Název IČO Zdravotnická záchranná služba JmK, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 3 B 7 2 D Název IČO Zdravotnická záchranná služba JmK, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL výj.zákl. Boskovice,O.Kubína 179-odb.799 ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Boskovice O. Kubína SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE přetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, Úterý 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, Středa 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, Čtvrtek 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, Pátek 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, Sobota 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, děle 00:00 23:59 Boskovice, O. Kubína 179, Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 19:00 Úterý 07:00 19:00 Středa 07:00 19:00 Čtvrtek 07:00 19:00 Pátek Sobota děle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 2 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Další státy (pouze pracoviště DZS, ZZS) Seznam okresů a krajů Název Kód Jihomoravský kraj 062 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 Další státy DE ME RS SK SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do (VZP) POMOCNÝ KÓD PRO ODB (VZP) NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ TRANSPORT PACIENTA ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MINUT V REŽIMU PPNP (VZP) ODBORNÁ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MIN POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM V REŽIMU 4 PPNP ODBORNÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MIN. POSKYTOVANÁ 1 LÉKAŘEM RLP PŘI CESTĚ PRO PACIENTA DO ZAHRANIČÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MIN. POSKYTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU PŘI CESTĚ PRO PACIENTA DO ZAHRANIČÍ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál 6 0 Přeprava transfúzních přípravků, speciálních léčiv, tkání, buněk a orgánů k transplantaci, přeprava lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka ke specializovanému a nezbytnému výkonu (vykazuje pracoviště zdravotnické záchranné služby) 7 2 Přeprava patologického novorozence a novorozence s nízkou porodní hmotností k nejbližšímu specializovanému poskytovateli 7 7 Jízda vozidly PPNP Strana: B / 4

5 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do 1B07908 X X X Mercedes-Benz B11249 X X X Mercedes Benz B29357 X Škoda Octavia B31411 X X X Mercedes Benz B31412 X X X Mercedes-Benz B99620 X X X Mercedes Benz B13623 X Škoda Octavia B13625 X X X Mercedes-Benz B27516 X X X Mercedes Benz B40101 X X X Mercedes Benz B75642 X Škoda Octavia B75643 X Škoda Octavia B90257 X X X Volkswagen B95277 X X X Mercedes Benz B10426 X X X Mercedes-Benz B10427 X X X Mercedes-Benz B10428 X X X Mercedes-Benz B54574 X X X Volkswagen B80672 X X X Mercedes-Benz B97243 X X X Volkswagen B22802 X Škoda Octavia B22806 X Škoda Octavia B44760 X X X X Mercedes-Benz B44761 X X X Mercedes-Benz B44762 X X X Mercedes-Benz B44763 X X X Mercedes-Benz B44764 X X X Mercedes-Benz B44769 X X X Mercedes Benz B44781 X X X Mercedes Benz B44783 X X X Mercedes Benz B78949 X X X Mercedes-Benz B78969 X X X Mercedes Benz B24005 X Škoda Octavia B24006 X Škoda Octavia B24007 X Škoda Octavia B24008 X Škoda Octavia B24009 X Škoda Octavia B40223 X X X X Mercedes Benz B40224 X X X Mercedes Benz B40225 X X X Mercedes Benz B40226 X X X Mercedes Benz B40227 X X X Mercedes Benz B40228 X X X Mercedes Benz B40229 X X X Mercedes Benz B40230 X X X Mercedes Benz B40231 X X X Mercedes Benz B75446 X X X Mercedes Benz B27071 X X X Mercedes-Benz B27072 X X X Mercedes-Benz B27073 X X X Mercedes-Benz Strana: B / 5

6 6B27075 X X X Mercedes-Benz B27076 X X X Mercedes-Benz B47694 X X X Mercedes-Benz B92061 X X X Mercedes-Benz B92062 X X X Mercedes-Benz B09730 X X X Mercedes-Benz B73051 X X X Mercedes Benz B73052 X X X Mercedes Benz B73054 X X X Mercedes Benz B73056 X X X Mercedes Benz B73058 X X X Mercedes Benz B73059 X X X Mercedes Benz B22954 X Škoda Octavia B22955 X Škoda Octavia B24059 X X X Mercedes Benz B41134 X X X Mercedes Benz B62637 X X X Mercedes Benz B73973 X X X Mercedes Benz B73974 X X X Mercedes Benz B73975 X X X Mercedes Benz B73976 X X X Mercedes Benz B73977 X X X Mercedes Benz B11172 X X X Mercedes Benz B11173 X X X Mercedes Benz B11174 X X X Mercedes Benz B11175 X X X Mercedes Benz B11176 X X X Mercedes Benz B11178 X X X Mercedes Benz B11179 X X X Mercedes Benz B11180 X X X Mercedes Benz B11182 X X X Mercedes Benz B11183 X X X Mercedes Benz B11184 X X X Mercedes Benz B11185 X X X Mercedes Benz B85474 X X X Mercedes Benz BKA6060 X X X Mercedes Benz BKA6445 X X X Mercedes Benz BKA6576 X X X Mercedes Benz BKE9300 X X X Mercedes Benz BKH7979 X Škoda Octavia BVJ9210 X X X Volkswagen BZO2783 X X X Volkswagen T BZR6786 X Škoda Octavia BZR6787 X Škoda Octavia BZR7410 X X X Mercedes-Benz BZR7411 X X X Mercedes-Benz HOK0910 X X X Mercedes Benz HOL3591 X Škoda Octavia VYE2082 X X X Volkswagen VYE4362 X X X Volkswagen VYE7201 X X X Volkswagen ZNI8540 X X X Mercedes Benz BC5292 X X X Mercedes Benz Strana: B / 6

7 SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 8 6 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 8 6 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 2 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem Strana: B / 7

8 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM Voluven , , Solu-Medrol Anexate Midazolam Torres Gelofusine sada koniopunkce set pro hrudní drenáž jehla infuzní intraoseální pro obézní dospělé jehla intraoseální pro dospělé jehla intraoseální pro děti balíček porodnický - pouze pro výkon balíček porodnický - set pro SZP elektroda Quick Combo adult roztok Haes-steril 10% fixační límec pro dospělé - select fixační límec pro děti - select Maska laryngeální - ambu aura once Laryngeální maska LMA supreme s drenáží pro dospělé DALŠÍ UJEDNÁNÍ 1)?Typ výjezdové skupiny dle požadavku indikujícího ošetřujícího lékaře, vyznačeného na dokladu Příkaz ke zdravotnímu transportu?. 2)?Garantovaná oblast je územní oblast, pro kterou poskytovatel garantuje poskytnutí zdravotní služby?. 3)?VZP ČR uhradí přepravu pacientů neodkladné péče mezi poskytovateli za podmínek soustavného poskytování neodkladné péče během přepravy výhradně v tom případě, že jeden z údajů ODKUD? KAM uvedených na dokladu PKZT spadá do garantované oblasti?. 4)?Poskytovatel je povinen vést zdravotnickou dokumentaci v rozsahu Záznamu o výjezdu ZZS, záznam je předán cílovému poskytovateli, kopie záznamu je archivována v listinné nebo elektronické podobě u poskytovatele PPNP?. 5)?VZP ČR uhradí u převozů PPNP (odb. 799) nájezdové km v množství odpovídajícím výjezdu posádky PPNP z nejbližšího výjezdového stanoviště PPNP?. 6)?VZP ČR bude provádět kontrolu vykázaných ujetých km s pojištěncem podle aktuální verze SW Kilometrovník PRO Z platného od ? Strana: B / 8