KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S PERIFERNÍ PARÉZOU N. FACIALIS

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S PERIFERNÍ PARÉZOU N. FACIALIS Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Vypracovala: PhDr. Ivana Vláčilová, Ph.D. Jana Příhonská Praha, 2016

Abstrakt Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s periferní parézou n. facialis Shrnutí práce: Práce se zabývá problematikou fyzioterapie u periferní parézy lícního nervu. Obsahuje část obecnou a část speciální. V obecné části jsou uvedeny základní anatomické a neurologické souvislosti, charakteristika a klinický obraz a dále možnosti diagnostiky a léčby onemocnění se zaměřením na fyzioterapii. Speciální část je zpracována formou kazuistiky fyzioterapeutické péče o pacientku s touto diagnózou. Součástí kazuistiky je vstupní vyšetření, průběh terapie, výstupní vyšetření a zhodnocení efektu provedené terapie. Práce byla zpracována na základě souvislé odborné praxe v Oblastní nemocnici Kladno, a.s. v termínu 4. 29. 1. 2016. Klíčová slova: kazuistika, periferní paréza, nervus facialis, lícní nerv, Bellova obrna, fyzioterapie, rehabilitace

Abstract Thesis title: A case report of physiotherapy treatment of a patient with peripheral facial palsy Thesis summary: The thesis focuses on physiotherapy treatment techniques for peripheral facial palsy. It consists of a theoretical part and a practical part. The theoretical part covers basic anatomy and neurology, the characteristics, clinical picture, diagnosis, and treatment. The practical part is a case report of a patient with peripheral facial palsy. The case report includes the clinical examination, treatment, progress, and outcome. The thesis was written based on a practical training in Regional Hospital Kladno from Jan 4 29, 2016. Key words: case report, peripheral palsy, nervus facialis, facial nerve, Bell s palsy, physiotherapy, rehabilitation

Tímto bych chtěla poděkovat PhDr. Ivaně Vláčilové, PhD. za odborné vedení při psaní této práce, její cenné rady a připomínky. Dále bych ráda poděkovala kolektivu fyzioterapeutů a fyzioterapeutek Oblastní nemocnice Kladno, a.s., za skvělé pracovní podmínky a pomoc při vypracování praktické části této práce. V neposlední řadě bych ráda poděkovala své pacientce za ochotu, trpělivost a plnou spolupráci při terapii, bez ní by totiž tato práce nemohla vzniknout.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně, pod odborným vedením PhDr. Ivany Vláčilové, Ph.D. Všechny použité informační zdroje a literatura jsou řádně citovány a uvedeny v seznamu použité literatury. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne:... Podpis:...

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem níže stvrzuje, že tuto práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji vždy řádně uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení Fakulta Datum vypůjčení Podpis

Obsah 1 Úvod... 15 2 Část obecná... 16 2.1 Definice parézy... 16 2.2 Anatomické souvislosti... 16 2.2.1 Stavba a průběh nervus facialis... 16 2.2.2 Mimické svaly... 18 2.3 Neurologické souvislosti... 21 2.3.1 Rozdíly mezi centrální a periferní parézou... 21 2.3.2 Klasifikace periferních paréz... 22 2.4 Paréza n. facialis... 23 2.4.1 Epidemiologie... 23 2.4.2 Klinický obraz... 24 2.4.3 Etiopatogeneze... 25 2.4.4 Prognóza... 26 2.4.5 Diagnostika... 26 2.4.6 Možnosti léčby... 32 3 Část speciální... 52 3.1 Metodika práce... 52 3.2 Anamnéza... 53 3.2.1 Předchozí rehabilitace... 54 3.2.2 Výpis ze zdravotní dokumentace... 54 3.2.3 Indikace k rehabilitaci... 54 3.3 Vstupní kineziologický rozbor... 54 3.3.1 Status praesens... 54 3.3.2 Aspekční vyšetření obličeje... 55 3.3.3 Palpační vyšetření obličeje... 55 3.3.4 Funkční svalový test obličeje dle Jandy... 55 3.3.5 Neurologické vyšetření... 56 3.3.6 Statické vyšetření stoje... 60 3.3.7 Palpační vyšetření pánve... 61 3.3.8 Dynamické vyšetření stoje... 61 3.3.9 Vyšetření chůze... 62 3.3.10 Antropometrické vyšetření... 62 3.3.11 Vyšetření rozsahu pohybu... 64

3.3.12 Vyšetření kloubní vůle... 65 3.3.13 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 66 3.3.14 Funkční svalový test dle Jandy... 66 3.3.15 Palpační vyšetření reflexních změn... 66 3.3.16 Vyšetření dechového stereotypu... 67 3.3.17 Vyšetření pohybových stereotypů... 67 3.3.18 Hodnocení stabilizačních schopností dle Australské školy... 68 3.3.19 Závěr vyšetření... 68 3.4 Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán... 70 3.4.1 Krátkodobý plán... 70 3.4.2 Dlouhodobý plán... 70 3.5 Průběh terapie... 71 3.5.1 1. den terapie: 7. 1. 2016... 71 3.5.2 2. den terapie:11. 1. 2016... 72 3.5.3 3. den terapie: 13. 1. 2016... 73 3.5.4 4. den terapie: 15. 1. 2016... 75 3.5.5 5. den terapie: 19. 1. 2016... 76 3.5.6 6. den terapie: 21. 1. 2016... 79 3.5.7 7. den terapie: 25. 1. 2016... 81 3.5.8 8. den terapie: 27. 1. 2016... 82 3.6 Výstupní kineziologické vyšetření... 84 3.6.1 Status praesens... 84 3.6.2 Aspekční vyšetření obličeje... 84 3.6.3 Palpační vyšetření obličeje... 84 3.6.4 Funkční svalový test obličeje dle Jandy... 85 3.6.5 Neurologické vyšetření... 86 3.6.6 Statické vyšetření stoje... 89 3.6.7 Palpační vyšetření pánve... 90 3.6.8 Dynamické vyšetření stoje... 90 3.6.9 Vyšetření chůze... 90 3.6.10 Antropometrické vyšetření... 91 3.6.11 Vyšetření rozsahu pohybu... 93 3.6.12 Vyšetření kloubní vůle... 94 3.6.13 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy... 95 3.6.14 Funkční svalový test dle Jandy... 95

3.6.15 Palpační vyšetření reflexních změn... 95 3.6.16 Vyšetření dechového stereotypu... 96 3.6.17 Vyšetření pohybových stereotypů... 96 3.6.18 Hodnocení stabilizačních schopností dle Australské školy... 97 3.6.19 Závěr vyšetření... 97 3.7 Zhodnocení efektu terapie... 99 4 Závěr... 102

Seznam použitých symbolů a zkratek AO Atlantooccipitální AQ Akomodační kvocient AGR Antigravitační metoda Bpn Bez patologického nálezu EG Elektrogymnastika EMG Elektromyografie ES Elektrostimulace FTVS Fakulta tělesné výchovy a sportu HAZ Hyperalgická zóna I/t křivka Hoorweg-Weissova I/t křivka L. dx. Latus dextrum LDK Levá dolní končetina LHK Levá horní končetina M. Musculus Mm. Musculi N. Nervus Ncl. Nucleus PDK Pravá dolní končetina PHK Pravá horní končetina R Reedukace S Stimulace UK Univerzita Karlova

Seznam obrázků Obr. 1 Průběh a větvení n. intermediofacialis... 17 Obr. 2 Konečné větvení n. facialis po výstupu z foramen stylomastoideum... 18 Obr. 3 Mimické svaly obličeje... 21 Obr. 4 Klinický obraz periferní parézy n. facialis... 24 Obr. 5 Schéma vzniku centrální a periferní léze n. facialis... 25 Obr. 6 Zjištění vhodných parametrů pro ES... 29 Obr. 7 Míčkování: Dráha 1 3... 35 Obr. 8 Míčkování: Dráha 4 6... 35 Obr. 9 Taping m. frontalis...41 Obr. 10 Taping m. buccinator a m. orbicularis oris... 41 Obr. 11 Princip fungování EMG biofeedbacku... 42 Obr. 12 EMG m. buccinator...43 Obr. 13 EMG m. orbicularis oris...... 43 Obr. 14 Motorické body mimický svalů... 45 Obr. 15 Akupunkturní body obličeje... 49 Obr. 16 Schéma zapojení neurálního rozhraní... 50 Obr. 17 Neuroprotéza pro stimulaci m. orbicularis oculi... 50

Seznam tabulek Tab. 1 Rozdíly mezi centrální a periferní parézou... 22 Tab. 2 House-Brackmannova škála... 31 Tab. 3 Svalová síla žvýkacích svalů, stav před terapií... 55 Tab. 4 Svalová síla mimických svalů, stav před terapií... 56 Tab. 5 Napínací reflexy na horních končetinách, stav před terapií... 58 Tab. 6 Zánikové jevy na horních končetinách, stav před terapií... 58 Tab. 7 Iritačních jevy na horních končetinách, stav před terapií... 58 Tab. 8 Napínací reflexy na dolních končetinách, stav před terapií... 59 Tab. 9 Zánikové jevy na dolních končetinách, stav před terapií... 59 Tab. 10 Iritační jevy na dolních končetinách, stav před terapií... 59 Tab. 11 Délkové rozměry na horních končetinách, stav před terapií... 62 Tab. 12 Obvodové rozměry na horních končetinách, stav před terapií... 63 Tab. 13 Délkové rozměry dolních končetin, stav před terapií... 63 Tab. 14 Obvodové rozměry dolních končetin, stav před terapií... 63 Tab. 15 Rozsah pohybu v kloubech horních končetin, stav před terapií... 64 Tab. 16 Rozsah pohybu v kloubech dolních končetin, stav před terapií... 64 Tab. 17 Svalové zkrácení, stav před terapií... 66 Tab. 18 Svalová síla m. sternocleidomastoideus a m. trapezius, stav před terapií... 66 Tab. 19 Svalová síla žvýkacích svalů, stav po terapii... 85 Tab. 20 Svalová síla mimických svalů, stav po terapii... 85 Tab. 21 Napínací reflexy na horních končetinách, stav po terapii... 87 Tab. 22 Zánikové jevy na horních končetinách, stav po terapii... 87 Tab. 23 Iritačních jevy na horních končetinách, stav po terapii... 88 Tab. 24 Napínací reflexy na dolních končetinách, stav po terapii... 88 Tab. 25 Zánikové jevy na dolních končetinách, stav po terapii... 88 Tab. 26 Iritační jevy na dolních končetinách, stav po terapii... 89 Tab. 27 Délkové rozměry na horních končetinách, stav po terapii... 91 Tab. 28 Obvodové rozměry na horních končetinách, stav po terapii... 91 Tab. 29 Délkové rozměry na dolních končetinách, stav po terapii... 92 Tab. 30 Obvodové rozměry na dolních končetinách, stav po terapii... 92 Tab. 31 Rozsah pohybu v kloubech horních končetin, stav po terapii... 93 Tab. 32 Rozsah pohybu v kloubech dolních končetin, stav po terapii... 93

Tab. 33 Svalové zkrácení, stav po terapii... 95 Tab. 34 Svalová síla m. sternocleidomastoideus a m. trapezius, stav po terapii... 95 Tab. 35 Vývoj svalové síly (ve stupních dle Jandy) v průběhu terapie... 101

Seznam grafů Graf 1 Vývoj lagophtalmus v průběhu terapie... 100 Graf 2 Srovnání síly mimických svalů před a po terapii... 100

1 Úvod Periferní paréza lícního nervu je poměrně časté onemocnění, které obvykle vyžaduje komplexní terapii a multidisciplinární přístup. Pro fyzioterapeuta je proto nezbytná alespoň základní znalost této problematiky neboť fyzioterapie, potažmo fyzikální terapie, jsou nedílnou součástí tohoto komplexního přístupu. Cílem této práce je uceleně zpracovat dané téma, tj. shrnout dosavadní poznatky v oblasti anatomie, neurologie, patogeneze, diagnostiky a léčby a následné uplatnění těchto poznatků v praxi. Práce je rozdělena na dvě části: část obecnou a část speciální. Obecná část je rešeršním zpracováním celé problematiky, zabývám se v ní základními anatomickými a neurologickými souvislostmi, charakteristikou a klinickým obrazem onemocnění (pro srovnání uvádím i centrální typ parézy), dále diagnostikou a aktuálními možnostmi léčby se zaměřením na fyzioterapii a fyzikální terapii. Speciální část je zpracována formou kazuistiky fyzioterapeutické péče o pacientku s periferní parézou lícního nervu. Součástí kazuistiky je zevrubné vstupní kineziologické vyšetření, záznam průběhu terapie, výstupní vyšetření a zhodnocení efektu použité terapie.

2 Část obecná 2.1 Definice parézy Paréza je částečná nebo úplná ztráta aktivní volní hybnosti v důsledku poškození motorických nervových vláken. Částečná porucha hybnosti, kdy je alespoň zčásti zachován aktivní pohyb, je označována jako paréza, kompletní ztráta hybnosti, kdy aktivní pohyb není vůbec možný, se nazývá plegie (4, 59). 2.2 Anatomické souvislosti 2.2.1 Stavba a průběh nervus facialis Nervus (n.) facialis (lícní nerv) je sedmým z celkem dvanácti hlavových nervů. Jeho přesný anatomický název je n. intermediofacialis, ve skutečnosti je totiž tvořen dvěma funkčně odlišnými systémy vláken: n. facialis a n. intermedius. N. facialis je nerv motorický, obsahuje motorická vlákna, n. intermedius je nerv smíšený, obsahuje vlákna senzitivní, senzorická a parasympatická (3, 14). Motorická vlákna inervují mimické svalstvo obličeje, musculus (m.) digastricus, m. stylohyoideus a m. stapedius. Parasympatická vlákna slouží inervaci glandula lacrimalis (slzná žláza) a drobných žlázek v oblasti dutiny nosní a ústní a paranasálních dutin. Sensitivní vlákna zajišťují propriocepci ze svalů a senzitivní inervaci zevního zvukovodu a boltce (senzitivní inervaci obličeje zajišťují vlákna n. trigeminus). Senzorická vlákna vedou podněty z chuťových receptorů předních dvou třetin jazyka. Oba systémy mají svá jádra, která jsou uložena ve Varolově mostě. Vlákna n. facialis vystupují z nucleus (ncl.) nervi facialis, vlákna n. intermedius vystupují z ncl. salivatorius superior. Po výstupu z mozkového kmene se oba systémy spojují, skrz porus acusticus internus vstupují do canalis facialis v os petrosum (pyramida), probíhají kolem středoušní dutiny a ve foramen stylomastoideum vystupují z lebky (Obr. 1). V průběhu nervu v canalis facialis z něho odstupují tyto větve: N. petrosus major: - vede parasympatická vlákna do glandula lacrimalis

N. stapedius: - vede motorická vlákna pro m. stapedius Chorda timpani: - vede chuťová vlákna a parasympatická vlákna pro glandula sublingualis a glandula submandibularis Obr. 1 Průběh a větvení n. intermediofacialis (21 upraveno) Šedě vlákna n. intermedius, bíle vlákna n. facialis Po výstupu z lebky se společný nervový kmen pod glandula parotis dělí na několik koncových větví, které motoricky inervují příslušné mimické svaly (Obr. 2) (3, 4, 14, 37, 45, 51).

Obr. 2 Konečné větvení n. facialis po výstupu z foramen stylomastoideum (17) 2.2.2 Mimické svaly Mimické svaly (musculi faciei) jsou povrchové svaly upínající se do kůže, kterou pohybují a mění tak výraz mimiku obličeje (odtud název). Jsou inervovány motorickými vlákny z pleteně n. intermediofacialis, podílejí se na příjmu potravy a artikulaci (3, 13, 28, 33). Při obrnách lícního nervu má proto jejich dysfunkce často vliv na psychický stav pacienta (47). Mimické svalstvo (obr. 3) tvoří následující funkční celky (13): 2.2.2.1 Svaly štěrbiny ústní: M. orbicularis oris Jediný nepárový mimický sval, který obkružuje štěrbinu ústní. Tvoří ho pars labialis (vnitřní část) a pars margialis (vnější část). Tvoří pohyblivou výplň rtů a určuje jejich tvar, uzavírá ústní štěrbinu, tlačí rty směrem k zubům, špulí a naopak vtahuje rty, umožňuje artikulaci. M. levator labii superioris Začíná od okraje očnice a upíná se shora do m. orbicularis oris. Zdvihá horní ret. M. zygomaticus major Začíná od os zygomaticus a upíná se do m. orbicularis oris. Vytahuje ústní koutek vzhůru.

M. zygomaticus minor Začíná od os zygomaticus a upíná se do sulcus nasolabialis. Táhne ústní koutek vzhůru je synergistou m. zygomaticus major. M. levator anguli oris Začíná ve fossa canina, upíná se do m. orbicularis oris v místě ústního koutku. Zdvihá ústní koutek. M. risorius Začíná od fascia masseterica a upíná se laterálně se do m. orbicularis oris. Táhne ústní koutek laterálně při smíchu (odtud český název smíchový sval). M. depressor anguli oris Začíná od dolního okraje mandibuly, upíná se do m. orbicularis oris v místě ústního koutku. Stahuje ústní koutek, pomáhá stahovat dolní ret. M. depressor labii inferioris Začíná od dolního okraje mandibuly, upíná se zdola do m. orbicularis oris. Stahuje dolní ret. M. mentalis Začíná od kořene zevního řezáku, upíná se do m. orbicularis oris a kůže brady. Tvoří na bradě kožní rýhu (sulcus mentolabialis). 2.2.2.2 Svaly štěrbiny oční: M. orbicularis oculi Na obou stranách obkružuje oční štěrbiny. Tvoří ho pars palpebralis (vnitřní část), pars orbitalis (vnější část) a pars lacrimalis (část při vnitřním koutku oka). Pars palpebralis a orbitalis uzavírají oční štěrbinu a umožňují mrkání, pars lacrimalis stlačuje a uvolňuje slzní vak. M. procerus Začíná na kořeni nosu, upíná se shora do m. orbicularis oculi. Vytváří příčnou vrásku na kořeni nosu.

M. corrugator supercilii Začíná na nose a shora se upíná do m. orbicularis oculi. Tvoří svislou vrásku na kořeni nosu. 2.2.2.3 Svaly nosu: M. nasalis Je tvořen pars nasalis a pars alaris. Pars nasalis pokrývá hřbet nosu, pars alaris mění průsvit nozder. M. levator labii superioris alaeque nasi Začíná od okraje orbity, upíná se do křídla nosu a horního rtu. Táhne vzhůru horní ret a nosní křídlo. 2.2.2.4 Svaly klenby lebeční: M. frontalis, m. occipitalis (Někdy též venter frontalis a venter occipitalis musculi occipitofrontalis) vzařují do galea aponeurotica na povrchu lebeční klenby. M. frontalis zdvihá obočí a vytváří příčné vrásky na čele, táhne galea aponeurotica dopředu. M. occipitalis táhne galea aponeurotica dozadu. M. temporoparietalis Zboku vzařuje do galea aponeurotica. U člověka nemá funkční význam. 2.2.2.5 Svaly ušního boltce: Svaly ušního boltce jsou pozůstatkem fylogenetické minulosti člověka. U nižších savců pohybovaly boltcem a měnily jeho tvar, u člověka jsou rudimentální a tedy bez funkčního významu. 2.2.2.6 Svaly hluboké vrstvy: M. buccinator Tvoří podklad tváře, upíná se laterálně do m. orbicularis oris. Přitlačuje tvář k dásním, brání uskřinutí tváře při kousání, posouvá potravu mezi stoličky, nafukuje tvář a pomáhá rozšiřovat ústní štěrbinu.

2.2.2.7 Podkožní svaly krku: M. platysma Je plochý sval v podkoží krku, který se svými snopci vplétá mezi mimické svaly na bradě a na dolním rtu. Ovládá napětí kůže krku, pomáhá stahovat dolní ret a ústní koutek (13, 33, 45). Obr. 3 Mimické svaly obličeje (50) 2.3 Neurologické souvislosti 2.3.1 Rozdíly mezi centrální a periferní parézou 1. Hybnost U centrálních lézí bývá postiženo více svalových skupin, u periferních lézí odpovídá porucha hybnosti příslušené inervační oblasti. 2. Napínací reflexy U centrálních lézí bývají reflexy zvýšené, neb není porušen spinální motorický okruh. U periferních lézí bývají v důsledku poruchy spinálního motorického okruhu reflexy snížené až úplně vyhaslé.

3. Svalový tonus U centrálních lézí bývá svalový tonus zvýšen, vzniká hypertonie, centrální poruchy proto bývají označovány jako parézy spastické. U periferních lézí se přerušením reflexního oblouku svalový tonus snižuje, vzniká hypotonie až atonie a tyto poruchy jsou označovány jako parézy chabé. 4. Trofika U centrálních lézí nevznikají poruchy trofiky svalů, maximálně v důsledku jejich inaktivity. U periferních lézí dochází přerušením trofických vlivů ke svalové atrofii. 5. Mimovolní svalové projevy U periferních lézí se mohou objevit spontánní kontrakce svalových vláken bez lokomočního efektu fascikulace a fibrilace. Fascikulace jsou viditelné kontrakce celé skupiny svalových vláken. Fibrilace jsou kontrakce jediného svalového vlákna, které lze prokázat pouze elektromyograficky a jsou známkou denervace. 6. Polysynaptické reflexy (Pyramidové jevy spastické) Jsou pozitivní u centrálních lézí (4). Tab. 1 Rozdíly mezi centrální a periferní parézou (4) Centrální paréza Periferní paréza Hybnost spastický syndrom paretický syndrom Reflexy zvýšené Snížené Svalový tonus zvýšený (hypertonie) snížený (hypotonie, atonie) Trofika normální snížená (atrofie) Spastické jevy pozitivní negativní Mimovolní kontrakce negativní Pozitivní 2.3.2 Klasifikace periferních paréz 2.3.2.1 Dle rozsahu poškození 1. Částečné 2. Kompletní (23)

2.3.2.2 Dle stupně poškození (podle Seddona) 1. Neurapraxie (neurapraxia) Je reverzibilní poškození periferního nervu nejnižšího stupně, při kterém není porušena kontinuita nervu ani jeho jednotlivých nervových vláken (axonů). Nedochází k Wallerově degeneraci (tj. degeneraci nervových vláken distálně od místa poškození) a nejpozději do 3 6 týdnů od vzniku parézy nastává spontánní úprava stavu. 2. Axonotmeze (axonotmesis) Je částečně reverzibilní poškození, při kterém dochází k poškození axonů, avšak zbývající části nervu zůstávají zachovány. Dochází při tom kwallerově degeneraci a následné spontánní regeneraci poškozených axonů, která trvá 4 8 měsíců v závislosti na lokalizaci poškození. 3. Neurotmeze (neurotmesis) Je ireverzibilní poškození, způsobené anatomickým přerušením kontinuity nervových vláken, včetně jejich obalů. U nejtěžších stupňů dochází až k úplnému přerušení nervu. Neprobíhá spontánní regenerace a bez chirurgického zásahu dochází do 21 dnů od poškození k rozvoji denervačního syndromu (23, 48, 59, 64). 2.4 Paréza n. facialis 2.4.1 Epidemiologie Přesné údaje o incidenci obrny lícního nervu se liší studie od studie, v závislosti na regionu, ročním období, účastnících výzkumu, apod. Bojar udává incidenci mezi 10 40 případy na 100 000 osob/rok (8), Ambler asi 20 případů na 100 000 osob/rok (3). Například v Pardubickém kraji bylo v roce 2001 evidováno 7,5 případů obrny lícního nervu/100 000 osob, tento údaj však zahrnuje pouze parézy infekčního a nádorového původu, parézy z jiných příčin u nás většinou nebývají hlášeny a zaznamenávány (8). Častěji bývají postiženy ženy a osoby starší 60 let. Zvýšené riziko výskytu je též u osob s diabetes mellitus a arteriální hypertenzí (8, 18).

2.4.2 Klinický obraz Klinický obraz obrny lícního nervu závisí na typu léze rozlišujeme periferní a centrální typ parézy: 2.4.2.1 Periferní paréza Při periferní lézi n. facialis dochází k obrně mimických svalů na celé polovině obličeje homolaterálně. Čelo je vyhlazené, netvoří vrásky, oční štěrbina zůstává nedovřená (vzniká lagophtalmus) a při pokusu o její dovření je vidět souhyb oční koule směrem vzhůru (Bellův příznak), nazolabiální rýha je vyhlazená a je pokleslý ústní koutek. V závislosti na výšce postižení může být postižena i chuť, salivace, lakrimace, případně může být i přecitlivělost na zvuky větší intenzity. Ke snížení lakrimace dochází nad odstupem n. petrosus, naopak k hyperlakrimaci dochází při postižení nad odstupem n. stapedius. V obou případech může dojít také k poruše sluchu (někdy jen pocitu zalehlého ucha). K poruchám chuti prvních dvou třetin jazyka dochází při lézi nad odstupem chorda tympani (3, 37, 46). 2.4.2.2 Centrální paréza Při centrální lézi n. facialis je ušetřena jeho horní větev (díky oboustranné supranukleární inervaci), obrna se proto projevuje pouze na dolní polovině obličeje je vyhlazená nazolabiální rýha a pokleslý ústní koutek. Vzhledem ke křížení tractus corticonuclearis se centrální paréza projevuje kontralaterálně (3, 8). Obr. 4 Klinický obraz periferní parézy n. facialis (36)

Obr. 5 Schéma vzniku centrální a periferní léze n. facialis (4) 2.4.3 Etiopatogeneze 2.4.3.1 Periferní paréza Periferní paréza vzniká poškozením nervu v jeho průběhu od výstupu z kmene. Z hlediska příčiny vzniku rozlišujeme periferní parézu primární (idiopatickou) a sekundární (symptomatickou). Příčinu primární parézy (též označované jako Bellova obrna, podle skotského anatoma a chirurga Sira Charlese Bella, který ji roku 1821 poprvé popsal) se doposud nepodařilo plně objasnit (3). Usuzuje se však na infekci virového původu nebo prochlazení (paréza e frigore), které vedou k zánětu nervu a jeho následné kompresi ve Fallopově kanálku. U sekundárních paréz bývají nejčastějšími příčinami bakteriální infekce, expanzivní či nádorové procesy a úrazy a operace (iatrogenní poškození), méně častou skupinu pak tvoří metabolické poruchy, autoimunitní demyelinizační onemocnění, poruchy nervosvalového přenosu a myopatie nebo vzácné idiopatické syndromy (3, 8, 36, 37). Příčinou parézy z prochladnutí bývá průvan (nadměrné větrání, jízda autem s otevřeným okénkem), klimatizace, pobyt venku v chladném počasí, apod. (8, 37).

Z virových agens jsou nejčastější herpes simplex virus 1 a 2 (HSV-1, HSV-2) a varicella zoster virus (VZV), dále např. virus klíšťové encefalitidy nebo HIV méně časté (8, 18). Z bakteriálních příčin jsou časté hlavně borelióza, lidská ehrlichióza a záněty středouší (8, 44). Expanzivní a nádorové procesy bývají nejčastěji způsobeny schwannomem nebo meningeiomem. Jde o nádory v mostomozečkového koutu a kosti skalní, nádory příušní žlázy nebo jiných struktur v orofaciální oblasti, případně nádory vlastního lícního nervu (8). Z úrazů jsou nejčastější zlomeniny spodiny lební, kosti skalní a dolní čelisti a tržné a penetrující rány v obličeji. K paréze dochází buď přímým poškozením nervu, nebo v důsledku jeho útlaku hematomem. Iatrogenně může k paréze dojít při operacích glandula parotis nebo středního a vnitřního ucha (cholesteatomy, tympanoplastiky) (3, 8). 2.4.3.2 Centrální paréza Centrální paréza vzniká při lézi v motorické kůže gyrus precentralis, tractus corticonuclearis nebo tractus corticospinalis, nejčastěji následkem prodělané cévní mozkové příhody, dále v důsledku demyelinizačních onemocnění, zánětu, úrazu, mozkového nádoru či metastáz (8). 2.4.4 Prognóza Prognóza závisí především na příčině poškození nervu a jeho rozsahu. Traumatické a iatrogenní léze se hojí poměrně špatně, navíc s přetrvávajícími následky (reziduální paréza, postparalytický hemispasmus, patologické synkinézy) (62), naproti tomu u idiopatické léze je prognóza většinou příznivá ke kompletní úpravě stavu dochází až u 90 % pacientů, a to většinou samovolně, bez jakékoliv léčebné intervence (3). 2.4.5 Diagnostika Správná diagnostika je podstatou úspěšné léčby. Základem vyšetření je pečlivá anamnéza, následuje aspekční vyšetření obličeje (viz klinický obraz) a komplexní neurologické vyšetření (37). Z hlediska fyzioterapie je navíc důležité vyšetření síly mimického svalstva a palpační vyšetření měkkých tkání obličeje.

2.4.5.1 Anamnéza Anamnéza tvoří základ každého klinického vyšetření, měla by být stručná, avšak dobře cílená. Správně odebraná anamnéza stačí sama o sobě k určení správné diagnózy až v polovině případů. Ptáme se na možné příčiny a okolnosti vzniku postižení. Zjišťujeme, zda nedošlo ke kontaktu s klíštětem, viry, případně jinými infekčními agens. Zajímá nás aktuální stav pacienta, zda není přítomen nádor, opar, zánět v oblasti ucha, apod. Ptáme se, zda nemohlo dojít k profouknutí (8, 36, 37). 2.4.5.2 Neurologické vyšetření Navazuje na odebranou anamnézu. Provádíme komplexní neurologické vyšetření, které začínáme aspekcí. Hodnotíme symetrii obličeje v klidu a při intenci, sledujeme symetrii ústních koutků, nazolabiálních rýh a vrásek, šířku očních štěrbin, napětí mimických svalů. U lehčích obrn nemusí být asymetrie v klidu patrná a bývá zvýrazněna až při volním úsilí, dáváme proto jednoduché cílené příkazy (zamračit se, sešpulit ústa, vycenit zuby, apod.), při kterých hodnotíme aktivitu jednotlivých mimických svalů. Pro rozlišení periferní a centrální parézy si všímáme především rozsahu postižení obličeje pro periferní obrnu je typické postižení celé poloviny, u centrální obrny je postižena pouze jeho dolní část (viz kapitola Etiopatogeneze a Klinický obraz). Pro určení přesného místa léze se ptáme na změny ve vnímání sluchu a chuti, zda pacienta netrápí nepříjemné pocity vdutině ústní nebo netrpí pocitem zalehlého ucha na postižené straně. Zkontrolujeme, jestli není porucha lakrimace (4, 37, 46). Pokračujeme palpací. Hodnotíme výstup nervu ve foramen stylomastoideum, který může být bolestivý (zejména v akutní fázi parézy), a stav měkkých tkání obličeje změny v napětí a jejich mechanických vlastnostech (posunlivost, protažitelnost) (36, 37). Dále můžeme přistoupit k vyšetření reflexů lícního nervu (48): Labiální reflex vyvoláváme poklepem kladívka na dolní ret. Fyziologický je v novorozeneckém věku, v dospělosti je výbavný u extrapyramidových poruch. Dochází při něm k našpulení rtů.

Nasopalpebrální reflex hodnotí motorickou funkci n. facialis. Vyvoláváme ho poklepem kladívka na kořen nosu. V ideálním případě vyvoláme mrknutí oka, je-li přítomna paréza n. facialis, na postižené straně k mrknutí nedochází. Chvostkovým fenoménem hodnotíme změny nervosvalové dráždivosti. Vybavujeme ho poklepem kladívka na pes anserinus n. facialis. Dojde-li při tom k tonickému stahu ústního koutku, je to znak zvýšené mechanické dráždivosti nervosvalového systému. Pokračujeme vyšetřením ostatních mozkových nervů, mozečkových funkcí a vestibulárního aparátu. Z hlediska diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit meningeální dráždění, mukokutánní projevy a další možné příčiny léze, zejména poškození kortikospinálního traktu (8). Pečlivé vyhodnocení neurologického nálezu nám pomůže objasnit příčinu a lokalizaci léze n. facialis. Na jeho základě jsme schopni odlišit centrální a periferní typ parézy a vyloučit, případně potvrdit postižení okolních struktur (8). 2.4.5.3 Elektrodiagnostika Elektrodiagnostika slouží ke zjištění míry postižení a stanovení optimálních parametrů pro terapii elektrostimulaci (ES). Při vyšetření hodnotíme změny dráždivosti, měříme intenzitu pravoúhlých a šikmých impulzů standardní délky, které vyvolávají viditelnou nebo palpovatelnou kontrakci drážděného svalu. Naměřené hodnoty se posléze zanesou do diagramu, ze kterého získáme informace o stupni poškození svalu/ů a parametry pro možnou terapii (Obr. 5). K hodnocení dráždivosti používáme vyšetření chronaxie a reobáze (spíše dříve, dnes už zastaralé), stanovení akomodačního kvocientu (AQ), případně Hoorweg- Weissovu I/t křivku (7, 23, 49). Akomodační kvocient Vyjadřuje změnu dráždivosti, je to podíl minimální intenzity šikmého a pravoúhlého impulsu o délce 1000 ms, při které je ještě vyvolána svalová kontrakce. Pro zdravý sval je hodnota AQ 2 6, pro částečně denervovaný sval 1 2, pro úplně denervovaný sval kolem 1 (7, 23, 49).

Hoorweg-Weissova I/t křivka Graficky vyjadřuje závislost intenzity potřebné k vyvolání svalové kontrakce na délce trvání dráždivého impulsu. Klasická I/t křivka sleduje impulsy o délce 0,01; 0,05; 0,1; 0,5; 1; 5; 10; 50; 100; 500 a 1000 ms, celkem tedy vyžaduje 44 měření (měří se intenzita šikmých a pravoúhlých impulsů pro zdravý i denervovaný sval). Většina těchto měření nemá v terapii praktický význam, a proto se z časových důvodů používá zkrácená I/t křivka, která vyžaduje měření impulsů pouze o délce 100, 500 a 1000 ms (celkem 6 měření). Získané výsledky zaneseme do semilogaritmického grafu, ze kterého lze potom odečíst parametry impulsů vhodných pro ES (7, 49). Obr. 6 Zjištění vhodných parametrů pro ES (27) D = denervovaný sval, Z = zdravý sval, OSL = oblast parametrů (šikmých) impulsů vhodných pro ES 2.4.5.4 Funkční svalový test Svalový test mimických svalů pomáhá určit lokalizaci a rozsah léze n. facialis, a v průběhu terapie pomáhá stanovit postup regenerace. Tvoří také podklad pro analytická cvičení (28).

Hodnotíme rozsah pohybu na postižené straně obličeje v porovnání se zdravou stranou. Rozeznáváme 6 stupňů: - St. 5: Normální stah, není patrná asymetrie oproti zdravé straně. - St. 4: Téměř normální stah, nepatrná asymetrie oproti zdravé straně. - St. 3: Stah postiženého svalu je asi v polovině rozsahu oproti zdravé straně. - St. 2: Stah postiženého svalu je asi ve čtvrtině rozsahu oproti zdravé straně. - St. 1: Při pokusu o pohyb jeví sval zřetelný záškub. - St. 0: Při pokusu o pohyb nejeví sval žádnou známku aktivity. Vykazuje-li sval při testování přechodnou hodnotu, hodnotíme ho znaménkem plus (+) nebo minus ( ) u daného stupně. Pacienta vyšetřujeme vleže na zádech s vyloučením gravitace, prováděnému pohybu neklademe odpor. Kromě rozsahu provedeného pohybu, sledujeme také způsob jeho provedení všímáme si případných substitucí a/nebo inkoordinací (28, 36). Při testování vycházíme z anatomické funkce jednotlivých svalů. Pacientovi buď stručně vysvětlíme/názorně předvedeme, jaký pohyb po něm budeme chtít, nebo mu ukážeme obrázek s určitým výrazem tváře a on se ho potom snaží napodobit (33). 2.4.5.5 Vyšetření měkkých tkání Informace o stavu měkkých tkání získáváme pomocí palpace, zjišťujeme při tom přítomnost reflexních změn, tj. změn v napětí, přítomnost svalových spoušťových bodů (TrP). Při vyšetření se postupně věnujeme všem vrstvám měkkých tkání. Hodnotíme tzv. fenomén bariéry, jemným tlakem uvedeme vyšetřovanou tkáň do předpětí, ve kterém narazíme na lehký odpor (funkční bariéra). Pokračujeme mírným zvýšením tlaku, pokud bariéra dobře pruží, jedná se o fyziologický stav, pokud v místě bariéry tkáň nepruží, jde o patologickou bariéru. Pro zjištění povrchových hyperalgických zón (HAZ) začínáme vyšetřením kožního tření (skin drag), v místě HAZ narážíme z důvodu zvýšené potivosti na tření. Pokračujeme protažením kůže, bariéry dosahujeme tahem mezi dvěma prsty. K vyšetření podkoží používáme protažení v řase. To provádíme mezi dvěma prsty (palci) tak, aby došlo k protažení tkání, nikoliv k jejich stlačení. Vyšetření svalových spoušťových bodů provádíme přebrnknutím staženého svalového pruhu, čímž vyvoláváme jeho kontrakci (záškub), příp. bolest (36).

2.4.5.6 Dotazníky a hodnotící škály K hodnocení míry poškození lícního nervu lze použít také speciální hodnotící škály a dotazníky, které však dodnes nejsou plně standardizovány a jejich použití závisí na konkrétním pracovišti. U nás se s nimi většinou nesetkáme, používají se spíše v zahraničí. Zřejmě nejznámější a nejpoužívanější (v Evropě a v USA) hodnoticí škálou je House-Brackmannova hodnotící škála (viz tab. 2). Ta hodnotí míru postižení obličeje v oblasti čela, oka a úst v celkem 6 stupních, kdy stupeň I značí normální funkci, stupně II až V poruchy funkce ve smyslu parézy a stupeň VI úplnou poruchu funkce plegii (24, 32). Tab. 2 House-Brackmannova škála (24, 38) St. I (Normální funkce) St. II (Mírná porucha funkce) St. III (Střední porucha funkce) St. IV (Středně těžká porucha funkce) St. V (Těžká porucha funkce) St. VI (Úplná plegie) bez poruchy ve všech oblastech obličeje mírné snížení svalové síly a synkinézy v klidu bez asymetrie, normální tonus při pohybu mírné oslabení čela, oko zcela zavře, mírné oslabení úst patrné snížení svalové síly a synkinézy, kontraktury, hemispasmy v klidu bez asymetrie, normální tonus při pohybu střední oslabení čela, oko zavře s úsilím, mírné oslabení úst při maximálním úsilí výrazné snížení svalové síly a asymetrie v klidu bez asymetrie, normální tonus nelze provést pohyb čela, oko nezavře, výrazné oslabení úst při maximální úsilí sotva patrný pohyb v klidu asymetrie nelze provést pohyb čela, oko nezavře, pohyb úst sotva patrný bez pohybu Nejpoužívanějším dotazníkem je asi Facial disability index (viz příloha č. 3) (55), navržený Van Swearingenem v roce 1996, který slouží k posouzení funkčního a psychosociálního deficitu.

Skládá se z deseti položek, které hodnotíme body 0 10, v závislosti na míře deficitu. Čím více body danou položku ohodnotíme, tím je daný deficit menší (61). 2.4.6 Možnosti léčby Léčba periferní parézy lícního nervu zahrnuje jednak chirurgické postupy, jednak postupy konzervativní. Do konzervativní terapie řadíme prostředky farmakoterapie, psychoterapie, fyzioterapie, fyzikální terapie a balneoterapie. Existují však i alternativní možnosti léčby jako např. akupunktura. Navíc se stále objevují možnosti nové, v poslední době především díky rozvoji v oblasti bioinženýrství a nanotechnologií. Léčba samotná by pak měla být komplexně zaměřená, tj. kombinací výše zmíněných postupů, v závislosti na příčině postižení (36, 37). 2.4.6.1 Fáze terapeutického procesu Rehabilitační program u periferních paréz je rozdělen do třech fází, které na sebe v závislosti na aktuálním stavu pacienta navazují a vzájemně se prolínají (23): 1. Fáze preventivních opatření - prevence vzniku sekundárních změn 2. Fáze reedukace - nácvik a zlepšování motorických dovedností 3. Fáze zdokonalování motoriky - zapojování pohybových dovedností do běžných denních úkonů a aktivit 2.4.6.2 Prostředky fyzioterapie Byť má fyzioterapie v léčbě periferní paréz (obecně) své nezastupitelné místo, v terapii parézy n. facialis je situace poněkud složitější. Podle současných směrnic by fyzioterapie měla být indikována pouze u těžkých nebo stagnujících, špatně se hojících lézí. Naproti tomu u lehkých idiopatických lézí, které mají tendenci ksamovolnému zotavení (viz kapitola prognóza), je fyzioterapie podle některých autorů v podstatě zbytečná, a měla by být aplikována pouze v případě, že dojde ke komplikacím (zhoršení stavu, vzniku synkinéz, apod.) (15, 18, 59).

V každém případě fyzioterapie minimálně urychluje proces hojení a pomáhá zabránit vzniku sekundárních změn (zejména rozvoje svalových atrofií a kontraktur a patologických souhybů synkinéz) (36). K těmto účelům slouží nejčastěji pasivní polohování postižené poloviny obličeje, techniky měkkých tkání, ruční stimulace a analytická cvičení paretických svalů, lze však použít i techniky na neurofyziologickém podkladě např. posilování v rámci konceptu PNF. V poslední době je navíc populární i aplikace kinesio tapu. Režimová opatření Režimová opatření hrají důležitou úlohu v prevenci vzniku sekundárních patologických změn (viz výše) a urychlují průběh hojení. Ještě před započetím vlastní terapie je proto vhodné pacienta seznámit se zásadami správné životosprávy a apelovat na jejich důkladné dodržování (25, 36). Zásady správné životosprávy (25, 54): 1. Týden až deset dní dodržovat klidový režim, vyvarovat se stresu a emotivních situací. 2. Vyvarovat se prochlazení a průvanu, v zimním období nosit pokrývku hlavu a tvář zahalit šálou nebo límcem. 3. Pokud možno spát na zádech, případně na zdravé polovině obličeje, nikdy ne na ochrnuté. 4. Věnovat dostatečnou péči oku na postižené straně přes den aplikovat oční kapky, na noc oční mast a oko zakrýt obvazem. 5. Omezit pohyby zdravé poloviny obličeje na minimum, co nejméně mluvit, smát se, pokud možno nežvýkat, nekouřit a dlouho netelefonovat. Při mluvení lehce přidržovat prsty nebo dlaní ústa na zdravé polovině směrem ke střední čáře nebo přitisknout koutek na postižené straně k zubům. Zbytečně nekoukat na televizi a nečíst. Zpočátku je vhodná spíše kašovitá nebo tekutá strava. Polohování: Polohování zlepšuje prokrvení, brání vzniku svalových atrofií a kontraktur, eliminuje bolest a zlepšuje celkový psychický stav pacienta. Polohování provádí pacient v rámci autoterapie sám, vyvázáním postižené strany obličeje pomocí šátku nebo pružného obinadla, případně může mezi zuby a tvář vložit vitaminovou tabletu nebo bonbon (25, 36).

Techniky měkkých tkání: Masáž V akutním stádiu provádíme lehkou povrchovou masáž, která slouží k vyrovnání poklesu kůže a tonizaci ochrnutých svalů. Masáž provádíme kraniálním směrem od krku po čelo třením prsty, hnětením mezi palci a ukazováky, případně jemným poklepem konečky prstů. V chronickém stádiu prováníme spíše hloubkovou masáž. Je-li některý hmat vyloženě nepříjemný nebo bolestivý, vynecháme jej (25). Míčková facilitace Míčková facilitace neboli míčkování je metoda vyvinutá českou fyzioterapeutkou Zdenou Jebavou, původně pro léčbu dětí s astmatem. Je založena na principu komprese akupunkturních a akupresurních bodů, po které reflexně dochází k uvolnění masírovaných tkání. Kompresi provádíme speciálními molitanovými míčky k míčkování obličeje používáme míčky o průměru 20 mm. Použít můžeme buď techniku vytírání, při které suneme míček po kůži, aniž by se otáčel, nebo techniku koulení, při které míčkem plynule otáčíme. V obou případech přidržujeme míček mírným tlakem, tak, aby se před ním vytvořila kožní řasa, a suneme rychlostí asi 1 2 cm za sekundu. Obličej míčkujeme v celkem 6 drahách, vždy začínáme na pravé polovině obličeje a každý tah opakujeme celkem 3x (29): Dráha č. 1: Začínáme u ústního koutku, pokračujeme vzhůru ke křídlu nosu, k vnitřnímu koutku oka a dále horizontálně přes oko až k zevnímu zvukovodu. Dráha č. 2: Začínáme u ústního koutku, pokračujeme vzhůru ke křídlu nosu, přes vnitřní koutek oka ke kořeni nosu a dále horizontálně přes obočí k zevnímu zvukovodu. Dráha č. 3: Začínáme u ústního koutku, pokračujeme ke křídlu nosu, přes vnitřní koutek oka až do poloviny čela, dále horizontálně směrem k zevnímu zvukovodu a nad uchem kolem boltce přes krk k trapézovému svalu.

Dráha č. 4: Začínáme u ústního koutku, pokračujeme vzhůru ke křídlu nosu, dále pod oko a přes lícní kost k zevnímu zvukovodu. Dráha č. 5: Začínáme u ústního koutku, pokračujeme vzhůru ke křídlu nosu (trochu níže než u dráhy č. 4) a dále pod lícní kostí k zevnímu zvukovodu. Dráha č. 6: První dva tahy začínáme u ústního koutku, pokračujeme horizontálně nad horní čelistí směrem k zevnímu zvukovodu, třetí tah vedeme od zevního zvukovodu nad uchem kolem boltce přes krk k trapézovému svalu. Obr. 7 Míčkování: Dráha 1 3 (29) Obr. 8 Míčkování: Dráha 4 6 (29) Uvolnění zkrácených tkání Zkrácené tkáně omezují fyziologický rozsah pohybu svalů a vedou ke vzniku asymetrií v postižené oblasti. Pokud tedy ke zkrácení dojde, je vhodné ho uvolnit (25). Postiženou měkkou tkáň uvedeme do předpětí, ve kterém setrváme, dokud nedojde k jejímu uvolnění ( release ). Kůži protahujeme mezi dvěma prsty, podkoží v řase (36).

Protažení zkrácených svalů Nejčastěji zkrácenými svaly bývají m. corrugator supercilii, m. levator labii superioris alaeque nasi, m. nasalis, m. zygomaticus major, m. risorius, m. buccinator, m. depressor anguli oris, m. mentalis a m. platysma. Zkrácené svaly protahujeme proti směru jejich kontrakce, jednou rukou fixujeme začátek svalu, od kterého druhou rukou oddalujeme jeho úpon (25). Ruční stimulace a reedukace Ruční stimulace se provádí u svalů o svalové síle st. 0 2 dle svalového testu. Jedním nebo dvěma prsty provádíme chvějivé pohyby ve směru kontrakce svalových vláken, tj. směrem od úponu k jejich začátku. Dbáme na to, abychom prsty pouze neklouzali po kůži, musíme pevně uchopit kůži i se svaly. Pacient se snaží chvějivé pohyby vnímat, nicméně sám nic nedělá. Bezprostředně po stimulaci následuje indikace a reedukace. Během indikace pacienta informujeme o pohybu, který budeme provádět a následně bříškem prstu přejedeme po úponové šlaše ve smyslu kontrakce svalu. Reedukace je pasivní pohyb s dopomocí pacienta ve směru kontrakce svalových vláken (25). Praktické provedení ruční stimulace a reedukace u jednotlivých mimických svalů (25): M. frontalis Stimulace (S): Jeden nebo dva prsty položíme na obočí, lehce přitiskneme a provádíme chvějivý pohyb směrem nahoru, přiloženými prsty tvoříme svalovou řasu. Reedukace (R): Jedním nebo dvěma prsty dopomáháme zvedat obočí a tvořit vrásky na čele. M. corrugator supercilii S: Bříško ukazováku položíme na vnitřní třetinu obočí, lehce přitiskneme a provádíme chvějivý pohyb směrem mediálně ke kořeni nosu. R: Pacient krčí obočí (mračí se) a my mu bříškem ukazováku v pohybu dopomáháme, je-li to nutné, bráníme ukazovákem druhé ruky pohybu druhostranného svalu.

M. procerus S: Bříško ukazováku položíme asi 2 cm nad kořen nosu, lehce přitiskneme a provádíme chvějivý pohyb směrem kaudálně ke kořeni nosu tak, že nad kořenem vytvoříme příčnou rýhu. R: Pacient provádí depresi obočí a my mu v pohybu dopomáháme. M. orbicularis oculi S: Pro pars palpebralis položíme bříška druhého a třetího prstu položíme na okraj horního a dolního víčka, vytvoříme řasu a tu vedeme chvějivým pohybem směrem mediálně k vnitřnímu koutku. Pro pars orbitalis položíme jeden nebo dva prsty na okraj orbity a provádíme chvějivý pohyb směrem k centru. R: Pacient zavírá oko a my mu v pohybu dopomáháme. M. nasalis S: Pro pars transversa položíme ukazovák šikmo na boční stěnu nosu a vedeme chvějivý pohyb laterokaudálním směrem. Pro pars alaris položíme bříško ukazováku vedle chřípí a vedeme chvějivý pohyb směrem kaudálně k alveolárnímu výběžku horního řezáku. R: Pacient stahuje nos kaudálně (prudce se nadechne), my přitom fixujeme sval druhostranný sval. M. levator labii superioris alaeque nasi S: Hranu ukazováku přiložíme k chřípí nosu, vytvoříme kožní řasu, kterou vedeme chvějivým pohybem podél hřbetu nosu směrem nahoru ke kořeni. R: Pacient krčí nos a my mu bříškem ukazováku dopomáháme zvedat chřípí a vytahovat horní ret. M. levator labii superioris S: Bříško ukazováku položíme mezi nazolabiální rýhu a dolní okraj orbity, vytvoříme kožní řasu a vedeme ji chvějivým pohybem směrem nahoru. R: Pacient krčí nos a zároveň táhne nazolabiální rýhu směrem nahoru, my mu v pohybu dopomáháme.

M. levator anguli oris S: Bříško ukazováku položíme těsně nad ústní koutek a vedeme chvějivý pohyb směrem kraniálně. R: Pacient zvedá ústní koutek a my mu v pohybu dopomáháme. M. orbicularis oris S: Položíme ukazovák těsně nad/pod okraj horního/dolního rtu a vedeme chvějivý pohyb mediokraniálním/mediokaudálním směrem. R: Pacient špulí rty a my mu při tom dopomáháme addukovat ústní koutek. Mm. zygomatici S: Bříško ukazováku položíme těsně pod tuber maxillae a vedeme chvějivý pohyb směrem laterokraniálně. R: Pacient vytahuje ústní koutek laterokraniálně a my v pohybu dopomáháme. M. risorius S: Bříško ukazováku položíme těsně ke koutku a vedeme chvějivý pohyb směrem laterálně, rozsah pohybu je velmi malý. R: Pacient táhne koutek laterálně. M. buccinator S: Bříško ukazováku položíme nad alveolární výběžky horní/dolní čelisti a vedeme chvějivý pohyb mediokaudálním/mediokraniálním směrem k ústnímu koutku. R: Pacient nafukuje zdravou tvář. My mu při tom pomáháme fixovat rty, aby vzduch neunikal z úst, a lehce tiskneme tvář k paretické straně. M. depressor anguli oris S: Bříško ukazováku položíme těsně vedle koutku a vedeme chvějivý pohyb směrem kaudálně. R: Pacient stahuje ústní koutek dolů a lehce do strany a my mu v pohybu dopomáháme.

M. depressor labii inferioris S: Bříško ukazováku položíme pod spodní ret a vedeme chvějivý pohyb směrem kaudálně, obnažujeme při tom zuby. R: Pacient stahuje dolní ret a odkrývá spodní zuby. M. mentalis S: Bříško ukazováku položíme na sulcus mentolabialis a vedeme chvějivý pohyb směrem kraniálně. R: Pacient vysunuje spodní ret a my mu ukazovákem na paretické straně dopomáháme. Aktivní analytická cvičení Objeví-li se u paretických svalů první známka aktivity, začínáme s aktivním cvičením. S cvičením ale začínáme pomalu, v žádném případě nežádáme ihned plný rozsah pohybu. Po aktivním pohybu vždy následuje uvolnění, pacient si musí uvědomit rozdíl mezi aktivním pohybem, pokusem o něj a relaxací. Relaxaci nacvičujeme vleže na zádech, pacient při tom klidně dýchá a snaží se postupně uvolnit všechny části obličeje, včetně jeho zdravé poloviny od čela až po bradu. St. 2 cvičíme s pacientem vleže na zádech, od st. 3 můžeme postupně zařazovat cviky vsedě, využíváme při tom odporu gravitace. Od St. 4 navíc přidáváme manuální odpor, ten však dávkujeme opatrně, nesmíme při tom vyvolávat patologické souhyby. Pokud se souhyby přece jenom objeví, je nutné na čas s aktivním cvičením přestat a věnovat se nácviku relaxace. Znovu pak s aktivním cvičením začínáme postupně, nejprve u svalů, které synkinézy nevyvolávají. Je při tom vhodné cvičit před zrcadlem, aby byla možná zraková kontrola (biofeedback). Nikdy necvičíme přes únavu. Níže je uveden příklad cvičební jednotky, grafické zpracování jednotlivých cviků je zařazeno v příloze (25, 66): - krčení čela, mračení - zavírání očí - deprese nosu, krčení nosu - addukce/abdukce ústních koutků (rovný úsměv), úsměv s vytaženými koutky - přetahování/vtahování rtů dovnitř - pískání, protruze (vysouvání pootevřených rtů) - nafukování a přefukování, vtahování tváři mezi zuby

- stahování ústního koutku - odkrývání spodních zubů, cenění - vysunutí dolního rtu - vyslovování retnic (b, p, m, v, f) a samohlásek (a, e, i, o, u) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) PNF (někdy též Kabatova metoda) je komplexní fyzioterapeutická metoda vyvinutá americkým neurofyziologem Hermanem Kabatem (odtud název), založená na zvýšení toku aferentních signálů z periferních struktur, který vede k facilitaci motorických buněk předních rohů míšních. Hlavními facilitačními prvky jsou protažení, maximální odpor, manuální kontakt, slovní povely, trakce a komprese kloubu a iradiace aktivity ze silnějších svalových skupin. Oslabené svaly jsou při tom posilovány v tzv. sdružených pohybových vzorcích, které mají diagonální a rotační charakter (22). V terapii mimických svalů vycházíme z výše popsaných, avšak mírně modifikovaných principů: - cvičíme především analytické pohyby, abychom nevyvolávali patologické souhyby, odpor ale klademe pokud možno diagonálně - cvičíme nejlépe bilaterálně (abychom dosáhli co největší symetrie) - k posílení paretických svalů můžeme využít principu iradiace ze silnějších svalových skupin, avšak pouze v případě, že to nezhoršuje asymetrii nebo neprovokuje patologické souhyby Vhodná je technika časového sledu s důrazem, při které využíváme iradiace aktivity ze silnějších svalových skupin. Využít můžeme iradiaci ze svalů na zdravé polovině obličeje nebo i jiných částí těla např. flexorů nebo extensorů krku a hlavy (v tom případě facilitujeme postižené svaly pomocí flexe/extenze hlavy s rotací) (1, 22). Pokud však nadměrná aktivita zdravých svalů asymetrii v obličeji naopak zhoršuje, je potom lepší zvolit spíše techniku rytmického startování pohybu nebo výdrž relaxace aktivní pohyb, případně relaxační techniky na zdravou polovinu obličeje. V případě patologických souhybů se vyhýbáme facilitačních prvků protažení a maximálního odporu, které tyto synkinézy podporují. Volíme raději mírný odpor a současně při tom hyperaktivní svaly fixujeme.

Na závěr by měl pacient každý pohyb zkusit aktivně sám, bez pomoci ke kontrole správnosti provedení pohybu je možné použít zrcadlo (1). Kinesiotaping Další možností léčby v rámci fyzioterapie je využití kinesio tapu. Aplikací tapu dochází k redukci otoku, facilitaci a korekci paretických svalů a zlepšuje se komfort při běžných denních činnostech (mluvení, příjem jídla a pití, apod.). Tape na obličeji necháváme po dobu maximálně 4 dnů a mezi jednotlivými aplikacemi necháváme pauzu alespoň 24 hodin, aby měly receptory v kůži čas zregenerovat. V období mezi aplikacemi je vhodné tvář promastit a namasírovat. Tape aplikujeme na suchou pokožku ošetřenou desinfekčním nebo lihovým přípravkem (k odstranění kožního mazu), u mužů se doporučuje místo aplikace nejprve oholit. Kotvu (začátek) tapu umístíme do místa začátku svalu, tape lehce napneme a jeho konec nalepíme do místa úponu (Obr. 9, 10). Nalepený pruh tapu důkladně zažehlíme rychlým třením (35). Obr. 9 Taping m. frontalis (35) Obr. 10 Taping m. buccinator (růžově) a m. orbicularis oris (modře) (35) Použití kinesio tapu bychom ale měli chápat pouze jako podpůrnou terapii, a to především k prodloužení účinku (primární) terapie mezi jednotlivými návštěvami (35). Orofaciální rehabilitace Orofaciální rehabilitace je součástí tzv. komplexní (ucelené) rehabilitace, je tedy v kompetenci nejen fyzioterapeutů, ale také ergoterapeutů a logopedů. Je to soubor metod a postupů zaměřených na ovlivnění senzorických funkcí obličeje, které potom mají značný vliv na funkce motorické.

V rámci fyzioterapie se provádí cílená vibrační a taktilní stimulace, která vede ke snížení svalového napětí, a pasivní pohyby postižených svalů (36). Kromě senzorických funkcí je pro správné fungování orofaciální oblasti důležitá také správná funkce temporomandibulárního kloubu (33, 63) a krční páteře, zejména hlavových kloubů dle Véleho jsou totiž svaly v oblasti obličeje s okolními segmenty propojeny prostřednictvím kinematických řetězců a vzájemně se tak ovlivňují (63). Proto je nezbytnou součástí léčby také posturální terapie, včetně mobilizačních technik krční a dolní hrudní páteře (36). Neuromuskulární reedukace Neuromuskulární reedukace je metoda zaměřená na posilování paretických svalů s využitím elektromyografické zpětné vazby (EMG biofeedback, myofeedback). V poslední době získává tato metoda na popularitě a některými autory je dokonce považována za nejefektivnější způsob léčby. Její výhodou oproti klasickému posilování je především to, že při ní nedochází k rozvoji patologických synkinéz (42). EMG biofeedback je postup, při kterém je snímána elektrická aktivita (napětí) mimických svalů, a ta je následně formou světelného nebo zvukového signálu prezentována pacientovi (obr. 11). Tím pacient získává zpětnou vazbu o aktivitě svalu a učí se tak vědomě ovládat jednotlivé svaly. Pro účely fyzioterapie se používá neinvazivní metoda povrchové EMG, při které jsou elektrické signály získávány pomocí elektrod připevněných na povrch těla (obr. 12, 13) (43, 58). Obr. 11 Princip fungování EMG biofeedbacku (Zdroj: vlastní) S nácvikem začínáme na zdravé polovině obličeje. Pacienta nejprve naučíme, jak správně relaxovat (zdravé svaly totiž bývají velice často kompenzačně v hypertonu), teprve až toto pacient zvládne, přistupujeme k nácviku aktivního pohybu. Pacient se pomocí zpětné vazby (viz výše) učí selektivně zapojovat jednotlivé svaly tak, aby ostatní svaly zůstaly co nejvíce relaxované.

Rozsah pohybu je při tom malý, jde nám především o přesnost provedení pohybu. Takto se pacient postupně naučí aktivovat všechny svaly zdravé poloviny obličeje. Potom se o to samé snaží i na postižené straně. Nakonec se pacient učí provést dané pohyby symetricky na obou stranách současně (42). Obr. 12 EMG m. buccinator (53) Obr. 13 EMG m. orbicularis oris (53) 2.4.6.3 Prostředky fyzikální terapie Fyzikální terapie představuje léčebné využití působení různých forem fyzikální energie na lidský organismus. Léčivý účinek tohoto působení spočívá v ovlivnění aferentního nervového systému, které vede k urychlení hojivého procesu nebo prevenci vzniku sekundární změn. V terapii periferní parézy lícního nervu využíváme hlavně působení tepla, dále elektrostimulaci denervovaných svalů, případně elektrogymnastiku (49). Poměrně novodobým trendem je i tzv. bioelektrostimulace (31). Pozitivní termoterapie: Tepelné procedury využíváme především pro jejich vasodilatační, myorelaxační a spasmolytické účinky zlepšují prokrvení a uvolňují měkké tkáně v místě aplikace. K nejčastěji používaným tepelným procedurám patří horké zábaly, parafín a solux (49). Horké zábaly Zábaly přikládáme na postiženou stranu obličeje a krk (vynecháme oblast očí, nosu a úst) dvakrát denně po dobu jedné hodiny. Používáme vlněnou roušku nahřátou na teplotu 50 60 C, kterou přikryjeme igelitem a další suchou rouškou. Jak zábal pomalu chladne, pravidelně ho každých 15 minut vyměníme (25, 49).

Parafín Používáme u zastaralých (chronických) paréz v případě tuhého podkoží a/nebo kontraktur. Parafín rozpustíme a nahřejeme na teplotu 55 60 C, pomocí štětce naneseme na postiženou stranu obličeje, přikryjeme igelitem a suchou rouškou a necháme ztuhnout. Aplikujeme jednou denně po dobu 20 minut (10, 49). Solux Solux je sice zdrojem infračerveného záření a tedy formou fototerapie, v léčbě parézy n. facialis ale využíváme především účinků uvolňovaného tepla, a proto ho uvádím společně s ostatními tepelnými procedurami na tomto místě. Zářič umístíme tak, aby paprsky dopadaly kolmo na ošetřovanou oblast, během ozařování pacient zavře oči nebo použije speciální brýle, aby nedošlo k jejich poškození. Doba aplikace je 10 15 minut, v závislosti na stádiu onemocnění, vzdálenost přístroje při aplikaci závisí na jeho parametrech a velikosti (49). Fototerapie: Laser Laser využíváme především pro jeho biostimulační účinky podporuje a urychluje regeneraci poškozených tkání. Používáme pulzní laser o frekvenci minimálně 100 Hz v dávce v rozmezí 0,1 0,4 J/cm 2 pro akutní stádia a 3,0 4,0 J/cm 2 pro chronická stádia. Místo aplikace ošetříme lihovým roztokem a laserový paprsek aplikujeme pomocí sondy do místa motorického bodu (obr. 14). Aplikaci provádíme v uzavřené místnosti a pacient i terapeut při tom mají nasazené ochranné brýle (49). Elektroterapie: Elektrostimulace Tradičně elektrostimulaci zahajujeme, není-li do 3 4 týdnů od započetí léčby patrná volní aktivita denervovaných svalů. Jejím cílem je potom prevence rozvoje denervačního syndromu (svalové atrofie a fibrotizace) (25, 36). Je však prokázáno, že mimické svaly na rozdíl od ostatních kosterních svalů denervačnímu syndromu nepodléhají (2, 42), a proto, dle některých autorů, nemá ES v léčbě parézy lícního nervu praktický význam (2, 5, 15, 18).

Diferentní kuličkovou elektrodou stimulujeme sval v místě motorického bodu (anatomicky definované místo, ze kterého lze vyvolat kontrakci svalu nejmenší intenzitou dráždícího proudu viz obr. 14), větší indiferentní elektrodu přikládáme na záhlaví (49). Běžně se v literatuře uvádí stimulace katodou, která je méně dráždivá, a tudíž u ní nehrozí nechtěná stimulace okolních zdravých svalů. V případě mimických svalů je však vhodnější stimulace anodou, která je dráždivější a tedy i šetrnější k denervovaným svalům (ke svalové kontrakci dochází při menší intenzitě proudu). Vzhledem k tomu, že jsou všechny svaly inervované stejným nervem, nechtěná stimulace zdravých svalových vláken v tomto případě nehrozí (60). Konkrétní parametry pro stimulaci volíme na základě elektrodiagnostického vyšetření, vhodné jsou šikmé impulzy s pomalým nástupem intenzity (délka impulsu nad 10 ms). Doba stimulace je přísně individuální, nesmí dojít k energetickému vyčerpání stimulovaného svalu proto provádíme pouze 5 15 kontrakcí na jeden motorický bod několikrát denně nebo během jednoho sezení jednotlivé svaly střídáme (25, 36, 49, 65). V intervalu 2 3 týdnů provádíme pravidelné kontrolní vyšetření I/t křivky denervovaných svalů a na základě získaných výsledků upravujeme parametry dráždících impulsů (49, 65). Obr. 14 Motorické body mimický svalů (49)

Elektrogymnastika Elektrogymnastika (EG) slouží k posílení oslabených svalů nebo jejich správnému zapojení do pohybových stereotypů. Provádíme ji u svalů, které již vykazují viditelnou známku volní aktivity, tj. u svalů, u kterých došlo k obnově dráždivosti a lze je dráždit pravoúhlými impulsy s rychlým nástupem intenzity (délka impulsu pod 10 ms). Praktické provedení je stejné jako u ES diferentní elektrodou dráždíme sval v místě motorického bodu, indiferentní elektroda je uložena na záhlaví. Doba stimulace je 1 3 minuty pro každý sval, délka kontrakce stimulovaného svalu je mezi 3 6 s, v závislosti na svalové síle, step 1 s. Pauza mezi kontrakcemi je 2 3x delší než doba vlastní kontrakce (49, 65). Bioelektrická stimulace Bioelektrická stimulace (někdy též mikroampérová terapie) spočívá v aplikaci tzv. mikroproudů (proudy o intenzitě menší než 1 ma), které imitují bioelektrickou aktivitu živých tkání (34). Tím dochází k povzbuzení buněčných fyziologických procesů (tj. zvýšení tvorby ATP a bílkovin, urychlení membránového transportu apod.) (53). V léčbě parézy lícního nervu lze bioelektrostimulaci využít především pro její tonizační a stimulační účinky (31). Vhodné jsou střídavé pulzní proudy s rychlým nástupem intenzity v rozmezí 1 1000 μa, šířkou impulsu do 6250 μs a frekvencí 0,5 80 Hz (34). Spíše než v terapii má ale své uplatnění v kosmetice, kde pomáhá snížit estetický defekt v obličeji. 2.4.6.4 Balneoterapie Balneoterapie využívá léčebnou sílu přírodních zdrojů (léčivé vody a plyny, peloidy) a bývá prováděna v rámci komplexní lázeňské léčby (49). Komplexní lázeňská léčba je poskytována nejčastěji na doporučení neurologa nebo rehabilitačního lékaře po odeznění akutní fáze onemocnění. U parézy lícního nervu je indikována, je-li ambulantní léčba rehabilitace těžce dosažitelná nebo nelze-li zajistit její dostatečnou intenzitu. Rehabilitaci pacientů s poškozením periferních nervů u nás zajišťují např. lázně Dubí, Klimkovice, Velké Losiny, Vráž či Jánské Lázně (36).

Podrobný přehled lázní dle jednotlivých indikací lze najít na internetových stránkách Svazu léčebných lázní České republiky (56). 2.4.6.5 Farmakoterapie Medikamentózní léčba bývá indikována většinou v akutním stádiu parézy, konkrétní typ léku závisí na její příčině: Kortikosteroidy Kortikosteroidy obvykle prednison, jsou pro svoje antiedematózní účinky indikovány u paréz zánětlivého původu (15, 20). Jejich aplikace by měla být do 72 hodin od prvních projevů parézy a užívat by se měli po dobu prvních 7 10 (8). Antivirotika Antivirotika mohou být podávána v případě podezření na virovou infekci, názory na jejich účinnost se však liší v některých studiích byl prokázán jejich příznivý efekt (6), v některých naopak nikoliv (20), spíše se doporučují podávat spolu s kortikosteroidy (15, 20). Nejčastěji bývá předepisován aciklovir a valaciklovir (3). Antibiotika Antibiotika jsou indikována u bakteriálních infekcí (nejčastěji borelióza). Podává se benzylpenicilin, ceftriaxon nebo cefotaxim, k doléčení potom doxycyklin po dobu dvou týdnů. Někteří autoři doporučují v akutním stádiu spolu s antibiotiky krátkodobé podávání kortikoidů jako prevenci alergické reakce na podávaná antibiotika, avšak jejich účinek nebyl zcela potvrzen (8). Botulotoxin A Je indikován u patologických synkinéz nebo lagophtalmu (18, 19, 62). Působí na principu chemodenervace, tj. inhibuje přenos nervového vzruchu na synapsích. Tím za prvé tlumí nadměrnou svalovou aktivitu, za druhé uvolňuje zvýšené svalové napětí. Aplikuje se lokálně do místa nervosvalové ploténky postiženého svalu při synkinézách nejčastěji do m. orbicularis oculi a m. platysma, u lagophalmu do m. levator palpebrae superioris (18).

Oční kapky/gely/masti Slouží jako lubrikans při vysychání oka u lagophtalmu. Přes den jsou aplikovány oční kapky nejčastěji Lacrysin, dle potřeby, na noc jsou vhodnější oční gely a masti. Oko je při tom navíc vhodné krýt šátkem nebo gázou (3). Další podávané léky V případě infekce virem varicella zoster jsou vzhledem k možnosti afekce ostatních hlavových nervů indikována antiepileptika nejčastěji gabapentin, pregabalin nebo karbamazepin. Při silných bolestech je navíc vhodná aplikace léčiv s tlumivými účinky analgetika, antirevmatika, benzodiazepiny, příp. sedativní antidepresiva (8). 2.4.6.6 Chirurgická léčba Chirurgická léčba je indikována především u lézí traumatického a nádorového původu (3, 8). Dále pak u déletrvajících těžkých lézí při lagophtalmu, kdy se provádí tzv. tarzorafie (dočasné sešití očních víček) (3) nebo jsou do horního víčka implantována zlatá, případně platinová závažíčka (2, 18, 62). U idiopatických lézí se v současné době z důvodu poměrně vysokého rizika poranění okolních struktur chirurgický zákrok spíše nedoporučuje (12, 37). Výjimku tvoří těžké nedoléčené parézy (90 95% denervace). Zákrok spočívá v obnažení a následné dekompresi n. facialis ve Fallopově kanálku (19). 2.4.6.7 Psychoterapie Minimální psychoterapie by měla být součástí každé systematické rehabilitace, zvláště to pak platí u pacientů s obrnou lícního nervu, kteří vzhledem k lokalizaci postižení (oblast obličeje) často trpí pocity úzkosti nebo depresí (47). Základem je kognitivně behaviorální terapie, pacientovi vysvětlíme podstatu onemocnění, možnosti a průběh terapie. Během terapie kontrolujeme životní způsob pacienta a jeho stravovací návyky (36). Při delším hojení je nutná odborně vedená psychoterapie formou individuální, skupinové nebo rodinné psychoterapie (36, 37). Vhodná je vzájemná kombinace psychoterapie s fyzioterapií (36).

2.4.6.8 Alternativní a nové možnosti léčby Akupunktura Akupunktura je léčebná metoda vycházející z principů východní medicíny a často bývá indikována jako alternativní forma léčby u paréz, které na tradiční formy terapie nereagují. Její účinky spočívají ve stimulaci aktivních (tzv. akupunkturních) bodů (obr. 15) pomocí speciálních jehel, které takto působí na regulační systémy organismu (především na nervový, endokrinní a imunitní systém) (16). Obr. 15 Akupunkturní body obličeje (16) Skutečný přínos této metody v léčbě parézy lícního nervu však doposud nebyl věrohodně prokázán (5, 62). Existují sice studie, které její pozitivní efekt jasně potvrzují (9), avšak systematická revize těchto studií z roku 2015 (41) odhalila vážné nedostatky v metodice a následném vyhodnocování výsledků většiny z nich. Bioelektrické protézy Bioelektrické protézy (též neuroprotézy) jsou novinkou v léčbě parézy lícního nervu, a to především u těžkých lézí, u kterých nelze terapeutického účinku dosáhnout žádnou jinou cestou.

Protézy fungují na principu tzv. přímého neurálního rozhraní tj. propojení nervového systému s řídící jednotkou ovládající protézu (39). Jedna nebo více elektrod (EMG elektrody) snímá elektrické signály ze zdravého svalu, které jsou následně zpracovány řídící jednotkou (čip). Ta potom pomocí řídících signálů ovládá hybnou jednotku, která stimuluje paretický sval (stimulační elektrody). Princip převodu EMG signálu na řídící signál je schematicky znázorněn na obr. 14 (57, 58). Obr. 16 Schéma zapojení neurálního rozhraní (11) V současné době probíhá preklinické testování protézy umožňující stah postiženého m. orbicularis oculi, tedy mrkání. EMG elektroda je implantována do m. orbicularis oculi zdravé strany a propojena s řídící jednotkou, která ovládá stimulační elektrodu v m. orbicularis oculi na straně paretické (viz obr. 17). Výsledný motorický efekt zatím vypadá spíše jako spasmus než jako mrknutí, nicméně i tak protéza dokáže spolehlivě zajistit dostatečnou ochranu a lubrikaci oka (39). Obr. 17 Neuroprotéza pro stimulaci m. orbicularis oculi (40): zeleně EMG elektrody, modře řídící jednotka napojená na stimulační elektrody