VYSOKÁ ŠKOLA EKONOMIE A MANAGEMENTU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE HANA PTÁČKOVÁ

Transkript

1 BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 23 HANA PTÁČKOVÁ

2 BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Podniková ekonomika

3 NÁZEV BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Systém řízení kvality v praxi zdravotnického zařízení /23 TERMÍN UKONČENÍ STUDIA A OBHAJOBA (MĚSÍC/ROK) Hana Ptáčková/PE 36 JMÉNO A PŘÍJMENÍ / STUDIJNÍ SKUPINA Ing. Dana Spejchalová, Ph.D. JMÉNO VEDOUCÍHO BAKALÁŘSKÉ PRÁCE PROHLÁŠENÍ STUDENTA Prohlašuji tímto, že jsem zadanou bakalářskou práci na uvedené téma vypracovala samostatně a že jsem ke zpracování této bakalářské práce použila pouze literární prameny v práci uvedené. Datum a místo: Čechtice podpis studenta PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala vedoucí bakalářské práce Ing. Daně Spejchalové, Ph.D. za metodické vedení, odborné konzultace a cenné připomínky, které mi poskytla při zpracování bakalářské práce.

4 NÁZEV PRÁCE Systém řízení kvality ve zdravotnickém zařízení TITLE OF THESIS The system of quality management in a healthcare facility SOUHRN Bakalářská práce se zabývá systémem řízení kvality ve středně velkém lůžkovém zdravotnickém zařízení. V teoretické části jsou shrnuty obecné požadavky na řízení kvality a specifika řízení kvality ve zdravotnictví. Je proveden výběr poskytovatele externího hodnocení zdravotních služeb. Praktická část popisuje současný stav řízení kvality v organizaci a strukturu řízení kvality. Při hodnocení stavu řízení kvality v organizaci je použito srovnání s minimálními požadavky pro zavedení interního systému kvality a bezpečí, s požadavky vyhlášky č. 2/22 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové péče a s akreditačními standardy pro nemocnice. V závěru bakalářské práce je provedeno zhodnocení současného stavu řízení kvality a formulována doporučení a návrhy pro zlepšení systému řízení kvality ve zdravotnickém zařízení tak, aby v organizaci fungovaly správně nastavené procesy a organizace byla schopna získat externí certifikát o kvalitě a bezpečí lůžkové péče. SUMMARY This Bachelor's thesis inquires into the system of quality management in a medium sized inpatient healthcare facility. General demands on quality management and specifications in quality control in healthcare are summarized in the theoretical part. A selection of an external evaluation provider of healthcare has been made. The practical part describes the current state of quality management in the organization and the structure of quality management. When assessing the quality of management in the

5 organization it is compared with the minimum requirements for the establishment of an internal system of quality and safety, based on the requirements of regulation number 2/22 Coll., about quality control and safety of patient care with accreditation standards for hospitals. In the conclusion of this thesis assessments are carried out about the current state of quality management and formulated recommendations as well as suggestions for improving the system of quality management in health care facilities in such a manner, that the configured processes inside the organization function properly so that the organization will be able to obtain external certification of the quality and safety of inpatient care. KLÍČOVÁ SLOVA Řízení kvality, akreditace, zdravotnické zařízení, hodnotící standardy, indikátory kvality KEYWORDS quality management, accreditation, healthcare facilities, evaluation standards, indicators of quality JEL CLASSIFICATION L5 Information and Product Quality: Standardization and Compatibility I - General

6

7 Obsah ÚVOD.... Cíl bakalářské práce....2 Metody a techniky... 2 POŽADAVKY NA SYSTÉM ŘÍZENÍ KVALITY VE ZDRAVOTNICTVÍ Řízení kvality obecně Základní názvosloví Specifika řízení kvality ve zdravotnictví Interní kontrolní systém Minimální hodnotící standardy Subjekty poskytující externí hodnocení zdravotních služeb PRAXE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Nemocnice na kraji města Bor, a.s Popis organizace Procesní mapa organizace Struktura řízení kvality Externí hodnocení kvality a bezpečí Výběr vhodného subjektu pro externí posuzování Současný stav řízení kvality v organizaci ZHODNOCENÍ STAVU ŘÍZENÍ KVALITY Aktuální legislativní a jiné požadavky Minimální požadavky pro zavedení interního systému kvality a bezpečí Požadavky vyhlášky č. 2/22 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče Akreditační standardy pro nemocnice DOPORUČENÍ PRO ZLEPŠENÍ ŘÍZENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Doporučení vyplývající z obecných požadavků na řízení kvality Doporučení vyplývající z legislativních a jiných požadavků... 3

8 5.2. Doporučení vyplývající z přezkoumání minimálních požadavků na kvalitu a bezpečí lůžkové péče Doporučení vyplývající z přezkoumání požadavků vyhlášky č. 2/22 Sb Doporučení vyplývající z přezkoumání požadavků akreditačních standardů SAK ZÁVĚR LITERATURA Příloha Plnění požadavků vyhlášky č. 2/22 Sb Příloha č. 2 Plnění požadavků Akreditačních standardů SAK... 43

9 Seznam zkratek: ADP Agentura domácí péče ARO Anesteziologicko-resuscitační oddělení CE značka shody ČIA Český institut pro akreditaci ČSN EN ISO česká technická norma, která zavádí do soustavy českých norem evropskou normu identickou s mezinárodní normou ISO FM - formulář FMEA Failure Mode and Effect Analysis (metoda pro analýzu příčin a následků poruch) KPR kardiopulmonální resuscitace MP metodický pokyn MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky NASKL Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře RBC rezortní bezpečnostní cíle RCA Root Cause Analysis (kořenová analýza) RK- Rada kvality SAK Spojená akreditační komise SOP standardní ošetřovatelský postup SUKL Státní ústav pro kontrolu léčiv WHO World Health Organization, Světová zdravotnická organizace

10 ÚVOD Zdravotnictví lze definovat jako soubor postupů vedoucích k zajištění zdravotní péče. Zdraví je podle WHO (946) definováno jako stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody a ne pouze nepřítomnost nemoci nebo vady". Zavádění kvality do oblasti zdravotní péče patří mezi nesnadné, třebaže důležité úkoly. Představuje specifickou činnost organizace, která má přímý dopad na její úspěšnost. Cílem zavádění systému řízení kvality do oblasti zdravotnictví je především zlepšení činností a procesů v organizaci, které by mělo mít za následek zvýšení kvality zdravotní péče. Mezi důvody zavádění systému řízení kvality patří posílení důvěryhodnosti organizace, ochrana výsledků vlastní práce, neustálé zlepšování služeb, zvýšení konkurenční výhody, snížení variability při provádění činností, eliminace chyb. Podstatou systému řízení kvality se stává standardizace procesů při současném zavedení kontrolních mechanismů. Systém řízení kvality musí prolínat všemi úrovněmi organizační struktury. S řízením kvality ve zdravotnictví úzce souvisí dodržování etických norem a morálka zdravotnického pracovníka.. Cíl bakalářské práce Cílem této bakalářské práce je zhodnotit stávající stav řízení kvality ve sledované organizaci a navrhnout vhodné postupy, které povedou k úspěšnému získání externího osvědčení o kvalitě a bezpečí zdravotních služeb. Dílčím cílem, který povede k naplnění hlavního cíle, se stane získání specifických vědomostí o řízení kvality ve zdravotnictví..2 Metody a techniky Teoretická část bakalářské práce je založena na studiu primárních a sekundárních zdrojů uvedených v seznamu literatury. Primární zdroje jsou čerpány z portálu Ministerstva

11 zdravotnictví České republiky a interních dokumentů sledované organizace, sekundární zdroje z Městské knihovny ve Vlašimi, Městské knihovny v Benešově a z knihovny Vysoké školy ekonomie a managementu v Praze a Vysoké školy ekonomické v Praze. Základní metodou, použitou pro analytickou část bakalářské práce, je metoda pozorování, která je použita zejména při popisu a vysvětlení současného stavu řízení kvality v organizaci. Srovnávání se uplatňuje při výběru vhodného kandidáta na externí zhodnocení kvality a bezpečí. Jedná se o věcné srovnání, porovnávány budou zejména tyto ukazatele: oprávnění k provádění hodnocení, rozsah poskytovaných služeb, dostupnost materiálů pro přípravu procesu, cenová hladina, reference. Metoda komparace bude uplatněna při porovnání požadavků legislativy se současným stavem v organizaci. V závěru bakalářské práce se objeví interpretace, které vycházejí z teoretických i praktických informací nasbíraných v průběhu přípravy a zpracování bakalářské práce, a možná doporučení na zlepšení. 2

12 2 POŽADAVKY NA SYSTÉM ŘÍZENÍ KVALITY VE ZDRAVOTNICTVÍ 2. Řízení kvality obecně Norma ISO 9 (29) již v úvodu říká, že zavedení systému managementu kvality by mělo být strategickým rozhodnutím organizace. Zdůrazňuje užití procesního přístupu k řízení kvality. Spejchalová (2) řadí mezi důvody zavádění systému řízení kvality do organizací složité technologie a výrobky, velký tlak konkurence, rostoucí požadavky na bezpečnost a nezávadnost výrobků. Podle Vebera (2) je nutné respektovat legislativu, která je požadována pro dané odvětví, zavést a zdokonalovat vhodný systém řízení kvality. Důraz musí být kladen zejména na dodržování zásad pořádku a disciplíny a na správné vedení dokumentace. Podle Spejchalové (2) patří k přínosům zavedení systému řízení kvality zejména snižování nákladů a pokles rizika sankcí, pořádek a řád v organizaci, kvalifikovanější zaměstnanci, posílení kultury v organizaci a zavedení procesního řízení. Standardizace procesů, Veber (2), jsou aktivity, které účelně usměrňují a redukují rozmanitosti všech možných řešení. Podle Vebera (2) je cílem standardizace snížení rozmanitosti a nahodilosti procesu, k hlavním ukazatelům patří sjednocení, optimalizace, závaznost. Účelem stabilizace procesů je eliminace systematických nebo nahodilých nežádoucích vlivů. Procesy se hodnotí z hlediska účelnosti (co se dělá) a účinnosti (jak se to dělá). Pozitivní změny působící na procesy (na kvalitu, snížení nákladů) se nazývají reengineering. Nenadál (28) zdůrazňuje nezastupitelnou úlohu managementu organizace při zavádění a realizaci systému řízení kvality. Škrla (28) upozorňuje na fakt, že podniková kultura je vytvářena vrcholovým managementem, jedná se o hodnotový systém, který odráží chování zaměstnanců a způsob, jakým organizace pracuje. Správně nastavená podniková kultura působí v krizových situacích jako tmel. Norma ISO 9 3

13 (29) řadí mezi povinnosti managementu nastavení vhodné komunikace v organizaci, stanovení politiky a cílů kvality, přezkoumávání systému řízení a zajišťování zdrojů. Rovněž Veber (2) klade důraz na stanovení politiky a cílů kvality, pravidelné přezkoumávání vedením, správně nastavené prostředky komunikace a v neposlední řadě i na management zdrojů, kam řadí lidské zdroje, infrastrukturu a pracovní prostředí. Je třeba věnovat pozornost neshodám, nápravným a preventivním opatřením a stížnostem. Při řízení kvality musí probíhat neustálé zlepšování, vhodné je použít obecný koncept zlepšování PDCA (plan do check act). Veber (27) doporučuje zaměřit se na model J. M. Jurana, který obsahuje tyto části: plánování jakosti řízení jakosti zlepšování jakosti. Norma ISO 9 (29) se v osmé kapitole zabývá monitoringem spokojenosti zákazníka, monitoringem produktu, prováděním interních auditů, zlepšováním, nápravnými a preventivními opatřeními. Významným prvkem řízení kvality je provádění interních auditů podle přesně stanovených zásad. Auditování se podrobně věnuje norma ČSN EN ISO 9:2 Směrnice pro auditování systémů managementu, která je určena primárně certifikačním orgánům. Podle Vebera (2) patří mezi stěžejní požadavky při zavádění systému řízení kvality vedení dokumentace. Veber řadí mezi přínosy řízené dokumentace: - zavedení jednotných (standardních) postupů, - transparentnost postupů, - know-how organizace. Veber (29) dodává, že dokumentace může nabývat podoby elektronické či písemné, musí být čitelná, dostupná, v platném znění, správným způsobem archivovaná. U elektronické dokumentace se musí nastavit vhodné zásady ochrany dat, definovat přístupová práva, pravidelně zálohovat. Norma ISO 9 (29) požaduje mj. 4

14 vypracování politiky a cílů kvality, příručky jakosti, postupu pro řízení dokumentů a záznamů. Škrla (28) poukazuje na rizika, která jsou kombinací pravděpodobnosti výskytu nežádoucího jevu a stupně negativního dopadu takového jevu na výstup procesu. Proto je nutné řídit rizika v celém zdravotnickém systému, jak zmiňuje již Lucemburská deklarace z roku 25. Cílem je snížit počet událostí, zejména těch, které mají dopad na zdraví pacienta, majetek a goodwill organizace. Řízení rizik je také nástrojem k předcházení soudních sporů. Podle Vebera (2) mezi metody prevence rizik lze zařadit proaktivní metodu FMEA (analýza možností vzniku a následků vad), kdy se při výrobkové nebo procesní analýze rovněž kvantitativně určuje míra rizika. Škrla (28) doporučuje používat metodu RCA (kořenová analýza). Přestože nepatří mezi proaktivní metody, implementace nápravných opatření do praxe a zpětná vazba je efektivním nástrojem řešení problémů. 2.. Základní názvosloví Management je souhrn všech činností, které je třeba udělat, aby byl zabezpečen chod organizace, Veber (29). Kvalita stupeň splnění požadavků souborem inherentních charakteristik, ISO 9 (26). Kvalita je shoda s požadavky, Spejchalová (2, Prosby, str. 2). Indikátor kvality je míra stupně plnění požadavků souborem inherentních charakteristik, ISO 589 (22). Procesní řízení je identifikace a řízení procesů (činností, kdy za přítomnosti zdrojů dochází k přeměně vstupů na výstupy) a jejich vzájemné působení, Nenadál (28). Veber (2) popisuje procesní řízení jako napřímení jednotlivých procesů nebo radikální změny všech procesů. Postup je specifický způsob provádění činností nebo procesů, ISO 9 (25). 5

15 Neshoda je nesplnění požadavku, ISO 9 (25). Riziko je vliv nejistoty na cíle, ISO 9 (2) Specifika řízení kvality ve zdravotnictví Stěžejní dokument, který popisuje zdravotní služby a podmínky jejich poskytování, je zákon č. 372/2 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění ze dne 6.. 2, zákon č. 373/2 Sb. o specifických zdravotnických službách v platném znění a zákon č. 374/2 Sb. o zdravotnické záchranné službě v platném znění. Pro účely této bakalářské práce bude využíván zákon č. 372/2 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění včetně navazující dokumentace, mezi níž patří vyhláška č. 98/22 Sb. o zdravotnické dokumentaci v platném znění, vyhláška č. 99/22 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb platném znění, případně další vyhlášky uvedené na webových stránkách MZ ČR. Poskytovatel jednodenní nebo lůžkové péče je podle 47 odstavce 3b zákona 372/2 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění povinen zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných služeb. Minimální požadavky na interní systém jsou uvedeny na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR. Podle 98 zákona 372/2 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění je externí hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb dobrovolný proces. Oprávnění k provádění hodnocení uděluje Ministerstvo zdravotnictví České republiky na základě podmínek stanovených v 98 zákona 372/2 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění. Výsledkem procesu hodnocení kvality a bezpečí je podle 5 zákona 372/2 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění certifikát kvality a bezpečí, který má platnost tři roky a obsahuje údaje o osobě, která certifikát 6

16 vydala, údaje o poskytovateli, formy zdravotní péče, adresu místa jejich poskytování a datum vydání certifikátu. Zdravotnická zařízení mohou rovněž k získání osvědčení o zavedení systému managementu kvality aplikovat požadavky normy ČSN EN ISO 9:29 Systémy managementu kvality Požadavky. Veber (2) uvádí, že řízení kvality se nejpomaleji prosazuje v nevýrobních organizacích, kam patří i zdravotnictví. Pro farmaceutický průmysl je zaveden SVP zásady správné výrobní praxe, pro zdravotnické laboratoře byla vydána norma ČSN EN ISO 589 Zdravotnické laboratoře zvláštní požadavky na jakost a způsobilost. Jakost zdravotnických prostředků garantuje plnění požadavků normy ISO 3485:23 Zdravotnické prostředky Systémy managementu jakosti Požadavky pro účely předpisů. Spejchalová (2) dodává, že existují stanovené výrobky - výrobky v regulované sféře, kam patří, podle nařízení vlády č. 8/2 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky v platném znění, i prostředky zdravotnické techniky. U těchto výrobků musí docházet k posuzování shody, výrobek je označen příslušnou značkou (CE) a k některým výrobkům se vystavuje prohlášení o shodě. Řízení rizik, Škrla (28), může být ve zdravotnických zařízeních zařazeno do programu kontinuálního zvyšování kvality. Synonymem rizik jsou ve zdravotnictví neshody, incidenty a nežádoucí události. Mezi nejčastější nežádoucí události v léčebném a ošetřovatelském procesu patří medikační a komunikační pochybení, nepozornost, nedostatečná informovanost. Nelze podceňovat ani nežádoucí události vyplývající z nedostatečné personální politiky, nevhodný nebo chybějící adaptační proces, rizika v nutriční péči, v hospodářsko technické správě apod. Škrla (28) dále uvádí, že všechny nežádoucí události je třeba analyzovat, vyvodit z nich patřičná nápravná, případně preventivní opatření. Správně nastavený systém hlášení nežádoucích událostí je vhodným indikátorem kvality poskytované péče. Mezi 7

17 bariéry hlášení nežádoucích událostí lze zařadit nedůvěru pracovníků k systému hlášení, nedostatek zpětné vazby, strach z postihu, neznalost způsobu hlášení, tolerance rizik jako součást práce zdravotníka, praktické důvody typu nedostatek času Interní kontrolní systém Interní systém hodnocení kvality a bezpečí (Standard.) byl MZ ČR vyhlášen v roce 2, v období červen 2 duben 22 byl rozšířen o další dva cíle včetně doporučující metodiky a kontrolní seznam WHO bezpečí chirurgického výkonu. Tyto minimální požadavky jsou uvedeny ve Věstníku MZ ČR č. 5/22 a mohou být kdykoliv doplněny. Patří mezi ně standardy určené pro lůžková zdravotnická zařízení, standardy pro poskytovatele ambulantních služeb a standardy pro zdravotnické záchranné služby, které jsou specifikovány ve Věstníku MZ ČR č. 5/22. Mezi standardy určené pro lůžková zdravotnická zařízení se podle Věstníku MZ ČR č. 5/22 řadí:. Standard: Zavedení rezortních bezpečnostních cílů RBC Bezpečná identifikace pacientů RBC2 Bezpečnost při používání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti RBC3 Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech RBC4 Prevence pádů RBC5 Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče RBC6 Bezpečná komunikace RBC7 Bezpečné předávání pacientů.2. Standard: Řešení neodkladných stavů.3. Standard: Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých 8

18 .4. Standard: Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí.5. Standard: Sledování spokojenosti pacientů.6. Standard: Dodržování personálního zabezpečení zdravotní péče.7. Standard: Dodržování sledování a uveřejňování objednacích dob pacientů na zdravotní výkony Minimální hodnotící standardy Ucelený soubor minimálních hodnotících standardů pro externí hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče je uveden v příloze č. vyhlášky 2/22 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění ze dne Příloha č. 2 popisuje požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí. Podle výše uvedené vyhlášky se ve zdravotnickém zařízení hodnotí tyto procesy: a) řízení kvality a bezpečí, b) péče o pacienty, c) řízení lidských zdrojů, d) zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance poskytovatele lůžkové zdravotní péče Subjekty poskytující externí hodnocení zdravotních služeb Ministerstvo zdravotnictví České republiky uveřejňuje na svých webových stránkách v oddíle Portál kvality a bezpečí seznam osob, které jsou oprávněny k hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. 9

19 3 PRAXE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ 3. Nemocnice na kraji města Bor, a.s. Z důvodu ochrany osobních údajů a interních údajů organizace jsou veškerá data týkající se identifikace organizace a zaměstnanců smyšlená. Pro potřeby této bakalářské práce bude pro identifikaci organizace používán název Nemocnice na kraji města Bor, a.s. Údaje uvedené v bakalářské práci jsou pravdivé a věrně zobrazují chod dané organizace. Autorka této bakalářské práce zastává v popisované organizaci post manažerky kvality a zároveň pracuje na pozici vrchní zdravotní laborantky. 3.. Popis organizace Nemocnice na kraji města Bor, a.s. má právní subjektivitu akciové společnosti, kde hlavním a jediným akcionářem je krajský úřad. Jedná se o středně velké lůžkové zdravotnické zařízení. Spádová oblast nemocnice pokrývá území jednoho okresu, včetně přilehlých částí sousedních okresů. Zdravotnické zařízení provozuje lůžkové i ambulantní zdravotnická oddělení a nezdravotnické provozy. Nemocnice zaměstnává zhruba 9 zaměstnanců, má cca 44 lůžek a ročně je zde hospitalizováno asi 6 pacientů. Průměrná ošetřovací doba na lůžkách akutní péče je pět dnů, lůžka následné péče vykazují 49 dnů. Vedením zdravotnického zařízení je pověřen ředitel nemocnice, kterému podléhá náměstek pro léčebně preventivní péči, náměstek pro ošetřovatelskou péči, ekonomický náměstek, technicko-provozní náměstek, vedoucí personálního a mzdového oddělení a manažer kvality. Zodpovědnost za řízení lékařských zdravotnických pracovníků má náměstek pro léčebně preventivní péči, kterému jsou podřízeni primáři jednotlivých oddělení, ústavní hygienik a útvar krizového managementu. Řízení nelékařských zdravotnických pracovníků zabezpečuje náměstek pro ošetřovatelskou péči, který řídí vrchní sestry lůžkových i ambulantních provozů, komplementu, lékárny a nutriční péče.

20 3..2 Procesní mapa organizace Procesní mapa na Obrázku zobrazuje hlavní a podpůrné procesy probíhající v organizaci. V souladu s vyhláškou č. 2/22 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění se do procesu péče o pacienta řadí diagnostický, léčebný a ošetřovatelský proces včetně podpůrných procesů (uvedených v horní části obrázku). Podpůrné procesy v dolní části obrázku naplňují požadavky na proces řízení kvality a bezpečí, proces řízení lidských zdrojů a proces zajištění bezpečného prostředí pro pacienty (proces řízení ekonomiky, IT technologií, zdravotnické techniky a provozu). Obrázek Procesní mapa Nemocnice na kraji města Bor, a.s. Vyšetřovací Dodávky Stravovací Rehabilitační proces léčiv a proces proces (laboratoře, zdrav. rentgen) materiálu Pacient Diagnostický, léčebný a ošetřovatelský proces Spokojený pacient Řízení ekonomiky Řízení IT technologií Řízení zdravotnické techniky a provozu Řízení lidských zdrojů Řízení kvality Zdroj: vlastní zpracování Struktura řízení kvality Řízení kvality v organizaci popisuje Metodický pokyn ředitele 7/22 Management kvality. Na zabezpečení kvality se podílí Rada kvality, Oddělení kvality a Vnitřní audit. Rada kvality je poradním, iniciačním a koordinačním orgánem, jmenuje ji ředitel nemocnice a skládá se ze zástupců oddělení a provozů, obvykle ve složení lékař

21 a nelékařský zdravotnický pracovník v případě zdravotnických oddělení. V Radě kvality pracují rovněž členové vrcholového vedení nemocnice, kteří zastávají posty náměstků. Statutárním orgánem Rady kvality je Řídící výbor RK. Členové řídícího výboru RK pracují zároveň jako členové Rady kvality. Rada kvality se aktivně účastní řízení kvality v nemocnici, její členové pracují na implementaci zásad řízení kvality do jednotlivých oddělení a provozů nemocnice. Rada kvality se schází pravidelně jedenkrát za dva měsíce, řídící výbor je svoláván dle potřeby. Všichni členové Rady kvality se podílí na tvorbě řízené dokumentace minimálně formou připomínkového řízení před vydáním stěžejních dokumentů organizace. Oddělení kvality tvoří manažer kvality a koordinátor kvality, oddělení aktivně zabezpečuje proces managementu kvality, koordinuje interní audity, správu řízené dokumentace a další činnosti spojené s řízením kvality. Manažer kvality úzce spolupracuje s managementem nemocnice, zejména s náměstkem pro ošetřovatelskou péči a náměstkem léčebně preventivní péče. Je správcem řízené dokumentace, podílí se na struktuře intranetu, vede porady Rady kvality. Koordinátor kvality zastřešuje oblast interních auditů, spolupracuje s auditory na tvorbě check listů, plánuje kontrolní audity, zpracovává agendu nežádoucích událostí i dotazníky spokojenosti. Vnitřní audit zajišťuje kontrolu dodržování právních předpisů a jejich zapracování do vnitřních předpisů organizace, zabezpečuje agendu mající povahu stížností, oznámení, podnětů nebo poděkování. Pravomoci a povinnosti jednotlivých subjektů managementu kvality a proces zajištění kvalitní a bezpečné péče jsou podrobně uvedeny ve výše zmiňovaném metodickém pokynu. Strukturu managementu kvality graficky znázorňuje níže uložený Obrázek 2. 2

22 Obrázek 2 Struktura managementu kvality Zdroj: MP ředitele 7/23 Management kvality. 3.2 Externí hodnocení kvality a bezpečí Nemocnice na kraji města Bor, a.s. dosud nevlastní žádné externí osvědčení o plnění podmínek bezpečné péče. Vzhledem k očekávání, že plátci (zdravotní pojišťovny) budou podmiňovat úhradu zdravotní péče poskytovatelům lůžkové zdravotní péče certifikátem nebo osvědčením, probíhá v současné době výběr vhodného poskytovatele externího posouzení kvality zdravotní péče. Toto očekávání není nereálné, od ledna 23 mají zdravotnické laboratoře povinnost dokladovat Osvědčení o splnění podmínek Auditu II NASKL nebo Osvědčení o akreditaci ČIA, jinak jsou zdravotními pojišťovnami penalizovány. 3

23 3.2. Výběr vhodného subjektu pro externí posuzování Vedení nemocnice při výběru vhodného kandidáta na poskytovatele externího posouzení kvality zdravotní péče eliminovalo certifikační orgány, které při auditování organizace postupují pouze podle požadavků normy ČSN EN ISO 9:29. Výběr poskytovatele probíhal mezi osobami uvedenými na Portálu kvality a bezpečí MZ ČR. Základní parametry pro výběr zobrazuje Tabulka. Tabulka Podklady pro výběr poskytovatele externího posuzování Název Oprávnění Rozsah Podklady pro Cena Reference poskytovatele k provádění poskytovaných přípravu hodnocení služeb procesu Spojená Ano Zákon 97 standardů akreditační 372/2 Sb. (znění, účel, Kč akreditovaných komise Vyhláška indikátory) subjektů 2/22 Sb. e-iso Ano Vyhláška 2/22 Sb. a certifikace ISO 9 7 standardů 4. Kč FN Plzeň Česká Ano Zákon 2 hodnotících 22. Nemocnice společnost pro 372/2 Sb. standardů Kč České akreditaci ve Vyhláška Budějovice zdravotnictví 2/22 Sb Zdroj: vlastní zpracování. K dnešnímu dni obsahuje seznam osob oprávněných k provádění kvality ještě T Cert, s.r.o. a CQS Sdružení pro certifikaci systémů jakosti. Tito poskytovatelé nebyli zahrnuti do výběru, neboť v době výběru nebyli oprávněni poskytovat výše zmiňované služby. 4

24 Management nemocnice na základě výše uvedených informací, referencí a po osobním jednání s vybranými představiteli poskytovatelů externího posuzování rozhodl, že Nemocnice na kraji města Bor, a.s. bude usilovat o získání externího certifikátu kvality a bezpečí zdravotních služeb v součinnosti se Spojenou akreditační komisí, o.p.s. Mezi hlavní důvody, pro které byl vybrán tento poskytovatel externího posuzování, patří dlouholetá zkušenost v oblasti posuzování kvality a bezpečí a detailně zpracovaná publikace Akreditační standardy pro nemocnice, 3. vydání, která vejde v platnost Současný stav řízení kvality v organizaci Nemocnice na kraji města Bor, a.s. v současné době rámcově naplňuje požadavky zákona 372/2 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění včetně navazujících vyhlášek, které se vztahují na poskytovatele lůžkové zdravotní péče. Vrcholové vedení organizace si klade za strategický cíl získat externí certifikát kvality a bezpečí. Manažer kvality byl pověřen vypracováním tzv. Programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí, který obsahuje pravidla pro řízení kvality a bezpečí, časový harmonogram, plán komunikace a plán odpovědnosti za jednotlivé akreditační standardy. Časový harmonogram programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí je zobrazen v Tabulce 2. Tabulka 2 Časový harmonogram programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí Červenec srpen 23 Září prosinec 23 Leden červen 24 Leden říjen 24 Listopad 24 Prosinec 24 Únor 25 Analýza současného stavu Revize dokumentace dle požadavků akreditačních standardů, nastavení chybějících postupů, soustavná edukace zaměstnanců v oblasti řízení kvality, sledování vhodných indikátorů kvality pro všechny procesy Implementace postupů do praxe Kontrola zavedených postupů Přihláška k externímu auditu kvality a bezpečí Získání externího certifikátu kvality a bezpečí Zdroj: Program kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí Nemocnice na kraji města Bor ze dne

25 Politiku kvality obecně popisuje Příručka kvality (MP ředitele 7/2). Konkrétní cíle kvality jsou uvedeny v Programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí. Komunikace probíhá v organizaci na několika úrovních: všichni zaměstnanci mají umožněn přístup k intranetu, kde jsou pravidelně zveřejňovány aktuální informace, je zde k dispozici řízená dokumentace nemocnice včetně aktuálních nařízení představitelů managementu. Pravidelně jedenkrát týdně se konají porady vedení nemocnice a porady oborových manažerek, jedenkrát za měsíc porady primářů a vrchních sester, dle potřeby provozní porady jednotlivých oddělení. Pravidelná přezkoumání vedením se dosud neprovádějí. Zapracování nově vzniklých legislativních požadavků do řízené dokumentace nemocnice není příliš pružné. Přístup pracovníků k oblasti řízení kvality je nesourodý. Pracovníci laboratoří chápou procesy řízení kvality jako nedílnou součást praxe, celkem pozitivně se k zavádění systému řízení kvality staví nelékařský zdravotnický personál, lékaři management kvality většinou podceňují. Vrcholový management nemocnice přikládá tomuto procesu různou vážnost, nejvíce nakloněna je náměstkyně pro ošetřovatelskou péči, která vede svůj úsek správným směrem. Ze strany náměstka pro léčebně preventivní péči je cítit trochu despekt, oblast řízení kvality by potřebovala více respektu a podpory i ze strany ředitele nemocnice. Odtažitý postoj k procesu přípravy na akreditaci může být zaviněn negativní skutečností z minulých let, kdy se nemocnice již připravovala na akreditaci a tehdejší vlastník nemocnice rozběhlý proces násilně přerušil. Oblast řízení lidských zdrojů je v organizaci dobře nastavená, každý pracovník má vytvořenou pracovní náplň, kde jsou uvedeny pravomoci, povinnosti a příslušné kompetence, provádějí se dokumentované adaptační činnosti nelékařských zdravotnických pracovníků zakončené zkouškou, probíhá pravidelné hodnocení všech pracovníků. Důraz je kladen na kontinuální vzdělávání, nemocnice pravidelně pořádá semináře pro lékaře i nelékaře a umožňuje zaměstnancům účast na externích vzdělávacích akcích. 6

26 Standardizace procesů je realizována zejména v oblasti ošetřovatelské péče, v oblastech rehabilitačního a stravovacího procesu a v proceduře dodávání léčiv. Tato sféra má vytvořené velké množství standardních ošetřovatelských postupů a tzv. mapy péče, které přehledně popisují péči o pacienta při jednotlivých výkonech. Klinické laboratoře se podílejí na zajištění vyšetřovacího procesu. Jedná se o Oddělení klinické biochemie, Oddělení klinické mikrobiologie, Oddělení nukleární medicíny, Patologicko-anatomické oddělení a Transfúzní a hematologické oddělení. Všechny laboratoře komplementu získaly v roce 22 Osvědčení o splnění podmínek Auditu II NASKL, čímž nejenom splnily požadavek zdravotních pojišťoven, ale zároveň posunuly řízení kvality na svých pracovištích výrazně výše. Standardizace diagnostického a léčebného procesu probíhá pozvolna, je třeba dopracovat vybrané metodické pokyny a vytipovat vhodné indikátory kvality pro tuto oblast. V oblasti zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance je rovněž co zlepšovat, některé postupy jsou nastaveny správně (sem patří řízení informačních technologií, správa zdravotnické techniky), řízení některých podpůrných procesů je třeba doupravit (rychlost a kvalita služeb údržby apod.). Organizace má zavedený systém hlášení nežádoucích událostí, ze kterých dle potřeby vyvozuje nápravná opatření. Počet hlášených nežádoucích událostí je hluboko pod očekáváním, je zřejmé, že mnoho nežádoucích událostí se nehlásí. Problematikou hlášení nežádoucích událostí, zejména v oblasti medikačních pochybení, se zabývá tým ve složení manažer kvality, lékař a zdravotní sestra v rámci projektu HOPE NIL NOCERE 23. Očekávaným výsledkem projektu bude snížení medikačních pochybení a zvýšení počtu hlášených medikačních pochybení. Stížnosti jsou rovněž evidovány a řešeny. Pravidelně je prováděn monitoring spokojenosti pacientů. Nemocnice se účastní projektu HealtCare Institute, kde se v loňském roce umístila na čelním místě v soutěži Spokojenost pacientů a paralelně 7

27 s tímto sledováním probíhala dotazníková akce sledování spokojenosti zaměstnanců. V letošním roce je sledován pouze průzkum spokojenosti pacientů. Interní audity se konají již několik let, auditory jsou obvykle členové Rady kvality, případně jiní zaměstnanci organizace, které manažer kvality na začátku roku řádně proškolí. Od letošního roku se zavádí procentní vyhodnocení úspěšnosti interních auditů, které otevírá možnosti k spravedlivějšímu porovnávání jednotlivých oddělení. Řízená dokumentace je vedena v tištěné i elektronické podobě (dostupná na intranetu), vedoucí pracovníci jsou povinni své podřízené pravidelně seznamovat s těmito dokumenty. 8

28 4 ZHODNOCENÍ STAVU ŘÍZENÍ KVALITY 4. Aktuální legislativní a jiné požadavky Nemocnice na kraji města Bor se řídí požadavky zákona 372/2 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění a navazujícími vyhláškami. Vzhledem k rozsahu zákona 372/2 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění nelze v této bakalářské práci doložit všechny důkazy o plnění požadavků výše uvedeného zákona. Porovnávání současného stavu řízení kvality v nemocnici bude konkrétně provedeno s minimálními požadavky na zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí v souladu s požadavky 47 odstavce b) zákona 372/2 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování v platném znění (minimální požadavky dokladuje Věstník MZ ČR č. 5/22), s požadavky vyhlášky č. 2/22 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění a s požadavky publikace SAK Akreditační standardy pro nemocnice. 4.. Minimální požadavky pro zavedení interního systému kvality a bezpečí Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky číslo 5/22 ze dne uvádí v bodě 3 minimální požadavky pro zavedení interního systému kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Požadavky jsou určeny pro poskytovatele lůžkové a jednodenní péče, poskytovatele ambulantní péče a pro poskytovatele zdravotnické záchranné služby. Věstník MZ ČR č. 5/22 uvádí parametry pro jednotlivé standardy, jejich vyhodnocení slouží organizaci k sebehodnocení. Cílem této analýzy je podle Věstníku MZ ČR č. 5/22 zhodnocení současného stavu v organizaci, identifikace slabých míst, odhalení rizikových procesů a vytvoření plánu pro zlepšení řízení kvality a bezpečí. Minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb podle Věstníku MZ ČR č. 5/22 a jejich zhodnocení je uvedeno v následujícím textu. 9

29 . Standard: Zavedení resortních bezpečnostních cílů: RBC Bezpečná identifikace pacientů Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má vypracován postup pro jednoznačnou nezaměnitelnou identifikaci pacientů. Má jednotnou identifikaci pacientů, která je zavedena pro celé zdravotnické zařízení. Má stanoven způsob ověření identifikace pacienta, který není schopen potvrdit vlastní identifikační údaje. Organizace má vypracovaný MP 6/2 Identifikace pacientů, v celém zdravotnickém zařízení se používají jednotné identifikační náramky, na kterých je uvedeno jméno a datum narození pacienta, s jednoznačně definovaným způsobem značení rizik (alergie, riziko pádu). Výjimkou je postup značení u novorozenců, který popisuje SOP č. 2 Označování novorozenců. Personál má povinnost identifikovat pacienta před podáním léčiv, před odběrem biologického materiálu i před diagnostickými zákroky. Metodický pokyn popisuje způsob identifikace pacienta, který není schopen potvrdit vlastní identifikační údaje před přiložením identifikačního náramku. RBC splněn. RBC 2 Bezpečnost při používání léčivých prostředků s vyšší mírou rizikovosti Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má stanovený seznam léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti (dle charakteru oddělení). Má zajištěné bezpečné uložení léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti v souladu s doporučením výrobce. Má stanovené podmínky pro užívání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti samotnými pacienty, které jsou vneseny do zdravotnického zařízení samotnými pacienty. 2

30 Nemocnice dodržuje požadavky MP 7/2 Zacházení s léčivými přípravky, jehož součástí je obecný seznam léčiv s vyšší mírou rizikovosti. Ukládání těchto léčiv se realizuje v oddělených prostorách mimo běžně používaná léčiva. Léčivé přípravky s vyšší mírou rizika vnesené pacienty (pouze inzulíny) se uchovávají odděleně v polyetylenových sáčcích, jsou jednoznačně identifikovány štítkem se jménem a rodným číslem pacienta. V rámci revize MP 7/2 Zacházení s léčivými přípravky bude třeba podrobněji specifikovat seznam léčivých přípravků s vyšší mírou rizika a jejich dostupnost pro různá oddělení nemocnice. RBC 2 splněn částečně. RBC 3 Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má stanovené jednotné postupy pro provedení správného výkonu u správného pacienta ve správné lokalizaci včetně výkonů prováděných mimo operační sály. Používá standardizovaný způsob označení místa výkonu a zajistí účast pacienta (pokud je to vzhledem k jeho zdravotnímu stavu možné) na označení místa operačního výkonu. Používá a dokumentuje předoperační bezpečnostní proceduru bezprostředně před zahájením operačního výkonu (tzv. Kontrolní seznam-bezpečí chirurgického výkonu uveřejněn na portálu kvality MZČR). MP 6/2 Prevence stranové záměny popisuje správný postup pro provedení výkonu. Přílohou metodického pokynu je protokol stranové záměny, který navádí k správnému označení místa výkonu. Organizace rutinně pro každého pacienta nevyplňuje formulář Kontrolní seznam bezpečí chirurgického výkonu z Portálu bezpečí MZ ČR, formulář mají pracovníci operačních sálů k dispozici jako návodný dokument k provádění bezpečnostní procedury před operačním výkonem. RBC 3 splněn. 2

31 RBC 4 Prevence pádů Standard je splněn, jestliže poskytovatel Vede evidenci pádů pacientů. Pravidelně provádí analýzu příčin pádů pacientů. Vytváří nápravná opatření. Organizace má vypracovaný SOP 35 Prevence pádů a zranění pacientů a jeho řešení. Pády jsou zařazeny do systému hlášení nežádoucích událostí, v MP 25/2 Sledování indikátorů kvality ošetřovatelské péče popisuje postup pro hlášení pádů a evidenci pádů. Za analýzu příčin pádů odpovídá manažerka pro kontinuitu poskytované péče. Vyhodnocení se pravidelně prezentují na poradě vrchních sester, nápravná opatření jsou formou úkolů z porady realizována v daných časových úsecích. RBC 4 splněn. RBC 5 Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden systém periodického školení všech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků zdravotnického zařízení v oblasti hygieny rukou. Má zajištěnou vybavenost každého umyvadla hygienickými potřebami, dezinfekčními přípravky a schéma správného mytí rukou zejména na exponovaných místech např. vyšetřovnách, převazovnách atd. Pravidla pro správnou hygienu rukou popisuje MP 36/23 Hygiena rukou. Pravidelná školení iniciuje ústavní hygienik, jsou povinná pro každého zdravotnického pracovníka jedenkrát ročně. Vybavenost pracovišť hygienickými a dezinfekčními přípravky popisuje provozní řád daného pracoviště, za dostupnost těchto potřeb je odpovědný vedoucí pracovník daného oddělení nebo pracoviště, aktuální stav vybavenosti pracovišť se kontroluje při interních auditech nebo při provádění kontrolní činnosti oborových manažerek. 22

32 RBC 5 splněn. RBC 6 Bezpečná komunikace Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má vypracován a zaveden jednotný systém používaných interních zkratek. Má zavedené standardní postupy pro případy telefonických ordinací léčivých přípravků. Má vypracován postup hlášení kritických hodnot vyšetření. Seznam interních zkratek se v současné době upravuje, stane se přílohou MP 6/28 Vedení zdravotnické dokumentace. Postupy pro hlášení telefonických ordinací jsou popsány v MP 6/28 Vedení zdravotnické dokumentace, v revidovaném vydání metodického pokynu budou zpřísněny. Způsob hlášení kritických hodnot vyšetření uvádějí laboratorní příručky jednotlivých klinických laboratoří. RBC 6 splněn částečně. RBC 7 Bezpečné předávání pacienta Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má vypracován a zaveden jednotný systém předávání pacientů a informací o nich u daného poskytovatele. Zásady bezpečného předávání pacienta jsou zakotveny v MP 6/28 Vedení zdravotnické dokumentace a SOP 66 Transport pacientů. RBC 7 splněn. Tímto bylo provedeno zhodnocení.. Standardu, který obsahuje Rezortní bezpečnostní cíle, nyní následuje vysvětlení ostatních standardů uvedených ve Věstníku MZ ČR č. 5/22. 23

33 .2 Standard: Řešení neodkladných stavů Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zajištěné pravidelné kontroly funkčnosti pomůcek pro řešení neodkladných stavů včetně exspirací léčivých přípravků a zápisy o provedených kontrolách. Má zpracovaný periodický plán proškolení všech pracovníků v poskytování první pomoci a v řešení neodkladných stavů minimálně na základní úrovni. Má zajištěné proškolení minimálně jednou ročně. Má zajištěno, že proškolení je v souladu s aktuálními doporučeními. Má zaveden systém přivolání odborné pomoci při vzniku neodkladného stavu. Kontroly pomůcek pro resuscitaci provádí vrchní sestra oddělení jedenkrát týdně, o kontrole se provádí záznam. Školení KPR je povinné pro všechny zdravotnické pracovníky jedenkrát ročně, školiteli jsou lékaři nebo vrchní sestra z oddělení ARO, o proškolení každého pracovníka je veden záznam ve formuláři Školení KPR. Postup pro přivolání odborné pomoci popisuje SOP 4 Neodkladná resuscitační péče. Pracoviště s lůžkovými nebo ambulantními provozy jsou vybavena defibrilátory a dalšími pomůckami pro resuscitaci, ostatní provozy musí neodkladně kontaktovat ARO..2 Standard splněn..3. Standard: Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden způsob sledování a vyhodnocování dodržování práv pacientů. Má zaveden systém k odstranění zjištěných nedostatků. Má zajištěn způsob pro uložení cenných věcí. Dodržování práv pacientů se sleduje prostřednictvím dotazníkové akce spokojenosti pacientů a při provádění interních auditů, po vyhodnocení zjištěných nedostatků jsou analyzovány příčiny a provádí se náprava. Zpracování a vyhodnocování dotazníků 24

34 provádí koordinátor kvality, výsledky předkládá managementu nemocnice. Uložení cenných věcí se provádí dle pravidel uvedených v MP 8/2 Pokyny k nakládání s věcmi zesnulých a nakládání s cennostmi pacientů (depozita)..3 Standard splněn..4 Standard: Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden způsob hlášení a evidence nežádoucích událostí v souladu s Metodikou sledování nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče. Má zaveden způsob vyhodnocování nežádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin. Přijímá preventivní opatření k předcházení nežádoucích událostí. Sledování a hlášení nežádoucích událostí se řídí MP 8/23 Nežádoucí události. Vyhodnocení nežádoucích událostí provádí příslušný náměstek, který podá zpětnou vazbu danému oddělení. Sběr dat a analýzu příčin nežádoucích událostí prezentuje koordinátor kvality na schůzích Rady kvality. Preventivní opatření jsou přijímána dle potřeby..4 Standard splněn..5 Standard: Sledování spokojenosti pacientů Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden způsob pravidelného sledování spokojenosti pacientů se zdravotní péčí a podmínkami jejího poskytování. Má zaveden způsob vyhodnocování spokojenosti pacientů. Přijímá opatření k odstranění zjištěných opodstatněných nedostatků. Sledování spokojenosti pacientů se provádí formou dotazníků z projektu HealtCare Institute. Jejich zpracování v rámci nemocnice provádí koordinátor kvality, data jsou 25

35 odesílána do společnosti k vyhodnocení. Zjištěné nedostatky předkládá koordinátor kvality managementu nemocnice k řešení. Vedení přijímá opatření k odstranění opodstatněných nedostatků..5 Standard splněn..6 Standard: Dodržování personálního zabezpečení zdravotní péče Standard je splněn, jestliže poskytovatel Má zaveden způsob rozdělení pracovních míst v souladu s požadavky na personální zabezpečení zdravotní péče. Má stanovená pravidla pro zapracování pracovníků při jejich zařazení na pracovní místo. Má zpracovány popisy pracovních činností jednotlivých zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souladu s jejich způsobilostí k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka. Má zaveden systém sledování a vyhodnocování spokojenosti pracovníků s pracovními podmínkami pro plnění jejich pracovních úkolů a způsob přijímání opatření k odstranění zjištěných opodstatněných nedostatků. Má zpracován program celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků včetně plánu osobnostního rozvoje. Nemocnice se řídí požadavky vyhlášky č. 99/22 Sb. o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb v platném znění, za naplnění vyhlášky zodpovídá vedoucí personálního oddělení. MP 2/23 Řízení lidských zdrojů (v současné době před vydáním) obsahuje požadavky na adaptační proces, na popisy pracovní činnosti a kontinuální vzdělávání pracovníků. Spokojenost zaměstnanců se sleduje formou dotazníků a při pravidelných ročních hodnotících pohovorech. Vzdělávání pracovníků je plánováno pravidelně na kalendářní rok, o vzdělávání jsou vedeny záznamy, zaměstnanci vzdělávací kurzy hodnotí..6 Standard splněn. 26

36 .7 Standard: Dodržování sledování a uveřejňování objednacích dob pacientů na zdravotní výkony Standard je splněn, jestliže poskytovatel Sleduje objednací doby pacienta na plánované zdravotní výkony či vyšetření. Zveřejňuje a pravidelně aktualizuje objednací doby přesahující u plánovaných zdravotních výkonů 2 měsíce a u vyšetření 3 týdny a to x/6m. Sledování objednací doby provádějí a dvakrát ročně vyhodnocují vedoucí pracovníci jednotlivých oddělení. Pokud objednací lhůty překračují stanovené intervaly, je třeba o této skutečnosti informovat pacienty na webových stánkách nemocnice. Povinnost sledovat objednací lhůty je třeba zakotvit do MP Diagnostická a léčebná péče. Standard.7. - splněn částečně Požadavky vyhlášky č. 2/22 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče Srovnání požadavků vyhlášky č. 2/22 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v platném znění se současným stavem v organizaci je uvedeno v Příloze č.. V tabulce je uveden způsob plnění požadavku a hodnocení dle hodnotící škály splněno splněno částečně nesplněno Akreditační standardy pro nemocnice Akreditační standardy pro nemocnice je publikace, kterou vydala Spojená akreditační komise, o.p.s. a obsahuje hodnotící požadavky specifikované v příloze č. vyhlášky MZ ČR č. 2/22 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. SAK (23) uvádí, že toto 3. vydání je rozšířené, logicky uspořádané, obsahuje 3 kapitol, ke každému akreditačnímu standardu jsou rozpracovány indikátory standardu a věnuje se rovněž proaktivnímu řízení rizik (kapitola ). 27

37 Analýza současného stavu připravenosti organizace vztažená k rozšířeným požadavkům Spojené akreditační komise je prvním úkolem Programu kontinuálního zvyšování kvality a bezpečí. Tabulka s podrobným rozpisem indikátorů jednotlivých akreditačních standardů, zhodnocením současného stavu a odkazem na patřičný dokument je uvedena v Příloze 2 této bakalářské práce. 28

38 5 DOPORUČENÍ PRO ZLEPŠENÍ ŘÍZENÍ KVALITY A BEZPEČÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB 5. Doporučení vyplývající z obecných požadavků na řízení kvality K podceňování systému řízení kvality dochází v organizaci zejména u některých profesních skupin (převážně lékařů). Je třeba trpělivě provádět osvětu, zdůrazňovat přínosy řízení kvality především s ohledem na ochranu zdravotnických pracovníků v případě žalob a soudních sporů, kdy se řádně vedená lékařská dokumentace a standardizace léčebných procesů stává klíčovým důkazním materiálem. Zaměstnanci musí cítit podporu a vážnost ze strany vrcholového vedení nemocnice. Je vhodné uspořádat motivační školení pro zaměstnance, které nabízí Spojená akreditační komise. Pokud je to možné, je vhodné odměňovat aktivitu zaměstnanců při zavádění systému řízení kvality na svá oddělení a provozy, nevhodné je restriktivní jednání, například v případě hlášení nežádoucích událostí. Za pomoci správně nastavených pravidel a etických norem podnikové kultury je třeba posilovat v zaměstnancích důvěru k systému řízení kvality, vyzdvihovat jeho přínosy, hledat poučení v neshodách. Je nezbytné lépe uspořádat řízenou dokumentaci v prostředí intranetu. V současné době se dokumenty řadí podle roku vydání a podle schvalovatele, vhodnější bude uspořádání podle oblasti akreditačních standardů. Stěžejní dokumentace, kam jsou řazeny metodické pokyny, se může při revizích sdružovat do větších logických celků a používat systém příloh u textů tam, kde se předpokládá častější změna. Bude vhodné vytvořit přehlednou jednoduchou tabulku, kde bude centralizována aktuální řízená dokumentace s hypertextovým vyhledáváním, což usnadní pracovníkům nemocnice přístup k řízené dokumentaci. Indikátory výkonnosti procesů neboli indikátory kvality patří mezi významné ukazatele řízení rizik. Vhodně nastavené indikátory pro každý proces, který v organizaci probíhá, přispějí ke snadnějšímu řízení rizik. Jejich sledování, pravidelné vyhodnocování a kořenová analýza výsledků přinese organizaci cenné poznatky a podklady pro 29