PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy N Název IČO Nemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ Laboratoř HTO VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Karviná - Ráj Vydmuchov SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka J2 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:30 12:00 15:00 Úterý 07:00 11:30 13:00 15:00 Středa 07:00 11:30 12:00 15:00 Čtvrtek 07:00 11:30 13:00 15:00 Pátek 07:00 11:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 20,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 140,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 80,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 0,00 0,00 0,00 0,00 48,00 184,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Karviná 0803 Strana: B / 3

4 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O ,00 S2 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 SBM O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 J2 O ,00 J2 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) - STATIM VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO, RH (D) V SÉRII VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) U NOVOROZENCE VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO 7 ERYTROCYTY - V SÉRII, SLOUPCOVÁ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO 9 ERYTROCYTY - STATIM, SLOUPCOVÉ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE INTERPRETACE VYŠETŘENÍ PORUCH HEMOSTÁZY VYŠETŘENÍ PROTILÁTEK PROTI GRANULOCYTŮM IMUNOFLUORESCENČNÍM TESTEM (V SÉRII, 10 VZORKŮ) VYŠETŘENÍ HLA PROTILÁTEK (V SÉRII, 30 VZORKŮ) VYŠETŘENÍ JEDNOHO ERYTROCYTÁRNÍHO ANTIGENU (KROMĚ ABO, RH, (D)) VYŠETŘENÍ CHLADOVÝCH AGLUTININŮ PŘÍMÝ ANTIGLOBULINOVÝ TEST SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - STATIM, SLOUPCOVÁ 2 AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, SLOUPCOVÁ 4 AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ TROMBOCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK KOMERČNÍM 7 TESTEM NA PEVNÉ FÁZI V SÉRII 10 VZORKU SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, ZKUMAVKOVÝ TEST TITRACE ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK IDENTIFIKACE ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - ZKUMAVKOVÝ TEST HEMOLÝSA CHLADOVÁ (DONATH-LANDSTEINERŮV TEST, PROVEDENÍ NEPŘÍMÉ S KONTROLOU) IDENTIFIKACE ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - SLOUPCOVÁ AGLUTINACE Strana: B / 4

5 OPIS KREVNÍ SKUPINY RRR URČOVÁNÍ HLA ANTIGENŮ I. TŘÍDY - KOMBINOVANÝ SET URČOVÁNÍ HLA-B IZOLACE T A B LYMFOCYTŮ PŘES VATU CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTŮ STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA 4-10 PREPARÁTŮ IZOLACE MONONUKLEÁRŮ Z PERIFERNÍ KRVE GRADIENTOVOU CENTRIFUGACÍ PRO 7 TYPIZACI IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 7 FLUORESCENČNÍ MIKROSKOPIE IMUNOFENOTYPIZACE BUNĚČNÝCH SUBPOPULACÍ DLE POVRCHOVÝCH ZNAKŮ - 9 PRŮTOKOVÁ CYTOMETRIE STANOVENÍ ZASTOUPENÍ T A B LYMFOCYTŮ ROZETOVÝMI TESTY FAKTOR XIII AKTIVITA - ORIENTAČNĚ KAOLINOVÝ TEST DAPTT - SCREENING LA VON WILLEBRANDŮV FAKTOR KVANTITATIVNĚ STANOVENÍ HEPARINOVÝCH JEDNOTEK ANTI XA KREVNÍ OBRAZ KREVNÍ OBRAZ S TŘÍPOPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ KREVNÍ OBRAZ S PĚTI POPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ STANOVENÍ VISKOSITY TĚLNÍCH TEKUTIN FAKTOR II. - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR V - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR VIII - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR IX - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR X - STANOVENÍ AKTIVITY FAKTOR XI - STANOVENÍ AKTIVITY PROTEIN C - FUNKČNÍ AKTIVITA PROTEIN S - FUNKČNÍ AKTIVITA APC REZISTENCE NEUTRALIZACE HEXAGONÁLNÍ STRUKTUROU FOSFOLIPIDŮ (HNP) DESTIČKOVÝ NEUTRALIZAČNÍ TEST (PNP) PREKALLIKREIN AGREGACE TROMBOCYTŮ INDUKOVANÁ BĚŽNÝMI INDUKTORY - TYP I VYŠETŘEENÍ FUNKCE PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY PRO-C GLOBAL AUTOHEMOLYTICKÝ TEST ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ VYŠETŘENÍ INHIBITOR - ORIENTAČNÍ METODA KONZUMPCE PROTROMBINU POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY FIBRINOGEN (SÉRIE) HAMŮV ACIDIFIKAČNÍ TEST EUGLOBULINOVÁ FIBRINOLÝZA OSMOTICKÁ REZISTENCE ERYTROCYTŮ FIBRIN DEGRADAČNÍ PRODUKTY KVANTITATIVNĚ REPTILÁZOVÝ ČAS POČET RETIKULOCYTŮ MIKROSKOPICKY RETRAKCE KOAUGULA HARTMANŮV TEST TROMBINOVÝ ČAS Strana: B / 5

6 AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT) PROTROMBINOVÝ TEST VON WILLEBRANDŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR INHIBITOR KOAGULAČNÍHO FAKTORU VON WILLEBRANDOVŮV FAKTOR - RISTOCETIN KOFAKTOR - KVANTITATIVNĚ PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU ANALÝZA NÁTĚRU KOSTNÍ DŘENĚ, MÍZNÍ UZLINY NEBO TKÁNĚ RES OBARVENÉHO PANOPTICKY LE BUŇKY - PREPARACE A INTERPRETACE PINK TEST ANTITROMBIN III, CHROMOGENNÍ METODOU (SÉRIE) CYTOCHEMICKÉ BARVENÍ SUDANOVOU ČERNÍ B CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALFA-NAFTYLACETÁT ESTERÁZY VČETNĚ EVENT. 7 INHIBICE FLUORIDEM SODNÝM CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALFA-NAFTYLBUTYRÁT ESTERÁZY VČETNĚ JEJÍ 9 INHIBICE FLUORIDEM SODNÝM CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ALKALICKÉ FOSFATÁZY V NEUTROFILECH CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ KYSELÉ FOSFATÁZY A JEJÍ INHIBICE KYSELINOU L (+) VINNOU CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ NAFTOL AS-D CHLORACETÁTESTERÁZY CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PAS REAKCE CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ PEROXIDÁZY CYTOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ ŽELEZA V NÁTĚRECH PARAKOAGULAČNÍ TESTY ERYTROPOETIN - STANOVENÍ HLADINY V SÉRU FAKTOR XII - STANOVENÍ AKTIVITY FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ ANTIGEN HEMOSTATICKÝCH FAKTORŮ - ELEKTROIMUNODIFUZÍ STANOVENÍ POČTU RETIKULOCYTŮ NA AUTOMATICKÉM ANALYZÁTORU DAPTT - KOREKCE DRVVT - KONFIRMACE DRVVT - KOREKCE DRVVT - SCREENING LA KOREKČNÍ TEST TROMBELASTOGRAM SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Cytometr průtokový (cena Laboratorní Z dle reg. listu přístroje Becton VČ Dickinson, USA Agregometr v ceně ,- IN Healthcare Agregometr v ceně ,- IN Healthcare ABBOTT Analyzátor krev. elementů BG 1 Laboratories s.r. multiparametrický (3par. o. Strana: B / 6

7 Analyzátor krevní elementů hematol. Analyzátor krevních elementů automatický v ceně 1 Analyzátor krevních elementů multiparametrický v c 54174BG 1 ABBOTT Laboratories s.r. o Immucor Gamma Inc. ABBOTT BG 1 Laboratories s.r. o. ELFO přístroj s chlazením v Healthcare ceně , Fotometr v ceně , HemoCue AB ABBOTT Hemoglobinometr v ceně BG 1 Laboratories s.r ,- o. Koagulometr (cena dle reg Healthcare listu ,-) Koagulometr ACL Healthcare Koagulometr automatický v C143 1 Diagnostika ceně ,- Stago s.a.s Koagulometr v ceně ,- Mikroskop fluorescenční (cena dle reg. listu Mikroskop se spec. nástavci v ceně , Healthcare 9H Olympus Europa 2A Olympus Europa Mikroskop v ceně ,- 2A Olympus Europa Mikrotom zmrazovací v H Olympus ceně ,- Europa Pipeta automatická Healthcare Dynex Reader ELISA v ceně CXD Technologies 000,- Inc. Reader UV-VIS v ceně ,- Spektrofotometr UV-VIS v ceně ,- Spektrofotometr v ceně ,- Viskosimetr rotační v ceně , Inova VČ Diagnostics, Inc Inova Diagnostics, In Inova Diagnostics, In WTW,Německo SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Abott Cell-Dyn RUBY Zařízení pro elektroforézu Agragometr APACT 4Dada PFA Agregometr Dade PFA Axsym analyzátor Abbott DIANA - centrifuga + termostat Dia-Med centrifiga a termostat Fotometr Eppendorf SCOM Koagulometr SYSMEX Koagulometr SYSMEX Strana: B / 7

8 MRX II autom. Micro Reader Mikroskop OLYMPUS Mikroskop imunofluorescenční OLYMPUS Průtokový cytometr EPICS XL Roteg - trombbelastogram TECAN Mini Swift Advia TM 120 Bayer SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 8

9 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 9

10 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Smluvní strany se dohodly, že výkon se nebude pro účely výpočtu výše úhrady považovat za nový. Jeho nasmlouvání s účinností od proto není důvodem pro změnu ve výpočtu výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: B / 10