PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU. Klinická biochemie

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 P 4 4 N Název IČO PRIVAMED a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Klinická biochemie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Plzeň Kotíkovská 17, Stříbro Benešova Blovice Palackého Plzeň Parková 1254/11a Plzeň Francouzská třída 2080/ Plzeň Masarykova 1132/ Plzeň Čechova 2641/ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B / 1

2 ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 19, Plzeň Úterý 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 19, Plzeň Středa 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 19, Plzeň Čtvrtek 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 19, Plzeň Pátek 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 19, Plzeň Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 19, Plzeň Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 Kotíkovská 19, Plzeň Strana: B / 2

3 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:00 11:30 15:30 Úterý 07:00 11:00 11:30 15:30 Středa 07:00 11:00 11:30 15:30 Čtvrtek 07:00 11:00 11:30 15:30 Pátek 07:00 11:00 11:30 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 3

4 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 82,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 428,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 52,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 160,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 136,00 600,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Plzeňský kraj 032 Domažlice 0321 Plzeň-město 0323 Plzeň-jih 0324 Plzeň-sever 0325 Rokycany 0326 Strana: B / 4

5 Tachov 0327 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita J2 O ,00 S3 O ,00 S1 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET Strana: B / 5

6 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY KRVÁCIVOST PODLE DUKE SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) - STATIM VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO, RH (D) V SÉRII SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, SLOUPCOVÁ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM BIOCHEMIKEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM BIOCHEMIKEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM BIOCHEMIKEM A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ ph MOČE PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA TROPONIN - T NEBO I ELISA CEA (MEIA) ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU A L T AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVALITATIVNĚ (MOČ) BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) Strana: B / 6

7 ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HOMOCYSTEIN CELKOVÝ HOŘČÍK CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY KREATINKINÁZA (CK) KREATININ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPOPROTEIN - Lp (a) PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OXALÁTY ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA SODÍK TRIACYLGLYCEROLY UREA VÁPNÍK CELKOVÝ ŽELEZO CELKOVÉ STANOVENÍ PYRIDINOLINU A DEOXYPYRIDINOLINU MIKROALBUMINURIE HYDROXYVITAMIN D (25 OHD) CHYLOMIKRONOVÝ TEST CYSTATIN C CHORIOGONADOTROPIN V SÉRU - VOLNÁ \BETA - PODJEDNOTKA STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-100B (S-100BB, S-100 \beta \beta) V SÉRU A V 7 LIKVORU IMUNOTURBIDIMETRICKÉ A/NEBO IMUNONEFELOMETRICKÉ STANOVENÍ STFR V 1 SÉRU NEBO PLAZMĚ ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ ELASTÁSY 1 (PANKREATICKÉHO ENZYMU NEPODLÉHAJÍCÍMU PROTEOLYTICKÝM ENZYMŮM ZAŽÍVACÍHO TRAKTU) SPECIFICKÝM ELISA TESTEM PEPSINOGEN I (PGI) V SÉRU STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, 9 EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ ERICSONŮV TEST (OCH - TEST) STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM Strana: B / 7

8 STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ HEMOPEXINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ IgG ELISA STANOVENÍ IgA ELISA STANOVENÍ IgM ELISA STANOVENÍ IgE STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA STANOVENÍ IgA PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ IgG PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM ELISA STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI POTRAVINOVÝM ALERGENŮM STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI INHALAČNÍM ALERGENŮM STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI JEDNOTLIVÝM ALERGENŮM VYSOKOAFINITNÍ FEIA NEBO LEIA (ZÁKLADNÍ INHALAČNÍ A POTRAVINOVÉ ALERGENY) STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI SMĚSÍM ALERGENŮ - VYSOKOAFINITNÍ FEIA 7 NEBO LEIA STANOVENÍ EOSINOFILNÍHO KATIONICKÉHO PROTEINU (ECP) STANOVENÍ ANTI ds-dna Ab ELISA STANOVENÍ ANTI NUKLEOHISTON Ab ELISA STANOVENÍ ANTI ENA Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-A/Ro Ab ELISA STANOVENÍ ANTI SS-B/La Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Sm Ab ELISA STANOVENÍ ANTI U1-RNP Ab ELISA STANOVENÍ ANTI Scl-70 Ab ELISA STANOVENÍ ANTI KARDIOLIPIN Ab IgG a IgM ELISA STANOVENÍ p-anca ELISA STANOVENÍ c-anca ELISA STANOVENÍ ANTI IgA PROTILÁTEK ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgM ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgG ELISA STANOVENÍ REVMATOIDNÍHO FAKTORU IgA ELISA STANOVENÍ ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK ELISA PRŮKAZ PROTILÁTEK PROTI KOLAGENU TYPU I / ELISA PRŮKAZ ANTI ds-dna Ab IF PRŮKAZ ANTINUKLEÁRNÍCH PROTILÁTEK - JINÉ SUBSTRÁTY PRŮKAZ ANCA IF STANOVENÍ ORGÁNOVĚ SPECIFICKÝCH AUTOPROTILÁTEK A ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK V JEDNÉ TŘÍDĚ IF (IMUNOFLUORESCENCÍ) PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A STANOVENÍ CIK VAZBOU C1q ELISA PRŮKAZ ANTI Sm PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI SS-A/Ro PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI SS-B/La PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI Scl/70 PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI Jo-1 PROTILÁTEK pie PRŮKAZ ANTI PCNA PROTILÁTEK pie Strana: B / 8

9 CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) DETEKCE AUTOPROTILÁTEK METODOU NEPŘÍMÉ IMUNOFLUORESCENCE STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, 1 TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 3 TURBIDIMETRICKY IMUNOANALYTICKÉ STANOVENÍ AUTOPROTILÁTEK STANOVENÍ SPECIFICKÉHO IgE PROTI SMĚSI INHALAČNÍCH A/NEBO 9 POTRAVINOVÝCH ALERGENŮ STANOVENÍ LÁTEK SPEKTROFOTOMETRICKY PO JEDNODUCHÉ ÚPRAVĚ VZORKU - 9 STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT - STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT FOLÁTY ALDOSTERON FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) KALCITONIN C-PEPTID ESTRADIOL FERRITIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN - SPECIFICKÉ STANOVENÍ INZULÍN OSTEOKALCIN PARATHORMON PROLAKTIN SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) TYREOGLOBULIN (TG) VITAMIN B ALFA FETOPROTEIN (AFP) AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU INZULÍN PROTILÁTKY PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (htsh) TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) TELOPEPTID PROKOLAGENU I. TYPU: IC - TP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - CP PROKOLAGEN III. TYPU: PIII - NP PROKOLAGEN I. TYPU: PI - NP CROSSLAPS CYFRA 21-1 (NÁDOROVÝ ANTIGEN, CYTOKERATIN FRAGMENT 19) VOLNÝ TESTOSTERON STANOVENÍ KONCENTRACE UBC (URINARY BLADDER CANCER) STANOVENÍ KONCETRACE NÁDOROVÉHO ANTIGENU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (BTA) Strana: B / 9

10 TACROLIMUS (FK - 506) - JEDNOTLIVĚ NEBO V SÉRII IZOLACE A UCHOVÁNÍ LIDSKÉ DNA (RNA) PCR ANALÝZA LIDSKÉ DNA ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN T - PA AG DAPTT - SCREENING LA PAI AKTIVITA PAI ANTIGEN STANOVENÍ HEPARINOVÝCH JEDNOTEK ANTI XA KREVNÍ OBRAZ KREVNÍ OBRAZ S PĚTI POPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ FAKTOR II. - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VIII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR IX - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR XI - STANOVENÍ AKTIVITY PROTEIN C - FUNKČNÍ AKTIVITA PROTEIN S - FUNKČNÍ AKTIVITA APC REZISTENCE FIBRINOVÉ MONOMERY NEUTRALIZACE HEXAGONÁLNÍ STRUKTUROU FOSFOLIPIDŮ (HNP) DESTIČKOVÝ NEUTRALIZAČNÍ TEST (PNP) DOBA KRVÁCIVOSTI METODOU DLE IVYHO PROTEIN C - ANTIGEN ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ VYŠETŘENÍ INHIBITOR - ORIENTAČNÍ METODA KONZUMPCE PROTROMBINU POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY FIBRINOGEN (SÉRIE) EUGLOBULINOVÁ FIBRINOLÝZA FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ POČET RETIKULOCYTŮ MIKROSKOPICKY VYŠETŘENÍ NÁTĚRU NA SCHIZOCYTY TROMBINOVÝ ČAS AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT) PROTROMBINOVÝ TEST VON WILLEBRANDOVŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR - KVANTITATIVNĚ PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO PANOPTICKY ANTITROMBIN III, CHROMOGENNÍ METODOU (SÉRIE) CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALKALICKÉ FOSFATÁZY V NEUTROFILECH CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ŽELEZA V NÁTĚRECH FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ ANTIGEN HEMOSTATICKÝCH FAKTORŮ - ELEKTROIMUNODIFUZÍ STANOVENÍ POČTU RETIKULOCYTŮ NA AUTOMATICKÉM ANALYZÁTORU DRVVT - SCREENING LA MOLEKULÁRNÍ MARKERY AKTIVACE HEMOSTÁZY SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY KLINICKOFARMAKOLOGICKÉ ZHODNOCENÍ KONCENTRACE LÉKU BEZ VÝPOČTU ANTIBIOTIKA V SERII TEOFYLIN V SERII DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII ANTIARYTMIKA V SERII DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ Strana: B / 10

11 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Agregometr v ceně ,- A TOA Sysmex Sysmex ca Analyzátor automatický c Abbott s.r.o Architect c Analyzátor biochemický statim (cena dle reg. listu c Abbott s.r.o. Architect c Analyzátor biochemický v ceně ,- c Abbott s.r.o Architect c Analyzátor imunochemický i1sr Abbott s.r.o Architect i1000sr Analyzátor imunochemický v ceně Roche s.r.o. Elecsys Analyzátor imunochemický v ceně ,- ISR Abbott s.r.o Architect i2000sr Analyzátor imunologický Phadia ImmunoCap Analyzátor krevní elementů hematol BG 1 Abbott s.r.o Cell Dyn Ruby Analyzátor krevních elementů automatický v Abbott s.r.o Cell Dyn ceně Analyzátor krevních elementů multiparametrický v c 34991BG 1 Abbott s.r.o Cell Dyn Ruby Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Roche s.r.o. AVL Compact Analyzátor pro nefelo nebo turbidimetrii c Abbott s.r.o. Architect c Analyzátor s odpov detekčním vybavením ISR Abbott s.r.o Architect i2000sr CAP systém v ceně , Phadia ImmunoCap Centrifuga vysokoobrátková chlazená v ceně DXA Dynex s.r.o Chromatograf kapalinový v ceně ,- ISR Abbott s.r.o Architect i2000sr Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu Sebia Sebia Hydrasys Detektor elektrochemický Roche s.r.o. Elecsys Detektor fluorometrický HPLC v ceně ,- ISR Abbott s.r.o Architect i2000sr Elektroforéza horizontální komplet v ceně , Sebia Sebia Hydrasys Elektroforéza horizontální komplet v ceně , 1DXA Dynex s.r.o. Dynex DSX Elektroforéza IEF komplet v ceně , Sebia Sebia Hydrasys Elektroforéza vertikální Apollo ATC S/N komplet v ceně ,- Thermal Cycler Termocycler ELFO přístroj s chlazením v ceně ,- 1DXA Dynex s.r.o. Dynex DSX ELISA reader 1DXA Dynex s.r.o. Dynex DSX Fotometr plamenový v ceně ,- c Abbott s.r.o Architect c Fotometr programovatelný v ceně ,- c Abbott s.r.o Architect c Strana: B / 11

12 Koagulometr (cena dle reg. listu ,-) A TOA Sysmex Sysmex ca Koagulometr ACL 200 A TOA Sysmex Sysmex ca Koagulometr automatický v ceně ,- A TOA Sysmex Sysmex ca Koagulometr v ceně ,- A TOA Sysmex Sysmex ca Liquid Scintilator Counter ISR Abbott s.r.o Architect i2000sr LKB 1219 RACKBETA v ceně ,- ISR Abbott s.r.o Architect i2000sr Mikroskop fluorescenční Mikroskop Olympus BX OL Olympus CS (cena dle reg. listu Mikroskop fluorescenční v Mikroskop Olympus CX G Olympus CS ceně , Mikroskop se spec. nástavci Mikroskop Olympus BX OL Olympus CS v ceně , Mikroskop v ceně ,- 2G Olympus CS Mikroskop Olympus CX Nefelometr BN II c Abbott s.r.o Architect c Nefelometrický nebo turbidimetrický analyzátor c Abbott s.r.o Architect c Pipeta automatická A TOA Sysmex Sysmex ca Biorad Elektroforéza Pipeta automatická S/N PowerPAC HC horizontální komplet v elektronická BR21420 Basic ceně , Reader ELISA v ceně ,- c Abbott s.r.o Architect c Reader UV-VIS v ceně ,- 1DXA Dynex s.r.o. Dynex DSX Reader UV-VIS v ceně , Roche s.r.o. Elecsys Spektrofotometr UV-VIS v ceně ,- 1DXA Dynex s.r.o Spektrofotometr UV-VIS v ceně ,- 1DXA Dynex s.r.o. Dynex DSX Termocykler/Perkin Elmir Apollo ATC S/N Thermal Cycler Termocycler Zařízení k měření odezvy v ceně ,- ISR Abbott s.r.o Architect i2000sr Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Roche s.r.o. Elecsys Zařízení na měření RA vzorků Roche s.r.o. Elecsys Zdroj stejnosměrného Apollo ATC S/N napětí 300 V v ceně ,- Thermal Cycler Termocycler Zdroj stejnosměrného napětí 3000 V v ceně ,- S/N Apollo ATC201 Thermal Cycler Termocycler SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Analyzátor CRP QuickRead Cobas u411 - analyzátor moči Urisys analyzátor moči glukometr Biosen s-line analyzator moci Urisys analyzátor glyk. hemoglobinu Bioscience Tosoh HbA1c Urisys 1800 analyzátor moči Strana: B / 12

13 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 13

14 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (1,x,X) B (1,x,X) C (1,x,X) D (1,x,X) E (1,x,X) F (1,x,X) G (1,x,X) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 14

15 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Osvědčení o splnění podmínek Auditu II pro odbornost klinická biochemie, č.daa ze dne Osvědčení o splnění podmínek Auditu II pro odbornost laboratoř alergologická a imunologická, č. DAA ze dne (platnost dva roky) Osvědčení o splnění podmínek Auditu II pro odbornost laboratoř hematologická, č. DAA ze dne (platnost dva roky) Místo provozování Benešova 511, Stříbro: na výše uvedeném pracovišti bude zdravotní péče pojištěncům VZP ČR poskytována Provozní doba: Po 7:00-14:00 Benešova 511, Stříbro Út 7:00-14:00 Benešova 511, Stříbro St 7:00-14:00 Benešova 511, Stříbro Čt 7:00-14:00 Benešova 511, Stříbro Pá 7:00-14:00 Benešova 511, Stříbro Pro výkony odb Pro výkony odb Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele Na základě předloženého Osvědčení o splnění podmínek Auditu II. NASKL se platnost pracoviště sjednává na dobu do Do této doby je ZZ povinno předložit nové osvědčení Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon81383 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář s účinností od Strana: B / 15