AMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ ZAŘÍZENÍ SOUHRNNÉ ÚDAJE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 3 H 6 1 S Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do TYP SP AMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ ZAŘÍZENÍ SOUHRNNÉ ÚDAJE PŘEHLED POČTU PRACOVIŠŤ SMLUVNÍHO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ Celkový počet IČP pro odbornost praktický zubní lékař bez bonifikace 7 praktický zubní lékař s bonifikací 1 zubní lékař obor Parodontologie 1 zubní lékař obor Stomatochirurgie 1 zubní lékař obor Pedostomatologie 0 Celkový počet IČP pro odbornost 015 ortodoncie 1 Celkový počet IČP pro odbornost 019 stomatologická LSPP 0 SPECIÁLNÍ ZDRAVOTNICKÁ TECHNIKA PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ Dentální rtg přístroj Ano Ne Panoramatický rtg přístroj Ano Ne SEZNAM NASMLOUVANÝCH ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ (seznam č. 2) Kód výkonu Název výkonu KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ZUBNÍM LÉKAŘEM PŘI REGISTRACI POJIŠTĚNCE OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ A OŠETŘENÍ REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE - PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA Strana: SP / 1

2 Kód výkonu Název výkonu PÉČE O REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE NAD 18 LET VĚKU VYŽÁDANÉ VYŠETŘENí ODBORNÍKEM NEBO SPECIALISTOU STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE OD 1 ROKU DO 10 LET V RÁMCI PREVENTIVNÍ PÉČE STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ POJIŠTĚNCE DO 6 LET NEBO HENDIKEPOVANÉHO POJIŠTĚNCE STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ POJIŠTĚNCE OD 6 DO 15 LET AKUTNÍ OŠETŘENÍ A VYŠETŘENÍ NEREGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE - V RÁMCI POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY KLINICKÉ STOMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ZHOTOVENÍ INTRAORÁLNÍHO RENTGENOVÉHO SNÍMKU ZHOTOVENÍ EXTRAORÁLNÍHO RENTGENOVÉHO SNÍMKU NÁPLŇ SLINNÉ ŽLÁZY KONTRASTNÍ LÁTKOU ZHOTOVENÍ ORTOPANTOMOGRAMU VYHODNOCENÍ ORTOPANTOMOGRAMU ZHOTOVENÍ TELERENTGENOVÉHO SNÍMKU LBI ANESTEZIE NA FORAMEN MANDIBULAE A INFRAORBITALE ANESTEZIE INFILTRAČNÍ OŠETŘENÍ ZUBNÍHO KAZU U DĚTÍ DO 15 LET, U TĚHOTNÝCH A KOJÍCÍCH ŽEN - STÁLÝ ZUB (VZP) OŠETŘENÍ PACIENTA S VYSOCE RIZIKOVOU INFEKCÍ NA SPECIALIZOVANÉM PRACOVIŠTI OŠETŘENÍ ZUBNÍHO KAZU - STÁLÝ ZUB - FOTOKOMPOZITNÍ VÝPLŇ OŠETŘENÍ ZUBNÍHO KAZU - STÁLÝ ZUB OŠETŘENÍ ZUBNÍHO KAZU - DOČASNÝ ZUB KONZERVATIVNÍ LÉČBA KOMPLIKACÍ ZUBNÍHO KAZU - STÁLÝ ZUB KONZERVATIVNÍ LÉČBA KOMPLIKACÍ ZUBNÍHO KAZU - DOČASNÝ ZUB KONZERVATIVNÍ LÉČBA KOMPLIKACÍ ZUBNÍHO KAZU II - STÁLÝ ZUB KOMPLEXNÍ LÉČBA CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ PARODONTU LÉČBA CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ PARODONTU CHIRURGICKÁ LÉČBA ONEMOCNĚNÍ PARODONTU MALÉHO ROZSAHU CHIRURGICKÁ LÉČBA ONEMOCNĚNÍ PARODONTU VELKÉHO ROZSAHU SUBGINGIVÁLNÍ OŠETŘENÍ ODEBRÁNÍ A ZAJIŠTĚNÍ PŘENOSU TRANSPLANTÁTU ARTIKULACE CHRUPU PŘECHODNÉ DLAHY KE STABILIZACI ZUBŮ S OSLABENÝM PARODONTEM Strana: SP / 2

3 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ A NÁVRH LÉČBY ONEMOCNĚNÍ ÚSTNÍ SLIZNICE KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ A LÉČBA ONEMOCNĚNÍ ÚSTNÍ SLIZNICE MĚŘENÍ GALVANICKÝCH PROUDŮ CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OPAKOVANÉ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ A OŠETŘENÍ REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE - PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA I PÉČE O REGISTROVANÉHO POJIŠTĚNCE NAD 18 LET VĚKU I ZAJIŠTĚNÍ SUTUROU V RÁMCI VÝKONU EXTRAKCE EXTRAKCE DOČASNÉHO ZUBU EXTRAKCE STÁLÉHO ZUBU CHIRURGIE TVRDÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ MALÉHO ROZSAHU CHIRURGIE TVRDÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ VELKÉHO ROZSAHU CHIRURGICKÉ OŠETŘOVÁNÍ RETENCE ZUBŮ KONZERVAČNĚ-CHIRURGICKÁ LÉČBA KOMPLIKACÍ ZUBNÍHO KAZU CHIRURGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ A JEJÍHO OKOLÍ MALÉHO ROZSAHU CHIRURGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ A JEJÍHO OKOLÍ VELKÉHO ROZSAHU TRAUMATOLOGIE TVRDÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ MALÉHO ROZSAHU TRAUMATOLOGIE TVRDÝCH TKÁNÍ DUTINY ÚSTNÍ VELKÉHO ROZSAHU INTRAORÁLNÍ INCIZE ZEVNÍ INCIZE OŠETŘENÍ KOMPLIKACÍ CHIRURGICKÝCH VÝKONŮ V DUTINĚ ÚSTNÍ KONZERVATIVNÍ LÉČBA TEMPOROMANDIBULÁRNÍCH PORUCH INJEKCE I.M., I.V., I.D., S.C ČAS ZUBNÍHO LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA IMOBILNÍM POJIŠTĚNCEM SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SEJMUTÍ FIXNÍ NÁHRADY - ZA KAŽDOU PILÍŘOVOU KONSTRUKCI PROVIZORNÍ OCHRANNÁ KORUNKA OPRAVA NEBO ÚPRAVA SNÍMATELNÉ NÁHRADY V ORDINACI ODEVZDÁNÍ STOMATOLOGICKÉHO VÝROBKU DIAGNOSTIKA ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ ZAHÁJENÍ LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ FIXNÍM ORTODONTICKÝM APARÁTEM NA JEDEN ZUBNÍ OBLOUK KONTROLA LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ S POUŽITÍM FIXNÍHO ORTODONTICKÉHO APARÁTU Strana: SP / 3

4 KONTROLA LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ JINÝMI POSTUPY NEŽ S POUŽITÍM FIXNÍHO ORTODONTICKÉHO APARÁTU UKONČENÍ LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ S POUŽITÍM FIXNÍHO ORTODONTICKÉHO APARÁTU KONTROLA VE FÁZI RETENCE NEBO AKTIVNÍ SLEDOVÁNÍ VE FÁZI RŮSTU A VÝVOJE STANOVENÍ FÁZE RŮSTU ANALÝZA TELERENTGENOVÉHO SNÍMKU LBI ANALÝZA ORTODONTICKÝCH MODELŮ DIAGNOSTICKÁ PŘESTAVBA ORTODONTICKÉHO MODELU NASAZENÍ PREFABRIKOVANÉHO INTRAORÁLNÍHO OBLOUKU NASAZENÍ EXTRAORÁLNÍHO TAHU NEBO OBLIČEJOVÉ MASKY NAVÁZÁNÍ PARCIÁLNÍHO OBLOUKU ZAHÁJENÍ LÉČBY ORTODONTICKÝCH ANOMÁLIÍ MALÝM FIXNÍM ORTODONTICKÝM APARÁTEM NA JEDEN ZUBNÍ OBLOUK SEZNAM KÓDŮ STOMATOLOGICKÝCH VÝROBKŮ soubor stomatologických výrobků (seznam č. 2c) Kód výrobku Název výrobku SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) Skupina Kód Název IČP Smluvní cena Datum od Datum do SEZNAM PRACOVIŠŤ A JEJICH OBORŮ ČINNOSTI IČP Obor činnosti Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ SCH Hradec Králové Sokolská PZ Hradec Králové Sokolská PZ Hradec Králové Sokolská PAR Hradec Králové Sokolská PZB Hradec Králové Sokolská PZ Hradec Králové Sokolská PZ Hradec Králové Sokolská PZ Hradec Králové Sokolská PZ Hradec Králové Sokolská PZ Hradec Králové Sokolská Strana: SP / 4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od plně nahrazuje formulář s účinností od Uvedená kapacita lékařů je včetně 555,48 hodin z úvazku u LF. Strana: SP / 5