PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 6 A 0 7 G Název IČO ISCARE I.V.F. a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-12 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ J PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Jednodenní gynekologie (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha 7 Jankovcova 2c HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 J 3 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz Ano Ne Třísměnný provoz Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 Jankovcova 1569/2C Úterý 00:00 23:59 Jankovcova 1569/2C Středa 00:00 23:59 Jankovcova 1569/2C Čtvrtek 00:00 23:59 Jankovcova 1569/2C Pátek 00:00 23:59 Jankovcova 1569/2C Sobota 00:00 23:59 Jankovcova 1569/2C Neděle 00:00 23:59 Jankovcova 1569/2C Strana: J / 1

2 VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 09:00 Úterý 08:00 09:00 Středa 08:00 09:00 Čtvrtek 08:00 09:00 Pátek 08:00 09:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 5 (zaokrouhleno na celé hodiny) KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče z toho počet speciálně vybavených lůžek 3 Zpřístupnit lékaře v další odbornosti Strana: J / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři celkem Z toho anesteziologové NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 L3 L2 S4 S3 S2 S1 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 41,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 10,00 Anesteziologové L3 20,00 Anesteziologové L2 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 30,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 14,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 39,50 SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ Ano Ne 0,00 372,75 Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Praha 2 U nemocnice Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO Název IČZ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Příslušný okres (dle sídla SZZ) Ano Ne Další okresy Ano Ne Kraj Ano Ne (dle sídla SZZ) (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Hl. m. Praha 010 Strana: J / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 S1 O ,50 S4 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,75 S2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,50 S3 O ,50 S3 O ,50 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,50 S3 O ,00 L1 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,75 S1 O ,00 S3 O ,50 S3 O ,75 S3 O ,50 S3 O ,50 S3 O ,50 S3 O ,50 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS Strana: J / 4

5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Hysteroskop s příslušenstvím Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj podtlakový (cena dle reg. listu ,-) Přístroj anesteziologický s monitorací Výrobní číslo Počet přístr Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Hysteroskop s příslušenstvím A2 1 Datex ohmed Anesteziologický přístroj Přístroj podtlakový SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Automatický insuflátor překládací zařízení Chirurgická svítidla Defibrilátor Dezinfektor Dávkovač injekční (stříkačkový) EKG přístroj alespn 3 kanálový Elektrokoagulační jednotka Harmonický skalpel Lůžko resuscitační Monitor EKG, NIBP Nebulizátor Odsávačka Medela Basic Operační stůl Oxymetr Parní sterilizátor Pumpa infuzní Reverzní osmóza Sterilizátor plasmový Tavička na sterilní mat. vč.příslušenství Ventilátor Věž laparoskopická Visera OTV mycí a dezinfekční automat Centrála monitorovací SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: J / 5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou v období od do Výsledná úhrada za poskytnuté hrazené služby na IČP a IČP a laparoskopickou bandáž žaludku vykázanou kódem 10430,10432 a nepřekročí v kalendářním roce částku ,- Kč. ====== Aktualizace Přílohy č. 2 s účinností od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou v období od do Výsledná úhrada za poskytnuté hrazené služby na IČP a IČP a laparoskopickou bandáž žaludku vykázanou kódem 10430,10432 a nepřekročí v kalendářním roce částku ,- Kč. ====== Příloha č. 2 k nové smlouvě od Poskytovatel přebírá jako nástupnická organizace veškeré závazky a pohledávky organizace ISCARE I.V.F. a.s., se sídlem Jankovcova 1569/2c, PSČ , Praha 7, IČ: , vůči Pojišťovně. Tím se zejména rozumí závazky a pohledávky vyplývající ze Smlouvy č.8a07g201, ze dne , včetně dodatků k této Smlouvě. Z předchozích období přebírá rovněž referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP , ulice Jankovcova 1569/2c, Praha 7, PSČ Celková úhrada za výkony jednodenní péče v odbornosti 5J1 a 6J3 pro IČZ a IČZ a laparoskopickou bandáž žaludku vykázanou kódem 10430,10432 a nepřekročí pro rok 2016 částku ,- Kč. Počet lůžek 22, pro speciální péči počet lůžek 3. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Strana: J / 6