měl být kladen na hodnocení školence v průběhu postgraduálního programu nežli na jeho konci. Je snahou EBCOG získat od národních školících institucí podrobnosti o systému hodnocení postgraduálního vzdělávání a po nalezení konsenzu navrhnout jednotný evropský standard pro hodnocení. 4 Požadavky na postgraduální přípravu Během postgraduální přípravy je nezbytné podílet se na všech klinických aktivitách školícího pracoviště v ambulantní, hospitalizační i intenzivní péči. Míra nabytých zkušeností v jednotlivých oblastech přípravy měřená počtem provedených výkonů a zákroků by neměla být vyžadována jako striktní povinnost ale jako doporučení. V případě že některé z doporučených technik nejsou na školícím pracovišti prováděny, je možné akceptovat náhradu jinými podobnými technikami nebo zajištění nácviku těchto výkonů v jiném akreditovaném školícím centru. Porodnictví Prenatální ultrazvukové vyšetření plodu:200 Fyziologické porody: 100 Operační porody (forceps, vex, konec pánevní): 40 Císařský řez: 40 Diagnostické úkony Kolposkopie :50 Hysteroskopie: 25 Gynekologický ultrazvuk a diagnostika častého těhotenství:100 Gynecologie Diagnostická laparoskopie nebo sterilizace:40 Laparoskopické chirurgické výkony (GEU, cystectopie apod.):20 Hysterectomie: 45 (minimálně 25 abdominálně a 15 vaginálně) Chirurgické výkony na prsu (v zemích kde senologie je součástí oboru gynekologie a porodnictví): 20 Vědecká činnost Je doporučeno aby každý školenec na konci postgraduální přípravy prezentoval minimálně jednu přednášku na odborném vědeckém fóru a publikoval alespoň jednu vědeckou práci v impaktovaném lékařském časopise.
IV ORGANIZACE POSTGRADUÁLNÍ PŘÍPRAVY 1 Postgraduální kurzy Teoretická příprava na postgraduální úrovni by neměla být založena pouze přednáškách. Setkání za účelem probrání a diskuse zkoumaného tématu pokrývají pouze část teoretického sylabu. Skupinová setkání(regionální, národní či Evropská)vedená vyučujícím, s předem připravenými příspěvky lékařů v přípravě, jsou cenná a měla by být organizována tak aby pokrývala sylabus. Dále by měla centra přípravy pořádat pravidelná setkání s diskusí nad kasuistikami a rozborem morbidity a mortality,s tím že tato setkání nemohou plně suplovat celou teoretickou přípravu. Školencům by mělo být umožněno účastnit se těchto kurzů a setkání, poskytnout jim čas k samostudiu a výzkumné činnosti. Tato opatření by měla být zahrnuta v pracovní smlouvě. 2 Povinnosti školitelů Postgraduální příprava musí kopírovat obsah sylabu (příloha 1). Lékaři v přípravě by měli být v rámci klinické praxe pod dohledem atestovaných lékařů-specialistů. Všichni tito specialisté by měli být zainteresováni v přípravě a výuce, což je jedna z povinností specialistů pracujících na klinickém pracovišti. 1 Specialista zodpovědný za organizaci přípravy na pracovišti je jmenován přednostou či primářem školícího pracoviště je zodpovědný za vzdělávací plán a koordinaci všech postgraduálních vzdělávacích aktivita na pracovišti je uznaný akreditačními autoritami a zodpovědný za učební pomůcky, personální obsazení a organizaci musí sledovat a participovat na postupu přípravy lékařů a poskytovat pomoc při jejich výzkumných projektech poskytovat lékaři na začátku přípravy nejnovější metodické pokyny publikovat výroční statistiku a výsledky interního auditu a tyto poskytnout připravujícím se lékařům organizovat pravidelná setkání personálu a mezioborové diskuse, na kterých můžou lékaři v přípravě aktivně participovat. 2 Tutor poskytovat lékaři na začátku přípravy nejnovější metodické pokyny je zodpovědný za konkrétního lékaře v přípravě dohlíží na lékaře v přípravě a koordinuje jeho (její) aktivity a postup, detekuje problémy a sjednává nápravu dbá aby se dotyčný důkladně připravoval
3.Práva vyučujích Pokud vyučující mají být schopni uspokojit vzdělávací potřeby připravujících se lékařů, musí být stanovena i jejich práva. Tato by měla obsahovat: adekvátní placený čas k provádění jejich vyučovacích povinností vyučující musí očekávat že 10-20% jejich času stráví výukou a přidruženými aktivitami tento čas by měl být jasně stanoven ve jejich pracovní smlouvě a měl by být neovlivnitelný požadavky na klinickou práci adekvátní placený čas ke svému vlastnímu dalšímu vzdělávání vzdělávání ve výukových metodách (účast na národních a evropských kurzech pro vyučující lékaře) V SHRNUTÍ 1. Lékaři v přípravě musí mít adekvátně placenou pracovní pozici a participovat na všech aktivitách připravujícího pracoviště 2. Množství školících míst by mělo odrážet potřeby dané země 3. Minimální trvání postgraduální přípravy v gynekologii a porodnictví je 5 let, při čemž nejméně 4 roky musí být na gynekologicko-porodnickém pracovišti. Doporučuje se, aby část přípravy (max1 rok) probíhala v jiné evropské zemi. 4. Kvalifikace specialisty by měla být zaručena po 5 letech přípravy po potvrzení teoretických a praktických znalostí školence. 5. Sylabus přípravy bude pravidelně novelizován EBCOG Příloha č. 1. Sylabus Definice: znalost: základní porozumění tématu nepříliš používaného v klinické praxi gynekologie a porodnictví detailní znalost: porozumění důležitých aspektů témat, které povinně zahrnují znalosti specialisty jiného oboru(např. genetik, pediatr) povinná znalost: kompletní porozumění témat která jsou důležitá v klinické praxi gynekologie a porodnictví 1 Základní vědy 1-1 Anatomie Povinná znalostanatomie pánve, břichá, hrudníku, prsou, stehna, endokrinní žláz, hlavně ve vztahu k chirurgickým postupům používaným v gynekologii a porodnictví.
Detailní znalost příslušných kostí, kloubních spojení, svalů, krevních a lymfatických cév, inervace a histologie. Znalost buněčné struktury. 1-2 Fyziologie a endokrinologie Povinná znalost lidské fyziologie a reprodukční endokrinologie hlavně ve vztahu k mužskému a ženskému reprodukčnímu systému, těhotenství, plodu a novorozenci. Znalost základních fyziologických procesů včetně principů homeostázy a buněčné biologie. 1-3 Genetika Detailní znalost běžných dědičných poruch. Znalost principů dědičnosti chromosomálních a genetických poruch. 1-4 Embryologie Povinná znalost gametogeneze a oplodnění, organogeneze a vývoje embrya a všech jeho orgánových systémů, vývoje placenty, obalů a amniální tekutiny, strukturálních změn u novorozence. Detailní znalost běžných fetálních malformací. 1-5 Patologie Detailní znalost cytologie a histologie ve vztahu ke gynekologii a porodnictví 1-6 Statistika a epidemiologie Znalost aplikace statistické analýzy, sběru dat. Znalost uspořádání klinických studií a schopnost interpretovat data. 1-7 Mikrobiologie Povinná znalost infekčních agens, infekčních chorob a komplikací s tímto spojených v gynekologii a porodnictví. 1-8 Biochemie Znalost metabolismu uhlovodíků, tuků, bílkovin a nukleových kyselin. Znalost významu vitamínů, minerálů, enzymů a složení a regulace intra- a extracelulárních tekutin. 1-9 Biofyzika Znalost fyzikálních principů a biologických účinků tepla, zvuku a elektromagnetického záření. Porozumění principu laseru, EKG a zobrazovacích metod (rentgen, UZ, NMR). 1-10 Imunologie Znalost imunologických mechanismů a principů reprodukční imunologie. 1-11 Farmakologie
Povinná znalost vlastností, farmakodynamiky, účinků, interakcí a rizik léčiv používaných v gynekologii a porodnictví. Znalost principů teratogenicity a preskripce léků během těhotenství a laktace. 2 Klinické vědy 1-12 Fetální medicína 2-1-1 Fyziologické těhotenství Povinná znalost fyziologie matky a plodu a jejich interakcí. Povinná znalost předporodní, porodní a poporodní péče včetně psychologické profylaxe, porodnické analgesie a anestezie. 2-1-2 Rizikové těhotenství Povinná znalost všech rizik v těhotenství, porodu a puerperiu spolu s jejich řešením. Znalost fetálních a novorozeneckých onemocnění, resuscitace novorozence a principů péče o novorozence. 2-1-3 Mateřská a perinatální úmrtnost Znalost relevantních definicí, statistiky, konceptů a jejich význam 2-1-4 Genetika Detailní znalost screeningu, diagnózy a managementu fetálních abnormalit. Znalost fyziologického a patologického karyotypu, genetických příčin neplodnosti a časných těhotenských ztrát. Schopnost sdílet tyto informace s pacienty a diskutovat nad jejich významem. 2-1-5 Ultrazvuk Detailní znalost: - normální a patologické anatomie plodu, placenty a plodových obalů - fetální biometrie - odhad gestačního stáří - zhodnocení růstu a chování plodu - zhodnocení fetálního a uteroplacntárního oběhu. - Znalost invazivní diagnostiky a terapeutických postupů. 2-1-6 Fetální monitoring Detailní znalost principu a hodnocení uznávaných metod monitorování plodu před a během porodu a zkušenost s jejich používáním. 2-2 Gynekologie 2-2-1 Obecná gynekologie Povinná znalost etiologie, patogeneze, patofyziologie, symptomatologie, diagnózy a dferenciální diygnózy somatických a psychosomatických gynekologických onemocnění.
2-2-2 Gynekologická operativa Povinná znalost všech základních gynekologických procedur včetně chirurgie prsu. Povinná znalost operačních komplikací a pooperační péče. Znalost více komplikovaných procedur např. v gynekoogii a managementu neplodnosti. Znalost použití, technik a komplikací anestezie a expertní znalost resuscitace dospělých. 2-2-3 Urogynekologie Detailní znalost etiologie a projevů chorob dolní části ženského močového traktu. Znalost principů vyšetřování a konzervativní, operačního a pooperační péče. 2-2-4 Endokrinologie Povinná znalost gynekologické endokrinologie a její klinické aplikace na reproduklční systém. 2-2-5 Dětská a adolescentní gynekologie Detailní znalost normálního a patologického sexuálního vývoje a specifické gynekologické poruchy mladých dívek a adolescentů. 2-2-6 Poruchy menstruace Povinná znalost normální menstruace a patofyziologie menstruačních poruch, jejich vyšetřování a management. 2-2-7 Klimakterické a postmenopausální potíže Detailní znalost patofyziologe, psychologických poruch v klimakteriu a postklimakteriu včetně prevence, diagnózy a managementu. 2-2-8 Pohlavně přenosné choroby Detailní znalost epidemiologie, etiologie, patologie a komplikací pohlavně přensoných chorob. 2-2-9 Neplodnost Povinná znalost příčin, vyšetřování a managementu ženské a mužské neplodnosti. Detailní znalost endokrinologické terapie a technik používaných v asistované reprodukci. 2-2-10 Plánované rodičovství Povinná znalost všech metod kontracepce a sterilizace. 2-2-11 Indukovaný potrat Detailní znalost technik a komplikací indukovaného potratu. 2-2-12 Psychosomatické, psychosexuální a stresové poruchy
Detailní znalost psychopatologie a managementu psychosexuálních obtíží a vlivu stresu na funkční poruchy jako menstruální a ovariální dysfunkce, chronická pánevní bolest a stresová inkontinence. 2-2-13 Ultrazvuk Detailní znalost ultrazvukových aspektů: - normální pánevní anatomie - gynekologických onemocnění - neplodnosti - UZ asistovaných invazivních technik 2-3 Onkogynekologie Povinná znalost epidemiologie, etiologie, prevence, diagnostických technik a managementu stagingu gynekologických preinvazivních a invazivních karcinomů včetně primární a sekundární prevence a paliativní péče. 2-4 Etika, právo, financování Detailní znalost etických a právních norem týkajících se gynekologie a porodnictví v Evropě a finančních zdrojů potřebných k poskytování adekvátní zdravotní péče.