IČO 2 7 4 9 6 7 2 4 IČZ smluvního ZZ 6 6 3 2 5 0 0 0 Číslo smlouvy 5 H 6 6 Q 0 0 1 Název IČO ARLETA IVF, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2016 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2016 Datum uplatnění do 31.12.3000 Typ A PRACOVIŠTĚ ORDINACE LÉKAŘE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 6 6 3 2 5 0 0 1 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV ORDINACE VARIABILNÍ SYMBOL ARLETA_asistovaná reprodukce (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Kostelec nad Orlicí Komenského 702 517 41 1 SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 1 3 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 07:00 12:30 13:00 16:30 517 41 Kostelec n.o., Komenského 702 Úterý 07:00 12:30 13:00 16:30 517 41 Kostelec n.o., Komenského 702 Středa 07:00 12:30 13:00 16:30 517 41 Kostelec n.o., Komenského 702 Čtvrtek 07:00 12:30 13:00 17:30 517 41 Kostelec n.o., Komenského 702 Pátek 07:00 12:30 13:00 16:30 517 41 Kostelec n.o., Komenského 702 Sobota 07:30 10:00 517 41 Kostelec n.o., Komenského 702 Neděle 07:30 10:00 517 41 Kostelec n.o., Komenského 702 Strana: A / 1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X 1.1.2016 31.12.3000 4 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 4 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR Strana: A / 2 64,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Rychnov nad Kněžnou 0524 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita J2 O 1.1.2016 31.12.3000 24,00 J2 O 1.1.2016 31.12.3000 4 J1 O 1.1.2016 31.12.3000 4 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 5 4 3 6 3 9 0 1 6 3 9 0 2 6 3 9 0 3 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN (VZP) IVF CYKLUS PŘERUŠENÝ PŘED ODBĚREM OOCYTŮ - 4X ZA ŽIVOT - (VÝKON POUZE PRO VYJMENOVANÁ PRACOVIŠTĚ). (VZP) IVF CYKLUS S ODBĚREM OOCYTŮ K IN VITRO FERTILIZACI BEZ PŘENOSU EMBRIÍ - 4X ZA ŽIVOT - (VÝKON POUZE PRO VYJMENOVANÁ PRACOVIŠTĚ). NELZE VYKÁZAT ŽÁDNOU PÉČI V SOUVISLOSTI S ANESTEZIÍ. (VZP) IVF CYKLUS S PŘENOSEM EMBRIÍ - 3X ZA ŽIVOT - (VÝKON POUZE PRO VYJMENOVANÁ PRACOVIŠTĚ). NELZE VYKÁZAT ŽÁDNOU PÉČI V SOUVISLOSTI S ANESTEZIÍ. 6 3 9 0 8 (VZP) KOMPLETNÍ IVF CYKLUS S TRANSFEREM POUZE 1 EMBRYA 6 3 9 0 (VZP) KÓD PRO VYKÁZÁNÍ ZULP PŘI PÉČI IVF - POUZE PRO CENTRA ASISTOVANÉ 9 REPRODUKCE SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: A / 3
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Doppler 1 1.1.2016 31.12.3000 UZ 3D/4D 1 1.1.2016 31.12.3000 hysteroskop s příslušenstvím 0 1.1.2016 31.12.3000 inkubátor Sanyo 2 1.1.2016 31.12.3000 stereomikroskop NIKON 3 1.1.2016 31.12.3000 kryokontejner+kryokonzervační přístroj 0 1.1.2016 31.12.3000 mikromanipátor Eppendorf 1 1.1.2016 31.12.3000 sonograf s abdominální a vaginální sondou Accuvix A30 1 1.1.2016 31.12.3000 inverzní mikroskop NIKON 1 1.1.2016 31.12.3000 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: A / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Ujednání platná od 1.1.2016: Celková úhrada za hrazené služby poskytnuté dle Smlouvy č. 5H66Q001, IČZ: 66325000 a dle Smlouvy č. 5H66A051, IČZ: 66324000 nesmí vždy za kalendářní rok přesáhnout výši 5 000 000,- Kč. V případě překročení tohoto limitu, bude kráceno vyúčtování poskytnutých hrazených služeb dle Smlouvy č. 5H66Q001, IČZ: 66325000, a to o částku rovnající se výši překročení celkové úhrady. Kódy výkonů 63903 a 63908 budou pro rok 2016 i následující roky hrazeny sníženou hodnotou bodu 0,86 Kč za bod. Tato EP2 je účinná a platná od 1.1.2016. Strana: A / 5