Chirurgické nástroje a péče o ně

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Miroslava Janoušková Chirurgické nástroje a péče o ně Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2012

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a v seznamu literatury uvedla všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 12. června Miroslava Janoušková

3 Děkuji vedoucí práce PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení, rady, vstřícnost, připomínky a podněty. Děkuji také Mgr. Zuzaně Bittnerové za umožnění hromadné distribuce dotazníků a všem respondentům, kteří se dotazníkového šetření zúčastnili. Největší poděkování však patří mé rodině za podporu a pomoc při studiu.

4 OBSAH ÚVOD PROBLEMATIKA PÉČE O CHIRURGICKÉ NÁSTROJE Výroba chirurgických nástrojů Materiály používané při výrobě chirurgických nástrojů ROZDĚLENÍ CHIRURGICKÝCH NÁSTROJŮ Klasické operační nástroje Speciální nástroje Nástroje pro miniinvazivní chirurgii ROZDĚLENÍ NÁSTROJŮ PODLE FUNKCE CIRKULACE NÁSTROJŮ VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Nákup chirurgických nástrojů Předsterilizační příprava Dekontaminace (dezinfekce) nástrojů Mytí a čištění nástrojů Hygienická, funkční a technická kontrola nástrojů Balení chirurgických nástrojů Sterilizace chirurgických nástrojů Parní sterilizace Skladování a transport sterilních chirurgických nástrojů Používání chirurgických nástrojů VZDĚLÁVÁNÍ PERIOPERAČNÍCH SESTER CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY METODIKA A ORGANIZACE ŠETŘENÍ Volba výzkumné metody Struktura dotazníku Pilotní studie Realizace dotazníkového šetření

5 8 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA OVĚŘENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ DISKUSE NÁVRH DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI ZÁVĚR ANOTACE ANNOTTATION SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH

6 ÚVOD Chirurgické nástroje jsou jednou ze základních materiálních hodnot každé nemocnice či zdravotnického zařízení. Chirurgické nástroje jsou používány v ambulantní péči, na odděleních, klinikách a v největším rozsahu na operačních sálech. Slouží nejen k terapeutickým, ale i k diagnostickým výkonům. Pokud nakupujeme ve zdravotnickém zařízení nové chirurgické nástroje, předpokládáme, že výrobce vynaloží maximální úsilí k tomu, aby poskytl kvalitní, účelný a funkční chirurgický nástroj s dlouhou životností. Aby očekávané vlastnosti byly u nástrojů zachovány co nejdelší dobu a tím se snížilo i ekonomické zatížení zdravotnického zařízení musíme umět o tyto nástroje správně pečovat. Je nutno zdůraznit, že pouze kvalitní chirurgické nástroje nejsou zárukou kvalitně provedeného výkonu. Stejně důležitá je profesní zodpovědnost, zručnost a efektivní spolupráce. I přes veškerou péči se můžeme setkat s poškozeným chirurgickým nástrojem, který ohrožuje bezpečí pacienta. Poškozený, nekvalitní chirurgický nástroj může komplikovat výkon, zvyšuje napětí operačního týmu a nutí jej k improvizaci či v krajním případě k odložení výkonu. Vzhledem k tomu, že jsou mi chirurgické nástroje profesně blízké, jsem si zvolila téma bakalářské práce a zaměřila se na problematiku chirurgických nástrojů a péče o ně. Bakalářská práce je složena ze dvou hlavních částí teoretické a empirické. Teoretická část je obsáhlejší vzhledem ke snaze o poskytnutí ucelených informací týkajících se materiálů a výroby, členění chirurgických nástrojů, jejich cirkulace v rámci zdravotnického zařízení a zásad při péči o ně včetně obrázkové ilustrace. V empirické části jsou prezentovány výsledky šetření zaměřeného na teoretické znalosti instrumentujících sester, které se nejčastěji setkávají s chirurgickými nástroji. Dále zjišťují zvyklosti na jejich pracovišti v péči o chirurgické nástroje formou dotazníkového šetření ve vztahu ke stanoveným cílům. Věřím, že tato bakalářská práce přispěje alespoň malou měrou k rozšíření vědomostí o problematice chirurgických nástrojů a péči o ně, povede nejen k zamyšlení, ale i k efektivní a kvalitní péči o chirurgické nástroje. 6

7 1 PROBLEMATIKA PÉČE O CHIRURGICKÉ NÁSTROJE V této kapitole budou prezentovány základní poznatky o problematice chirurgických nástrojů a péči o ně. 1.1 Výroba chirurgických nástrojů V naší republice jsou výrobci kvalitních chirurgických nástrojů s mnohaletou zkušeností, kteří vyvážejí své výrobky do celého světa. Každý nástroj, který je používán v lékařské praxi, musí splňovat požadavky, jež jsou kladeny na jeho účel použití a na jeho konkrétní funkci. 1 Nejdůležitější je konstrukce nástroje, další nezastupitelnou úlohu hraje volba vhodného materiálu, ze kterého je daný nástroj vyroben. 2 Vhodný materiál, konstrukce a technologie výroby pak propůjčí nástroji spotřebitelem požadované vlastnosti, jako jsou účelnost, pevnost, tvrdost, pružnost, korozivzdornost, jednoduchost, odolnost vůči opotřebení, odolnost k vysokým teplotám, hladký, lesklý nebo matný povrch. Tím jsou zajištěny veškeré požadavky na efektivní využití Materiály používané při výrobě chirurgických nástrojů V následující podkapitole uvedeme základní materiály pro výrobu nástrojů a jejich charakteristiky. Ocel většina všech chirurgických nástrojů je vyrobena právě z ní. Ocel je slitina železa a uhlíku (0,02 % 1 %) spolu s jinými přísadovými a doprovodnými prvky. Tyto prvky dle charakteru a množství vytvářejí specifické vlastnosti, které jsou na daný druh oceli kladeny. Dle chemického složení se oceli dále dělí do skupin. Pro použití ve zdravotnictví se na výrobu nástrojů používají vysoce legované oceli se zvláštními vlastnostmi a to oceli korozivzdorné nerezové. Je jich několik desítek 1 JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s Srov. tamtéž, s. 3. 7

8 druhů, mají však jednu společnou vlastnost a to, že musí odolávat různým korozním prostředím. Nejdůležitějším legujícím (přidávaným) prvkem zabezpečujícím korozní odolnost je chrom (12 % 20 %). Chrom vytváří na vzduchu tenkou pasivní vrstvu oxidu chromitého a brání tak korozi. Tyto oceli se nazývají chromové oceli oceli kalitelné. Dalším legujícím prvkem je pak nikl (8 % 11 %). Nikl zvyšuje odolnost v agresivních prostředích např. kyselinách. Skupina ocelí s niklem se označuje jako oceli nekalitelné. Jiné druhy vysoce legovaných korozivzdorných ocelí obsahují navíc např. molybden, vanad. 3 Protože na každý nástroj jsou kladeny jiné požadavky, je dle typu nástroje volen i odpovídající typ korozivzdorné oceli. Použijeme-li na výrobu nástrojů ocel určité jakosti, můžeme speciálními technologiemi jako je tepelné zpracování, tváření či povrchové úpravy, vlastnosti oceli ovlivnit. 4 Tepelné zpracování kalení oceli jedná se o určité teplotní procesy jako je ohřev na různě vysokou teplotu, doby výdrže na těchto teplotách, ochlazování z daných teplot různou rychlostí a v různých prostředích. Těmito procesy dochází k určitým mikroskopickým strukturálním stavům, které určují mechanické (pevnost, tvrdost), fyzikální i chemické vlastnosti (korozivzdornost) tepelně zpracovaných ocelí. Na vhodně zvolené tepelné zpracování chirurgických nástrojů jsou kladeny vysoké požadavky. 5 Kalením korozivzdorné chromové oceli s vyšším obsahem uhlíku vznikají nástroje o nejvyšších tvrdostech, jsou to zejména nástroje řezné (skalpely, nože, kyrety), nástroje střižné (nůžky), koncovky štípacích kleští atd. Tvrdost zabezpečuje dobrou řezivost nástrojů respektive zachování ostří, avšak na druhou stranu jsou tyto nástroje křehčí a při větším ohýbání může dojít k jejich prasknutí, což by se při běžném použití nemělo stát. Nebezpečím pro řezné a střižné nástroje je jejich neodborné přeostřování, kdy je břit vyhřát na vysokou teplotu čímž dojde k poklesu tvrdosti a řezivosti nástroje a tím k jeho znehodnocení. Kalením korozivzdorné chromové oceli s nízkým obsahem uhlíku vznikají nástroje pružného charakteru, sem řadíme zejména svorky, jehelce, pinzety, rozvěrače, což jsou nástroje odolávající ohybovému namáhání. Tváření za studena je procesem, kdy se u nekalitelných chromniklových ocelí dosahuje velmi dobrých pružných vlastností. 3 Srov. BRHLÍK, D. Evropské normy pro značení ocelí, s [online] dostupné z: [citováno ]. 4 Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s Srov. ŠPERLING, V., Chirurgické a vyšetřovací přístroje a nástroje, s

9 Povrchové úpravy k povrchovým úpravám řadíme broušení, leštění mechanické, leštění elektrolytické, matování, které se provádí na již finálním výrobku chirurgického nástroje. Nejsou výjimkou ani nástroje potahované keramickou vrstvou. Tyto úpravy mají vliv také na jeho korozní odolnost. Nejlepší korozní odolnost nástrojů je ve stavu leštěném. Vhodně zvolené chemické složení oceli zabezpečuje dokonalou korozní odolnost i ve stavu matovém. 6 Neželezné kovy (ušlechtilé) nejsou tak často užívány k výrobě chirurgických nástrojů, ale je důležité se o některých zmínit: Dural je slitina hliníku s hořčíkem nebo křemíkem, používá se k výrobě některých chirurgických nástrojů, nebo jejich částí. Dural je lehký, má dobrou korozní odolnost a je možné jej barvit (eloxovat) což je vhodné k rozlišování různých typů či velikostí například mikroskopických nástrojů. Titan je velmi lehký a přitom má vysokou pevnost. Vyniká výbornou korozní odolností. Má velmi dobrou snášenlivost v lidském těle, proto je vhodný k výrobě implantátů. Nevýhodou je však jeho obtížné zpracování ve výrobě. Širší využití má však jeho nitrid nanášený fyzikálními procesy na povrch některých nástrojů. Zlato je používáno při výrobě některých nástrojů k jejich odlišení. Pozlacení nástrojů je provedeno zejména na úchopových částech. Označují se tak například jehelce, které mají na funkční části jehelce slinuté karbidy nebo nůžky, jejichž pracovní část je z oceli o velmi vysoké tvrdosti. Korozní odolnost zlata je bezproblémová. 7 Slinuté karbidy materiál vzniká spékáním práškových prvků kovů např. wolfram karbid, který je na pracovních částech některých jehelců nebo vrtáčků. Vyniká velmi vysokou tvrdostí, které nemůžeme dosáhnout zakalením jakékoliv oceli. Slinuté karbidy nesmějí však být vystavovány působení alkalických roztoků, například louhu 8 sodnému NaOH nebo peroxidu vodíků H 2 O 2. Plastické hmoty ve zdravotnictví se stále ve větší míře objevují speciální plasty a to nejen pro svou vysokou tepelnou odolnost více než 180 C. Speciální plasty odolávají působení většiny dezinfekčních prostředků. Jsou lehké, pevné, odolné, barvitelné a zdravotně nezávadné. U plastů není znám pojem koroze, ale stárnutí. 9 Při výrobě 6 Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s Srov. ŠPERLING, V., Chirurgické a vyšetřovací přístroje a nástroje, s Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s Srov. tamtéž, s

10 chirurgických nástrojů se s těmito speciálním plasty setkáváme zejména u nástrojů miniinvazivní chirurgie, které jsou určeny k opakovanému použití. Výroba chirurgických nástrojů vyžaduje přesnost a dokonalost. Výběr způsobu výroby závisí na materiálu, velikosti, tvaru, funkci výrobku a počtu vyrobených kusů. 10 Některé firmy dávají přednost ručnímu dílenskému opracování nástrojů, což se odráží nejen na kvalitě, ale i v ceně. Výsledkem specifických výrobních postupů je zabalený, označený, konzervovaný chirurgický nástroj určený k prodeji. 10 Srov. ŠPERLING, V., Chirurgické a vyšetřovací přístroje a nástroje, s

11 2 ROZDĚLENÍ CHIRURGICKÝCH NÁSTROJŮ Chirurgické nástroje dělíme nejen dle materiálu, z něhož jsou vyrobeny, ale zejména podle účelu. Největší část této podkapitoly bude věnována klasickým operačním nástrojům. 2.1 Klasické operační nástroje K operačním výkonům se používají různé druhy chirurgických nástrojů. Ke klasickým, základním chirurgickým nástrojům patří skalpely, pinzety, nůžky, háky, různé svorky, kleště, sondy neboli pátradla, jehelce a jehly. Tyto nástroje jsou označovány také jako nástroje všeobecné chirurgie. Většina těchto nástrojů je dle potřeby k dispozici v různých velikostech a to krátký, střední a dlouhý daný chirurgický nástroj. Na nástrojích rozlišujeme část úchopovou, část pracovní, krček a je-li nástroj složený i zámek. Každý nástroj má své jméno, někdy bývá pojmenován podle svého autora. 11 Není však výjimkou, že nástroje mívají své slangové názvy, které se pracoviště od pracoviště liší. Klasické nástroje jsou však i nástroji univerzálními, což znamená, že jsou pro většinu chirurgických oborů stejné. Operační nože, skalpely používají se k protětí tkáně. Popisují se na nich tři části. Držadlo, krček a čepel. Držadlo bývá dle potřeby a místa použití různě dlouhé. Čepel může být trvalá nebo vyměnitelná. Dnes se setkáváme zejména s držátky skalpelových čepelek, na které si dle potřeby volíme jednorázovou sterilní čepelku. Čepelky jsou různých velikostí a tvarů (bříškatá, hrotnatá, s rovným ostřím atd.) Srov. ZEMAN, M., a kol., Chirurgická propedeutika, s Srov. ROZSYPALOVÁ, M., a kol., Ošetřovatelství II, s

12 Obr. č. 1: Držátka skalpelových čepelek a jednorázové čepelky (archiv autorky) Pinzety pružné chirurgické nástroje, které mají dvě branže zakončeny v úchopové části svárem. Dle pracovní části rozlišujeme pinzetu anatomickou, chirurgickou, adaptační nebo atraumatickou. Anatomická pinzeta má obě ramena tupě zakončena. Pracovní část je z vnější strany hladká, avšak z vnitřní strany příčně pruhovaná. Anatomická pinzeta se používá k preparaci a vyjímání stehů. Chirurgická pinzeta je v pracovní části zakončena na jedné straně jedním a na druhé straně dvěma do sebe zapadajícími zuby. Používá se k zachycení tkáně. Pracovní část adaptační pinzety je zakončena dvěma a více do sebe zapadajícími zoubky. Slouží k zachycování okraje rány při šití. 13 Atraumatická pinzeta (De Bakey) někdy označována jako pinzeta cévní či střevní, má obě ramena tupě zakončena a vnitřní stranu pracovních branží opatřenou velmi jemným do sebe zapadajícím atraumatickým zoubkováním. Délky pinzet si můžeme zvolit od krátké, střední až po dlouhou. Stejně tak pracovní část můžeme zvolit klasickou, jemnou nebo velmi jemnou. Nůžky se skládají ze dvou částí, které jsou spojeny nerozebíratelným, většinou šroubovým zámkem. 14 Nejčastěji jsou používány chirurgické nůžky rovné či zahnuté k odstraňování stehů, drénů atd. Perioperační instrumentující sestra mívá většinou v sítě vyčleněny rovné chirurgické nůžky, které slouží ke stříhání šicích a obvazových materiálů během operačního výkonu. Preparační nůžky slouží zejména k preparaci a stříhání tkání v oblasti operačního pole. Další nůžky, se kterými se můžeme setkat, jsou nůžky incizní, obvazové, gynekologické, plastické atd. 13 Srov. KELNAROVÁ, J., a kol., Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy 2. ročník, s Srov. KELNAROVÁ, J., a kol., Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy 2. ročník, s

13 Háky slouží k odsouvání tkáně a rozevírání ran při operacích. 15 Mají část pracovní, krček a úchopovou. Držadla mohou být plná, dutá, okénková nebo mohou být opatřeny různými příčnými výběžky pro lepší držení. Háky na rány dělíme na povrchové a hluboké. Povrchové háky mohou být jedno až několikazubé (Volkmann) a dle zakončení zubů rozlišujeme háky ostré a tupé. Hluboké háky jsou také označovány jako břišní, jsou většinou plné či okénkové a mají různou velikost či tvar. Podle místa použití hovoříme také o hácích kolenních, kýlních, apendikálních, na prostatu apod. Svorky jedná se o velkou skupinu nástrojů, která slouží k držení tkáně či stisknutí cév. Na svorkách rozlišujeme čelisti, zámek, ramena, úchopová část má prstové kroužky a zoubkový uzávěr neboli západku. Čelisti mohou být rovné nebo zahnuté a na jejich vnitřní straně rozlišujeme také různé typy vroubkování (příčné, podélné, křížené). Mezi nejčastěji používané klasické chirurgické svorky patří: Peán používá se k zachycování cév a preparaci. Zevní povrch čelistí je hladký, uvnitř je příčně vroubkován. Tvar čelistí peánu je rovný nebo zahnutý. Úchopová část má prstové kroužky se západkou. Kocher má opět ploché, štíhlé, vroubkované čelisti, ale na rozdíl od peánu jsou konce čelistí opatřeny na jedné straně jedním a na druhé straně dvěma do sebe zapadajícími zoubky. Ty slouží pro lepší zachycení tkáně, musí se s nimi však zacházet opatrně, aby nedocházelo ke zbytečnému pohmoždění tkáně. Svorka na pobřišnici (Mikulicz) má mohutné, hrubé, křížově vroubkované čelisti, které nezasahují až k zámku. Čelisti jsou zakončeny zoubky. Slouží k zachycení pobřišnice např. při šití laparotomie. Svorka na prádlo (Backhaus) jemné svorky s ostře nebo tupě zakončenými čelistmi. Tupé slouží zejména k držení operačních roušek. Ostré jsou určeny k držení tkáně, zejména při zahájení laparoskopických operací. 16 Chirurgické kleště používají se k podávání tampónů při operaci (tampónové kleště), k zachycení různých tkání. Svorka na střevo, kleště na střevo s jemným vroubkováním čelistí (Allis), kleště na plíci (Duval), kleště na žlučové kameny, kleště jednozubé amerikán atd. 15 Srov. DUŠKOVÁ, M., a kol., Úvod do chirurgie, s Srov. DUŠKOVÁ, M., a kol., Úvod do chirurgie, s

14 Sondy neboli pátradla jsou nástroje určené k průzkumu ran a dutin. Paličková sonda je různě dlouhý, štíhlý na koncích tupý nástroj. Žlábková sonda je opatřena žlábkem po celé délce, který slouží jako vodič k chráněnému protětí tkáně nebo pro odtok sekretu. 17 Velmi často se používá sonda na strumu (tzv. Kocherova). Jehelce slouží k zachycení a provlečení jehly a šicího materiálu sešívanou tkání. 18 Mají většinou velmi krátké, tupé pracovní čelisti. Ty jsou na vnitřní straně křížově vroubkované, nebo se slinutými karbidy, které umožňují pevnější uchycení jehly. Úchopová část je buď klešťového charakteru (Burianův bezzámkový plastický jehelec), nebo má prstové kroužky se západkou (Heger, Bozemann). Zvláštním typem jehelce je autofix, který je v praxi nejvíce používán. Jehelce volíme podle typu jehly, jestli je malá, velká, jemná, robustní. Dalším kritériem je hloubka rány, zvyklost operatéra, nebo typ operačního výkonu. Chirurgické jehly slouží k vedení chirurgického vlákna tkáněmi. Chirurgická jehla má tři části hrot, tělo a ouško. Z hlediska tvaru těla jehly rozeznáváme jehlu rovnou, jehlu rovnou s ohnutým hrotem, ohyb jehly na 2/8 a 3/8 kruhu jehla plochá, ohyb jehly na 4/8 a 5/8 kruhu jehla kulatá, J-jehla. Z hlediska průřezu hrotu rozlišujeme jehly kulaté a trojúhelníkovité. Kulaté jehly do tkáně prochází hůře, ale zanechávají menší otvor než jehly trojúhelníkovitého hrotu (řezací). Jsou tedy vhodné k šití střeva, parenchymatózních orgánů a jinak změněné tkáně. Jehly trojúhelníkovitého hrotu prochází snáze tuhou tkání a používají se převážně k šití vazů, fascie a kůže. Tělo jehly bývá v místě úchopu do jehelce zploštěno pro pevnější uchycení. Setkáváme se s oušky pružnými, navlékacími, atraumatickými. V posledním případě je vlákno přímo z výroby napojeno na jehlu a ouško tak netraumatizuje sešívanou tkáň. 19 Jehly bývají na operačním sítě umístěny v perforovaném jehelníku v určitých velikostech a počtech. Podle potřeby se zmiňované základní nástroje sestavují v soubory (sety), nebo síta, které mají ustálené druhy a počty nástrojů, což usnadňuje jejich kontrolu. Klasické nástroje jsou sestavovány do základního síta, které se samostatně používá k operacím 17 Srov. KELNAROVÁ, J., a kol., Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy 2. ročník, s Srov. ROZSYPALOVÁ, M., a kol., Ošetřovatelství II, s Srov. DUŠKOVÁ, M., a kol., Úvod do chirurgie, s

15 břišních kýl, incizím, excizním a exstirpacím, k apendektomiím, k výkonům na prsní žláze atd Speciální nástroje Mezi speciální nástroje řadíme ty, které jsou speciálně navrhnuty, vytvořeny nebo doplněny pro daný chirurgický nadstavbový obor. Mluvíme pak o nástrojích pro ortopedii, traumatologii, artroskopii, neurochirurgii, gynekologii, břišní chirurgii, hrudní chirurgii, otorinolaryngologii, stomatologii, plastickou chirurgii, cévní chirurgii atd. 21 Používají se spolu s některými klasickými chirurgickými nástroji. 2.3 Nástroje pro miniinvazivní chirurgii Základním směrem miniinvazivní chirurgie je omezení zátěže nemocného a minimalizace traumatizace tkáni. Nástroje pro miniinvazivní chirurgii jsou speciálně konstruované instrumenty, které umožňují provádět výkony v tělních dutinách přes malé kožní incize. Rozlišujeme nástroje jednorázové a k opakovanému použití. Moderní laparoskopické nástroje určené k opakovanému použití se dají velmi dobře a jednoduše rozebrat což umožňuje jejich variabilitu a snadné čištění (např. Veressova jehla pomocí níž se děje insuflace kysličníku uhličitého do peritoneální dutiny). 22 Porty pro zavedení nástrojů jsou nejčastěji používány o průměru 12 mm, 10 mm a 5 mm a jsou nazývány trokary. Jsou vybaveny mandrénem s různým typem hrotu, nejvíce bezpečné jsou trokary s krytem hrotu. Součástí trokaru je plynový kohout pro insuflaci a ventil proti úniku plynu z tělní dutiny. Do trokarů se používají redukce, které redukují trokary mm široké pro nástroje široké 5 mm. 23 Laparoskop je základní nástroj, který pomocí zdroje světla přenáší barevně přesný obraz k distálnímu konci a dále na monitor, může mít i pracovní kanál. Vlastní operační nástroje zaváděné trokary slouží ke stejnému účelu jako klasické nástroje. Základní laparoskopické nástroje se skládají z pracovní části, krčku, dlouhé spojovací části a úchopové části se zámkem. Na úchopové části nalézáme také ovladač, kterým můžeme nástroj v dutině 20 Srov. KRŠKA, Z., a kol., Techniky a technologie v chirurgických oborech, s Srov. DUDA, M., a kol., Práce sestry na operačním sále, s Srov. KRŠKA, Z., a kol., Techniky a technologie v chirurgických oborech, s Srov. DUDA, M., a kol., Práce sestry na operačním sále, s

16 otáčet a možnost připojení elektrokoagulace. Podle pracovní části jsou nástroje nazývány. Fixační kleště graspery, slouží k uchopení a držení tkání. Extraktor slouží k zachycení hrubých struktur. Disektor je podobný peánu, je tedy určen k preparaci a jemnému uchopení. Nůžky mají rovné, zahnuté nebo hákovité branže a slouží k přerušování různých struktur a preparaci. Svorkovač specifický nástroj používaný v laparoskopické chirurgii k umístění svorek. Svorky nahrazují ligatury běžné chirurgie. Koagulační elektroda je nástroj s pracovní částí různého tvaru (háček, lopatka, kulička, jehla), používá se k preparaci a koagulaci. Nástroj k oplachování a sání je trubice s centrálními a bočními otvory na vrcholu, je možno u něj střídat obě funkce. Další nástroje používané v miniinvazivní laparoskopické chirurgii jsou dilatátory (Klaiberův), retraktory, jehelce, endostaplery atd. 24 Obr. č. 2: Základní laparoskopické nástroje (archiv autorky) 24 Srov. ŠTENCL, J., HOLÉCZY, P., Základné laparoskopické operácie v chirurgii, s

17 3 ROZDĚLENÍ NÁSTROJŮ PODLE FUNKCE Chirurgické nástroje můžeme také rozdělit dle funkce, kterou zastávají napříč všemi chirurgickými obory. Nástroje určené k ostré preparaci patří sem zejména držátka skalpelových čepelek, skalpely s určitým tvarem čepelky např. bříškatá, hrotnatá, s rovným ostřím, nože gynekologické, nože pro ORL, nože na varixy, amputační nože, transplantační nože. Dalšími nástroji k ostré preparaci jsou nůžky, sem můžeme zařadit nůžky chirurgické (rovné, zahnuté), nůžky preparační (rovné, zahnuté), nůžky gynekologické, nůžky břišní, jemné plastické nůžky, nůžky cévní, nůžky neurochirurgické, oční nůžky a mikrochirurgické nůžky. Funkci ostré preparace plní i děložní kyrety. Nástroje určené k tupé preparaci sem řadíme zejména pinzety (anatomické, chirurgické, plastické, okénkové, na třísky, atraumatické), ušní, oční. Sondy neboli pátradla (paličková, žlábková, oboustranná kombinovaná sonda, sonda na strumu Kocherova). Disektory a peány jsou dalšími nezastupitelnými nástroji k tupé preparaci tkání. Nástroje určené k rozevírání háky, rozvěrače (oční, ran, hrudní, břišní), mozkové lopatky, břišní lopatky, poševní zrcadla, rektální zrcadla, zrcátka ušní a nosní. Nástroje úchopové sem řadíme nástroje uchopující předměty nebo tkáně, zejména kleště např. kleště na sádrové obvazy, Magillovy kleště, kleště na drát, kleště na držení kostí, kleště repoziční, kleště na plíci (Duval), kleště na střevo (Allis), kleště na kameny (Randall), kleště na tampóny atd. Nástroje k pronikání kostí zde můžeme zařadit páčidla (Hohmann), raspatoria (škrabky), lžičky, pilníky, různé pilky, kleště (Luer, Liston), dláta, kladiva, frézy, vrtáky, trepany, sternotomy, kraniotomy. Nástroje určené k šití jehelce (Hegar, Mathieu autofix, Bozemann), jehelce neurochirurgické, jehelce oční, mikro jehelce, jehly podvazovací (Dechamps). V současné době je k dispozici velké množství nástrojů, některé firmy nabízejí až různých druhů a variant. Jelikož se vyvíjí operační techniky a technologie, ani výroba nástrojů nezůstává pozadu. Firmy vybízejí lékaře pracující s jejich instrumentáriem k možnosti spolupráce na vývoji nových či vylepšování stávajících nástrojů. 17

18 4 CIRKULACE NÁSTROJŮ VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Tato kapitola je koncipována v logickém sledu postupu péče o chirurgické nástroje. Nejprve tedy budou popsány postupy a doporučení při nákupu, dále postupy předsterilizační přípravy, sterilizace, skladování nástrojů, nakonec vlastní použití chirurgických nástrojů. Nákup nových nástrojů Externí servis nástrojů Ekologická likvidace Mytí a čištění Kontrola, setování Balení Sterilizace Dekontaminace (dezinfekce) Použití (oddělení, operační sály, ambulance) Skladování Obr. č. 3: Cirkulace nástrojů ve zdravotnickém zařízení (archiv autorky) 4.1 Nákup chirurgických nástrojů Při nákupu chirurgického instrumentária očekává uživatel, že výrobce vynaloží maximální úsilí, aby zvolil správný materiál a zpracování výrobku. Nástroj bude splňovat svůj účel, a bude vynikat funkčností a dlouhou životností. 25 Na trhu je nepřeberné množství výrobců a distributorů chirurgického instrumentária, pokud se ale tímto trhem nezabýváte podrobněji, je velice těžké se zde zorientovat. Zastoupeny jsou jak firmy známé s dlouholetou tradicí, zkušeností v oblasti výroby a distribuce chirurgického instrumentária, tak i firmy známé méně či úplně neznámé. Markantní je 25 Srov. HAMMER, J., Jak zničit chirurgické nástroje, aniž by byly použity, [online] dostupné z: [citováno ]. 18

19 také srovnání ceny jednotlivých nástrojů mezi těmito dodavateli. Nákupní oddělení nebo osoba, která je pověřena nákupem chirurgického instrumentária by se měla na tomto trhu velmi dobře orientovat (tuto orientaci usnadňují české technické normy a evropské normy či ISO certifikace). Nakupující by měl být proškolen i v oblasti předsterilizační přípravy, aby se mohla správně rozhodnout v rámci celé životnosti nástroje. 26 Důležitá je znalost sterilizačních metod, které jsou v daném zdravotnickém zařízení dostupné, aby byl nákup efektivní a nezatěžoval již dále ekonomiku zdravotnického zařízení. Osoba zodpovědná za nákup by však měla úzce spolupracovat také s konečnými uživateli chirurgického instrumentária. Firmy nabízí své výrobky prostřednictvím regionálních obchodních zástupců, nebo ve svém internetovém zastoupení. Uživatel vybírá nástroje z katalogů. Zde je nástroj většinou vyobrazen a popsán (název, velikost, jeho další specifika, materiál, katalogové číslo a cena). Od výrobce je dodáván funkční, zabalený a konzervovaný nástroj včetně informací a pokynů týkajících se jeho použití. Většina výrobců nabízí mimo záruky i servis nástrojů. Opakovaně používané zdravotnické prostředky, kam řadíme také i chirurgické nástroje, se dezinfikují, čistí a sterilizují dle návodu výrobce. 27 Pokud zařazujeme do oběhu nové nástroje, je nutné se seznámit s doporučením výrobce, abychom zvolili správné postupy v péči o tyto nástroje. Před prvním použitím je nutné nové nástroje zbavit všech obalů a konzervačních látek. 28 Nástroje odmastíme a zařadíme do předsterilizační přípravy. 4.2 Předsterilizační příprava Předsterilizační přípravu můžeme definovat jako soubor činností před vlastní sterilizací. Výsledkem těchto činností je čistý, suchý, funkční a zabalený zdravotnický prostředek určený ke sterilizaci Srov. HAMMER, J., Jak zničit chirurgické nástroje, aniž by byly použity, [online] dostupné z: [citováno ]. 27 Srov. Vyhláška č. 195/2005 Sb. Úprava podmínek předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění, Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s Srov. MELICHERČÍKOVÁ, V., Sterilizace a dezinfekce v prevenci nozokomiálních nákaz, s

20 4.2.1 Dekontaminace (dezinfekce) nástrojů Dezinfekci definujeme jako ničení nebo usmrcování mikroorganizmů na neživých předmětech ve vnějším prostředí. Cílem dezinfekce tedy je, aby na předmětech nebo i v prostředí nebyly patogenní mikroby, které mohou způsobit onemocnění vnímavého jedince. Je to soubor opatření, zneškodňující mikroorganizmy pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, jejichž cílem je přerušení cesty nákazy od zdroje ke vnímavému jedinci. 30 Chirurgické nástroje, které jsou určeny k opakovanému používání, musí být bezprostředně po použití u pacienta dekontaminovány přípravkem s virucidním účinkem a následně čištěny. Smyslem tohoto kroku je dosažení inaktivace virů, devitalizace mikroorganizmů, dezaktivace radionuklidů a cytostatik a v neposlední řadě odstranění organického i anorganického znečištění. Toto znečištění nesmí před dekontaminací na nástrojích zaschnout. Způsob odkládání použitých chirurgických nástrojů se liší dle vybavení a organizace předsterilizační přípravy na operačních sálech. Pokud je u operačních sálů nainstalován mycí a dezinfekční automat (myčka), odkládá instrumentující perioperační sestra po skončení operace použité nástroje na nástrojové mycí síto umístěné v nádobě s nepropustným dnem a kryté víkem je přenáší k myčce. Mycí síto s nástroji vloží do myčky spolu s nádobou, ve které nástroje přenášela. Mytí, čištění a dezinfekci se tedy podrobí i tato nádoba. Jsou-li nástroje čištěny ručně v umývárně nástrojů u operačních sálů, nebo pokud jsou transportovány k předsterilizační očistě na centrální sterilizaci, v obou případech se musí nástroje odkládat do dekontaminačních nádob, což jsou kovové uzavíratelné kontejnery, nebo plastové vany s víkem. V dekontaminační lázni (dezinfekčním roztoku) musí být nástroje uloženy na perforované plastové vložce nebo mycím sítě tak, aby mohly být vyjímány hromadně bez doteku lidské ruky až do doby jejich důkladného oplachu od zbytků organických a chemických látek dekontaminačního roztoku Srov. KELNAROVÁ, J. a kol., Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty, s Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s

21 Rozlišujeme tři způsoby dezinfekce chirurgických nástrojů: - chemická dezinfekce; - fyzikálně - chemická dezinfekce (strojové mytí v myčkách); - fyzikální dezinfekce (strojové mytí v myčkách). Chemická dezinfekce Při tomto druhu dezinfekce jsou mikroorganismy ničeny pomocí chemických dezinfekčních přípravků určité koncentrace a doby působení (expozice). Chemické metody dezinfekce jsou v praxi používány daleko častěji než fyzikální. Na trhu je v současné době velké množství chemických dezinfekčních přípravků. Mezi známé a často požívané patří prostředky alkoholové, chlorové, jodové, aldehydové a přípravky na bázi kvartérních amoniových sloučenin a aminů. Mohou se používat pouze přípravky schválené hlavním hygienikem České republiky. Seznam těchto přípravků je zveřejněn na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví České republiky (dále i jako MZČR) pod názvem biocidy a chemické látky. Dezinfekční přípravky musí být na oddělení uloženy v uzavřených a zřetelně označených nádobách. Ve zvláštní skříni či lednici odděleně od léků, a potravin. 32 Údaji, kterými musí být označen každý dezinfekční přípravek jsou název, obsah a skupenství chemické látky, pracoviště, oblast použití, pokyny pro zacházení a skladování, nebezpečné vlastnosti, opatření v případě nebezpečí, první pomoc a informace o zneškodnění. Údaje jsou vyjádřeny slovně v českém jazyce a pomocí obrázkových symbolů. Každý přípravek má tzv. bezpečnostní list. Ten poskytuje výrobce, dovozce nebo první distributor. Bezpečnostní listy přípravků, které jsou na oddělení používány, musí být přístupny zaměstnancům, kteří s těmito přípravky pracují. 33 Účinnost dezinfekčních přípravků je označována písmeny: A usmrcení vegetativních forem bakterií a mikroskopických kvasinkových hub; B virucidní účinnost na široké spektrum virů, včetně malých neobalených virů; (B) omezená virucidní účinnost; C inaktivace bakteriálních spór; 32 Srov. VYTEJČKOVÁ, R. a kol., Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I, s Srov. VYTEJČKOVÁ, R. a kol., Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I, s

22 M usmrcení potencionálně patogenních mykobakterií; MRSA baktericidní účinnost na methicilin rezistentní Staphylococcus aureus; N účinnost nebyla testována nebo doložena odbornými expertýzami; T usmrcení mykobakterií komplexu Mykobakterium tuberculosis; V fungicidní účinnost na mikroskopické vláknité houby (plísně). 34 Zásady provádění chemické dezinfekce chirurgických nástrojů: Dezinfekce chirurgických nástrojů je řízena dezinfekčním programem, který je zpracován ve spolupráci s ústavním epidemiologem a je vyvěšen na pracovišti. Dezinfekční přípravky se podle jeho pokynů v pravidelných intervalech střídají. Legislativně nejsou zakotvené intervaly střídání dezinfekčních prostředků, záleží na potřebách daného pracoviště. 35 Hlavní kritérium pro výběr dezinfekčního roztoku při péči o chirurgické nástroje je doporučení výrobce nástroje. Při práci s dezinfekčními přípravky je nutné používat osobní ochranné pomůcky (ochranné brýle, ústenku, čepici, rukavice a nepropustnou zástěru) a dodržovat bezpečnost práce. Dezinfekci provádí pověřený a zaškolený pracovník. 36 Chemické prostředky používáme dle návodu a doporučení výrobce. 37 Dezinfekční roztok je připravován rozpuštěním odměřeného nebo odváženého dezinfekčního prostředku ve vodě. Směsi se připravují denně čerstvé a dle zatížení biologickým materiálem i častěji. 38 Při delším používání vzniká nebezpečí koroze ze zbytků znečištění, nebo nebezpečí vzniku koroze způsobené odpařováním, a následně zvyšováním koncentrace chemické látky. 39 Dezinfekční přípravky jsou považovány za 100% a z toho se vychází i při jejich přípravě. Ředění je nutné věnovat maximální pozornost. Použijeme-li roztok o nízké koncentraci je jeho dezinfekční účinnost nedostatečná. Při vysoké koncentraci může být dezinfikovaný materiál poškozen a cena tohoto roztoku je zbytečně vysoká Srov. VYTEJČKOVÁ, R. a kol., Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I, s Srov. IBERLOVÁ, J., Význam dezinfekčního plánu ve zdravotnickém zařízení, Sestra, s Srov. MELICHERČÍKOVÁ, V., Sterilizace a dezinfekce ve zdravotnictví, s Srov. KELNAROVÁ, J. a spol., Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty, s Srov. tamtéž, s Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s Srov. MELICHERČÍKOVÁ, V., Sterilizace a dezinfekce ve zdravotnictví, s

23 Důležité je u nových prostředků ověřit předem materiálovou snášenlivost, některé přípravky mohou odbarvovat (na bázi chlóru), jiné zabarvovat (jodové přípravky). 41 Dezinfekční roztok musí mít stanovenou teplotu, koncentraci a dobu působení a tyto hodnoty musí být přesně dodrženy. Všechny nádoby s naředěným dezinfekčním prostředkem mají být označeny názvem, koncentrací, datem a časem ředění roztoku. 42 Dezinfekční roztok chirurgických nástrojů by měl mít současný dezinfekční, čistící a protikorozní účinek. Je volen takový dezinfekční prostředek, který na nástrojích nekoaguluje bílkoviny např. krev, sekrety apod. Z těchto důvodů je za zcela nevhodný považován dezinfekční přípravek na bázi aldehydů. Dezinfekční prostředek s mycím účinkem určený na kovové nástroje nesmí obsahovat volný chlor ani chloridy. V žádném případě se nástroje nesmí odkládat do fyziologického roztoku. Nástroje je nutné po použití opatrně odkládat do dekontaminačního roztoku, mechanické poškození pasivační vrstvy korozivzdorných chirurgických nástrojů vede k bodové, plošné a štěrbinové korozi. Společným odkládáním nástrojů nerezových a nástrojů z barevných kovů do dezinfekční lázně vzniká nebezpečí elektrolytické koroze. 43 Do dekontaminačního roztoku vkládáme rozložené, otevřené nástroje bez zbytků krevních sraženin, kožních dezinfekcí, lubrikantů či lepidel. Je tedy vhodné, aby instrumentující sestra, která má na sobě ochranný oděv již od operace nástroje před vložením do dekontaminačního roztoku otřela od hrubých nečistot přímo na místě vzniku. Tyto nečistoty mohou s dezinfekčním roztokem reagovat (uvolňují se chloridové ionty ze zbytků krve, hnisu a sekretů), a tím vzniká nebezpečí koroze. 44 Nejvhodnějším způsobem provádění chemické dezinfekce u chirurgických nástrojů je ponoření. Nástroje však musí být ponořeny celé a veškeré jejich dutiny musí být bez vzduchových bublin zcela vyplněny dezinfekčním roztokem. Pokud výrobce nástroje nebo přístroje nedovoluje ponoření (např. některé motorové systémy) provádí se dezinfekce otřením nebo postřikem. 41 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s Srov. VYTEJČKOVÁ, R. a kol., Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I, s Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s Srov. ŠRÁMOVÁ, H. a kol. Nozokomiální nákazy II, s

24 V dekontaminačním roztoku nesmí nástroje zůstat déle než je souhrn expoziční doby a doby nezbytně nutné k rychlému transportu k mytí a čištění. 45 Použité dezinfekční roztoky lze po značném naředění vodou vylít do kanalizace Mytí a čištění nástrojů Mytí a čištění nástrojů se provádí dvojím způsobem a to strojově nebo ručně. Vzhledem k omezování zbytečné manipulace s kontaminovanými nástroji je upřednostněno strojové mytí, při němž se dezinfekce, mytí, čištění, ošetření a sušení spojuje. V nově postavených nebo zrekonstruovaných operačních sálech je myčka nedílnou součástí jejich vybavení. 47 Strojový postup mytí nástrojů umožňuje to, že se nástroje z transportního kontejneru vkládají přímo do mycího automatu. Nástroje se do myčky umísťují tak, aby nevznikaly mycí stíny. Složené nástroje jsou rozloženy, nástroje kloubové se rozevírají do úhlu 120, aby byl přístup mycího roztoku ke všem částem nástroje. Úzkohrdlé duté předměty a hadice jsou nasazovány na nástavce prostřikovacích dýz. Drobné předměty jsou upevňovány do speciálních úchytek a držáků dle doporučení výrobce myčky. Čistící postup je zahájen oplachem studenou vodou s přidáním enzymatického prostředku, který pomáhá likvidovat organické látky a má dobrou snášenlivost různých materiálů. Navíc obsahuje antikorozní přísady velmi vhodné pro uchování kvality chirurgických nástrojů. Dezinfekce se v myčkách provádí dvojím způsobem. Termicky při teplotě 90 C a vyšší, po dobu 10 minut, nebo termochemicky s použitím doporučeného dezinfekčního prostředku při teplotě 60 C po dobu 20 minut. Po obou způsobech následuje neutralizace a oplachy. Závěrečný oplach demineralizovanou vodou při 60 C zabraňuje vzniku skvrn na nástrojích. Následuje sušení nástrojů a jejich ošetření. Při péči o nástroje je důležité, aby při programu bez sušení byl mycí roztok vypuštěn ihned po ukončení programu. Při strojovém postupu je zajištěna dekontaminace bez doteku lidské ruky. Výrobci myček nabízí několik programů mytí nástrojů, dle materiálu a znečištění. 48 Jejich snahou je standardizace postupů, validace 45 Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s Srov. VYTEJČKOVÁ, R. a kol., Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I, s Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s

25 a monitoring jejich účinku. Kontrola účinnosti mycího a dezinfekčního procesu se pravidelně provádí pomocí testů a to minimálně jednou týdně. 49 Ruční postup mytí nástrojů je užíván tehdy, není-li k dispozici myčka nebo nástroje nejsou doporučeny k mytí v myčce, provádí se mytí a čištění v umývárně nástrojů ručně. Po předchozí dekontaminaci nástrojů v prostředku s virucidním účinkem jsou nástroje transportovány k mytí. Nástroje jsou z transportního kontejneru vyjímány hromadně na sítě. Poté se síto s nástroji přemístí do mycí lázně kombinovaného čistícího a dezinfekčního roztoku. Dodržuje se předepsaná teplota, koncentrace a doba působení. Čištění je prováděno pod hladinou roztoku tak, aby nevznikal infekční aerosol. Ruční mytí je pracnější a náročnější. K čištění jsou používány vhodné pomůcky: textilní roušky neuvolňující vlákna, měkké kartáčky z plastických hmot různých velikostí, čistící drátky a čistící prostřikovací tlakové pistole s různými nástavci. Není vhodné z nástrojů zbytky nečistot odstraňovat násilně pomocí brusných prášků a brusných kartáčků a pásků. Těchto nečistot se raději zbavujeme pomocí enzymatických nebo speciálních chemických roztoků odstraňujících anorganické inkrustace a rez. Vhodnou alternativou je také doplnění mechanické očisty pomocí ultrazvuku. 50 Obr. č. 4: Pomůcky pro ruční mytí nástrojů (archiv autorky) Čištění chirurgických nástrojů ultrazvukem, jehož principem účinku v ultrazvukové čističce je kavitace. Tato metoda je určena pro drobné nástroje z nerezavějící oceli, které byly předem čištěny ručně či strojově. K čištění se používají 49 Srov. Vyhláška č. 195/2005 Sb. Úprava podmínek předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění, příloha Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s

26 prostředky doporučené výrobcem čističek nebo výrobcem chirurgických nástrojů. Vana ultrazvukové čističky se naplní čistícím roztokem po značku, k ředění se používá destilovaná nebo demineralizovaná voda. Nástroje, se pokládají na síta, která nebrání působení ultrazvukových vln. Všechny části nástrojů musí být zcela ponořeny v roztoku. Materiál však může zaujímat maximálně 50 % objemu kapaliny. Vlastní čištění probíhá při frekvenci 35 khz, teplotě nad 42 C po dobu 2 5 minut. Po čištění se nástroje v lázni ponechají ještě asi 10 minut. Ultrazvuk účinně odstraňuje tkáňovou organickou drť z nepřístupných míst, ulpívající usazeniny i zaschlé anorganické soli. V ultrazvuku se velmi dobře čistí nástroje minimálně invazivní chirurgie, nástroje a pomůcky s nerovným povrchem. Nevhodné jsou pro tento způsob čištění endoskopy s optikou a nástroje kde by působení ultrazvuku mohlo některé součástky uvolnit a tím je poškodit. Po skončení čistícího programu se nástroje hromadně vyjmou na sítě, opláchnou destilovanou vodou a následně důkladně osuší. Suší se textilií, která nezanechává zlomky vláken nebo syntetickou utěrkou Hygienická, funkční a technická kontrola nástrojů Kontrola nástrojů je dalším krokem v předsterilizační přípravě. Po každém čištění musí být nástroje makroskopicky hygienicky nezávadné. Tedy bez nečistot, bílkovinných sraženin, rzi, inkrustací a povlaků. 52 Platí, že předměty které nejsou správně mechanicky čištěny, nejsou ani správně sterilizovány. Pokud však takový nedostatek zjistíme, nebojíme se nástroj vrátit o krok zpět, tedy do fáze mytí a čištění. Kontrola správné funkce nástroje spočívá v ověření jeho užitných vlastností. Ověřuje se např. přesnost a pevnost sevření ramen, činnost zámků, funkce kloubů, ostrost. Zvláštní pozornost vyžaduje kontrola funkčnosti motorových systémů, těsnění nástrojů, průchodnost dutých nástrojů, kontrola optických částí endoskopů. Technická kontrola nástrojů se zaměřuje na míru opotřebovanosti. Speciálně školený pracovník porovnává nástroj se vzorovým. Pokud nachází známky mechanického poškození, povrchového opotřebení, známky koroze, barevné změny, odlupování povrchu, lepivý povrch, přítomnost prasklin, je povinen vadný nástroj vyřadit a nahradit novým. Nástroje, které mohou být opraveny, se odesílají k servisním 51 Srov. ŠRÁMOVÁ, H. a kol. Nozokomiální nákazy II, s Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s

27 opravám. Nevratně poškozené nástroje a pomůcky se ekologicky likvidují. Za kvalitu cirkulujících nástrojů zodpovídá ten komu je svěřena hygienická, funkční a technická kontrola. 53 Ošetřování chirurgických nástrojů je nezbytnou součástí péče. Zejména klouby a zámky nástrojů jsou ošetřovány prostředkem s obsahem parafínového oleje. Ten účinně zabraňuje třecí korozi. Jeho složení a čistota však musí odpovídat lékopisu. Používá se ručně ve formě spreje, nebo se aplikuje strojově v myčce jako poslední krok čištění. Silikonové oleje nejsou vhodné: nejsou tělem odbouratelné, usazují se, ovlivňují kvalitu sterilizace a funkci nástroje. U speciálních nástrojů se řídíme pokyny výrobce. 54 Kontrola počtu a setování chirurgických nástrojů je dalším krokem péče. Jak už bylo zmíněno, nejčastěji jsou nástroje používány v setech. Úkolem pracovníka je opět nástroje poskládat na síta tak, aby byly ve svém počtu na svém místě. Není možné si vše přesně zapamatovat, proto jsou k dispozici předlohy v písemné nebo elektronické podobě, podle kterých zdravotník pracuje. Nástroje se zámkem ukládáme na síto uzamčeny na první zoubek. Nesouhlasí-li počet nástrojů, je nutné udělat vše pro to, aby byl nástroj nalezen. Pokud se nenajde v rámci předsterilizační přípravy musí to být oznámeno na pracoviště, kde byl nástroj použit. Při sestavování nových sít platí následující zásady: 55 - používat nástroje od jednoho výrobce; - používat stejně staré nástroje; - používat nástroje z jednotného materiálu; - nesestavovat velká, těžká síta, kde mohou být nástroje při transportu mechanicky poškozovány Balení chirurgických nástrojů Balení chirurgických nástrojů je posledním krokem předsterilizační přípravy. Obaly zachovávají sterilitu nástroje až do doby a místa použití. Požadavky na obalový 53 Srov. HAMMER, J., Jak zničit chirurgické nástroje, aniž by byly použity, [online] dostupné z: [citováno ]. 54 Srov. JIRKŮ, J., PAZDZIORA, E., Vlastnosti chirurgických a stomatologických nástrojů, jejich ošetřování, sterilizace a manipulace s nimi, s Srov. HAMMER, J., Jak zničit chirurgické nástroje, aniž by byly použity, [online] dostupné z: [citováno ]. 27

28 materiál vhodný pro sterilizaci určuje česká technická norma evropská norma ČSN EN 868. Přes sterilizační obal musí dojít k efektivnímu odstranění vzduchu. Musí být propustný pro sterilizační medium a nepropustný pro mikroorganismy. Další požadovanou vlastností je vodoodpudivost. Má být u něj zabezpečena aseptická manipulace což znamená, že nesmí dojít ke kontaminaci sterilního obsahu při vyjímání z obalu. Podle nástroje a druhu sterilizace volíme vhodný sterilizační obal. Rozlišujeme sterilizační obaly pro jedno použití a obaly pro opakované použití. 56 Obaly pro jedno použití zahrnují například papírové obaly ze sterilizačního papíru (odolávající vlhkosti a velkým změnám tlaku v průběhu sterilizace). Jsou vyráběny sáčky různých velikostí označovány jako lukasterikové sáčky. Obaly jsou uzavírány lepením nebo svařováním. Pro bezpečné vyjmutí obsahu sáčku je nutné jej rozstřihnout, nesmí být roztrhnut. Pokud je trhán stává se tak nevhodným sterilizačním obalem z hlediska aseptické manipulace. Dalším obalem jsou přířezy z archů hladkého nebo krepového papíru. Nástroje na sítech jsou do těchto přířezů baleny obálkovou metodou. Zalepují se lepicími páskami s procesovými indikátory pro různá sterilizační média. 57 Další možností je kombinovaný obal papír/fólie. Tyto obaly jsou vhodnější než papírové. Přes průhlednou přední stěnu těchto obalů můžeme rychle zkontrolovat obsah sáčku. Obaly jsou od výrobců po stranách opatřeny procesovým indikátorem a tím snadno rozlišíme, jestli byl materiál sterilizován či nikoliv. Obal se uzavírá kontinuální nebo impulsní svářečkou příčným svárem šířky 8 mm nebo 2 x 3 mm či lepením originálního spoje na obalu. 58 Další výhodou je aseptická manipulace při otevírání balení. Sáčky jsou v místě příčného sváru otevírány rozloupnutím vrstev obalu od sebe tzv. peel-efektem. Z výroby si můžeme vybrat sáčky nebo rukávce v rolích v různých velikostech. Vhodným obalem je netkaná textilie pro nástroje na sítech, které balíme obálkovou metodou. Tato metoda umožňuje balení velkých a neskladných předmětů. Polyamidové sáčky jsou průhledné obaly určené k horkovzdušné sterilizaci Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s Srov. ŠRÁMOVÁ, H. a kol. Nozokomiální nákazy II, s Srov. tamtéž, s Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s