Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 P 4 4 M Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Oddělení klinické hematologie ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Plzeň alej Svobody SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 00:00 00:00 00:00 alej Svobody 80, Plzeň Úterý 00:00 00:00 00:00 00:00 alej Svobody 80, Plzeň Středa 00:00 00:00 00:00 00:00 alej Svobody 80, Plzeň Čtvrtek 00:00 00:00 00:00 00:00 alej Svobody 80, Plzeň Pátek 00:00 00:00 00:00 00:00 alej Svobody 80, Plzeň Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 alej Svobody 80, Plzeň Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 alej Svobody 80, Plzeň Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:30 12:00 15:30 Úterý 07:00 11:30 12:00 15:30 Středa 07:00 11:30 12:00 15:30 Čtvrtek 07:00 11:30 12:00 15:30 Pátek 07:00 11:30 12:00 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 80,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 40,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 200,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 400,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 480,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Plzeňský kraj 032 Plzeň-jih 0324 Plzeň-sever 0325 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 J1 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S1 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S1 O ,00 S3 O ,00 S1 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S1 O ,00 L3 O 40,00 S2 O ,00 S1 O ,00 S2 O ,00 S1 O ,00 S1 O ,00 S1 O ,00 S1 O ,00 S1 O 40,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do (VZP) VYDÁNÍ ANTIHEMOFILICKÝCH PŘÍPRAVKŮ PRO DOMÁCÍ SUBSTITUČNÍ TERAPII INTERPRETACE VYŠETŘENÍ PORUCH HEMOSTÁZY URČOVÁNÍ HLA ANTIGENŮ I. TŘÍDY - KOMBINOVANÝ SET URČOVÁNÍ HLA ANTIGENŮ II. TŘÍDY - KOMERČNÍ SET IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO 7 TYPIZACI ZVLÁŠTĚ NÁROČNÉ IZOLACE BUNĚK GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ (Z PERIFERNÍ 1 KRVE, JINÝCH TĚLNÍCH TEKUTIN A LAVÁŽÍ) IZOLACE LEUKOCYTŮ SEDIMETACÍ (BUFFY COAT) DVOUSTUPŇOVÁ IZOLACE GRANULOCYTŮ SYNTÉZA cdna REVERZNÍ TRANSKRIPCÍ SAMOVOLNÁ AGREGACE TROMBOCYTŮ PLAZMINOGEN - AKTIVITA Strana: B / 4

5 FAKTOR XIII AKTIVITA - ORIENTAČNĚ KAOLINOVÝ TEST ALFA 2 - ANTIPLAZMIN - AKTIVITA T - PA AG DAPTT - SCREENING LA PAI AKTIVITA T-PA AKTIVITA VON WILLEBRANDŮV FAKTOR KVANTITATIVNĚ STANOVENÍ HEPARINOVÝCH JEDNOTEK ANTI XA KREVNÍ OBRAZ KREVNÍ OBRAZ S PĚTI POPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ FILTRACE KOSTNÍ DŘENĚ PRO ALLOGENNÍ A AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACI KRYOKONZERVACE AUTOLOGNÍ KOSTNÍ DŘENĚ PROGRAMOVANÝM ZMRAZENÍM NA TEPLOTU TEKUTÉHO DUSÍKU FAKTOR II. - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR V - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VIII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR IX - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR X - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR XI - STANOVENÍ AKTIVITY PROTEIN C - FUNKČNÍ AKTIVITA PROTEIN S - FUNKČNÍ AKTIVITA APC REZISTENCE PROTEIN Z HEPARIN KOFAKTOR II (HC II) FIBRINOVÉ MONOMERY NEUTRALIZACE HEXAGONÁLNÍ STRUKTUROU FOSFOLIPIDŮ (HNP) DESTIČKOVÝ NEUTRALIZAČNÍ TEST (PNP) PREKALLIKREIN AGREGACE TROMBOCYTŮ INDUKOVANÁ BĚŽNÝMI INDUKTORY - TYP I AGREGACE TROMBOCYTŮ INDUKOVANÁ OSTATNÍMI INDUKTORY - TYP II VYŠETŘEENÍ FUNKCE PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY DOBA KRVÁCIVOSTI METODOU DLE IVYHO PROTEIN S - VOLNÝ PROTEIN C - ANTIGEN PRO-C GLOBAL AUTOHEMOLYTICKÝ TEST ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ VYŠETŘENÍ INHIBITOR - ORIENTAČNÍ METODA KONZUMPCE PROTROMBINU POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY FIBRINOGEN (SÉRIE) HEINZOVA TĚLÍSKA TEPELNÁ STABILITA HEMOGLOBINU EUGLOBULINOVÁ FIBRINOLÝZA OSMOTICKÁ REZISTENCE ERYTROCYTŮ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ REPTILÁZOVÝ ČAS POČET RETIKULOCYTŮ MIKROSKOPICKY RETRAKCE KOAUGULA VYŠETŘENÍ NÁTĚRU NA SCHIZOCYTY TROMBINOVÝ ČAS AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT) PROTROMBINOVÝ TEST Strana: B / 5

6 VON WILLEBRANDŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR INHIBITOR KOAGULAČNÍHO FAKTORU VON WILLEBRANDOVŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR - KVANTITATIVNĚ PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO PANOPTICKY LE BUŇKY - PREPARACE A INTERPRETACE PINK TEST ANTITROMBIN III, CHROMOGENNÍ METODOU (SÉRIE) CYTOCHEMICKÉ BARVENÍ SUDANOVOU ČERNÍ B CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALFA-NAFTYLACETÁT ESTERÁZY VČETNĚ EVENT. 7 INHIBICE FLUORIDEM SODNÝM CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALFA-NAFTYLBUTYRÁT ESTERÁZY VČETNĚ JEJÍ 9 INHIBICE FLUORIDEM SODNÝM CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALKALICKÉ FOSFATÁZY V NEUTROFILECH CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ KYSELÉ FOSFATÁZY A JEJÍ INHIBICE KYSELINOU L (+) VINNOU CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ NAFTOL AS-D CHLORACETÁTESTERÁZY CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PAS REAKCE CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PEROXIDÁZY CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ŽELEZA V NÁTĚRECH PARAKOAGULAČNÍ TESTY ERYTROPOETIN - STANOVENÍ HLADINY V SÉRU FAKTOR XII - STANOVENÍ AKTIVITY FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ STANOVENÍ POČTU RETIKULOCYTŮ NA AUTOMATICKÉM ANALYZÁTORU STANOVENÍ HBF MIKROSKOPICKY REDUKČNÍ TEST METHEMOGLOBINU STANOVENÍ POČTU ERYTROBLASTŮ NA AUTOMATICKÉM ANALYZÁTORU PŘÍPRAVA HEMOLYZÁTU ZPRACOVÁNÍ KRVE PRO AGREGAČNÍ VYŠETŘENÍ VAZEBNÁ SCHOPNOST VON WILLEBRANDOVA FAKTORU DAPTT - KOREKCE DRVVT - KONFIRMACE DRVVT - KOREKCE DRVVT - SCREENING LA AGREGAČNÍ TEST NA HEPARINEM INDUKOVANOU TROMBOCYTOPENII KOREKČNÍ TEST MOLEKULÁRNÍ MARKERY AKTIVACE HEMOSTÁZY AGREGACE TROMBOCYTŮ PO STIMULACI PROPYLGALÁTEM SODNÝM TROMBIN GENERAČNÍ ČAS TROMBELASTOGRAM SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY (VZP) KÓD POUZE PRO CENTRA DLE VYHL. 368/ SLOUŽÍ PRO VYKÁZÁNÍ ZULP, KTERÝ JE APLIKOVÁN MIMO CENTRUM, NEBO AMBULANTNÍHO ZULP APLIKOVANÉHO V CENTRU (SPOLU S KLINICKÝM VYŠETŘENÍM) SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: B / 6

7 Agregometr v ceně Dynabyte GmbH, SRN Instrumentation Agregometr v ceně Laboratory Co, USA krevní elementů hematol. elementů automatický v ceně 1 elementů automatický v ceně 1 elementů automatický v ceně 1 elementů automatický v ceně 1 elementů automatický v ceně 1 elementů multiparametrický v c Hemoglobinometr v ceně 120 Koagulometr (cena dle reg. listu 100 ) Koagulometr (cena dle reg. listu 100 ) Z0445 Z Beckman 1 Beckman Sysmex Corporation, Japonsko Beckman Beckman Beckman Z Beckman Diagnostica Diagnostica Koagulometr ACL Diagnostica Instrumentation Laboratory Co, Koagulometr ACL USA Koagulometr ACL Instrumentation Laboratory Co, USA destiček Multiplate ACL TOP hematologický LH 750 Coulter hematologický LH 750 Coulter hematologický Sysmex 1000i hematologický LH 750 Coulter hematologický HmX - AL hematologický LH 750 Coulter hematologický LH 750 Coulter Jinou technikou - bez přístroje ACL TOP 500 CTS ACL TOP Koagulometr ACL Diagnostica Koagulometr automatický v Diagnostica ceně Koagulometr automatický v Diagnostica ceně Koagulometr v ceně Diagnostica Koagulometr v ceně Diagnostica Olympus Mikroskop laboratorní Optical CO. v ceně 520 Olympus CX 41 TBI Ltd., Japonsko Olympus Mikroskop laboratorni Optical CO. v ceně 520 Olympus CX 41 RF Ltd., Japonsko Olympus Mikroskop laboratorní Optical CO. v ceně 520 Olympus CX 41 TBI Ltd., Japonsko ELSTASIT, Ing. Hematologické počítadlo D v ceně 520 Petr Šitina LENCOL z Olympus Mikroskop laboratorní s Optical CO. prohlížecím zařízením v ceně 520 Ltd., Japonsko Olympus BX 41 TF Strana: B / 7

8 v ceně 520 Olympus Optical CO. Ltd., Japonsko ELSTASIT, Ing. D Petr Šitina Mikroskop v ceně 300 Z Pipeta automatická v ceně 520 Reader ELISA v ceně Reader ELISA v ceně Reader ELISA v ceně Reader ELISA v ceně Reader UV-VIS v ceně 400 Spektrofotometr v ceně Spektrofotometr v ceně CellaVision AB, LUND, Švédsko Instrumentation Laboratory Co, USA Diagnostica Diagnostica Diagnostica Diagnostica Instrumentation Laboratory Co, USA Hettich GmbH & Co. KG, SRN Hettich GmbH & Co. KG, SRN Mikroskop laboratorní s prohlížecím zařízením Olympus BX 40 TBI Hematologické počítadlo LENCOL z buněk CellaVision DM 96 ACL TOP ACL TOP Centrifuga Univerzal 320 R Centrifuga Univerzal 32 R SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 8

9 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 9

10 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele Na základě předloženého Osvědčení o splnění podmínek Auditu II. NASKL se platnost pracoviště sjednává na dobu do Do této doby je ZZ povinno předložit nové osvědčení Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář s účinností od Strana: B / 10