MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA DIETA PŘI INFEKČNÍ MONONUKLEÓZE Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Miroslava Zavřelová Autorka: Ludmila Gregovská Obor: Nutriční terapeut Brno, květen 2013

2 Jméno a příjmení autora: Studijní obor: Pracoviště: Název bakalářské práce: Vedoucí bakalářské práce: Ludmila Gregovská Nutriční terapeut Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Dieta při infekční mononukleóze MUDr. Miroslava Zavřelová Rok obhajoby bakalářské práce: 2013 ANOTACE: Teoretická část bakalářské práce s názvem Dieta při infekční mononukleóze se zabývá základními poznatky o onemocnění infekční mononukleózou a o původci onemocnění viru Epstein - Barrové. Klíčovým bodem práce je popis diety při onemocnění infekční mononukleózou. V praktické části jsou popsány kazuistiky pacientů, kterým bylo toto onemocnění diagnostikováno. KLÍČOVÁ SLOVA: Infekční mononukleóza, virus Epstein - Barrové, dieta při infekční mononukleóze, jaterní dieta, dieta s omezením tuků ANNOTATION: The theoretical part of this thesis An Infectious Mononucleosis Diet deals with basic knowledge about the infectious mononucleosis desease and its cause - the Epstein-Barr virus. The main issue of this work is a description of the diet for patients with this diagnosis. Practical part of the thesis concerns with case interpretations of some patients. KEY WORDS: Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus, Infectious Mononucleosis Diet, Liver Disease Diet, Low Fat Diet

3 PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci na téma Dieta při infekční mononukleóze vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Miroslavy Zavřelové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne: Ludmila Gregovská

4 PODĚKOVÁNÍ: Děkuji MUDr. Miroslavě Zavřelové, vedoucí bakalářské práce, za její ochotu, čas, motivaci a cenné rady při odborném vedení práce. Zvláštní dík rovněž patří mé rodině a blízkým za to, že mi umožnili věnovat se studiu a za velkou trpělivost a podporu poskytovanou během celého studia. Ráda bych také poděkovala MUDr. Lence Klapačové, rodičům pacientů a pacientům za jejich ochotu, spolupráci a poskytnutí dat nezbytných pro tvorbu kazuistik v praktické části této práce.

5 OBSAH: 1. ÚVOD: JÁTRA: ANATOMIE A FYZIOLOGIE JATER: METABOLICKÁ FUNKCE JATER: TUKY: SACHARIDY: BÍLKOVINY: DETOXIKACE: SKLADOVÁNÍ LÁTEK: DIAGNOSTIKA JATERNÍCH CHOROB: TESTY ODRÁŽEJÍCÍ INTEGRITU HEPATOCYTŮ: PORUCHY JATERNÍHO METABOLIZMU: AKUTNÍ HEPATITIDA: VIRUS EPSTEIN-BARROVÉ: HERPETICKÉ VIRY: HISTORIE OBJEVU EB VIRU: ZÁKLADNÍ ÚDAJE O EB VIRU: INTERAKCE EB VIRU S BUŇKOU: INTERAKCE EB VIRU S MAKROORGANISMEM: ANTIGENY EB VIRU: EB VIRUS A JINÁ ONEMOCNĚNÍ: CHRONICKÁ AKTIVNÍ INFEKCE EB VIREM: BURKITTŮV LYMFOM: NAZOFARYNGEÁLNÍ KARCINOM: HODGKINŮV LYMFOM: POSTTRANSPLANTAČNÍ LYMFOPROLIFERATIVNÍ CHOROBA: CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM: VLASATÁ LEUKOPLAKIE: INFEKČNÍ MONONUKLEÓZA: HISTORIE IM: ETIOLOGIE: PŘENOS: EPIDEMIOLOGIE: KLINICKÉ PROJEVY: HEMATOLOGICKÝ OBRAZ: IMUNOLOGICKÉ TESTY: KOMPLIKACE: EPIDEMOIOLOGICKÁ OPATŘENÍ: DIAGNOSTIKA: DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA: CYTOMEGALOVIROVÁ MONONUKLEÓZA: IM A SPORT: TERAPIE IM: DIETA PŘI INFEKČNÍ MONONUKLEÓZE: CHARAKTERISTIKA JATERNÍ DIETY: VÝVOJ JATERNÍ DIETY: DIETA S OMEZENÍM TUKŮ:...38

6 DIETA 4S: DIETA 4: ŠETŘÍCÍ DIETA: VÝBĚR POTRAVIN PŘI VOLNÉ JATERNÍ DIETĚ: ZELENINA A OVOCE: MASO: MLÉKO A MLÉČNÉ VÝROBKY: VEJCE: LUŠTĚNINY: BRAMBORY: OBILNINY A PEKÁRENSKÉ VÝROBKY: KOŘENÍ: TUKY: OŘECHY A SEMENA: TEKUTINY: TECHNOLOGICKÁ ÚPRAVA POKRMŮ: DIETNÍ OPATŘENÍ PŘI INFEKČNÍ MONONUKLEÓZE: AKUTNÍ FÁZE IM: PO ODEZNĚNÍ AKUTNÍ FÁZE IM A V REKONVALESCENCI: ODBORNÝ POSTOJ: ŽÁDNÁ DIETA PŘI IM NENÍ NUTNÁ PŘÍKLADY RECEPTUR: POLÉVKY: HLAVNÍ JÍDLA: SLADKÁ JÍDLA: SALÁTY: POMAZÁNKY: HEPATOPROTEKTIVA, FYTOTERAPIE: OSTROPESTŘEC MARIÁNSKÝ: KYSELINA URSODEOXYCHOLOVÁ: ESENCIÁLNÍ FOSFOLIPIDY: PRAKTICKÁ ČÁST: CÍL PRÁCE: METODIKA: KAZUISTIKY: KAZUISTIKA A: KAZUISTIKA B: KAZUISTIKA C: KAZUISTIKA D: KAZUISTIKA E: DISKUSE: ZÁVĚR: PŘÍLOHA:... 97

7 SEZNAM ZKRATEK: AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome, syndrom získaného selhání imunity ALT alaninaminotransferáza AS akce srdeční AST aspartátaminotransferáza ATB antibiotika BASO bazofily - typ bílé krvinky BMI body mass index, index tělesné hmotnosti bpn bez patologického nálezu CMV Cytomegalovirus CNS centrální nervový systém cps. capsula tobolka, kapsle CRP C - reaktivní protein DNA virus virus, které ve své částici obsahuje deoxyribonukleovou kyselinu - DNA EA antigen časné fáze (Early-Antigen) EB virus virus Epstein-Barrové EBNA jaderný antigen EBV (EB-Nuclear-Antigen) EBV virus Epstein-Barrové EKG elektrokardiografie ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay - imunologická metoda detekce protilátek EOS eozinofily - typ bílé krvinky ESPEN Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu GGT/GMT gama-glutamyltransferáza GIT gastrointestinální trakt H. pylori Helicobacter pylori HAV virus hepatitidy A HBsAg povrchový antigen - bílkovina vnějšího obalu viru hepatitidy typu B HBV virus hepatitidy B HCT hematokrit - poměr objemu erytrocytů k celkovému objemu krve HCV virus hepatitidy C HDC horní dýchací cesty HGB hemoglobin HHV human herpes virus - lidský herpetický virus

8 HIV Human Immunodeficiency Virus - lidský virus imunitní nedostatečnosti i.m. intra musculum do svalu i.v. intra venam, intravenosus do žíly, nitrožilní, nitrožilně Ig imunoglobulin IM infekční mononukleóza inj. injectio injekce, injekčně KDIN Klinika dětských infekčních nemocí LD laktátdehydrogenáza LSP lékárenská pohotovostní služba LSPP lékařská služba první pomoci LYDMA v lymfocytech detekovatelný membránový antigen LYM lymfocyty - typ bílé krvinky MA membránový antigen MCT triacylglyceroly, obsahující mastné kyseliny o středně dlouhém řetězci MCV střední objem erytrocytu (mean cell volume) MCH střední hmotnost hemoglobinu v erytrocytu (mean corpuscular haemoglobin) MONO monocyty - typ bílé krvinky NEU neutrofily - typ bílé krvinky NK buňky natural killer cells, přirození zabíječi, buňky imunitního systému O+U+N oči, uši, nos ORL otorhinolaryngologie - ušní, nosní, krční p.o. ústy, perorálně, per os PCR polymerázová řetězová reakce (Polymerase Chain Reaction) PLDD praktický lékař pro děti a dorost PLT trombocyty - krevní destičky PNC penicilin RBC erytrocyty - červené krvinky RNA virus virus, který ve své částici obsahuje ribonukleovou kyselinu - RNA T tělesná teplota TAG triacylglyceroly tbl. tableta VCA kapsidový virový antigen (Virus-Capsid Antigen ) WCB leukocyty - bílé krvinky

9 SEZNAM TABULEK: Tabulka č. 1: Rozdělení biochemických vyšetření v hepatologii (31)...15 Tabulka č. 2: Čeleď Herpesviridae se člení do tří podčeledí (18)...17 Tabulka č. 3: Klinické obrazy lidských herpetických onemocnění (18)...18 Tabulka č. 4: Počet hlášených případů IM v ČR v letech (9)...24 Tabulka č. 5: Výskyt specifických protilátek a doba jejich přetrvávání (26)...30 Tabulka č. 6: Výživová doporučení pro děti školního a adolescentního věku (55)...48 Tabulka č. 7: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky A během hospitalizace...60 Tabulka č. 8: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky A při kontrole...62 Tabulka č. 9: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky B během hospitalizace...65 Tabulka č. 10: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky B při kontrolách...67 Tabulka č. 11: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky C během hospitalizace...72 Tabulka č. 12: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky C při kontrolách...75 Tabulka č. 13: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky D během hospitalizace...79 Tabulka č. 14: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky D při kontrole...81 Tabulka č. 15: Laboratorní hodnoty pacientky kazuistiky E během hospitalizace...86

10 1. ÚVOD: Infekční mononukleóza je akutní virové onemocnění, jehož původcem je herpetický virus - virus Epstein - Barrové. Většina nákaz virem Epstein- Barrové probíhá inaparentně, převážně u malých dětí. Klinický projev je typický pro primoinfekci především u starších dětí, adolescentů a mladých dospělých mezi lety. Vyznačuje se horečnatým stavem s pseudomembranózní angínou, krční lymfadenopatií, hepatosplenomegalií a nálezem atypických lymfocytů v krvi. V České republice je infekční mononukleóza poměrně častým onemocněním, počet hlášených případů se každým rokem pohyboval kolem nemocných. V posledních letech ale začal výskyt tohoto onemocnění mírně klesat (4,8,9,10,19). Onemocnění může být provázeno akutním zánětem jater. Poškození jater při infekční mononukleóze ale zpravidla nedosahuje takového stupně, jako u virové hepatitidy typu A-G (42). Dietní režim u akutních hepatitid se neliší podle typu virového onemocnění, ale podle konkrétních potíží a konkrétního postižení jater (41). Ve své práci se zabývám základními poznatky o infekční mononukleóze a o viru Epstein- Barrové, který je původcem tohoto onemocnění. Nejdůležitější částí této práce je však určení dietního režimu při onemocnění infekční mononukleózou jak v akutní fázi, tak během rekonvalescence. V praktické části práce se zabývám jednotlivými kazuistikami pacientů, kterým byla infekční mononukleóza diagnostikována. 10

11 2. JÁTRA: Játra jsou největším tělesným orgánem a největší žlázou lidského těla. Mají hnědočervenou barvu, jsou bohatě prokrvená a velmi křehká (30). Játra dospělého muže obvykle váží g, hmotnost jater dospělé ženy bývá g, což odpovídá přibližně 3 % tělesné hmotnosti. Podíl hmotnosti jater na celkové hmotnosti s věkem klesá až ke 2 %, naopak u novorozenců se játra podílí 5 % na tělesné hmotnosti (31,32) ANATOMIE A FYZIOLOGIE JATER: Játra jsou uložena intraperitoneálně v pravém horním břišním kvadrantu, těsně pod pravou klenbou brániční a z části zasahují i do levé klenby brániční. Tvar jater lze připodobnit k trojbokému jehlanu položenému na bok, jehož základna je přiložena k pravé stěně břišní a vrchol směřuje k levé stěně břišní. Zevní anatomii jater můžete vidět na obrázku č. 1 (31,33). Obrázek č. 1: Zevní anatomie jater: a) přední plocha, b) zadní plocha, c) dolní viscerální plocha (31) Jaterní buňky (hepatocyty) mají obrovskou metabolizační kapacitu, které se využívá při přeměně různých látek získávaných z krve. Tomu také odpovídá i krevní průtok játry, který je až 1,5 litru krve za minutu. Krev se do jater dostává arteriálním a venózním řečištěm. Jaterní tepna (arteria hepatica), která odstupuje z břišní aorty, přivádí do jater asi jednu třetinu krevního zásobení, vena portae přivádí zbytek. Vena portae vede krev se vstřebanými živinami ze střev a žaludku přímo do jater, ještě než se dostanou do systémové cirkulace. Hepatocytům se tedy přímo dodávají vstřebané živiny, které mohou hepatocyty rychle a efektivně metabolizovat (32). Mikroskopická jaterní struktura je tvořena z šestibokých lalůčků, které jsou složeny z paprsčitě upravených trámců hepatocytů. Jaterní lalůček je asi 1mm široký a 2mm vysoký. Hepatocyty lemují sinusoidy, které se sbíhají v centrální véně. Sinusoidami protéká smíšená krev z arteria hepatica a vena portae. Stěna sinusoidů je ve srovnání s jinými kapilárami více propustná a usnadňuje výměnu látek mezi krví a hepatocyty. Jaterní buňky produkují žluč, která odtéká do mezilalůčkových vývodů. Tyto vývody se postupně sbíhají do pravého a 11

12 levého vývodu jaterního (ductus hepaticus dexter et sinister), jejichž spojením vzniká společný vývod jaterní ductus hepaticus communis. Ten se pak spojuje s vývodem žlučníku (ductus cysticus) a tvoří tak žlučovod ductus choledochus, který odvádí žluč do dvanáctníku. Žlučovod vyúsťuje ve dvanáctníku společně s vývodem slinivky břišní v oblasti Vaterovy papily. Tento vývod je uzavírán Oddiho svěračem. Játra denně vyprodukují 800 až 1000 ml žluče, jejíž hlavní složkou jsou žlučové kyseliny. Syntéza žlučových kyselin probíhá v játrech z cholesterolu. Jejich funkcí je emulgace tuků, kterou umožní jejich trávení a následné vstřebávání. V případě, kdy se dostane trávenina s obsahem tuků do duodena, uvolní se Oddiho svěrač a dochází ke kontrakci žlučníku a k postupnému vyprázdnění. Pokud je Oddiho svěrač uzavřen, žluč je shromažďována ve žlučníku. Žlučník je uložen na spodní straně pravého jaterního laloku a slouží jako zásobárna žluče. Má schopnost koncentrovat žluč resorpcí vody a elektrolytů a takto pak zvyšovat koncentraci žlučových kyselin ve žluči. Při vstřebávání mastných kyselin dochází také ke vstřebání 90 % žlučových kyselin, které se v játrech dostávají zpět do žluče. K této opakované enterohepatální cirkulaci dochází pětkrát až desetkrát denně, proto játra nahrazují syntézou nových žlučových kyselin jen jejich malé ztráty (30,32,33). Žluč má také důležitou funkci při vylučování bilirubinu, který vzniká spolu při degradaci hemoglobinu a ve větších koncentracích může působit toxicky. K zániku většiny červených krvinek dochází ve slezině, kde se hemoglobin rozpadá na globin a biliverdin, který je pak přeměněn na bilirubin. Po navázání bilirubinu na albumin je tento komplex přenesen do jater, kde dochází k vychytávání bilirubinu hepatocyty a následně pak ke konjugaci s kyselinou glukuronovou. Konjugovaná forma bilirubinu je méně toxická a nemusí být transportována ve vazbě na albumin, protože je rozpustná ve vodě. Hepatocyty poté vylučují konjugovaný bilirubin do žluče, kterou se dostává do trávicího traktu. V tlustém střevě je pak bilirubin pomocí střevních bakterií přeměněn a vyloučen (32) METABOLICKÁ FUNKCE JATER: Játra mají významnou úlohu v metabolizmu cukrů, tuků, bílkovin, ale i vitaminů a některých hormonů (33). Hepatocyty proto mají celou řadu enzymů potřebných k tomuto úkolu (32). Při metabolizmu je v játrech uvolňováno velké množství tepla, které ohřívá protékající krev. Množství uvolněného tepla závisí na intenzitě metabolických pochodů a není přímo dostupné termoregulačním mechanismům (34). 12

13 TUKY: Hlavním zdrojem energie pro činnost jater jsou mastné kyseliny. Ty jsou odbourávány beta oxidací a dále v citrátovém cyklu za vzniku energie, CO 2 a H 2 O (35). V játrech probíhá také tvorba lipoproteinů, syntéza cholesterolu a jeho přeměna ve žlučové kyseliny, syntéza fosfolipidů a přeměna glukózy a aminokyselin na mastné kyseliny. Takto syntetizované tuky se pak ukládají jako energetická rezerva (32,34) SACHARIDY: Játra hrají životně důležitou roli v metabolizmu sacharidů, protože monosacharid glukóza je univerzálním substrátem energetického metabolizmu. Primárním úkolem jater v metabolizmu sacharidů je udržování glykemie. Glukóza přijatá z potravy je v játrech uskladněna ve formě glykogenu, který je tvořen procesem zvaným glykogeneze. Pokud dojde k potřebě dodání glukózy zpět do krve, rozštěpí se glykogen při glykogenolýze zpět na glukózu. Po vyčerpání glykogenu jsou játra schopna procesem glukoneogeneze syntetizovat glukózu z laktátu (kyseliny mléčné, která vzniká v těle při svalové činnosti), některých aminokyselin a glycerolu (uvolněného při štěpení tuků) (32,34). Glykolýza, neboli odbourávání glukózy, a současná tvorba energie probíhá buď za přítomnosti kyslíku, tedy aerobně, na pyruvát a další oxidací v citrátovém cyklu na CO 2, H 2 a O 2 nebo anaerobně, za nepřítomnosti kyslíku, na laktát (35) BÍLKOVINY: Při metabolizmu bílkovin dochází v játrech k deaminaci aminokyselin, při které vzniká amoniak. Ten je v játrech detoxikován přeměnou na močovinu v močovinovém cyklu, která je pak vylučována ledvinami. Do cyklu tvorby močoviny vstupuje i amoniak vznikající činností střevních bakterií. Játra také zajišťují syntézu většiny plazmatických proteinů, včetně složek koagulační a fibrinolytické kaskády. Jaterní onemocnění jsou proto často spojena s poruchami krevní srážlivosti (32,34) DETOXIKACE: Hladké endoplazmatické retikulum hepatocytů obsahuje enzymy, které se podílí na přeměně některých hormonů a cizorodých látek tak, aby mohly být z krve vyloučeny. Deaktivace hormonů v játrech pomáhá regulovat jejich koncentraci. V játrech dochází k degradaci steroidních hormonů, hormonů štítné žlázy a pankreatu. 13

14 Cizorodé látky jsou v játrech upravovány, aby mohly být snáze vyloučeny z těla. Zvýšení rozpustnosti ve vodě konjugací umožňuje vyloučení těchto látek ledvinami. Význam detoxikace látek vstřebaných z gastrointestinálního traktu (GIT) spočívá v tom, že krev ze střeva prochází játry ještě před tím, než se dostane do systémového krevního oběhu. Takto je systémová cirkulace chráněna před náporem cizorodých látek vstřebaných v GIT (32) SKLADOVÁNÍ LÁTEK: Kromě glukózy ve formě glykogenu jsou v játrech shromažďovány i některé vstřebané esenciální živiny. Pokud je jejich dostupnost vyšší, než je jejich aktuální potřeba, jsou uskladněny v hepatocytech a v době, kdy je jejich přísun v potravě nízký se z hepatocytů uvolňují. Skladovaná množství zpravidla pokrývají spotřebu na týdny až měsíce. Například zásoba vitaminu A v játrech je asi na 10 měsíců, vitaminu D na 2 až 4 měsíce a vitaminu B 12 na několik let. Další vitaminy skladované v játrech jsou B 2, B 6 a vitamin K. Dále se v játrech uchovává železo (vázáné na molekuly feritinu), měď a kobalt (32,34) DIAGNOSTIKA JATERNÍCH CHOROB: Zjištění anamnézy a fyzikální vyšetření mají v diagnostice jaterních nemocí nezastupitelné místo. Mezi základní anamnestické údaje patří příznaky jako únava, žaludeční a střevní dyspepsie (nechutenství, nauzea, pocit plnosti v břiše, plynatost), nesnášenlivost alkoholu a tuků, poruchy stolice (střídání zácpy a průjmu), poruchy menstruačního cyklu, ztráta libida a bolesti v pravém podžebří. Z fyzikálních metod se upřednostňuje vyšetření pohmatem. Laboratorní diagnostika v hepatologii je dnes založena nejen na biochemických vyšetřeních, ale používají se také vyšetření hematologické, sérologické, imunologické a molekulárně genetické. V průběhu několika let se vytvořil standardní soubor biochemických vyšetření, které se někdy označují jako jaterní testy. Tyto testy se rozdělují do několika skupin podle různých hledisek, které uvádí tabulka č. 1 (31). 14

15 Tabulka č. 1: Rozdělení biochemických vyšetření v hepatologii (31) TESTY ODRÁŽEJÍCÍ INTEGRITU HEPATOCYTŮ: Jaterní tkáň je metabolicky velmi aktivní. Tomu odpovídá i vysoký obsah enzymů, které jsou lokalizovány v cytosolu i buněčných organelách hepatocytu. Pokud dojde k významnému poškození jaterní tkáně, dochází ke zvýšení hladin těchto vyplavených jaterních enzymů v krvi. Nejčastěji používané enzymy indikující hepatocelulární poškození jsou zejména aspartátaminotransferáza (AST) a alaninaminotransferáza (ALT) (31,35). ALT je primárně lokalizovaná v játrech, ale AST je přítomna v tkáních jako srdce, kosterní svaly, ledviny, mozek, játra, pankreas a erytrocyty. Sérové hodnoty AST a ALT jsou zvýšeny u většiny jaterních chorob. Nejvyšší hodnoty aminotransferáz bývají stanoveny u virových hepatitid, polékového a toxického poškození jater, u akutní ischemie a cirkulačního šoku. Velikost zvýšení vypovídá o rozsahu jaterního poškození, ale není odhadem prognózy. Pro akutní a chronické hepatitidy je typické zvýšení hodnot 3 20krát (31) PORUCHY JATERNÍHO METABOLIZMU: Játra podléhají velké zátěži představované léky, toxickými chemikáliemi, střevními bakteriemi a jejich produkty, protože do jater proudí krev přímo ze žaludku a střev. Játra mají neobyčejnou funkční kapacitu, pouhých 10 % jaterních buněk stačí zvládnout každodenní zátěž. Hepatocyty mají také velké regenerační schopnosti, díky kterým mohou nahradit velké ztráty hepatocytů při různých chorobných procesech. Z těchto důvodů mnohé jaterní choroby mohou vyvolat klinické příznaky až ve velmi pokročilém stádiu. Většina onemocnění jater postupně poškozujících jaterní parenchym poté ve většině případů vede ke stejným příznakům bez ohledu na jejich etiologii. S poruchami jater a žlučových cest mnohdy souvisí žloutenka - ikterus. Vzniká při zvýšené koncentraci bilirubinu, který mnohdy překračuje normální 15

16 hodnoty až několikanásobně. Příčinou vzniku žloutenky je nerovnováha mezi tvorbou a vylučováním bilirubinu. Projevem jsou žlutohnědě zbarveny kůže, sliznice a oční skléry. Při poškození hepatocytů dochází také k porušení jejich metabolické funkce, což vede k celkovým příznakům. Příkladem těchto příznaků je slabost a váhový úbytek, který bývá způsoben celkovými chronickými poruchami jaterního metabolizmu (32) AKUTNÍ HEPATITIDA: Virové infekce nebo toxické látky vyvolávají poškození jater, na které organismus odpovídá zánětlivou odezvou, která může být akutní nebo chronická. Akutní zánět jater bývá zpravidla virového původu, i když některé chemikálie mohou na játrech vyvolat podobné změny. U hepatitidy je charakteristické, že dochází k rozptýlenému poškození s ložisky nekróz a regenerujícího jaterního parenchymu. Játra jsou oteklá a mohou být zbarvena žlučí, kterou nemohou poškozené hepatocyty dostatečně vylučovat do kanalikulů. Žluč se může také zadržovat v játrech z důvodu utlačování kanalikulů otokem. Klinické příznaky mohou být asymptomatické, ale často se nemocní cítí velmi slabí a unavení, mají horečky, dochází u nich k nechutenství, nevolnostem, bolestem břicha, žloutence, nebo ve výjimečných případech až k výskytu náhlého jaterního selhání, kdy může být poškození hepatocytů tak rozsáhlé, že dojde k úmrtí pacienta během několika dní. Příznaky většinou trvají 4 až 6 týdnů. Po následné rekonvalescenci se jaterní funkce zcela upraví (13,32). Fulminantní virová hepatitida vyznačující se selháním jater a jaterní encefalopatií se objevuje do osmi týdnů od počátku příznaků (13). Ultrazvuk jater bývá při akutní virové hepatitidě obvykle normální (13). Při akutní hepatitidě dochází obvykle ke značnému zvýšení ALT a AST, různě zvýšeným hodnotám bilirubinu. Prodloužený protrombinový čas je vzácný a je známkou těžké jaterní nekrózy (13). Většina pacientů s akutní virovou hepatitidou nepotřebuje být hospitalizována. Výjimkou jsou pacienti, kterým hrozí dehydratace, kteří mají známky jaterního selhání, zvýšený bilirubin nebo prodloužený protrombinový čas (13). Infekce EB virem nevede nikdy k chronickému poškození jater (10). Postižení jater u EB virové infekce bývá mírné. Závažná hepatitida u imunokompetentních jinak zdravých osob s IM je velmi vzácná. Taková hepatitida má cholestatický rys a ve většině případů se jaterní testy včetně zvýšeného bilirubinu po proběhlé hepatitidě normalizují (28). 16

17 3. VIRUS EPSTEIN-BARROVÉ: EB virus je DNA virus patřící mezi gamaherpes viry, který způsobuje infekční mononukleózu a některé nádory, například Burkittův lymfom, nazofaryngeální karcinom, mozkový lymfom u imunodeficitních osob (1,2) HERPETICKÉ VIRY: Herpesviry jsou v přírodě velmi rozšířené i u fylogeneticky značně vzdálených živočichů. Doposud bylo izolováno kolem 90 různých herpetických virů. Několik z nich má význam v etiopatogenezi některých lidských nádorů (17). Viry, které jsou schopny změnit buňku na nádorovou se nazývají onkoviry (12). Humánní herpetické viry (HHV) jsou poměrně velké obalené DNA viry o velikosti nm, které patří do čeledi Herpesviridae. Jedná se o běžně se vyskytující viry, jejichž hostitelem je člověk. Tato čeleď se dále dělí podle biologických a fyzikálních vlastností do 3 podčeledí Alphaherpesviridae, Betaherpesviridae a Gammaherpesviridae. Virová kapsida vykazuje kubickou symetrii a je složena ze 162 bílkovinných jednotek - kapsomer. Genom viru je tvořen lineární dvouvláknitou DNA. Doposud bylo objeveno a popsáno dohromady 8 HHV, které bývají označeny jako HHV1 až HHV8. V praxi ale tyto viry bývají obvykle označovány zkratkou odvozenou z názvu viru. Tyto viry jsou původci běžných lidských onemocnění. Akutní infekce vyvolané HHV probíhají především v dětském věku a většinou asymptomaticky. Po odeznění akutní infekce přetrvávají po celý život integrovány v genomu některých hostitelských buněk a při oslabení imunity může nastat jejich reaktivace. Specifická virostatická terapie je ale možná jen u některých HHV (18,20,21). Čeleď Herpesviridae a její podčeledi uvádí tabulka č.2 a přehled HHV a onemocnění jimi způsobené tabulka č. 3. Tabulka č. 2: Čeleď Herpesviridae se člení do tří podčeledí (18) 17

18 Tabulka č. 3: Klinické obrazy lidských herpetických onemocnění (18) 3.2. HISTORIE OBJEVU EB VIRU: Od roku 1932 je známá z USA metoda k průkazu heterofilních protilátek nazývaná Paulova-Bunnellova reakce (1). Tuto sérologickou reakci objevili, podle jejího názvu, Paul a Bunnel. Později zvýšil specifitu této reakce absorpcí séra morčecími ledvinami a beraními erytrocyty Davidson a tato metoda průkazu heterofilních protilátek se užívá dodnes (6,17). Anglický chirurg, D. Burkitt, popsal v roce 1958 nádory v oblasti čelistí, vyskytující se endemicky u afrických dětí a to především v subsaharské Africe, kde je zároveň vysoká prevalence malárie. Britský lékař M. A. Epstein a jeho laborantka Y. Barrová izolovali v roce 1964 z Burkittova lymfomu virus, který dostal jméno virus Epstein-Barrové (EB virus). Vztah EB viru k onemocnění infekční mononukleózou byl dokázán v roce 1968 v USA manželi Henleovými (1,21). 18

19 3.3. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O EB VIRU: Uvádí se, že u 90 % evropské populace v dospělém věku je možné prokázat EBV protilátky. Jsou známy dva typy EB viru typ A a B. Nebylo zatím prokázáno, že by typ B byl více onkogenní než typ A. Oba typy se však mohou společně vyskytovat u jedné osoby (1). Infekce EB virem typu A převládá v 90 % u bílé a asijské rasy, zatímco typ B bývá rozšířen zejména v oblasti rovníkové Afriky a u imunokompromitovaných pacientů, především lidí s AIDS (20). EB virus je lidský herpetický virus (HHV 4), kterým je většina populace infikována v dětství. U malých dětí probíhají primoinfekce většinou asymptomaticky, ale u starších dětí a mladých dospělých infekce probíhá pod obrazem infekční mononukleózy (IM). Název této nemoci se odvíjí od toho, že nemocní mívají v krvi vysokou hladinu atypických mononukleárních buněk (20). EB virus, který patří do podčeledi Gammaherpesviridae, je považován za jeden z nejvíce nebezpečných herpesvirů kvůli onkogennímu potenciálu. Část infikovaných B-lymfocytů tak může být působením viru (indukce proliferace, inhibice apoptózy) transformována k trvalému množení, které při nedostatečné imunitní odpovědi nebo při spoluúčasti jiných onkogenních kofaktorů může vyústit v maligní onemocnění (20,21,22). V latentním stádiu virus přežívá v jádrech imortalizovaných B lymfocytů často po zbytek života, a to ve formě epizomů, kterých bývá (23). Virová DNA se může začlenit do hostitelské DNA buňky a stát se její součástí, ale většinou zůstává DNA v neintegrované formě (13). Virus nejdříve infikuje epiteliální buňky faryngu a poté B-lymfocyty, které se dostávají do většiny orgánů, kde dochází k proliferaci až do toxického efektu T-lymfocytů (8). Po primární infekci EB virová DNA perzistuje v klidových B-lymfocytech a v nediferencovaných epiteliálních buňkách nosohltanu a slinných žláz. Latentně infikované paměťové B-lymfocyty cirkulují krví a slouží jako celoživotní rezervoár viru. Vnímavost EB viru je všeobecná. Po onemocnění zůstává dlouhodobá imunita, ale je možná i reaktivace viru, která bývá poměrně častá při oslabení imunitní schopnosti organizmu, kdy se virus aktivuje a začne se vylučovat slinami (4,21,24). Inkubační doba IM není přesně známa. Může být dlouhá 2-6 týdnů, někdy i déle, ve většině případů je ale mnohem kratší, a to kolem 14 dnů (10,22). U zdravého imunokompetentního člověka bývá průběh EB virové infekce většinou příznivý. Problémy mohou ale nastat u osob, které mají vrozenou poruchu imunity, nebo u lidí s jiným závažným onemocněním, kdy hrozí nebezpečí i při reaktivaci viru (19). 19

20 Stále ještě není k dispozici žádná komerční vakcína k prevenci IM, jsou ale stále vyvíjeny snahy o vytvoření vakcíny proti EB viru. V jedné klinické studii s vakcínou obsahující glykoprotein 350 bylo zjištěno, že tato vakcína sice neprokázala žádnou účinnost v prevenci infekční nákazy EB virem, ale očkované osoby v porovnání s neočkovanými měly menší pravděpodobnost, že se u nich během primoinfekce EB virem vyskytne klinický obraz infekční mononukleózy (24,25) INTERAKCE EB VIRU S BUŇKOU: Po vstupu viru do hostitelského organismu se virus naváže pomocí glykoproteinů zevního obalu k receptorům buněčné membrány infikovaných buněk. Do cytoplazmy proniká částečně odpláštěná kapsida, která je následně transportována do jádra. Virová DNA je poté integrována do genomu hostitelské buňky. Poté dochází k transkripci, translaci a kompletaci nových virových částic. Ty jsou poté transportovány přes vnitřní a zevní jadernou membránu do cytoplazmy, kde dochází k tvorbě zevního obalu. Nové infekční viriony jsou následně uvolněny na povrch hostitelské buňky (18). Vstupní branou pro EB virus jsou horní dýchací cesty. Předpokladem je, že virus primárně infikuje epitelové buňky sliznice a až po pomnožení v epitelových buňkách EB virus napadá specificky B-lymfocyty hostitele. Infikované buňky B- lymfocytů změní antigenní strukturu své membrány, objeví se tzv. LYDMA antigen a stimulují buněčnou imunitu, především NK buňky (natural killers) a cytotoxické T-lymfocyty. Cytotoxický lymfocyt identifikuje buňku na základě LYDMA antigenu. Aktivované T-lymfocyty jsou příčinou klinických příznaků nemoci, především generalizované hyperplazie uzlin a hepatosplenomegalie. Aktivované cytotoxické lymfocyty, spolu s pomahačskými lymfocyty a NK buňkami, jsou přítomné v krvi ve velkém množství. Při mikroskopickém vyšetření jsou tyto buňky patrné jako atypické mononukleáry, kterým se také říká atypické lymfocyty, lymfoidní monocyty nebo lymfomonocyty. Atypický lymfocyt můžete vidět na obrázku č. 2. Přestože imunitní reakce zničí většinu napadených buněk, nezahubí všechny. Po primární infekci epiteliálních buněk nasofaryngu EB virus zůstane v hostiteli po celý život a může dojít k občasnému uvolňování viru z orofaryngu (10,17,22). Obrázek č. 2: Atypický lymfocyt u pacienta s IM (barveno hematoxylinem a eosinem) (24) 20

21 3.5. INTERAKCE EB VIRU S MAKROORGANISMEM: Nákaza EB virem má různý průběh, který je závislý na věku infikovaného jedince a infekční dávce. Kromě typického obrazu infekční mononukleózy je možný i průběh inaparentní. Virus může také dlouhodobě v organismu přetrvávat a při snížení odolnosti, například v období stresu,těhotenství nebo během chronického onemocnění, se může reaktivovat (4). Reaktivace probíhá obvykle bez symptomů, ale hrozí zde riziko nákazy, protože dochází k opětovnému vylučování viru slinami (8). Reaktivace EB viru by neměla být považována za nemoc, ale spíše za projev nemoci, která reakci vyvolala. Případnou léčbu je proto potřeba směřovat proti vyvolávající příčině, ne proti EB viru. Detekce EB viru v orofaryngeálním sekretu je možná asi u % zdravých séropozitivních dospělých (10,22). Z histologického hlediska převažuje hyperplazie lymfatické tkáně, proliferace retikuloendotelových buněk, v tkáních sleziny je množství atypických lymfocytů. V játrech se mohou vyskytovat mononukleární ložiskové změny (1) ANTIGENY EB VIRU: EB virus indukuje specifické antigeny v B lymfocytech a pomocí imunofluorescence lze prokázat specifické protilátky (1). Každý virový antigen je směsí několika podobných bílkovin (22). Antigeny EB viru: EBNA EB virový nukleární antigen LYDMA v lymfocytech detekovatelný membránový antigen (u nás se zatím protilátky proti tomuto antigenu nevyšetřují) EA časný antigen MA- membránový antigen (EA a MA laboratorně prokazovány pomocí IgM a IgG protilátek) VCA virový kapsidový antigen (1) 3.7. EB VIRUS A JINÁ ONEMOCNĚNÍ: Infekce EB virem má souvislost s určitými typy maligních nádorů, jako je Burkittův lymfom, nazofaryngeální karcinom, primární lymfom mozku a onemocnění IM až čtyřnásobně zvyšuje riziko EB virus pozitivního Hodgkinova lymfomu. Závažným, ale vzácným projevem je posttransplantační lymfoproliferativní choroba, která se vyznačuje 21

22 nádorovou proliferací B lymfocytů (4,22,24). Výskyt symptomatické IM byl také uveden do souvislosti s dvojnásobně zvýšeným rizikem roztroušené sklerózy (24) CHRONICKÁ AKTIVNÍ INFEKCE EB VIREM: Při chronické aktivní infekci EB virem dochází k častým opakovaným reaktivacím latentního EB viru, které jsou spojeny s opakující se faryngitidou, syndromem chronické únavy, vysokou hladinou protilátek anti-vca ve třídě IgG a protilátek anti-ea (29) BURKITTŮV LYMFOM: Burkittův lymfom je nejčastější zhoubný nádor vyskytující se u dětí v rovníkové Africe. Postihuje především chlapce mezi rokem. Jedná se o lymforetikulární nádor, projevující se extranodulárními lymfomy. Tyto lymfomy zpravidla vycházejí z kostí, především v oblasti čelisti, méně často z očnice či jiných míst. Neléčený Burkittův lymfom má obvykle během několika měsíců rychlé letální následky. Pokud nastane včas léčba cyklofosfamidem, může dojít k vyléčení. Je sledován silný vztah mezi EB virovou infekcí a tímto nádorem. Malárie je také velmi zajímavým a nápadným kofaktorem tohoto onemocnění. Souvislosti zatím ale nejsou dostatečně prokázány. Také lidé s AIDS často více podléhají onemocnění Burkittovým lymfomem (2,20) NAZOFARYNGEÁLNÍ KARCINOM: Nejčastější výskyt nazofaryngeálního karcinomu je v Číně, především u mužů s věkem let. Lokalizace nádoru bývá na spodině lební v blízkosti kraniálních nervů. Prognóza tohoto onemocnění není příznivá (2). Je možné, že na vzniku tohoto karcinomu se podílí také stravovací návyky, zejména konzumace nitrosaminů ve slaných rybích pokrmech (20) HODGKINŮV LYMFOM: Asociace Hodgkinova lymfomu s EB virem byla prokázána statistickými metodami zejména při lymfoidní formě Hodgkinova lymfomu. Přesná úloha EB viru při této multietiologické nemoci ale doposud nebyla zjištěna (29) POSTTRANSPLANTAČNÍ LYMFOPROLIFERATIVNÍ CHOROBA: Jedná se o onemocnění těžkého průběhu u osob s poruchou imunity, například osob po transplantaci orgánu nebo kostní dřeně (19). Nejvíce komplikací se objevuje do 5 let od transplantace (20) 22

23 CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM: U řady osob trpících tímto syndromem byly nalezeny protilátky proti EB viru, proto je považován za jeden z možných původců. Vzhledem k vysoké promořenosti populace EB virem si ale nelze vysvětlit jako jasnou příčinu potíží jen samotný nález protilátek proti tomuto viru. Otázka vlivu EB viru na chronický únavový syndrom proto stále není uspokojivě vyřešena (19) VLASATÁ LEUKOPLAKIE: Orální vlasatá leukoplakie je léze, která se projevuje bílými drsnými skvrnami na sliznici tváří a po stranách jazyka (20). Patří k malým oportunním infekcím a vzniká u lidí s imunodeficitem v průběhu reaktivace lytické infekce EB virem, nejčastěji u HIV pozitivních osob (22). 23

24 4. INFEKČNÍ MONONUKLEÓZA: Infekční mononukleóza je akutní virové onemocnění, které se vyznačuje horečnatým stavem s pseudomembranózní angínou, krční lymfadenopatií, hepatosplenomegalií a nálezem atypických lymfocytů v krvi. Tento klinický projev je typický pro primoinfekci především u starších dětí, adolescentů a mladých dospělých mezi lety. Nad 40 let se IM prakticky nevyskytuje (8,10). Původcem tohoto onemocnění je virus Epstein- Barrové. Jedná se o herpetický virus, který infikuje a transformuje B lymfocyty (4). Většina nákaz EB virem probíhá inaparentně, převážně u malých dětí. Proto se často u takových osob s proběhlou inaparentní infekcí, kterým je prováděno vyšetření při podezření na možnou EB virovou infekci, naleznou už jenom anamnestické protilátky, aniž by si tento člověk byl vědom, že onemocnění spojené s nákazou tímto virem prodělal (19). U nás je IM poměrně častým onemocněním, počet hlášených případů se každým rokem pohyboval kolem nemocných (8). Hlášený výskyt onemocnění IM během let uvádí tabulka č. 3. Z tabulky je zřejmé, že výskyt onemocnění v posledních letech začal klesat, v r bylo hlášeno méně než 2000 nemocných (9). Tabulka č. 4: Počet hlášených případů IM v ČR v letech (9) rok: počet případů: HISTORIE IM: Infekční mononukleóza je známá již od 80. let 19. století (8). Byla popsána moskevským pediatrem Filatovem v roce 1885 jako idiopatická lymfadenopatie. O čtyři roky později, v roce 1889, ji popsal německý lékař působící ve Wiesbadenu Emil Pfeiffer pod názvem žlázová horečka. Až v roce 1920 zavedli pro toto onemocnění Sprunt a Evans dnes používaný název infekční mononukleóza. V roce 1923 Downey popsal morfologii lymfocytů u infekční mononukleózy (6,21) ETIOLOGIE: Infekční mononukleóza je onemocnění, kterým je nejčastěji (80 % případů) označována primoinfekce herpetickým virem Epstein - Barrové. Zbylých 20 % případů připadá na syndrom infekční mononukleózy, který může být vyvolán jinými agens než EB virem (8). 24

25 4.3. PŘENOS: Toto onemocnění se přenáší především slinami a klinické projevy IM bývají nejčastěji u starších dětí a mladých dospělých, proto je dnes také velmi často označováno neoficiálním lidovým názvem jako nemoc z líbání kissing disease, pravděpodobně podle nejčastější cesty přenosu (10). Zdrojem nákazy je nemocný člověk, rekonvalescent nebo zdravý bezpříznakový nosič viru. Nosičství u rekonvalescentů je běžné a dlouhodobé, může trvat měsíce až roky. EB virus je vylučován slinami a faryngeálním sekretem. Přenos EB viru je možný kapénkami a přímým kontaktem se slinami infikované osoby, dále předměty jako jsou například hračky nebo pomocí rukou, které byly kontaminovány slinami, pitím ze společné lahve, ukusování jídla nebo při líbání. Možný je také přenos krví při transfuzi nebo při transplantaci. EB virus může také procházet transplacentárně, nicméně infekce tímto virem během těhotenství je celkově vzácná, u nás bývá výjimečná a pravděpodobnost prenatálního poškození plodu je velmi malá. EB virus se neřadí k patogenům s vysokým stupněm teratogenity (6,19). U některých dětí, jejichž matky byly infikovány IM během těhotenství, došlo ale k malformaci srdce a oka (7). Index infekciozity IM bývá uváděn kolem 10 %. Nakažlivost není vysoká, proto vzdálenější kontakt obvykle k onemocnění nevede. Virus zůstává po primární infekci celoživotně v hostiteli (2,3,4,8,17,19). Séropozitivní zdraví dospělí vylučují virus ve %, imunosuprimovaní ale i ve více než 50 %. Vylučování EB viru nastává už koncem inkubační doby, v průběhu manifestního onemocnění vylučuje virus % nemocných (8) EPIDEMIOLOGIE: EB virus má kosmopolitní výskyt, nejčastěji se objevují sporadické případy infekční mononukleózy během celého roku a nedochází k hromadným nákazám. Někdy ale mohou nastat i malé epidemie, zvláště v internátech, školách a dětských domovech. U familiárního výskytu onemocnění IM je možné u různých členů rodiny zachytit různé formy nemoci (6,22). Šíření a rychlost promořování populace EB virem souvisí se socioekonomickou úrovní, závisí na klimatických podmínkách, životních zvycích a těsnosti kontaktu mezi osobami. Primoinfekce EB virem v prvním roce života jsou vzácné, pravděpodobně díky vysokému výskytu sérových protilátek u matek a ochrannému působení pasivně předávaných 25

26 mateřských protilátek. K promořování ale dochází už od útlého věku, u dětí do 2 let je infekce EB virem prakticky inaparentní. Časný přenos u dětí je nejčastější mezi lidmi nižších socioekonomických skupin nebo mezi lidmi žijícími ve stísněných podmínkách. Příkladem jsou dvouleté děti v rovníkové Africe, u nichž bývá promořenost EB virem téměř stoprocentní (8,10,24). V zemích rozvojových se tedy EB virem infikují děti nejnižších věkových skupin, průběh infekce je proto spíše inaparentní. V rozvinutých zemích je promořování populace pozvolnější, častěji zde dochází k primoinfekci starších dětí a adolescentů a díky tomu jsou rozvinuté země spojeny s vyšší manifestností infekce a závažnějšími klinickými projevy IM. Nejvyšší četnost případů onemocnění IM bývá ve věku mezi 16 až 18 lety (4,20). V našich podmínkách mělo EB virovou infekci 50 % dětí před pátým rokem věku (10). Kvůli zlepšení ekonomických a hygienických podmínek v průběhu posledních desetiletí se snížil počet infekcí EB virem v časném dětství a z tohoto důvodu je ohroženo IM více dospívajících dětí. Nemocnost nesouvisí s ročním obdobím a obě pohlaví mají stejné riziko onemocnění IM (24) KLINICKÉ PROJEVY: Mezi první nespecifické projevy IM, které ohlašují příchod nemoci, se řadí především celková únava, myalgie a horečka. Tento pozvolný počáteční stav onemocnění se ale posléze zhorší, v některých případech i poměrně prudce. Horečka může být kontinuální, někdy i septického charakteru. Horečka nad 38 C se vyskytuje asi u 90 % dětí, může ale dosahovat i 40 C. Obvykle horečka trvá dní. Charakteristické je, že horečnatý stav nelze ovlivnit antibiotickou terapií (8,10,19). Infekce EB virem může vypadat i jako chřipkové onemocnění s faryngitidou, může dojít ke zduření uzlin bez angíny nebo k vleklému horečnatému stavu s nápadnou splenomegalií. Nejtypičtějším projevem nemoci je ale anginózně uzlinová forma, projevující se jako pseudomembranózní povlaková angína s lymfadenopatií, tedy zvětšením uzlin především krčních a podčelistních. U typických případů dochází k edému celého Waldeyerova lymfatického systému. Zvětšeny ale mohou být i další lymfatické uzliny, například axilární nebo inguinální. Lymfadenopatie bývá tedy často generalizovaná, zduření uzlin je téměř vždy symetrické. Velikost lymfadenitidy kolísá od nepatrného zduření velikosti oříšku až po velké pakety uzlin (splynutí několika uzlin dohromady). Uzliny při IM nehnisají, nesrůstají s okolím, jsou volně pohyblivé, což je důležitou známkou v diferenciální diagnostice uzlinového syndromu. Tonzily (mandle) s nosohltanem bývají hypertrofické a zarudlé, pacienti trpí polykacími potížemi. Bělavé, šedé, nekrotické povláčky až souvislé povlaky, 26

27 které se tvoří na povrchu tonzil, mohou být příčinou dýchacích potíží. Ty jsou ale většinou způsobeny zúžením dýchacích cest zduřelou lymfatickou tkání. V extrémních případech by mohlo vzniknout i riziko udušení pacienta, především u malých dětí (2,3,10,17). Nemocní mohou mluvit huhňavou řečí tzv. rhinolalia, což je důsledek obturace nosních průduchů edémem. Proto bývá častý i pocit ucpaného nosu a rýma. U 15 až 20 % případů onemocnění IM se může objevit Bassův příznak, projevující se oboustranným otokem očních víček. Otok však odezní během několika dní. Holzelovo znamení, které se vyznačuje drobnou petechií (červené flíčky) na měkkém patře, patří spolu s Bassovým příznakem k časným známkám IM. Holzelovo znamení se vyskytuje asi u 5 až 30 % případů IM, bývá patrné třetí nebo čtvrtý den od počátku onemocnění a přetrvává asi čtyři dny (10,19). U 50 % pacientů s IM bývá zjištěna splenomegalie a u 10 % nemocných bývá objevena hepatomegalie. Splenomegalie se projevuje bolestmi v levém podžebří a někdy i příznaky hemoragického šoku, což může být také následkem obávané ruptury sleziny. Velmi časté je anikterické poškození jater. K němu dochází u % pacientů. Poškození se projeví pouze laboratorně zvýšením aminotransferáz. Elevace hladiny bilirubinu a následný vznik žloutenky bývá zachycen asi jen u 5 % nemocných. Při hepatitidě bývá žloutenka vyvolána obstrukcí žlučovodů zánětlivým infiltrátem v portobiliárních prostorech. V některých případech se může vyskytnout exantém různého charakteru. U pacientů, kterým byla podána aminopenicilinová antibiotika, je ale nález vyrážky v % případů. K výsevu této vyrážky dochází 5-9. den léčby. Exantém je makulopapulózního charakteru, svědí a má tendenci ke splývání. U některých pacientek se mohou vyskytovat i vaginální ulcerace (2,3,8,10,24,29). U dětí probíhá nákaza EB virem často jako lehká tonsilitida, faryngitida, subfebrilní stav (4). Do 2-4 týdnů onemocnění většinou ustupuje, ale únava, slabost a nechutenství mohou ještě několik měsíců přetrvávat (8) HEMATOLOGICKÝ OBRAZ: Působením viru na B-lymfocyty jsou vyvolány změny v krevním obraze, které se mohou objevit až ve 2. až 3. týdnu onemocnění. První normální krevní obraz proto nevylučuje IM (8). Změny bílých krvinek však často bývají prvním signálem onemocnění. Tyto změny jsou při typickém průběhu IM tak charakteristické, že tvoří základ správné diagnózy. V některých případech mohou být i méně výrazné. V počáteční fázi onemocnění IM se v krevním obraze může vyskytnout snížený počet leukocytů leukopenie. Většinou hned v prvním týdnu nemoci ještě dochází ke zmnožení bílých krvinek leukocytóza, která postupně dosahuje 27

28 hodnot až 20x10 9 / l. Nápadná je převaha lymfocytů a monocytů nad neutrofily. Lymfocyty a monocyty tvoří 50 až 70 % z celkového počtu. Detekce alespoň 10 % atypických lymfocytů v nátěru z periferní krve svědčí se 75% senzitivitou a 92% specifitou pro diagnózu IM. V krevním obraze obvykle bývá vysoký výskyt atypických lymfocytů 20 až 30 % (1,8,10,24). S lymfocytózou je spojena neutropenie a někdy může dojít i k lehké trombocytopenii (8). Při IM dochází také ke zvýšení jaterních enzymů. Elevace sérových aminotransferáz (ALT, AST) bývá při akutní fázi IM pravidlem. Obvykle bývají zvýšeny tyto hladiny 2-3x, ale někdy mohou být zvýšeny až 10x či více. Aktivita těchto enzymů však zpravidla nebývá tak vysoká, jako je tomu u akutních virových hepatitid. Významné bývá také zvýšení laktátdehydrogenázy (LD), kdy stoupá především hladina izoenzymu LD 3, který pochází z leukocytů. Poměrně nízká může být hodnota C-reaktivního proteinu (CRP) a sedimentace (5,8,10,22) IMUNOLOGICKÉ TESTY: Infekce EB virem je spojena s tvorbou heterofilních protilátek. B-lymfocyty infikované EB virem produkují polyklonální protilátky typu IgM. Některé z těchto protilátek, aglutinující červené krvinky určitých živočišných druhů, jsou nazývány protilátky heterofilní (13). Obecně se jedná o protilátky, které reagují s antigenem, který nevyvolal jejich vznik. Paul-Bunnelova reakce prokazuje heterofilní protilátky ve třídě IgM, aglutinující beraní erytrocyty. Tento test se používá jako klasický screeningový test pro infekční mononukleózu (14,16). Ericsonovým testem se hledá heterofilní komplex vázající protilátky proti hovězím erytrocytům v nadbytku komplementu. Heterofilní protilátky proti hovězím erytrocytům se vyšetřují pomocí lýzy hovězích krvinek v přítomnosti morčecího komplementu. Ericsonova reakce má vyšší specifitu pro IM než Paul-Bunnellova reakce. (14,16) Test aglutinace koňských erytrocytů spočívá v aglutinaci formalizovaných koňských erytrocytů (14). Průkaz heterofilních protilátek má význam zejména u primoinfekcí. Heterofilní protilátky však nemusí být vždy přítomny. Vytvářejí se v průběhu infekce, v prvním týdnu onemocnění asi u 70 % nemocných, do třetího týdne asi u 90 % nemocných. Jejich tvorba klesá se snižujícím se věkem. U dětí do 5 let se tvoří heterofilní protilátky pouze u 50 % nemocných. Obvykle přetrvávají okolo 3 měsíců. Pokud tyto protilátky v těle přetrvávají déle než 6 28

29 měsíců, jedná se o perzistující nebo chronickou infekci EB virem. Hladina těchto protilátek nemusí souviset s intenzitou onemocnění. Při reaktivaci EB virové infekce bývají tyto testy negativní. Tato vyšetření mohou často vykazovat falešně negativní výsledky a jejich pozitivita je přítomna po krátkou dobu. Nepřítomnost heterofilních protilátek tedy ještě neznamená nepřítomnost EB infekce. Heterofilní protilátky nejsou specifické jen pro IM. Falešnou pozitivitu testu nacházíme u toxoplasmózy, virové hepatitidy, chladových aglutininů, Hodgkinovy choroby a pouze vzácně byl popsán výskyt těchto protilátek u pacientů s primoinfekcí HIV virem typu 1 (8,14,15,16,17,24). Význam jejich průkazu Paulovou-Bunnelovou reakcí či Eriksonovým testem významně poklesl díky rozvoji možností průkazu specifických protilátek (10). Některé laboratoře také nahrazují tento složitý test rychlým aglutinačním Monospot testem, který je založen na stejném principu (20). Ke specifickým reakcím na průkaz specifických protilátek proti EB viru patří především průkaz protilátek proti antigenu virové kapsidy VCA (třídy IgM a IgG) a protilátek proti nukleárnímu antigenu EBNA (třídy IgG). Podle zjištěné kombinace jednotlivých protilátek se může zjistit stádium onemocnění, jako je akutní primoinfekce, latentní perzistence nebo reaktivace infekce. U člověka, který neprošel IM vyvolanou EB virem ani žádnou jinou formu EB virové infekce, jsou všechny tyto protilátky negativní. Při primární infekci EB virem je diagnosticky významná přítomnost protilátek třídy IgM proti virovému kapsidovému antigenu VCA, které se vyskytují na počátku akutní IM. Jsou ale také typické pro reaktivace a chronické EB virózy. Protilátky anti VCA slouží jako důležitý identifikační znak při diagnostice IM u dětí. Po primoinfekci dochází během 4 až 8 týdnů k jejich poklesu. VCA IgM bývá pozitivní u chronických hepatitid, autoimunitních onemocnění a imunodeficitů. Protilátky třídy IgG proti VCA se někdy mohou vytvořit současně s protilátkami anti-vca IgM nebo se mohou objevit až o několik dní později. Často však bývají v časném stádiu primoinfekce negativní, později jejich hladina postupně roste a maximálních hodnot dosahují 1 až 2 měsíce po nástupu klinického onemocnění. Po rekonvalescenci dochází k postupnému snižování hladiny těchto protilátek až na určitou úroveň, kdy se pokles zastaví. Tyto protilátky poté přetrvávají celý život, nelze je tedy použít k odlišení primární infekce EB virem od infekce dřívější. Protilátky třídy IgG proti virovému nukleárnímu antigenu EBNA se vytvoří až v pozdní rekonvalescenci po primoinfekci (po několika měsících). Tyto protilátky také přetrvávají po celý život. Jsou významné pro odlišení primoinfekce, kde nejsou přítomny, a reaktivace, kdy jsou pozitivní (8,10,16). Protilátky proti EBNA třídy IgM jsou pozitivní v časné fázi infekce. Tyto protilátky je možné zjistit během 7 29