PŘIHLÁŠKA DO KROUŽKU POTÁPĚNÍ

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "PŘIHLÁŠKA DO KROUŽKU POTÁPĚNÍ"

David Blažek
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Manta Ústí nad Labem, z.s. Šrámkova 3213/12, Ústí nad Labem PŘIHLÁŠKA DO KROUŽKU POTÁPĚNÍ Školní rok: 2018/19 Den pravidelných tréninků: středa Čas: 18:00 19:00 (sraz min. 10 minut před) NEVYPLŇOVAT!!! Datum zahájení: Jméno a příjmení: Datum ukončení: Rodné číslo: Adresa bydliště: PSČ: Mobil člena: Zdravotní potíže: Zákonný zástupce 1: Státní občanství: člena: Pojišťovna: Mobil: Zákonný zástupce 2: Mobil: Jsem seznámen s výňatkem pravidel na druhé straně přihlášky V Ústí nad Labem dne: podpisy zákonných zástupců:

2 Základní pravidla členství v kroužku potápění pro děti klubu potápěčů Manta Ústí nad Labem, o.s. 1. Účastník zájmového kroužku, v případě nezletilosti zákonný zástupce účastníka, stvrzuje svým podpisem, že je zdravý a nemá skryté zdravotní potíže, bere plnou zodpovědnost za problémy, které by mohly vzniknout zamlčením informací. Dále, že uhradí škody, které způsobí z nedbalosti, nekázně a jiných důvodů. Za cestu nezletilých účastníků do kroužku a zpět berou zodpovědnost jejich zákonní zástupci. 2. Členem zájmového útvaru (kroužku, kurzu) se stane ten, kdo odevzdá řádně vyplněnou přihlášku a zaplatí úplatu zájmového útvaru v daném termínu. Výše úplaty je dána vnitřním předpisem organizace. Pokud z mimořádně vážných důvodů dojde k dlouhodobému přerušení docházky, eventuálně k vystoupení ze zájmového útvaru během školního roku, oznámí účastník, v případě nezletilosti jeho zákonný zástupce, tuto skutečnost písemně. V případě absence je třeba se předem omluvit. Účastník bere na vědomí, že po třítýdenní neomluvené absenci bude ze zájmového útvaru vyškrtnut, aniž by tím vznikal nárok na úlevu z platby či dokonce na vrácení poplatku za zájmový kroužek. Při řádném odhlášení se kurzovné vrací v poměrné nevyčerpané výši od měsíce následujícího od písemného odhlášení. 3. Pravidelná zájmová činnost probíhá zpravidla od poloviny září do poloviny června následujícího roku. O vedlejších prázdninách a v době svátků se pravidelná zájmová činnost zpravidla nekoná, organizace má prázdninový program. 4. Zájmový kroužek ze strany účastníka vyžaduje další finanční investice v rozsahu základní potápěčské výbavy ABC (maska, ploutve, šnorchl, plavky, ). Případně investice do další výstroje, dopravu na akce apod., proběhne po dohodě se zákonnými zástupci. 5. Nedoporučuje se nosit cenné předměty (mobilní telefony atd.) a větší finanční obnosy. Za jejich ztrátu nenese vedoucí ani organizace odpovědnost. 6. Účastníci jsou povinni dodržovat řády jednotlivých pronajatých prostor. 7. Dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, budou osobní údaje použity pouze k vnitřní potřebě organizace a nebudou poskytovány třetím osobám. Účastník nebo jeho zákonný zástupce stvrzují svým podpisem souhlas s používáním osobních dat pro potřeby organizace a pořizováním fotodokumentací a multimediálních záznamů při činnosti a akcích organizace za účelem propagace zařízení. 8. Účastník nebo jeho zákonný zástupce stvrzují svým podpisem, že se seznámili s vnitřním řádem organizace. V případě hrubého porušení tohoto vnitřního řádu může být účastník zájmového vzdělávání vyloučen, a to bez náhrady. Kontakty: Jméno telefon Ing. Jiří Bárta jiri.barta@manta-ul.cz Martin Bárta martin.barta@outlook.com Petr Tuček petr.tucek@manta-ul.cz

3 Manta Ústí nad Labem, z.s. Šrámkova 3213/12, Ústí nad Labem Lékařské potvrzení Školní rok: 2018/19 Potvrzuji tímto, že Jméno, příjmení dítěte. datum narození. je zdravotně způsobilý/á k absolvování kroužku rekreačního potápění.

4 P Í S E M N É P R O H L Á Š E N Í Z Á K O N N Ý C H Z Á S T U P C Ů Jméno a příjmení dítěte:... Bydliště:... Datum narození:... Prohlašuji, že hygienik ani ošetřující lékař nenařídil dítěti ani jeho rodičům nebo jiným osobám, které s ním žijí ve společné domácnosti karanténní opatření (karanténu, zvýšený zdravotnický dozor nebo lékařský dohled) a že mi není známo, že by v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Jsem si plně vědom/a/ právních a finančních důsledků, které by pro mne vyplynuly, kdyby z nepravdivých údajů tohoto prohlášení došlo k zdravotnímu ohrožení kolektivu. Upozorňuji na tyto zdravotní potíže či alergie dítěte:... Dítě pravidelně užívá tyto léky (interval, počet):... S tímto Prohlášením je nutno zároveň odevzdat kopii Průkazky zdravotní pojišťovny. V dne... podpis zákonného zástupce Souhlas rodičů s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte vedoucímu akce a určení osoby přítomné při poskytování zdravotních služeb nezletilému Souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého syna / mé nezletilé dcery, nar. ve smyslu ustanovení 31 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o zdravotních službách ) vedoucímu dětského kroužku panu Ing. Jiřímu Bártovi, nar , bytem Šrámkova 3213/12, Ústí nad Labem či jeho zástupcům. Zároveň určuji pana Ing. Jiřího Bártu a ostatní členy, pověřené výcvikem, na jejíž nepřetržitou přítomnost má můj nezletilý syn / moje nezletilá dcera právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení 28 odst. 3 písm. e) bod 1., a to ve shora uvedeném období V dne... podpisy zákonných zástupců nezletilého

5 Ý Á í í ú ů Ý Á Í Í Ú Ů ě ří í é ě ý á í í ú ů é ě ú ů š í é á á á í ž ý č í á ěč é á Ú í á ě á ř á á íú é ří í í í š é í ú á á úč í č é í í í č ř žá ří ě šť á í á ěč í ř á í ř áš ř á í š ě í ě í ž ř á á íú ě ů č ý á ěčů ž á Č ří š ý á ů á í á á úč í č é Č ě Č í žá á ě é á ž ří ě í í í ýš í ě ý í ú ů á č ýš í á ě č í ýš ý á ěč ý é á úč í á í í í č í á ě ší č í á í ý íčí é čí úč íč é í í í č ř žá ří ě šť á í á ěó ý í ř á í ř áš ř á í š ě í í é í ú á á á á á í úč á í ř á č á í ř í ú ě ů č ý á ěčů ž á Č ň š ý á ů á í á á ě ý á č í í ú ů ž ý í á í ř á č č íž š ž č í ě ř č í í í č í é ří íč é ří í ó é ó č á

Podobné dokumenty

Přihláška na pobytový tábor školní rok 2017/2018

Přihláška na pobytový tábor školní rok 2017/2018 Přihlášku odevzdejte i s platbou pořadateli tábora nejpozději do 15. května 2018. Maximální počet účastníků je 30 dětí. Pobytový tábor v průběhu školního