Název IČO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 S 2 6 N Název IČO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ urologie - cystoskopie VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Mladá Boleslav Václava Klementa SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 2 1 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 08:00 12:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Úterý 08:00 12:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Středa 08:30 12:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Čtvrtek 08:00 12:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Pátek 06:30 12:00 V. Klementa 147, Mladá Boleslav Sobota Neděle Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 11:00 Úterý Středa 08:00 12:00 Čtvrtek Pátek Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 16,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, 1 kterým může být poskytnuta péče současně 4 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Středočeský kraj 020 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S2 O L3 O ,00 S3 O lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM ELEKROMYOGRAFIE (EV. PŘIČTI K ZÁKL. URODYNAMICKÉMU VÝKONU) ELEKTROMYOGRAFIE S NÁCVIKEM MIKCE (EV. PŘIČTI K ZÁKL. URODYNAMICKÉMU VÝKONU) FARMAKOLOGICKÝ URODYNAMICKÝ TEST PERFÚZNÍ PYELOMANOMETRIE NEFROSTOMOGRAM (JEN KLINICKÝ VÝKON) URETROCYSTOGRAFIE (JEN KLINICKÝ VÝKON BEZ RTG) UROFLOWMETRIE CYSTOMETRIE PLNÍCÍ SYNCHRONNÍ URODYNAMICKÝ ZÁZNAM URETRÁLNÍ TLAKOVÝ PROFIL KALIBRACE URETRY ŽENY KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO 7 MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU FOTODESTRUKCE LÉZÍ PENISU LASEREM BIOPSIE Z PENISU PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY VÝMĚNA EPICYSTOSTOMIE FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) Strana: B / 4

5 CIRKUMCIZE, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ ORCHIECTOMIE JEDNOSTRANNÁ ORCHIEKTOMIE RADIKÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ VÝMĚNA NEFROSTOMIE VÝKON FLEXIBILNÍM CYSTOSKOPEM VÝKON FLEXIBILNÍM URETERORENOSKOPEM BIOPSIE S KOAGULACÍ V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K NEFROSKOPII) VÝKON FLEXIBILNÍM NEFROSKOPEM (PŘIČTI K NEFROSKOPII) URETERORENOSKOPIE URETEROSKOPIE S TRIPSÍ KONKREMENTU NEBO EXTRAKCÍ VÍCEČETNÉ LITIÁZY (PŘIČTI K URETEROSKOPII) CYSTOURETROSKOPIE TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ (EV. PŘIČTI CYSTOSKOPII A SONDÁŽ) NEFROSKOPIE PERKUTÁNNÍ JEDNOSTRANNÁ (BEZ CYSTOSKOPIE A SONDÁŽE 3 MOČOVODU) PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE JEDNOHO ČI VÍCE KONKREMENTŮ JEDNOSTRANNÁ BEZ 5 TRIPSE (PŘIČTI K NEFROSKOPII) PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE KONKREMENTU JEDNOSTRANNÁ S TRIPSÍ (PŘIČTI K 7 NEFROSKOPII) PERKUTÁNNÍ RESEKCE TUMORU V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K 9 NEFROSKOPII) PERKUTÁNNÍ PUNKCE A EV. SKLEROTIZACE CYSTY LEDVINY NEBO DRENÁŽ 1 ABSCESU LEDVINY JEDNOSTRANNÁ DILATACE URETERU JEDNOSTRANNÁ (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) (POUŽITÍ 3 SKIA PŘIČTI) KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ 5 URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE DO 2 CM TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE NAD 2 CM NEBO MNOHOČETNÉHO FOTOKOAGULACE TUMORU LASEREM - (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE NEBO DISCIZE HRDLA MĚCHÝŘE, EV. RESEKCE CHLOPNĚ 3 URETRY, EV. SFINKTEROTOMIE BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K 5 CYSTOSKOPII) APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, 7 APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII TRIPSE KONKREMENTU V MOČOVÉM MĚCHÝŘI S EXTRAKCÍ FRAGMENTŮ (PŘIČTI K 9 ZÁKL. VÝKONU) OPTICKÁ URETROTOMIE VNITŘNÍ URETROTOMIE (OTIS) FOTODISCIZE STRIKTURY URETRY LASEREM - (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE ZA UŽITÍ HOLMIOVÉHO LASERU FORSÍROVANÁ DIURÉSA UZ INTRAKAVITÁLNÍ VYŠETŘENÍ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) Strana: B / 5

6 POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do RTG AURA RTG přístroj skiaskopický + F skiaskopické MEDICAL S.R. skiagrafický v ceně 10 stacionární O., Exposcope 8000 RTG AURA RTG přístroj skiaskopický v F skiaskopické MEDICAL S.R. ceně ,- stacionární O., Exposcope 8000 RTG AURA RTG přístroj skiaskopický F skiaskopické MEDICAL S.R. +vyvolávací automat v cen stacionární O., Exposcope Cystoskop Olympus Cystoskop A22003A Cystouretroskop (cena dle reg. listu ,-) Olympus Cystouretroskop Cystouretroskop kojenecký Olympus CystoskopCYF-5 Endoskop pro morcelaci včetně mechaniky OLYMPUS Resektoskop Holmium laser min 80 W BENEFICIUM Přístroj laserový Versa EURO Pulse Laser operační urologický v BENEFICIUM Přístroj laserový Versa ceně ,- EURO Pulse Litotriptor elektrohydraulický Olympus Litotryptor Litotriptor sono pro močovod Litotriptor sono pro močový měchýř Mechanika resektoskopu pro laser Mikroskop operační v ceně ,- Litotriptor ultrazvukový Litotriptor ultrazvukový Operační mikroskop pro všeobecné použití Wolf Richard Wolf Richard Lithotriptor extrakorpolární+sono ALOKA Lithotriptor extrakorpolární+sono ALOKA OLYMPUS Resektoskop Olympus Mikroskop operační OLYMPUS C&S Morcelátor Cystoskopická souprava spol. s r.o Nefroskop flexibilní Olympus Nefroskop Nefroskop rigidní Olympus Nefroskop Přístroj pro odběr tkáně Olympus Cystoskopická souprava Přístroj pro ovládání OLYMPUS C&S Cystoskopická souprava světlovodu spol. s r.o. Přístroj pro sondáž močovodu 1kanál. ( cena dle Olympus Cystoskopická souprava re Přístroj pro sondáž močovodu 2kanál. ( cena dle re Olympus Cystoskopická souprava Přístroj urodynamický v Přístroj MEDKONSULT Přístroj urodynamický ceně ,- urodynamický, Resektoskop pro močový měchýř ( cena dle reg.listu OLYMPUS Resektoskop Resektoskop pro prostatu (cena dle reg. listu OLYMPUS Resektoskop Sonograf se sondou pro intrakavitální vyšetření MEDKONSULT Ultrazvuk- Sono TV řetězec (endoskopická endoskopický Olympus kamera + monitor) videosystém Ureteroskop flexibilní 9522 OLYMPUS C&S Ureterorenoskop 1 spol. s r.o. semirigidní Strana: B / 6

7 OLYMPUS C&S Ureterorenoskop Ureteroskop rigidní spol. s r.o. semirigidní Uretrotom optický pro OLYMPUS C&S Ureterorenoskop endopyelotomii spol. s r.o. semirigidní Uretrotom Otisův 9522 OLYMPUS C&S Ureterorenoskop 1 spol. s r.o. semirigidní Uroflowmetr MEDKONSULT Přístroj urodynamický SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 7

8 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 8

9 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Zdravotnické zařízení garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od do Příloha č. 2 se aktualizuje z důvodu nasmlouvání výkonu Výkon 76439, který je nasmlouván s účinností od , není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: B / 9