Léčebné brýle dříve a nyní

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Léčebné brýle dříve a nyní Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petr Veselý, DiS. Autor: Marcela Dostálková Obor: Optometrie Brno, duben 2010

2 Anotace Cílem této bakalářské práce je shrnutí a přehled brýlí určených pro léčbu a korekci zvláštních očních vad a onemocnění, které nejdou nebo dočasně nemohou být léčeny chirurgicky. Do skupiny léčebných brýlí nepatří brýle pro korekci refrakčních vad, i kdyţ se mezi tyto speciální brýle občas zařazují. Z dostupné literatury je v 8 kapitolách sestaven přehled těchto léčebných brýlí, jejich pouţití dříve a dnes, nedostatky a jejich vývoj postupem času. Součástí této práce je i obrazová příloha, která slouţí pro lepší vizuální představu a pochopení optických principů. Klíčová slova Brýle, léčebné, speciální; brýle otvorové, děrované, stenopeické, Lindnerovy; brýle absorpční, hranové filtry, ochranné filtry; brýle anizodistanční; brýle ortopedické, mechanické, ptózové; brýle zrcadlové, prismatické, kyfózní, brýle pro leţící, hemianopické; brýle sklápěcí, Stejskalovy; brýle sluchadlové, brýlová sluchadla. Annotation The aim of this thesis is a summary and overview of glasses for special treatment and correction of eye defects and diseases that aren t treated or can t be temporarily treated surgically. We can t include in this group glasses for correction of refractive defects, although it is sometimes classified there. From the available literature there is made a summary of these therapeutic glasses in 8 chapters, their historical and present usage, their weaknesses and development over time. Part of this work is also a hooked illustration that provides better visual representation and understanding of the optical principles. Keywords Spectacles, therapeutic, special; pinhole spectacles, stenopeic, Lindner s; absorptive spectacles, blueblockers, protective filters; aniseikonic spectacles; orthopedic spectacles, mechanical; ptosis crutch, mirror spectacels, prismatic, ankylosing spondylitis frames, spectacles for recumbent patients, hemianopic; folding spectacles, Stejskal s spectacles; eyeglass hearing aid, hearing spectacles.

3 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petra Veselého, DiS., a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla zpřístupněna ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne 30. dubna 2010.

4 Poděkování Děkuji Mgr. Petru Veselému, DiS., vedoucímu mé bakalářské práce, za cenné odborné rady a připomínky.

5 Léčebné brýle dříve a nyní 1. Úvod Brýle otvorové (stenopeické) Využití jako vyšetřovací pomůcka Brýle stenopeické Brýle Lindnerovy Amotio retinae odchlípení sítnice Lindnerovy brýle dnes Lindnerovy brýle pro aniridii, irisové brýle Děrované brýle, funkcionální optometrie Zdravotní pojišťovna Absorpční brýle brýle se speciálními filtry Vliv UV záření na oko Vliv IČ záření na oko Absorpční brýle Hranové filtry Rozdělení absorpčních brýlí Absorpční brýle jako léčebné brýle Zastavení progrese krátkozrakosti u dětí Afakie, artefakie (implantovaná nitrooční čočka, bez UV filtru) Aniridie, kolobom duhovky Albinismus Poruchy barevného vnímání, poruchy učení Diabetická retinopatie Ochranné filtry Ochranné filtry pro terapeutické účely Ochranné brýle pro svářeče Ochranné brýle pro skláře Brýle pro rentgenology Typy a možnosti absorpčních skel Boční ochranné kryty brýlí Zdravotní pojišťovna Anizodistanční (anekvidistanční) brýle... 28

6 4.1. Anizometropie Problematika anizometropie Korekce anizometropie Anizodistanční brýle Optický princip Anizodistanční úpravy brýlí Brýlová korekce anizometropických presbyopů Zdravotní pojišťovna Brýle ortopedické (mechanické) Ptózové brýle Ptóza Korekce ptózy Rozdělení ptózových brýlí Ptózové brýle s podpěrou uchycenou na brýlové obrubě Ptózové brýle s podpěrou uchycenou na brýlové čočce Kazuistika Brýle proti entropiu Brýle proti blefarospasmu Brýle proti blefarochaláze Komplikace spojené s užíváním mechanických brýlí Zdravotní pojišťovna Zrcadlové brýle Brýle kyfózní Optický princip Brýle pro ležící Brýle hemianopické Optický princip Brýle prismatické Optický princip Fresnelova prismata, prismatická (klínová, hranolová) korekce Brýle kyfózní Brýle pro ležící Brýle hemianopické Prismatické brýle pro homonymní hemianopsii a quadrantanopsii Prismatické brýle pro bitemporální hemianopsii... 58

7 Prismatické brýle pro binasální hemianopsii Prismatické brýle pro jedno vidoucí oko Prismatické brýle pro jedno vidoucí oko, které je hemianopické Brýle pro pacienty s tunelovým viděním, sníženým periferním viděním Prismatické brýle pro zorné pole nad Prismatické brýle pro zorné pole menší jak Prismatické brýle pro zorné pole menší jak Požadavky na brýle Překlápěcí brýle Brýle sklápěcí Stejskalovy Brýle překlápěcí pro monokulus Sluchadlové brýle Poruchy sluchu a typy vedení zvuku Typy sluchadel (rozdělení podle tvaru) Brýlová sluchadla Vzdušná brýlová sluchadla Kostní brýlová sluchadla Brýlová sluchadla dnes Závěr Seznam použité literatury Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam vzorců Seznam zkratek... 79

8 1. Úvod V dnešní době je oční chirurgie jiţ na tak vysoké úrovni, ţe většinu refrakčních a jiných očních vad a onemocnění můţeme léčit chirurgicky, ale mohou nastat případy, kdy chirurgická léčba není moţná, popřípadě předoperační nebo pooperační stav vyţaduje speciální postupy, při kterých je léčba speciálními brýlemi nezbytná. Tato práce nazvaná Léčebné brýle dříve a nyní poskytuje přehled optických a mechanických pomůcek, jejichţ efekt není zaloţen na prostém předřazení korekční čočky. Proto mezi léčebné brýle nezařazujeme klasické brýle pro korekci ametropie, presbyopie nebo heterotrofie [6]. Cílem této bakalářské práce je vytvořit shrnutí a přehled brýlí určených pro léčbu a korekci zvláštních očních vad a onemocnění, které nejdou nebo dočasně nemohou být léčeny chirurgicky. Z dostupné literatury je v 8 kapitolách sestaven přehled těchto léčebných brýlí, jejich pouţití dříve a dnes, nedostatky a jejich vývoj postupem času. Součástí této práce je i obrazová příloha, která slouţí pro lepší vizuální představu a pochopení optických principů. Dnes je mnoho brýlí z této práce jiţ zastaralých, s rozvojem vědy je nahradily nové moţnosti, postupy a materiály. Proto jsou zde nastíněny i jiné dostupné moţnosti léčby. 8

9 2. Brýle otvorové (stenopeické) Lidské oko, stejně jako jiné optické přístroje, je zatíţeno vadami optického zobrazování, které způsobují, ţe předmětový bod se zobrazuje na sítnici jako rozptylový krouţek určitého průměru. Zmenšení průměru těchto rozptylových krouţků lze dosáhnout zmenšením průměru paprsků vstupujících do oka, např. pomocí stenopeické štěrbiny (otvoru), která do oka propouští pouze paraxiální paprsky lomící se v blízkosti optické osy, čímţ se vytváří ostrý obraz na sítnici. Stenopeická štěrbina je malý otvor umístěný uprostřed neprůsvitné clony. Optimální průměr otvoru byl výpočty amerického lékaře W. Bana stanoven na hodnotu 1,32 mm [21] Využití jako vyšetřovací pomůcka Stenopeický otvor můţeme v praxi pouţít pro ověření správné refrakce nebo pokud se nám stále nedaří pacienta plně dokorigovat. Pokud se jedná pouze o refrakční vadu (nedostatečná korekce, nepravidelnost optických médií), předřazením stenopeického otvoru dojde k vyjasnění (vyostření) obrazu. Pokud však tomu tak není a obraz pozorovaný přes otvor se nezmění, jedná se o amblyopii nebo jiné patologické onemocnění (zákaly optických médií, atd.). Vyšetření refrakce pomocí stenopeické štěrbiny můţe být vyuţito pro nalezení osy cylindru u astigmatismu nebo k potvrzení výsledků jiných refrakčních vyšetřovacích technik. Tato technika je zvláště uţitečná v případech, kdy pacient má vysoký stupeň astigmatismu nebo u pacientů s nepravidelným astigmatismem, v důsledku keratokonu nebo různých deformací rohovky. Lékař otáčí se štěrbinou před okem do pozice nejostřejšího vidění. Za předpokladu, ţe se jedná především o rohovkový astigmatismus, osa nejostřejšího vidění, ve které se stenopeická štěrbina nalézá, se shoduje s minusovou osou cylindru na keratometrickém měření. Vyšetření je uţitečné také pro pacienty, kteří mají potíţe porozumět pokynům souvisejícím s jinými subjektivními vyšetřovacími technikami. 9

10 2.2. Brýle stenopeické Stenopeické (otvorové) brýle slouţí k tomu, abychom neostrý obraz tvořící se na sítnici učinili ostřejším, a tím omezili efekt otvorové vady, ale na úkor obrovského omezení zorného pole. Místo skel mají totiţ pouze neprůhlednou clonu s malými otvory uprostřed, proto vzniká trubicovité vidění, takţe není moţné se s těmito brýlemi pohybovat v běţném ţivotě. Obrázek 1: Stenopeické brýle [6] Abychom dosáhli lepší prostorové orientace umoţňující pohled do stran, je moţné do neprůsvitných clon vyvrtat ještě několik otvorů vícedírkové stenopeické brýle, tzv. cedníkové [6]. Obrázek 2: Stenopeické cedníkové brýle s větším počtem otvorů [6] Další moţností je také vytvoření horizontální štěrbiny, která se z pohledu pacienta na levém konci zuţuje (klínový tvar štěrbiny s bází doprava). Toto řešení pomáhá při čtení, aby pacient vnímal celá slova. Vlevo, kde se štěrbina zuţuje, je obraz ostřejší, ale za cenu většího zúţení zorného pole. Písmena jsou ostrá ve vertikálním směru, v horizontálním směru zůstávají rozostřená [6]. 10

11 Obrázek 3: Stenopeické brýle s horizontální štěrbinou [6] 2.3. Brýle Lindnerovy Speciální otvorové brýle, které neslouţí k zostření obrazu jako klasické stenopeické otvorové brýle, ale jsou určeny pacientům po operaci odchlípení sítnice (amotio retinae) ke znehybnění bulbů, aby se sítnice opět neodchlípila od cévnatky, ke které je zpočátku jen velmi lehce přichycena. Po operaci se obě oči zakrývají obvazem, který se na očích nechává aţ 14 dní. Po tuto dobu musejí pacienti dodrţovat přísný klid na lůţku, udrţet oko v naprostém klidu a chránit jej před otřesy a nárazy [4, 6, 21]. Aby byl pacientovi zabezpečen klid obou očí na delší dobu, předepisuje lékař Lindnerovy brýle. Lindnerovy brýle jsou podobné klasickým otvorovým brýlím. Jejich cílem je znehybnění bulbů, aby oči byly stále primárním postavení. Z tohoto důvodu je důleţité, aby brýlemi pronikalo světlo pouze určenými otvory, proto jsou nad nosníkem a po stranách brýle opatřeny ochrannými kryty bránícími pacientovi pohledu do stran. Velikost otvorů je větší neţ u klasických otvorových brýlí, pohybuje se od 2 do 5 mm a jejich vzájemná vzdálenost je individuálně přizpůsobena pacientovu PD zornicové vzdálenosti [4]. Obrázek 4: Stenopeické Lindnerovy brýle [35] 11

12 Amotio retinae odchlípení sítnice Velmi váţné oční onemocnění, které způsobuje ztrátu zraku. Podstatou je odloučení smyslového epitelu sítnice od pigmentového epitelu (RPE), který zůstává pevně fixován k cévnatce. Tím pádem dochází v prostoru mezi sítnicí a RPE k hromadění tekutiny ze sklivcového prostoru a cévnatky a je váţně narušena výţiva fotoreceptorů. Pokud je tento stav dlouhodobější, můţe být porucha vidění trvalá [9]. Existují dvě hlavní skupiny odchlípení sítnice [9]: Primární rhegmatogenní (idiopatické) odchlípení sítnice příčinou je trhlina nebo díra sítnice Sekundární non-rhegmatogenní odchlípení sítnice odchlípení sítnice je způsobeno jiným očním onemocněním o trakční odchlípení tahem příčinou jsou trakční pruhy a membrány vyrůstající ze sítnice do sklivce, které se postupem času stahují a tak vyvolávají tah na sítnici, kterou pozvolna nazdvihují, aţ dojde k jejímu odloučení v celém rozsahu o exsudativní odchlípení vznikající hromaděním exsudátu v subretinálním prostoru Z důvodu přerušení výţivy fotoreceptorů musíme vţdy co nejdříve přistoupit k chirurgické léčbě. Cílem operace je uzavření trhliny vytvořením jizvy. Běţným chirurgickým řešením je operace zevní episklerální bombáţ (bukláţ), u některých komplikovanějších případů, operace vnitřní (nitrooční) pars plana vitrektomie. Episklerální bukláţ Odpreparováním spojivky se chirurg dostane ke skléře. Zde se trhlina lokalizuje a kryosondou se její okraje zmrazí. Tím se vytvoří jizva, pevné spojení, která trhlinu uzavře a zabrání tak průniku nitrooční tekutiny pod sítnici. Na toto místo chirurg našije episklerální implantát plombu nebo, v případě váţnějších odchlípenin, cerkláţní silikonový pásek, kterým se oko zaškrtí, skléra se stlačí a sítnice se opět přiloţí k pigmentovému epitelu [9]. Pars plana vitrektomie U komplikovaných odchlípení sítnice, kdy není moţné přistoupit k zevní operaci, volíme jako způsob léčby nitrooční chirurgii. Principem je odstranění sklivce a přiloţení sítnice pomocí těţké tekutiny dekalinu, která během operace přitlačí sítnici ke stěně oka. 12

13 Poté je nahrazena jinou výplní, silikonovým olejem nebo expanzním plynem, která je po určité době z oka odstraněna a nahrazena komorovou vodou. Plyn se asi po jednom měsíci sám vstřebává, silikonový olej se odstraňuje další operací. V poslední době je pars plana vitrektomie stále více preferována při řešení všech typů odchlípení sítnice Lindnerovy brýle dnes S příchodem těchto nových metod chirurgické léčby, hlavně pouţíváním expanzního plynu, je velmi důleţité polohování pacienta tváří dolů, neţ dojde k samovolnému vstřebání plynu. Proto je uţívání Lindnerových brýlí po operacích odchlípení sítnice dnes minulostí. Můţeme říci, ţe tyto brýle jsou jiţ historickou záleţitostí Lindnerovy brýle pro aniridii, irisové brýle Dříve se tyto brýle předepisovaly z důvodu světloplachosti, při aniridii nebo albinismu, kdy v důsledku chybění duhovky nebo velmi průsvitné duhovky prostupuje neţádoucí záření do oka a způsobuje oslnění. Dalším řešením bylo pouţití tzv. irisových brýlí, které plynule měnily průměr otvoru v závislosti na intenzitě osvětlení (clona fotoaparátu) [12]. V dnešní době jiţ existují jiná, optimálnější řešení, v podobě barevných ochranných filtrů brýlí nebo speciálních kontaktních čoček Děrované brýle, funkcionální optometrie V poslední době se u nás objevuje nový směr existující v USA jiţ od 20. let minulého století, funkcionální (behaviorální) optometrie, který se zabývá souvislostmi mezi viděním a celkovým chováním a pocity člověka. Podle této teorie nestačí pacienta jen opticky dokonale vykorigovat (monokulárně i binokulárně), ale je třeba se zaměřit na pacientovo chování, zda je zajištěna zraková pohoda nebo zda není určitou činností závislou na vidění stresován 13

14 (zejména při vidění do blízka, hlavně u dětí ve škole). Funkcionální optometrista tedy pomocí speciální analýzy OEP 21 (Optometric Extension Programme) sestávající se z 21 bodů, testuje kromě optických vlastností vidění také vizuální zpracování, kognitivitu, senzomotoriku a vizuální stres [17]. Pro zlepšení vizuálních ale i fyzických funkcí a dosaţení zrakové pohody, zejména sníţení vizuálního stresu do blízka, se zavádějí různá cvičení, tzv. vizuální trénink (posílení okohybných svalů, akomodačního mechanismu, koordinace oko ruka, vizuální představivosti) [17]. Pomůckou pro tato cvičení jsou děrované, cedníkové brýle, které prošly vývojem a v současné době se na trhu objevují jiţ ve své čtvrté generaci. Otvory jsou uspořádány do tvaru pyramidy a rast otvorů odpovídá rastru rozmístění receptorů na sítnici. Otvory jsou kónické, směrem od oka se zmenšují. Neprůhledné clony jsou v obrubě vyklenuté. Obrázek 5: Stenopeické děrované brýle čtvrté generace [36] O vyuţití a funkčnosti těchto brýlí, lékaři většinou neuznávaných, se vedou spory, probíhají vědecké výzkumy a odborné přednášky. Tento nový, rozvíjející se směr funkcionální optometrie však získává stále více zastánců a dostává se do povědomí odborné společnosti, podporován nejnovějšími neuro-anatomickými a neuro-fyziologickými poznatky. 14

15 2.6. Zdravotní pojišťovna KOD ZVL NAZ MFC/Kč Z (schválení revizním lékařem) A-ZHOTOVENÍ ZAKÁZKOVÝCH LINDNEROVÝCH BRÝLÍ MIMO CENU 126,50 Tabulka 1: Číselník PZT - podskupina 09: Optické pomůcky (VZP) - platný od

16 3. Absorpční brýle brýle se speciálními filtry Náš zrak je neustále vystavován neţádoucímu škodlivému záření nebo extrémně velké intenzitě záření, před kterým je třeba se chránit. Škodlivé oblasti krátkovlnného ultrafialového záření jsou pohlcovány rohovkou (pod 300 nm), komorovou vodou, čočkou ( nm) a sklivcem. Infračervené záření blízké viditelnému spektru není filtrováno ţádnou zevní oční tkání a proniká volně do nitra oka. Vývoj spektrální propustnosti oka se mění s věkem. V dětském věku je energie záření dopadající na sítnici mnohem větší neţ v dospělosti, protoţe rohovka i čočka propouští i část UV záření, zatímco v dospělosti zdravá čočka a rohovka oka filtrují UV záření velmi dobře Vliv UV záření na oko UV-C záření ( nm) kratších vlnových délek pod 200 nm je absorbováno vzduchem za vzniku ozónu. Záření nad 200 nm dopadá na rohovku, proto hrozí její poškození. Nadměrná expozice tohoto záření můţe způsobit záněty spojivek, zánět Descementské membrány a endotelu rohovky. UV-B záření ( nm), které je pohlcováno rohovkou, způsobuje sněţnou slepotu (ophtalmia nivalis, fotokeratitida), vznikající odrazem slunečních paprsků od sněhu v polárních oblastech nebo odlesků od vodních ploch a chorobu z povolání u svářečů při práci s elektrickým obloukem, elektrickou oftalmii (ophtalmia electrica), pro kterou je charakteristická fotofobie, slzení, spasmus víček a zánět. Dále způsobuje stárnutí kůţe tím, ţe poškozuje kolagenová vlákna pod ní, to můţe vést aţ k rakovině kůţe (UV-B záření váţe báze DNA thymidiny a deoxyribózu). UV-A záření ( nm) je absorbováno čočkou, vyvolává fluorescenci oční čočky, která můţe zhoršovat zrakovou ostrost a způsobuje zabarvování čočky doţluta, coţ působí jako filtr, který omezuje pronikání UV záření na sítnici, na kterou dopadají max. 2% 16

17 škodlivého záření. Malé prolongované dávky tohoto záření mohou způsobovat kataraktu, hlavně u starších lidí. Při dopadu modrého světla do oka jsou nejvíce ohroţovány S-čípky (čípky nejcitlivější na modrou barvu), které jsou však chráněny kumulací xantophyllu (ţlutavého pigmentu) v makule [10] Vliv IČ záření na oko IČ záření není absorbováno zevními očními tkáněmi, proto proniká do nitra oka, kde je pohlcováno aţ čočkou, duhovkou a sítnicí. V oku se přeměňuje na tepelnou energii, která je odváděna sklivcem. Nadměrnou expozicí IČ záření dochází k termickému poškození očních tkání. Důsledkem toho můţe být nemoc z povolání u sklářů (sklářská katarakta), při pozorování slunce bez ochranných filtrů retinitis solaris (sluneční zánět sítnice). Působením světla (přímým pohledem do slunce) dochází ke stáhnutí zornice a duhovka pohlcující IČ záření se zahřívá, tím dochází k ohřívání a následnému poškození dalších vnitřních struktur oka. Pozdním důsledkem můţe být katarakta. Velmi vysoké IČ záření nad 2400 nm (jiţ nepronikavé záření) způsobuje popálení kůţe víček a spojivky a poškození rohovkové tkáně Absorpční brýle Absorpční brýle jsou speciální brýle, které obsahují čirá nebo různobarevná skla filtrující (blokující) určité vlnové oblasti barevného spektra, na které je oko citlivé Hranové filtry Zvláštním typem jsou hranové filtry, které sniţují intenzitu světla krátkovlnné oblasti barevného spektra vstupujícího do oka, zhruba do 580 nm. Světlo o delší vlnové délce je propouštěno beze změny, nedochází tak k negativnímu efektu stínění. 17

18 Název hranový filtr vyplývá z tvaru křivky spektrální propustnosti, která udává závislost činitele prostupu skla určité tloušťky na vlnové délce záření. V přesně určené oblasti spektra dochází k ostrému přechodu (hrana) mezi oblastí, kdy je světlo filtrem absorbováno a kdy uţ dochází k jeho propouštění, poté jiţ má křivka přibliţně stálou intenzitu [14]. Hranové filtry se dělí na [14, 22]: UV-filtry - zabraňují průniku ultrafialového záření do oka. Při průchodu světla filtrem prakticky nedochází ke ztrátě intenzity světla. UV paprsky (UV-C a částečně UV-B) pod 300 nm jsou pohlcovány kaţdým brýlovým sklem. Pro pobyt venku na slunci jsou vhodné sluneční brýle s UV filtrem, který zachycuje UV-B záření, při delších pobytech na slunci a při zvýšené expozici, brýle chránící i před UV-A zářením, s absorpcí do 400 nm. Organické čočky s UV-filtrem jsou čiré, minerální čočky, na které lze UV-filtr také nanést, dostávají nepříjemné sytě ţluté zabarvení a většinou jsou esteticky nepřijatelné [10]. Filtry tlumící modrou barvu filtry, které modré světlo neblokují, pouze sniţují jeho intenzitu. Křivka propustnosti má pozvolný průběh, nevytváří ostrou hranu. Filtry blokující modrou barvu (Blueblockers) díky těmto filtrům je blokována modrá sloţka světla a do oka vstupují pouze dlouhovlnné části spektra, hlavně červená sloţka světla, díky které se vytvoří ostrý obraz na sítnici. Je to způsobeno tím, ţe modré světlo pohlcuje více energie neţ světlo červené, tím je také více rozptylováno ve zkaleném optickém prostředí oka a dochází k oslnění. Tím, ţe modrou barvu odfiltrujeme, dosáhneme vyššího kontrastu a sníţení oslnění [22]. Obrázek 6: Křivka spektrální propustnosti pro filtry tlumící modrou barvu [22] 18

19 Řízení motorových vozidel je povoleno s filtry s absorpcí světla do 511 nm jen podmíněně, zakázáno od 527 nm, nebo s filtry s více jak 20 % zabarvením, z důvodu sníţení jasu při řízení za šera a za tmy a změny barevného vnímání [14, 22] Rozdělení absorpčních brýlí Absorpční brýle neslouţí pouze jako léčebné brýle nebo ochrana proti UV záření, ale také jako ochranné brýle při zaměstnání. Speciální ochranná skla vyuţívají např. pracovníci na RTG, skláři, fotografové, speciální sluneční brýle řidiči nebo letci. Rozdělení absorpčních skel [6]: 1) Skla ochranná (skla pro svářeče chránící před tepelným, UV a rentgenovým zářením) 2) Skla protisluneční (pohlcující světlo a chránící před UV, resp. IČ zářením) 3) Skla proti oslnění (práce ve filmu a televizi) 4) Skla adaptační (práce u rentgenu) 5) Barevné filtry (krátkodobé přizpůsobení spektrální citlivosti oka spektrální citlivosti černobílého filmu převod barev do černobílé stupnice) Absorpční brýle jako léčebné brýle Tyto brýle neuţíváme pouze v případě, abychom se chránili před škodlivým zářením, ale také při onemocněních, kdy se oko stává nadměrně citlivým na určité sloţky spektra. Hlavním úkolem těchto filtrů je zabránění oslnění, zlepšení kontrastu vidění, aniţ přitom dochází ke ztmavení vnímaného obrazu a zajištění tak celkové zrakové pohody. Vedlejšími důsledky můţe být změna barevného vnímání. Podmínkou dobrého efektu je individuální vyzkoušení a stanovení určitého stupně absorpce. Pro skutečně dobré výsledky jsou různé druhy čoček s určitým stupněm zabarvení zapůjčovány pacientům domů na určitou zkušební dobu. Během tohoto období má pacient 19

20 moţnost si filtry vyzkoušet v prostředí, ve kterém se běţně pohybuje a tak je lépe ohodnotit a zvolit typ, který mu nejvíce vyhovuje. Je třeba filtry vyzkoušet v různých světelných podmínkách, jak v exteriéru (jasno, zataţeno), tak i v interiéru (osvětlená, tmavá místnost) nebo při pracovních činnostech. V závislosti na různých světelných podmínkách můţe pacient vyuţívat i více různých filtrů. Problematikou absorpčních filtrů se zabývá Centrum zrakových vad v Praze v Motole a Tyfloservis v Brně, kde je také moţné jejich vyzkoušení [14]. Indikace: Onemocnění Filtrové brýle (hrana transmisní křivky)/nm Afakie 400,511 Achromatopsie 585 Albinismus 400,450,550 Aniridie, kolobom duhovky 400 Atrofie optiku 450,511,527 Dibetická retinopatie 450,527 Fotofobie 527 Glaukom 511 Katarakta 450,511,527 Retinitis pigmentosa 511,527,550 Makulární degenerace 450,511,527 (juvenilní, věkem podmíněná) Tabulka 2: Použití filtrů určitých vlnových délek u konkrétních onemocnění [14, 22] Zastavení progrese krátkozrakosti u dětí [37] Záření, které pronikne aţ na sítnici, je intenzivně absorbováno hemoglobinem červených krvinek, melaninem pigmentových buněk sítnice a xantophyllem makuly. Tato radiační energie se mění na teplo, které je absorbováno okolní tkání a odváděno prouděním tkáňové tekutiny ve sklivci nebo krevním průtokem v sítnici a v cévnatce, tím se zdravé oko rychle ochlazuje. V krátkozrakém oku s vrozeným peripapilárním srpkem vede dlouhodobé 20

21 trvající zvýšení teploty sklivce ke změnám jeho metabolismu, rozvolňování, postupné destrukci dalších očních tkání, obnaţování cév, protenčování bělimy a tím prodluţování bulbu. Při způsobu našeho současného ţivota, který je provázen nadměrnou světelnou expozicí co do její intenzity i doby působení, se poškození sítnice stává reálným. Také stále se zvyšující výskyt myopie i senilní makulární degenerace v posledních desetiletích by mohl být způsoben tímto mechanismem. Snahou je omezit průnik nadměrného mnoţství UV i IČ záření do oka. Proto byla vytvořena brýlová skla (označení TLT), která omezují přístup záření vstupujícího do oka a tím sníţení mnoţství nadměrného tepla, které se v oku vytváří, zejména směrem do dlouhovlnné oblasti. To znamená, ţe filtry propouštějí pouze vlnové délky viditelné části spektra, ve kterých se vidění realizuje. Křivka propustnosti má plynulý náběh jiţ v UVA oblasti. Největší propustnost je v oblasti viditelného spektra od 500 do 610 nm, potom začíná křivka propustnosti klesat aţ k nulové hodnotě v oblasti 1000 nm. Obrázek 7: Křivka spektrální propustnosti skla TLT [37] Afakie, artefakie (implantovaná nitrooční čočka, bez UV filtru) V důsledku chybění nitrooční čočky, která filtruje krátkovlnnou oblast spektra zhruba v rozmezí nm, se škodlivé UV-A záření dostává aţ na sítnici Aniridie, kolobom duhovky Aniridie (ztráta, chybění duhovky) je velmi vzácná kongenitální porucha, kdy je zachován pouze nepravidelný úzký prouţek tkáně kořenové části duhovky. Tím pádem je 21

22 dobře viditelná čočka (můţe dojít k subluxaci) i se závěsným aparátem. Pacient trpí extrémní fotofobií a špatnou adaptací na světelné podmínky. Extrémní fotofobie je jeden ze symptomů také u kolobomu duhovky, kdy má duhovka nepravidelný tvar (část chybí). U obou poruch tak můţe UV-A záření pronikat kolem okrajů čočky na sítnici. Z kosmetických i protetických důvodů nejčastěji volíme aplikaci kontaktních čoček nebo sluneční brýle s UV-filtry s absorpcí %. Absorpční brýle někteří pacienti nesnesou, protoţe v důsledku zvýšení kontrastu se projevy fotofobie mohou zhoršit Albinismus Albinismus částečné nebo úplné chybění pigmentu v celém organismu (nedostatek enzymu thyronidázy). Duhovka má narůţovělou barvu a propouští světlo, dochází k poruše vývoje celého oka. Postiţený člověk je světloplachý, vlivem dysplazie makuly (způsobené chyběním pigmentu v makule) dochází k poruše centrálního vidění a nystagmu. Pacient často trpí silnou refrakční vadou spojenou a astigmatismem Poruchy barevného vnímání, poruchy učení Fyziologický stav správného barevného vnímání se označuje jako normální trichromasie. Poruchy barvocitu (vrozené, získané), tedy neschopnost správně rozlišit barvu pozorovaného předmětu, vlnovou délku té části spektra, která se od předmětu odráţí nebo jím prochází, dělíme na anomální trichromasii (nesprávný poměr vnímání jedné ze tří základních barev), dichromasii (neschopnost vnímat jednu za tří základních barev), monochromasii (schopnost vnímat pouze jednu barvu) a achromatopsii. Achromatopsie je stav, kdy pacient nerozezná ţádné barvy ani jejich odstíny. Je narušena funkce čípků a tyčinky přebírají funkci i během dne, takţe pacient dokáţe rozlišovat pouze podle různé úrovně jasu, vnímá jen ve škále šedi. Úkolem absorpčních filtrů je odfiltrovat vlnové délky, na které jsou tyčinky nadměrně citlivé, a tím zabránit jejich nadměrnému oslňování, umoţnit tak uvolněné vidění a poskytnout širší odstínování tónů šedi. 22

23 Při nesprávném vnímání barev (anomální trichromasie) můţeme vyuţít speciální Chromagenové filtry [33, 48], které se umístí buď binokulárně, nebo monokulárně před nedominantní oko a tím pozmění vnímání barev vstupujících do oka. Pacient sám určí nejvhodnější barvu filtru pomocí testů, kdy se mu subjektivně zvýší barevné rozpětí a barvy se zvýrazní. V mozkovém centru se tak vytvoří kvalitnější barevný vjem, který je dán rozdílným vnímáním barev (rozdílné barvy filtrů) na dominantním a nedominantním oku [33]. Chromagenová metoda byla nejprve navrhnuta pro korekci barevných nedostatků, poté také pro léčbu specifických poruch učení a jako pomoc při sniţování četnosti a závaţnosti migrény. Roku 1980 byl popsán stav označený jako Meares-Irlen syndrom, objevující se u dyslektických pacientů, epileptiků nebo osob trpících migrénami, charakteristický zkresleným vnímáním textu, rozostřením, pohybem (skákáním) textu, přeskakováním slov nebo řádků nebo špatným porozuměním textu [48]. Některé studie vysvětlují zkreslení obrazu fyziologickým poškozením magnocelulárního systému neuronů uloţeného v corpus geniculatum laterale, které podávají informace o barvocitu, rozlišovací schopnosti a kontrastní sensitivitě. Pouţitím spektrálních filtrů pak dochází k re-synchronizaci magno- a parvocelulárního systému, a tak se zrakové informace vstupující do oka stávají jasnějšími. Přestoţe Chromagenová metoda je symptomatická léčba a základní neurologická podmínka zůstává nezměněna, u většiny pacientů se zvýší srozumitelnost textu a rychlost čtení [33]. Obrázek 8: Chromagenové brýlové čočky [33] Diabetická retinopatie Diabetická retinopatie je vaskulární onemocnění sítnice související s pozdní orgánovou komplikací diabetu. Je nejčastější příčinou slepoty u lidí v produktivním věku. Dochází k poklesu zrakové ostrosti i kontrastní citlivosti a pacient je oslňován. Úkolem 23

24 absorpčních brýlí je odfiltrování částí spektra, na které jsou čípky citlivé, tím se u pacientů zlepší adaptace na světlo a na tmu a zabrání oslnění Ochranné filtry Ochranné filtry pro terapeutické účely Pacienti trpící lupénkou (psoriázou) jsou vystavováni léčbě světlem se zvýšenými podíly UV záření, tzv. PUVA fotochemoterapii, kdy je lidské tělo hypersensibilizováno pro UV světlo. Proti tomu záření jsou oči chráněny UV-filtry, jak ve skle brýlí, tak v obrubě a postranních krytech Ochranné brýle pro svářeče Brýle pro svářeče se vyrábějí s postranními kryty jako boční ochrannou proti předpokládanému poškození s dostatečně velkým zorným polem, nepřímou ventilací (odvětráním) a se sklopným hledím s odklápěcími černými svářečskými skly. Poskytují kvalitní ochranu očí proti UV záření vznikajícím při svařování, proti poleptání nebo popálení. Mají stavitelnou inklinaci i délku straniček. Jsou vhodné i přes dioptrické brýle Ochranné brýle pro skláře [34] Skla vyvinutá pro nahlíţení do pecí a dalších tepelných zařízení ve sklárnách, slévárnách, ocelárnách, ţelezárnách, kalírnách, kovárnách, keramických provozech, porcelánkách, závodech chemického průmyslu a obecně všude tam, kde se provádí tavení, vypalování a tepelné zpracování za vyšších teplot. Brýle nejsou vhodné pro sváření elektrickým obloukem. Sklo s modrým zabarvením filtruje škodlivé infračervené záření v blízké a střední oblasti, od 780 do nm, a tak pomáhá ke zvýraznění teplotních rozdílů v 24

25 peci i tavenině. Současně poskytuje celkově větší kontrast vidění a tím větší rozeznatelnosti detailů v peci. Obrázek 9: Ochranné brýle pro pracovníky hutních provozů s kulatými skly o průměru 50 mm [34] Obrázek 10: Speciální půlené brýle pro skláře [34] Brýle pro rentgenology Skla s tmavě rubínovým zabarvením, které absorbují záření aţ do 680nm, slouţí pro pozorování na světle, aby pracovník u RTG neztrácel získanou adaptaci pro pozorování štítu ve tmě [6] Typy a možnosti absorpčních skel Absorpční čočky mohou být zhotoveny různými způsoby. Absorpční vrstvy (oxidy kovů) se napařují na zadní stranu čirého skla. Na tuto vrstvu se nanáší i vrstva antireflexní, protoţe odrazy na od zadní tmavé plochy čočky jsou mnohem rušivější a viditelnější. Výhodou je, ţe tyto čočky mají stejnou propustnost ve všech místech čočky nezávisle na dioptrické hodnotě, na rozdíl od probarvených dioptrických čoček, jejichţ propustnost se mění při přechodu z centra čočky do periferie. Nabídka absorpčních skel a brýlí je v dnešní době obrovská. Zákazník si můţe zvolit skla planární, dioptrická jednoohnisková i víceohnisková, s povrchovými úpravami a různými stupni absorpce světla. Skla mohou být zhotovena s plynule proměnnou propustností, která se směrem dolů zvyšuje nebo mohou měnit intenzitu zabarvení v závislosti na intenzitě slunečního záření (fototropní skla). K vyvolání procesu fototropie jsou do struktury 25

26 minerálního skla přimíseny halogenidy stříbra chlorid stříbrný a bromid stříbrný. Působením ultrafialového záření mezi nm se čočka aktivuje a sklo tmavne. Tato přednost je velmi oblíbená, stálá a nemění stabilní strukturu minerálního skla, sklo nejeví ţádné známky únavy ani zpomalení procesu. Na organickou čočku jsou fotochromické substance nanášeny rovnoměrně na přední plochu, kde pronikají do hloubky asi 0,15 mm a tím se stávají součástí organické struktury. Vlivem fotooxidace se ovšem postupem času mění fototropní molekuly v molekuly jiného druhu, které jiţ nemají fototropní vlastnosti, mají tedy omezenou ţivotnost. Absorpční filtry mohou být zasazeny do klasických brýlových obrub nebo jako závěsné klipy s obrubou i bez obruby, které moţné nosit přes vlastní dioptrické brýle (to je výhodné, pokud pacient uţívá více filtrů). Často jsou pouţity ochranné filtry z boku a seshora pro perfektní ochranu před slunečním zářením. Obrázek 11: Historické absorpční brýle z počátku 19. století * Boční ochranné kryty brýlí V některých případech (nebo při určitých činnostech) brýlová čočka nesplňuje nebo nedostatečně splňuje ochrannou funkci, proto se na brýlovou obrubu z boku a seshora umisťují ochranné kryty. Podle účelu pouţití se kryty volí buď průhledné, nebo neprůhledné, a mohou být měkké (vyrobené např. z měkké tenké jelenice) nebo pevné (z novodurové fólie) [4]. Vţdy však dochází k narušení vzhledu brýlí. Indikace [4]: - ochrana při světloplachosti proti vnikání nadměrného mnoţství dráţdivého světla do oka (aniridie, kolobom duhovky) - zábrana pronikání škodlivého záření do oka (afakie, pseudoafakie), na spojivku a rohovku (UV a IČ) 26

27 - zabránění vzniku rušivých odrazů světla od zadní plochy brýlové čočky - ochrana očí před větrem při nebezpečí nadměrného osychání rohovky - ochrana očí před mechanickým poškozením oka a před prachem - ochrana očí při terapeutické léčbě, po operacích (PUVA fotochemoterapie psoriázy, Lindnerovy brýle po operaci odchlípení sítnice) Zdravotní pojišťovna Absorpční vrstvy jsou hrazeny pojišťovnou u diagnóz afakie, pseudoafakie, chorob a vad provázených světloplachostí do výše uvedené v číselníku. KOD NAZ DOP MFC/Kč A-VACUMCOLOR DO 50% ABSORPCE 75, A-VACUMCOLOR DO 75% ABSORPCE 86, A-VACUMGRADAL 83, A-BARVENÍ PLASTICKÉHO 47,70 BRÝLOVÉHO SKLA A-BARVENÍ PROTISLUNEČNÍ A STENOPEICKÉ 156,60 Tabulka 3: Číselník PZT - podskupina 09: Optické pomůcky (VZP) - platný od

28 4. Anizodistanční (anekvidistanční) brýle Pro binokulární vidění je velmi důleţité, aby vjemy dopadající na sítnici obou očí měly stejnou velikost, aby mozek dokázal spojit oba tyto obrazy do jednoho vjemu. Problém nestejné velikosti obrazů (anizeikonie) nastává v případě anizometropie, stavu, kdy rozdíl mezi refrakčními vadami pravého a levého oka je větší neţ 1,5 D. Dříve byly tyto brýle nazývány jako brýle anekvidistanční. Novější název, brýle anizodistanční, byl zvolen po poradě s filologem [6] Anizometropie [16] Osová (axiální) různá délka oka při stejné lomivosti optický prostředí Systémová (refrakční) stejná délka oka při různé lomivosti optických prostředí Smíšená Hypermetropická Myopická Smíšená Astigmatická Relativní (latentní) jednotlivé elementy určující refrakci obou očí mají různou hodnotu, ale celkový poměr mezi nimi je správný 4.2. Problematika anizometropie Rozdílná dioptrická hodnota 0,25 D odpovídá změně velikosti obrazu asi o 0,5 %. Do určité hodnoty rozdílné refrakce dokáţe lidský mozek tento rozdíl vykompenzovat bez potíţí (zhruba do 1 % 0,5 D) nebo s příznaky astenopických potíží (do 4 % 2 D). Od 5 6 % 28

29 rozdílu velikostí obrazů obou očí, coţ odpovídá asi 2,5 3 D, dochází k poruchám binokulárního vidění [13] popř. dvojitému vidění. Problém anizometropie však nespočívá pouze v nestejné velikosti obrazů na sítnici. V souvislosti s poruchami binokulárního vidění dochází k alterujícímu (střídavému) vidění, někdy také monokulárnímu vidění, coţ můţe vést aţ ke vzniku amblyopie. Velmi důleţitá je centrace čoček podle pacientova PD, aby při přímém pohledu přes brýle nedocházelo k nežádoucímu klínovému účinku. Při pohledu mimo optický střed (nahoru, dolů, doleva, doprava vertikálně, horizontálně) však dochází vlivem nestejné refrakční vady ke klínovému účinku, odlišnému na pravém a levém oku [19]. Vzniká anizoforie heteroforie měnící se v závislosti na směru pohledu. Větší potíţe působí ve vertikálním směru, ve kterém mají oči menší fúzní rezervu. Obrázek 12: Pohled do strany do dálky přes brýle s rozdílnými spojnými čočkami. Při pohledu ve směru silnější spojky dochází k divergentnímu postavení očí, což vyvolává problémy. [19] Obrázek 13: Pohled do strany do dálky přes brýle s rozdílnými spojnými čočkami. Při pohledu ve směru slabší spojky jsou oči nuceny ke konvergenci. [19] Obrázek 14: pohled do strany do dálky přes brýle s rozdílnými rozptylnými čočkami. Při pohledu ve směru silnější rozptylky jsou oči nuceny do konvergentního postavení. [19] Obrázek 15: Pohled do strany do dálky přes brýle s rozdílnými rozptylnými čočkami. Při pohledu ve směru slabší rozptylky dochází k divergentnímu postavení očí, což vyvolává problémy. [19] 29

30 Další komplikací je nestejná středová a okrajová tloušťka pravé a levé čočky, coţ není esteticky přijatelné, s tím souvisí i rozdílná hmotnost čoček vedoucí ke stranové nevyváţenosti brýlí [19] Korekce anizometropie Ideální korekce anizometropie je korigovat kaţdé oko zvlášť, coţ ale u vyšších anizometropií není moţné, z důvodu celkové nesnášenlivosti (astenopické potíţe) a porušení binokulárních funkcí. Podkorigování jednoho oka jedním z moţných řešení můţe být podkorigování jednoho oka. U myopické korekce, oko se slabší rozptylkou vykorigujeme plně, druhé oko, se silnější rozptylkou, podkorigujeme a zvýhodníme ho tak pro dívání do blízka. Korekce kontaktními čočkami výhodou aplikace kontaktních čoček při korekci anizometropie je, ţe se při pohledu stranou neprojevuje nestejný nepříznivý prizmatický účinek, zároveň přispívají k minimalizaci aniseikonie. Kombinace brýlí a kontaktních čoček tato kombinace napodobuje tzv. holandský dalekohled (afokální systém, ohniska objektivu a okuláru splývají). Pro zmenšení obrazu pouţijeme spojnou kontaktní čočku a rozptylnou brýlovou čočku, pro zvětšení obrazu spojnou brýlovou čočku s rozptylnou kontaktní čočkou. Refrakční chirurgie laserové operace PRK, LASEK, LASIK (hlavně u niţších refrakčních vad) Implantace nitrooční čočky (fakické i afakické) hodnota optické mohutnosti je vypočítána podle refrakční vady druhého oka k vyrovnání anizometropie. Brýlová korekce [15] 1) Prohnutí brýlových skel zvýšení centrálního zakřivení (pouţití skel o různém prohnutí) zvýšení velikosti obrazu u čoček spojných i rozptylných 2) Zvýšení centrální tloušťky zvýšení velikosti obrazu u čoček spojných i rozptylných 3) Zvětšení vrcholové vzdálenosti anizodistační úprava 30

31 4.4. Anizodistanční brýle Aby se dosáhlo shodné velikosti sítnicových obrazů, izeikonie, je třeba, aby brýlové sklo splňovalo dva poţadavky. Jeho obrazové ohnisko musí být totoţné s dalekým bodem oka, aby bylo dosaţeno korekce ametropie, a jeho vzdálenost od oka je třeba zvolit tak, aby obě optické soustavy vlevo i vpravo měly stejnou ohniskovou vzdálenost (resp. optickou mohutnost). Dále je třeba znát polohy hlavních bodů brýlových skel (nebo je určit ze znalosti poloměrů křivosti, tloušťky a indexu lomu). K tomuto účelu vyuţíváme anizodistanční brýle, které zasazením brýlových čoček v různých vzdálenostech od oka částečně vyrovnávají anizometropii (plně korigují pouze niţší anizometropii). Tyto úpravy však narušují estetický vzhled brýlí, pacienti si mohou stěţovat na vysokou hmotnost, zúţené zorné pole, coţ je nutí k větším pohybům hlavy a navozují různý prizmatický účinek, který je však menší neţ u běţných brýlí Optický princip Vycházíme z optického principu, ţe pokud spojnou čočku umístíme dále od oka, dochází ke zvětšení obrazu na sítnici, co se týká rozptylné čočky, jejím posunutím směrem od oka se pozorovaný předmět zmenší. Proto posupujeme podle zásady, ţe silnější spojka se umisťuje blíţe k oku, silnější rozptylka dále od oka, jinak by se projevy anizometropie ještě zvýraznily. Vlastní zvětšení brýlové čočky udává vzorec 1: Г = 1 1 d n φ d středová tloušťka brýlové čočky n index lomu brýlové čočky φ optická mohutnost první lámavé plochy brýlové čočky Г vlastní zvětšení brýlové čočky 31

32 Při změně polohy čočky od oka musíme přepočítat vrcholovou lámavost čočky podle vzorce 2: S Č2 = S Č1 1 ±Δd s Č1 Vztah pro změnu zvětšení při změně vzdálenosti brýlové čočky od oka udává vzorec 3: β = 1 ± Δd s Č1 S Č1 S Č2 - vrcholová lámavost čočky v poloze 1 v dioptriích - vrcholová lámavost čočky v poloze 2 (po změně polohy) v dioptriích Δd změna polohy čočky v metrech (> 0: při posunu čočky směrem k oku, < 0: při posunu čočky směrem od oka) β zvětšení obrazu (poměr velikostí při přesunu čočky z polohy 1 do polohy 2) Anizodistanční úpravy brýlí [4, 6] Změny vrcholové vzdálenosti dosáhneme několika způsoby (nebo jejich kombinacemi): 1) Prohnutí nosníku 2) Zdvojení očnic 3) Distanční krouţek 4) Posunutí břitu fazety Prohnutí nosníku U plastových obrub nosník nahřejeme a přizpůsobíme. Důleţité je také přizpůsobit délku straniček, upravit sedýlka, aby nosník seděl pohodlně na nose. 32

33 Zdvojení očnic Tato metoda je velmi náročná, protoţe se musí vyrobit identická očnice, která se u kovové obruby přiletuje, nebo u plastové obruby připevní pomocí distančních kolíků na základní očnici jiţ se vsazenými korekčními čočkami. Obrázek 16: Anizodistanční úprava brýlí [6] Obrázek 17: Anizodistanční úprava brýlí pro levostrannou afakii [6] Distanční kroužek Krouţek vyrobený z PMMA s dráţkou pro sklo. Svým okrajem je zasazen do brýlové obruby tak, ţe jeho dráţka pro sklo je vysunuta buď před původní rovinu skla, nebo za ni. Obrázek 18: Schéma postupu při zhotovení distančního kroužku [6] A) vyříznutí a vypilování vnitřku, vyfrézování drážky, zaoblení a vyleštění vnitřního obvodu B) zbroušení nebo opilování a vyleštění vnějšího obvodu C) kroužek bez skla zasazený v obrubě 33

34 Posunutí břitu fazety Je moţné u čoček se silnějším okrajem, hlavně rozptylek, kdy je dobré vybrat obrubu s větším průměrem očnic. Pokud se jedná o spojky, je vhodné vybrat čočku o větším průměru s větší středovou tloušťkou a brýle s malými očnicemi Brýlová korekce anizometropických presbyopů U anizometropických pacientů s vyšším stupněm anizometropie nastává problém při korekci presbyopie (bifokální nebo multifokální brýlová korekce), vzhledem ke vzniku neţádoucího rozdílného klínového účinku při pohledu do blízka ve svislém směru [6]. Pro vyrovnání tohoto účinku poskytují některé firmy speciální úpravu jedné bifokální čočky brýlí. U hypermetropa se upraví čočka s niţším lámavým účinkem v části do dálky; u myopa je tomu naopak. Čočka je ve svislém směru klínovitě vybroušena a díky tomu vykazuje v části od předělu dolů vyrovnávací prizma s bází nahoru. V úrovni předělu je tedy na přední ploše čočky v celé její šířce znatelná vodorovná linie zalomení optické plochy [6] Zdravotní pojišťovna KOD NAZ DOP MFC/Kč A-ZHOTOVENÍ 181,70 ANEKVIDISTANČNÍCH BRÝLÍ Tabulka 4: Číselník PZT - podskupina 09: Optické pomůcky (VZP) - platný od

35 5. Brýle ortopedické (mechanické) V dnešní době existuje jiţ velmi málo středisek, která mají zkušenosti s výrobou těchto pomůcek, avšak jejich zhotovení nevyţaduje ţádná odborná školení nebo speciální vyšetření. Je třeba pouze zručnost a dovednosti osoby, která tyto pomůcky vyrábí a schopnost dobré komunikace s pacientem při konečném přizpůsobování brýlí, aby pracovaly efektivně a pacient byl spokojený. V této práci se zabývám hlavně brýlemi proti ptóze. Další mechanické brýle jsou pouze obměnou brýlí ptózových a jejich pouţití je dnes velmi ojedinělé Ptózové brýle Ptóza Ptóza je pokles horního víčka, a tím zúţení oční štěrbiny. Pokleslé víčko můţe přesahovat aţ do oblasti zornice a výrazným způsobem omezovat zorné pole postiţeného. Příčin můţe být hned několik, proto je důleţité podrobné vyšetření. Sledujeme postavení hlavy nemocného, zvětšení vrásek na čele nebo změny velikosti ptózy při ţvýkaní. Je nutné změřit výšku očních štěrbin, vzdálenost řasy horního víčka od jeho okraje, změny oční štěrbiny v různých pohledových směrech a vzdálenost okraje horního víčka od světelného reflexu, vše u obou očí [9]. Ptóza můţe být vrozená (kongenitální) nebo získaná. Nejčastěji je způsobena poruchou inervace (neurogenní ptóza) n. oculomotorius, který inervuje m. levator palpebrae nebo poruchy krčního sympatiku, kdy vzniká mírná ptóza z poruchy Mullerova svalu. Postiţením vlastních očních svalů vzniká ptóza myogenní a z nadměrné hmotnosti horního víčka ptóza mechanická. Involuční ptóza, věkem podmíněná, je zapříčiněna degenerativními procesy aponeurózy, které mohou být příčinou i 35

36 ptózy aponeurotické, způsobené také dehiscencí nebo disinzercí aponeurózy. Pooperační ptóza vzniká asi u 5 % pacientů při aplikaci retrobulbární injekce. Pseudoptóza, je pouze zdánlivá ptóza způsobená různými asymetriemi obličeje, očnic nebo bulbu [3, 9] Korekce ptózy Léčba ptózy závisí na příčině vzniku. V některých případech mírné ptózy je to pouze kosmetická vada, která nemá vliv na vidění. Ale pokud je ovlivňován vizus, můţe mít tento stav trvalé následky, ať uţ vznik astigmatismu, ale hlavně u dětí můţe dojít k poruše vývoje normálního vidění (amblyopie). Ptóza vzniklá z důvodu nemoci se samovolně po vyléčení a odeznění nemoci napraví a víčko se vrátí do původního stavu. Ptóza se odstraňuje zpravidla chirurgicky. Ale pokud je nějaký důvod, který brání operačnímu zákroku nebo pokud je třeba operaci odloţit, můţe jako náhradu pacient pouţít ptózové brýle. Chirurgická léčba [9]: 1) Plikace nebo resekce m. levator palpebrae superior (zvedač horního víčka) 2) Resekce m. tarsalis (Mullerův sval) 3) Vytvoření smyčky na m. frontalis (frontální sval) zavěšení m. levator palpabrae na m. frontalis pomocí fascia lata Nechirurgické postupy: 1) Korekce speciálními ptózovými brýlemi s podpěrou horního víčka 2) Korekce speciálními kontaktními čočkami s ptózovou podpěrou Korekci ptózovými brýlemi zvaţujeme tehdy, pokud víčko kryje více jak 1/3 rohovky nebo pokud víčko dosahuje aţ k zornici. 36

37 Rozdělení ptózových brýlí Podle způsobu uchycení brýlové podpěry: 1) Podpěra uchycená na brýlové obrubě (kovové, plastové) 2) Podpěra uchycená na brýlové čočce Podle umístění podpěry: 1) Zanořením do horního víčka 2) Pod obočí částečně je umoţněno mrkání Obrázek 19: Umístění ptózové podpěry pod pacientovo obočí [47] Podle způsobu upevnění brýlové podpěry: 1) Pevné k obrubě jsou připevněny oba konce podpěry [4] 2) Volné připevněn pouze jeden konec podpěry (pérové podpěry mají upevňovací třmen s kloubem s ocelovým pruţinovým pérem, na který navazuje drát [4]) A) Volný konec podpěry směřující temporálně Obrázek 20: Ptózová podpěra [46] Obrázek 21: Ptózová podpěra - pohled shora [37] 37

38 B) Volný konec podpěry směřující nasálně do středu, k nosu Obrázek 22: Ptózová pérová podpěra - pohled zezadu [12] Speciální úprava: na konci obou drátů jsou připevněna sedýlka, která účinně drţí horní víčko a na rozdíl od běţných drátěných podpěr jsou více pohodlné [44]. poloh. Drát je pevný, ale ohebný, proto mohou být sedýlka upravována do nejefektivnějších Obrázek 23: Ptózová podpěra ukončená sedýlkem - pohled shora [44] Obrázek 24: Ptózová podpěra ukončená sedýlkem - pohled zepředu [44] 38

39 Ptózové brýle s podpěrou uchycenou na brýlové obrubě Postup zhotovení a připevnění podpěry k obrubě [4]: změření délky podpěry vytvarování podpěry připevnění podpěry k obrubě vloţení brýlových čoček konečná úprava Připevnění konců podpěry k obrubě [4, 6]: Plastová obruba: zatavení do obruby připevnění do předem vyvrtaných otvorů v obrubě přiletování ke kovové vloţce, která se umístí mezi čočku a obrubu Kovová obruba: přiletování k obrubě Požadavky na brýle [4]: OBRUBU musíme velmi pečlivě vybírat, kovovou obrubu zvolíme takovou, aby pájením nedošlo k poškození vzhledu, optimálním řešením je stříbrná obruba, kterou je moţno po pájení vyleštit do původního stavu. Obruba musí být pevná se stálým tvarem a masivnějšími očnicemi. Před i po přidělání podpěry musíme obrubu pacientovi dokonale přizpůsobit. Aby byla podpěra méně viditelná, je vhodné pouţít zabarvenou BRÝLOVOU ČOČKU. PTÓZOVÁ PODPĚRA musí být dokonale přizpůsobena anatomickému tvaru horního víčka. Připevňuje se na horní vnitřní část brýlové obruby tak, aby při nasazení brýlí došlo k zanoření podpěry nad bulbem spolu s horním víčkem směrem do nitra orbity, nesmí se však dotýkat nadočnicového oblouku. Tlak na víčko smí být ale pouze tak silný, aby postačil udrţet horní víčko zdviţené, ale zároveň poskytoval uţivateli pohodlí. Pro zvýšení stability se 39

40 ještě podpěra můţe dodatečně upevnit šrouby. Jako materiál je nejlepší kov o šířce zhruba 1 mm, např. drát z výztuţe acetátové stranice [4] (nedoporučuje se titan) nebo plast [32]. Oblast, která je ve styku s okem, se potahuje celuloidem Ptózové brýle s podpěrou uchycenou na brýlové čočce [39] Obrovskou výhodou této metody je, ţe pacient si můţe zvolit téměř jakoukoliv obrubu, např. tenkou, coţ u předchozí metody nebylo moţné. Obruba navíc není poškozena pájením nebo vrtáním. Pokud si zákazník není jist, můţeme pouţít levnější čočky a pacient si vyzkouší, jestli mu takováto podpěra vyhovuje nebo ne. Naopak nevýhodou je, ţe okrajový průměr čočky by měl být minimálně 2,5 mm. Materiálem je bronzový drát široký 0,9 mm, ve styku s víčkem pokrytý lékařskou infusní hadičkou. Uchycení konce podpěry: Do brýlové čočky se asi 2,5 mm od jejího nasálního i temporálního okraje vyvrtá 1,4 mm velký otvor. Do těchto otvorů se vsadí vloţka (lékařská infusní hadička, délka podle průměru skla). Drát na podpěru se vytvaruje, část přiléhající k víčku se potáhne infusní trubicí a celá podpěra se pomocí kleští zezadu zasadí do předem připravených otvorů. Obrázek 25: Uchycení podpěry do brýlové čočky pomocí jednoho otvoru [47] Druhou moţností uchycení podpěry je, ţe se do brýlové čočky na jejím nasálním okraji vyvrtají dva otvory vzdálené od sebe 2,5 mm. Do otvorů se zasune vloţka. Konec podpěry se vytvaruje a zasune do otvorů. Poté se natáhne infusní trubička na podpěru na místa 40

41 styku s víčkem a se vytvaruje do konečné podoby. Tato metoda je uţívá jak u podpěr pevných, tak volných. Obrázek 26: Uchycení podpěry do brýlové čočky pomocí dvou otvorů [47] Obrázek 27: Schéma uchycení podpěry do brýlové čočky (A: jedním otvorem, B: dvěma otvory) [47] Kazuistika [49] Uţití ptózových brýlí je dnes ojedinělé, ale přesto se objeví případy, které korekci ptózovými brýlemi vyţadují, příkladem je případ uvedený v následující kazuistice: V březnu roku 2008 byla na ambulanci KNOO (Klinika nemocí očních a optometrie, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně) přijata ţena (ve věku 30 let) trpící oboustrannou ptózou se stíţnostmi na zhoršující se stav OD. V prosinci 2007 byla provedena operace ptózy na pravém oku. Pooperačně v důsledku nedovření oční štěrbiny při spánku došlo ke vzniku lagophtalmu, následně pak rohovkového vředu. Vyšetření a stanovení anamnézy: OD: (po operativní úpravě ptózy) lagophtalmus cca 2 mm, omezená hybnost oka ve všech pohledových směrech, perilimbálně u č. 5 rohovkový vřed, na fundu pigmentace pepřsůl 41

42 Obrázek 28: Rohovkový vřed [49] Obrázek 29: Pigmentace pepř-sůl na očním pozadí [49] OS: horní víčko pokleslé pod úroveň zornice, omezená hybnost oka ve všech pohledových směrech, pigmentace charakteru pepř-sůl Následnou léčbou rohovkového vředu došlo k postupnému zhojení defektu a byla provedena tarzorafie sešití víček vpravo. Na základě anamnézy, klinického obrazu a následných vyšetření (neurologické, EMG, stanovení ABR) byla stanovena diagnóza Kearns- Sayreova syndromu. Podstatou tohoto syndromu je porucha oxidativního metabolismu na úrovni mitochondrií. Projevy: zevní ophtalmoplegie, pigmentová retinopatie pepř-sůl, převodní blokáda srdeční. Prvním příznakem můţe být obtíţné zvedání víček, poté jejich pokles. Později se objevují obrny zevních očních svalů. Nebývá přítomen strabismus a diplopie, nitrooční svaly jsou vţdy intaktní (porucha omezena pouze na okohybné svalstvo). Předpis: brýlová korekce s ptózovou podpěrou, event. chirurgická korekce ptózy. Při pokusu o chirurgickou korekci ptózy je však třeba myslet na riziko pooperačního lagophtalmu, který v tomto případě spolu s chybějícím Bellovým fenoménem můţe vést k expoziční keratopatii a vzniku rohovkové ulcerace. Proto byla zvolena brýlová korekce. Obrázek 30: Pacienta trpící ptózou (A), korekce ptózovými brýlemi - pohled zepředu (B), pohled shora (C) [49] 42

43 Je třeba pečlivě pacienta vyšetřit, protoţe mnohdy časná diagnóza můţe pacientovi zachránit ţivot a v některých případech můţe oftalmolog nebo optometrista jako první odhalit závaţné onemocnění, protoţe oční projevy se na oku mohou objevit jiţ několik let před projevy celkovými [49] Brýle proti entropiu Entropium je změna postavení víčka (většinou dolního) směrem k oku. Okraj víčka spolu s řasami se stáčí dovnitř proti bulbu (trichiáza) a rohovka a spojivka jsou trvale dráţděny. Pacient má pocit cizího tělíska v oku, coţ se projevuje výrazným slzením, pálením a řezáním. Stálé dráţdění řasami způsobuje zánět spojivek, defekty rohovky a spojivky, které dále mohou vést aţ ke vzniku rohovkového vředu a následného trvalého zjizvení rohovky. Nejčastěji rozlišujeme entropium spastické, involuční a jizevnaté. Pro okamţitou úlevu můţe lékař pouţít chirurgickou nebo vodotěsnou pásku. Je to rychlý a efektivní způsob, jak stočit okraj víčka a řasy od povrchu oka. Jeden konec pásky se umístí těsně pod víčko do středu oka a druhý konec se připevní do tváře. Je dobré několikrát otevřít a zavřít oči, aby se uţivatel ujistil, ţe je páska bezpečná a pohodlná. Další moţností léčby jsou botulotoxinové injekce podávané přímo do víčka, které paralyzují svaly a zabraňují víčkům stáčet se dovnitř. Chirurgická léčba spočívá v odstranění poloměsíčitého kusu kůţe s částečným odstraněním m. orbicularis oculi. Postup zhotovení této příchytky je stejný jako u brýlí proti ptóze. Příchytka se upevní na spodní část obruby a při nasazení brýlí se uţivateli zaboří do podkoţí spodního víčka, tím dojde k vytočení víčka směrem ven i s řasami a zabrání tak dráţdění oka [6] Brýle proti blefarospasmu Blefarospasmus je onemocnění charakteristické křečovitým sevřením m. orbicularis oculi. Je pozorována mimovolní tonická a spastická kontrakce víček. Síla a intenzita kontrakce se během dne mění, můţe dojít aţ trvalému sevření oční štěrbiny. Nemocný je 43

44 prakticky slepý, protoţe nemůţe otevřít oči, proto si někteří pacienti rukama přidrţují víčka otevřená. U těchto pacientů se často objevují sekundární funkční a kosmetické deformity, jako je ptóza víčka, popř. obočí, dermatochalasis nebo deformace víček [29]. Léčba blefarospasmu je velmi svízelná, existuje několik moţností léčby, kaţdá má však negativní vedlejší účinky. Nejprve se přistupuje k aplikaci botulotoxinových injekcí, které sniţují produkci acetylcholinu v neuromuskulárním spojení, coţ vede k paralýze svalu. Pokud botulotoxinové injekce nejsou dostatečné, přistupuje se k chirurgické léčbě, myektomii, odstranění m. orbicularis oculi, často s m. corrugator supercilii. Vedlejší účinky: nejběţnější ptóza a expoziční keratitida, dále pak epifora, syndrom suchého oka, diplopie, otok víčka, ochabování obličeje, ztráta obočí, lagoftalmus, ektropium, entropium, trichiáza. Další moţnosti léčby, málo vyuţívané, jsou např. neurektomie (chirurgická korekce) nebo chemomyektomie (injekce doxorubicinu) [29]. Brýle proti blefarospasmu jsou kombinací brýlí proti ptóze a brýlí proti entropiu. Podpěrka přichycuje horní víčko a příchytka spodní. Ale ani tyto brýle nemusí být vţdy účinné, kvůli velmi silné křeči víček [6] Brýle proti blefarochaláze Blefarochaláza je onemocnění způsobené atrofií a ztrátou elasticity kůţe víček a pevnosti a pruţnosti vazivových pouzder tukových polštářků, ve kterých jsou oči uloţeny. Zřasení kůţe horního víčka můţe kromě kosmetického defektu způsobovat defekt funkční, kdy převis kůţe přesahující přes víčko můţe omezovat zorné pole. Léčba je chirurgická, provádí se blefaroplastika, kdy se odstraní přebytečná kůţe, popřípadě část vyhřezávajícího tuku orbitálního septa. Chirurgická léčba je velmi jednoduchá, protoţe to je pouze přebytek kůţe vzniklý ochabováním ve stáří, není to porucha funkce svalů nebo inervace, takţe operaci nic nebrání. Pouze výjimečně, pokud je to nutné (dočasně před operací), můţe pacient vyuţít brýle podobné brýlím proti ptóze. 44

45 5.5. Komplikace spojené s užíváním mechanických brýlí Tyto brýle tvoří mechanickou překáţku pro mrkání. Rohovka tedy není svlaţována slzami a jejím následným osycháním mohou vznikat zánětlivé změny. Lékař proto můţe doporučit uţívání indiferentních očních kapek (umělé slzy), mastí nebo gelů, případně můţe předepsat antibiotickou mast, k léčbě rohovkových infekcí Zdravotní pojišťovna Brýle ortopedické ektopické jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou při diagnóze ptózy horního víčka do výše uvedené v Číselníku KOD NAZ DOP MFC/Kč A-ZHOTOVENÍ NÁSTAVCE PŘI A JEHO 86,00 JEDNOSTRANNÉ PTÓZE PŘIZPŮSOBENÍ A-ZHOTOVENÍ NÁSTAVCE PŘI A JEHO 129,80 OBOUSTRANNÉ PTÓZE PŘIZPŮSOBENÍ A-ZHOTOVENÍ NÁSTAVCE PŘI NA KOVOVOU 204,40 JEDNOSTRANNÉ PTÓZE OBRUBU A JEHO PŘIZPŮSOBENÍ A-ZHOTOVENÍ NÁSTAVCE PŘI OBOUSTRANNÉ PTÓZE NA KOVOVOU OBRUBU A JEHO PŘIZPŮSOBENÍ 338,60 Tabulka 5: Číselník PZT - podskupina 09: Optické pomůcky (VZP) - platný od

46 6. Zrcadlové brýle Mezi brýle zrcadlové řadíme brýle kyfózní, brýle pro leţící a brýle hemianopické. Tyto speciální brýle jsou však v dnešní době zkonstruovány ne pomocí zrcadel, ale prismat (hranolových soustav) Brýle kyfózní Tyto speciální brýle jsou určeny pro pacienty trpící kyfózou, hlavně při ankylozující spondylitidě neboli Bechtěrevově nemoci, coţ je systémové zánětlivé onemocnění pohybového ústrojí. Důleţitým symptomem je omezení hybnosti páteře všemi směry a u pokročilých stadií naprosté ztuhnutí páteře. V důsledku toho pacient není schopen vzpřímeného pohledu před sebe, není moţné provádět ani rotace krční páteře a nemocný se musí otáčet celým tělem. Tyto speciální brýle mu tedy umoţní pohled před sebe. Brýle jsou tvořeny soustavou dvou zrcadel uspořádaných vertikálně před kaţdým okem, která jsou připevněna (přiletována) k horní a spodní části očnice. Dolní sběrné zrcadlo je větší neţ horní zrcadlo převracející. Pacient pozoruje obraz svého okolí v horním zrcadle, stranově i výškově správně orientovaný. Aby viděl v horním zrcadle co nejširší oblast zorného pole, je nutné přesné nastavení úhlu naklonění obou zrcadel do vzájemně správné polohy [4], důleţitým údajem je úhel pacientova zakřivení páteře. Prostorem mezi zrcadly pacient vidí pod sebe, takţe se můţe bez problému pohybovat. 46

47 Optický princip Optický princip těchto brýlí je zaloţen na zákonu odrazu a lomu. Sběrné zrcátko zobrazuje předmět přicházející z nekonečna, který se po přesném nastavení zrcadel odráţí na převracející zrcátko, kam směřuje pacientův pohled. γ α β Obrázek 31: Nastavení zrcadel kyfózních brýlí [5] M 1 převracející zrcadlo M 2 sběrné zrcadlo SS pacientovy kyfózní brýle se zrcadly (M 1 a M 2 ) α úhel ohnutí těla sklon hlavy (FF pacientův obličej) β zorné pole pacienta γ inklinace brýlí C oko pacienta orientace obrazu v zrcadle 47

48 Obrázek 32: Pacient užívající kyfózní brýle [1] Obrázek 33: Zrcadlové kyfózní brýle [foto: Najman] Obrázek 34: Zrcadlové kyfózní brýle [1] 6.2. Brýle pro ležící Brýle pro leţící existují ve dvou provedeních. Jako zrcadlové brýle, uspořádané obráceně neţ brýle kyfózní [6], nebo brýle prismatické. Jsou určeny pro pacienty, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na lůţko a nemohou mít ani podloţenou hlavu. Pacient se dívá do stropu a můţe číst tak, ţe si přidrţuje knihu na hrudníku a díky soustavě zrcadel nebo hranolů má pocit, jakoby knihu měl umístěnou přímo nad hlavou [6]. 48

49 Obrázek 35: Pacient s brýlemi pro ležící [42] Obrázek 36: Brýle pro ležící [42] 6.3. Brýle hemianopické Úkolem těchto brýlí je přenesení obrazu na funkční stranu sítnice. Obraz dopadající na sběrné zrcadlo je stranově obrácený, do správné pozice je obraz přenesen pomocí obracejícího zrcadla. Tento zrcadlový systém je velmi nápadný jak pro vnější okolí, tak i pro pacienta. Proto, aby pacient tento systém nevnímal, jsou okraje korekčního skla zmatněny, pouze před zornicí se nachází asi 8 mm široký průzor, kterým pacient vidí před sebe [7, 12] Optický princip Obrázek 37: Schéma nastavení zrcadel hemianopických brýlí (S 1 - sběrné zrcadlo, S 2 - převracející zrcadlo) [5] Obrázek 38: Uspořádání zrcadel hemianopických brýlí (a sběrné zrcadlo, b převracející zrcadlo, c průzor před zornicí) [7] 49

50 Obrázek 39: Nastavení zrcadla hemianopických brýlí (obraz stranově převrácený) [5] Obrázek 40: Hemianopické brýle se sběrným zrcadlem (obraz stranově převrácený) [5] 50

51 7. Brýle prismatické Prismata mají konkrétně v optometrii řadu vyuţití. Jako vyšetřovací pomůcka jsou prismata uţívána v mnoha ortoptických vyšetřeních, vyšetřeních binokulárních funkcí, jako korekční člen při vyrovnávání heterotrofie, kdy se prisma do brýlí umisťuje vţdy proti směru úchylky. A v neposlední řadě jako léčebné brýle pro leţící pacienty, pro pacienty trpící kyfózou a pro korekci hemianopsie nebo tunelového vidění Optický princip Prisma (hranol) je čočka tvaru klínu, která má bázi, vrchol (apex) a dvě lomné plochy. Světelný paprsek, který těmito plochami prochází, se dvakrát lomí ve stejném směru, vţdy k bázi prizmatu. Předmět, pozorovaný přes prizma, se jeví posunutý směrem k vrcholu prizmatu. Prisma nezvětšuje ani nezmenšuje, pouze láme paprsek. Velikost lomu nazýváme síla prizmatu a vyjadřujeme je v prizmatických dioptriích [2]. Hranolový účinek 1pD má soustava, která odchýlí dopadající paprsek po průchodu ve vzdálenosti 1m o 1cm z původního směru. Obrázek 41: Průchod světelného paprsku hranolem [2] 51