PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 9 B 7 2 A 0 9 Název IČO Cornea Lexum s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL oftalmologie (oční klinika) ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Bezručova SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 09:00 7:00 Brno,Bezručova 22,60200 Úterý 08:00 7:00 Brno,Bezručova 22,60200 Středa 08:00 7:00 Brno,Bezručova 22,60200 Čtvrtek 08:00 7:00 Brno,Bezručova 22,60200 Pátek 08:00 4:30 Brno,Bezručova 22,60200 Sobota - Neděle - Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 6:00 Úterý 0:00 4:00 Středa 08:00 6:00 Čtvrtek 0:00 4:00 Pátek 08:00 4:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 84,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 6 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 4 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 5 kterým může být poskytnuta péče současně 6,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Brno-město 0622 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O L3 O ,00 L2 O ,00 L3 O ,00 L2 O ,00 L3 O ,00 S2 O J O S2 O S2 O S O S O lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 0 MINUT KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE FUNDU (FAG) - JEDNO NEBO DVĚ OČI GONIOSKOPIE ( OKO) OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE ( OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ PERIMETR STATICKÝ ( OKO) Strana: B / 4

5 ECHO OČNÍ A SCANN ( OKO) ECHO OČNÍ B SCAN ( OKO) BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - OKO FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - OKO TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ ( OKO) VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM ( OKO) RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE ( OKO) INTRAVITREÁLNÍ INJEKCE EXPANZIVNÍHO PLYNU PO OPERACI ODCHLÍPENÍ SÍTNICE ODSTRANĚNÍ SILIKONOVÉHO OLEJE Z OKA VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLÍSKA Z BULBU ZADNÍ CESTOU PENETRUJÍCÍ A PERFORUJÍCÍ PORANĚNÍ OKA PARACENTÉZA ROHOVKY KERATEKTOMIE PERFORUJÍCÍ KERATOPLASTIKA, KERATOPROTÉZA PUNKCE A LAVÁŽ PŘEDNÍ KOMORY OČNÍ LASEROVÁ IRIDOTOMIE, LASEROVÁ OPERACE V KOMOROVÉM ÚHLU, PUPILOPLASTIKA, TRABEKULOPLASTIKA, NEBO GONIOPLASTIKA, SYNECHIOLÝZA, PŘÍPADNĚ CYKLOFOTOKOAGULACE, OKO CHIRURGICKÁ DISCIZE SEKUNDÁRNÍ KATARAKTY EXTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY (KATARAKTY) FIXACE INTRAOKULÁRNÍ ČOČKY EXPLANTACE (ODSTRANĚNÍ) NITROOČNÍ ČOČKY CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE IOČ PŘEDNÍ VITREKTOMIE ODSTRANĚNÍ EPIRETINÁLNÍCH MEMBRÁN ZADNÍ VITREKTOMIÍ, ENDOKOAGULACE, VNITŘNÍ TAMPONÁDY OPERACE ODCHLÍPENÍ SÍTNICE - JEDNODUCHÁ (PLOMBÁŽ, CERKLÁŽ) VYNĚTÍ EPISKLERÁLNÍHO IMPLANTÁTU TRANSKONJUNKTIVÁLNÍ KRYOPEXE PERIFERNÍ SÍTNICE INTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY KAPSULOTOMIE YAG LASEREM ( OKO) KORNEÁLNÍ PLASTIKA (LAMELÁRNÍ KERATOPLASTIKA, EPIKERATOFAKIA) LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE PARS PLANA VITREKTOMIE - OKO (VZP) SUBLUXACE NITROOČNÍ ČOČKY (VZP) INTUMESCENTNÍ KATARAKTA (VZP) UVOLNĚNÝ ZÁVĚSNÝ APARÁT (VZP) RUPTURA ZADNÍHO POUZDRA (VZP) OPERACE KATARAKTY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analyzátor krevních plynů cena dle reg. listu Počet přístr Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Alcon IRVINE, CALIFORNIA Přístroj pro zadní virektomii - LASER YAG Autorefraktometr NIDEK Co.Ltd. Autorefraktometr Carl Zeiess spol Digitální fundus kamera Fundus kamera FUNDUS kamera s r.o. Elektromagnet ruční ( cena neuvedeno Excimerový Laser dle reg.listu ,-) Strana: B / 5

6 Endolaser ( cena dle reg.listu ,-) Fotoštěrbinová lampa ( cena dle reg.listu , Kryojednotka ( cena dle reg. listu ,-) Kryopřístroj (cena dle reg. listu ,-) Lampa štěrbinová ( cena dle reg.listu ,-) Lampa štěrbinová ( cena dle reg.listu ,-) Lampa štěrbinová ( cena dle reg.listu ,-) Carl Zeiss Meditec Eximer Laser MEL TOPCON Corporation, Štěrbinová lampa SL -D Japonsko Speciální Medicínská neuvedeno Technologie s.r. o. Medicínská CRYO - S Technologie s.r. o. Speciální neuvedeno Medicínská Technologie s.r. CRYO - S o dodavatel Carl Štěrbinová lampa SL 5 Zeiss spol. s r.o Clasic Laser YAg Laser YAG dodavatel Carl Zeiss spol. s r.o dodavatel Carl Zeiss spol. s r.o. Carl Zeiss Meditec Alcon IRVINE, CALIFORNIA Štěrbinová lampa SL 5 Clasic Štěrbinová lampa SL 5 Clasic Eximer Laser MEL Laser-Argon v ceně 900 Laser argonový ,- oční Optické přístroje Operační Mikroskop operační v ceně mikroskop pro Opmi Lumera T neuvedeno ,- všeobecné Operační mikroskop použití HEINE Oftalmoskop binokulární neuvedeno OPTOTECHNI nepř. s lupami ( cena dle K OPTHALMOSKOP HEINE Oftalmoskop laserový neuvedeno OPTOTECHNI OPTHALMOSKOP K HEINE Oftalmoskop přímý ( cena neuvedeno OPTOTECHNI dle reg.listu 000,-) K OPTHALMOSKOP HEINE Oftalmoskop přímý ( cena neuvedeno OPTOTECHNI dle reg.listu 5 000,-) K OPTHALMOSKOP Perimetr statický OCULUS Perimetr Centrfield Přístroj aspiračně - irigační v Souprava pro Alcon IRVINE, Optické přístroje ceně ,- vitrektomii CALIFORNIA (souprava pro virektomii) Přístroj pro zadní Alcon IRVINE, Přístroj pro zadní vitrektomii (Vitrocut) v ceně Vitrektom CALIFORNIA virektomii Sonograf A scan včetně sondy A Sonograf B scan Tonometr (cena dle reg listu ,-) Tonometr (cena dle reg listu ,-) Tonometr (cena dle reg listu ,-) UZ zobrazovací systém oční Alcon IRVINE, CALIFORNIA Alcon IRVINE, CALIFORNIA dodavatel Carl Zeiss spol. s r.o dodavatel Carl Zeiss spol. s r.o Tonometr bezkontaktní Nidek Japan Komplet oční diagnostický přístroj (Sonograf včetně sondy A) Komplet oční diagnostický přístroj (Sonograf včetně sondy B) Aplanační tonometr AT 20 Aplanační tonometr AT Nidek Japan Tonometr NCT Bezkontaktní tonometr NT Strana: B / 6

7 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do vakuový autokláv, v.č. 0924B- 48, v.č. 0924B sterilizátor, vč C SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Strana: B / 9