tel. PSČ rodné číslo (nepovinně) IČ DIČ

Transkript

1 kód ZP ZAMĚŘOVACÍ PROTOKOL / mechanický vozík 1 AKTIV S KURY Vyplněný a doručený zaměřovací protokol je závaznou objednávkou pro výrobu mechanického vozíku KURY. Protokol prosím, vyplňte čitelně a pečlivě. V případě nejasností kontaktujte, prosím, prodejce nebo přímo výrobce. Cena základního provedení základního provedení vozíku ,- úhrada ZP (poukaz kód ) ,- doplatek 0,- Uživatel Jméno a příjmení Evidence výrobku výrobní číslo evidenční číslo ZP expedice zdravotní pojišťovna Kontaktní údaje Další údaje Zadavatel Název společnosti Odpovědná osoba Kontaktní údaje adresa tel. PSČ rodné číslo (nepovinně) adresa hmotnost kg výška cm IČ DIČ stejný jako uživatel tel. Způsob odběru osobně předání obchodníkem (cena dohodou, sazba 8,50 Kč/km) K č Česká pošta balík do ruky (490,- Kč) na poštu (475,- Kč) Souhlasím s tím, aby společnost KURY, spol. s r.o. v případě doručení výrobku ve formě balíku poskytla údaje uživatele uvedené v tomto zaměřovacím protokolu (jméno, příjmení, adresa, telefon, ) přepravní společnosti. podpis uživatele Uživatel i zadavatel souhlasí s parametry výrobku uvedenými v tomto zaměřovacím protokolu, na jejichž základě bude vozík zadán do výroby. Uživatel svým podpisem potvrzuje, že byl podrobně seznámen s parametry výrobku (šířka a hloubka sedu, výška zádové opěry, použité materiály, doplatkové položky a všechny ostatní parametry v rozsahu tohoto zaměřovacího protokolu) a bere na vědomí, že v případě dodatečné úpravy, změny materiálů nebo změny rozměrů, s těmito úpravami spojené náklady budou účtovány k jeho tíži. V případě, že uživatel tento podpis neučiní, náklady spojené s úpravami budou účtovány k tíži zadavatele. Standardní doba výroby lhůta mechanického vozíku je 6 týdnů od data doručení zaměřovacího protokolu výrobci. Uživatel uděluje v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů souhlas se zpracováním údajů uvedených v rozsahu tohoto protokolu. Souhlas uděluje společnosti KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, Zdechovice za účelem případného upřesnění údajů v protokolu a zasílání obchodních sdělení prostřednictvím ů, jakož i dalších elektronických prostředků, a to na dobu do odvolání tohoto souhlasu. V případě, že zaměřovací protokol vyplňuje zadavatel odlišný od uživatele, zadavatel prohlašuje, že má souhlas uživatele se zpracováním údajů uvedených v protokolu a s poskytnutím těchto údajů společnosti KURY spol. s r.o. Zaměření parametrů provedl: Podpis (razítko) uživatele / zadavatele: Výrobek Výstupní podpis zkompletoval: podpis kontrola: podpis Společnost KURY spol. s r.o. si vyhrazuje právo změnit ceny uvedené v tomto zaměřovacím protokolu, případně změnit nebo zrušit objednávku podle tohoto zaměřovacího protokolu, pokud se podstatně zvýší ceny dodávaných materiálů a dílů, v případě tiskové chyby v zaměřovacím protokolu nebo v případě kombinace parametrů, které znemožňují výrobu požadované konfigurace vozíku. standardní výbava vozíku; Není-li uvedeno jinak jsou parametry v zaměřovacím protokolu v cm. Uvedené ceny jsou v Kč vč. DPH. AS 09/2016 Vyčistit formulář Uložit formulář Tisknout formulář KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, tel.: , fax: , kury@kury.cz IČ: , DIČ: CZ

2 A Rozměry 2 AS 09/2016 X: cm Y: cm X S rovná lomená obr. 1 zádová opěrka pevná Z Y obr. 2 vysouvací ručky pozice umístění zadního kola v držáku (posun těžiště) standardně poloha 2 K: rovná lomená C obr. 3 opěrka hlavy přídavná polohovací A B B A 1 Rám vozíku úhrada ZP kód ZP doplatek základní rám prodloužený rám + 5 cm (nad výšku uživatele 185 cm) 2 Sedačka (textilní - kortexin, barva viz 3.3 dle zádové opěrky) úhrada ZP kód ZP doplatek 2.1 šířka (parametr S) hloubka (odvozeno z parametru X) (prodloužený rám) výška sedačky od země (parametr Z) antidekubitní anatomický podsedák výška 3 cm 5 cm barva: černá šedá 2 605, ,- 2.3 odepínací ledvinka pod sedačkou 690,- 3 Zádová opěrka úhrada ZP kód ZP doplatek 3.1 textilní OTZ - základní polstrovaná (barva viz. odd 3.3) textilní OTR - řemínková s možností nastavení tuhosti (barva viz. odd 3.3) 3 016,- anatomická AZO - nutné vyplnit samostatný protokol! > 3.2 typ textilní opěrky nosná trubka výška textilu úhrada ZP kód ZP doplatek pevná (viz odd. A, obr. 1) vysouvací ručky (viz odd. A, obr. 2) - standardní výbava vozíku rovná lomená rovná lomená 2 612,- výška postavy doprovodu do 170 cm nad 170 cm 3.3 černý tmavě šedý žlutý červený barva textilu OTZ pouze kortexin: fialový modrý tmavě zelený opěrka + sedačka (dle odd. 3.1) DOBBY černý černý tmavě šedý žlutý červený OTR + kortexin: fialový modrý tmavě zelený 3.4 zádová kapsa textilní - 30 (š) x 20 (v) x 2 (h) cm - pouze s OTR (viz. 3.1) 450,- 3.5 opěrka hlavy přídavná polohovací (viz odd. A, obr. 3) opěrák hlavy (polstrovaný, TEBOX) barva lemu malý A = 130, B = 210 velký A = 170, B = 250 černá šedá mělký C = 50 mm mělký C = 50 mm hluboký C = 100 mm hluboký C = 100 mm 2 868, ,- polohovací a upínací systém opěrky (hrazda) 1 471, ,-

3 3 AS 09/ Područky úhrada ZP kód ZP doplatek vyklápěcí E 01 dlouhé 15 (20) E 02 nízké 30 E 04 blatníčky nízké E 20 střední ABS plast černý 18 / 20 / 23 vysoké E 03 vysoké nelze vyklápět E 05 dlouhé E 06 dlouhé půlené E 07 nízké E 08 vysoké 18 (23) nízké vysoké 18 (23) E 02M nízké s vysouvacím madlem nízké vysoké 24 17,5 30 cm cm 24 23, , ,- E 04M blatníčky s vysouvacím madlem nelze vyklápět 4 143, ,- E 04 blatníčky KARBON nelze vyklápět 3 990,- 5 Barva konstrukce úhrada ZP kód ZP doplatek 5.1 barva (1) bílá lesk (24) bílá mat (2) žlutá (3) červená rámu (4) rubín (5) violka (6) fialová (7) tm. fialová základní RAL (8) sv. modrá (9) tm. modrá (10) tyrkysová (11) sv. zelená (dle vzorníku) (12) zelená (13) černá - bočnice (15) fialová (16) modrá (17) červená (18) antracit metalická (19) tyrkysová (20) stříbrná (21) sv. zelená (22) žlutá 450,- (dle vzorníku) (23) oranžová (25) hnědá 5.2 barevný set dílů - elox držák zadního kola + vidlice předních kol + páka brzdy (cena za pár) černý stříbrný modrý cihlově červený oranžový zlatý žlutozelený 690,- 6 Nášlapná plocha (stupačka) úhrada ZP kód ZP doplatek 6.1 sklon 90 nastavení sklonu krátká celá sklon 100 lze změnit bočnice (dle parametru Y - 36 až 42 cm) půlená pevný sklon 90 stupačky dlouhá (pouze od š. 40 cm - rozměr S) pevný sklon 100 (dle parametru Y - 44 až 52 cm) 6.2 textilní lýtkový popruh jednoduchý kožený 189,- 7 Přední kola úhrada ZP kód ZP doplatek materiál ráfku označení / rozměr (mm) barva (cena za pár) plastový hliníkový PU 100 černá PU kroužek: šedý černý PU 125 černá PU kroužek: šedý černý PU 150 černá PU kroužek: šedý černý PU 175 černá PU kroužek: šedý černý ALPU 100 x 32 Ö stříbrná 1 290,- ALPU 100 x 32 C Ö černá modrá červená oranžová zlatá žlutozelená 1 780,- ALPU 125 x 32 Ö stříbrná 1 290,- ALPU 125 x 32 C Ö černá modrá červená oranžová zlatá žlutozelená 1 780,- ALPU 100 x 35 stříbrná 1 560,- ALPU 100 x 35 C černá modrá červená zlatá 2 050,- ALPU 125 x 35 stříbrná matná stříbrná 1 790,- ALPU 125 x 35 C černá modrá červená zlatá 2 280,- Ö pětipaprskový ráfek - doporučujeme k barevnému setu dílů (viz. odd. 5.2 a 8.2) třípaprskový ráfek - doporučujeme kombinovat pouze s černými díly (viz. odd. 5.2 a 8.2) - standardní výbava vozíku

4 4 AS1 09/ Zadní kola úhrada ZP kód ZP doplatek 8.1 sklon zad. kola (pouze do 80 kg hmotnosti uživatele) 8.2 zadní kola - designová a speciální BEZ MOŽNOSTI výběru obutí a obručí (cena za pár) bílý výplet černý výplet Dynamic COLOR KARBON LOOK dvojitý ráfek + náboj - imitace karbon obruč tvrdý elox vzd. obruče 15 mm červený výplet modrý výplet zlatý výplet 9 994,- oranžový výplet žlutozelený výplet Dynamic DYS dvojitý ráfek, tvrdý elox 18 nerezových lanek ve výpletu 8 494,- Cross dvojitý ráfek, černý elox 24 x 1,90 Schwalbe Roadcruiser 36 drátů nerez 5 304,- Energy 2017 dvojitý ráfek, tvrdý elox 36 paprsků, kolmý výplet, vyšší nosnost, vhodné pro sklon ,- Country dvojitý ráfek, černý elox 24 x 1,95 PNEU hrubý vzorek 36 drátů nerez 4 004,- 8.3 zadní kola - ultralehká a standardní S MOŽNOSTÍ výběru obutí a obručí (cena za pár) ultralight dvojitý ráfek bílý elox pouze PNEU nelze použít bubnovou brzdu 1 104,- standard stříbrný jednoduchý ráfek černý jednoduchý ráfek 36 drátů Fe zinek 24 drátů Fe nerez PNEU + PU PNEU + PU nelze použít bubnovou brzdu 8.4 obutí (cena za pár) Schwalbe Marathon Plus Evolution vysoká odolnost proti propíchnutí, tlak 6-10 Bar ( psi) 1 210,- Schwalbe DownTown černý zvýšená odolnost proti propíchnutí, kevlarová černo-šedý vlákna, tlak 6-10 Bar ( psi) 830,- Schwalbe RightRun černo-šedý černo-modrý opticky atraktivní dvoubarevný plášť zvýšená odolnost, kevlarová vlákna černo-červený tlak 6-10 Bar ( psi) 490,- černo-žlutý PNEU pologaluska šedý PNEU Rubena StopThorn černý standardní foukaný plášť nebo černý 24 x 1 3/8 pro ráfky ultralight a standard PNEU Rubena Hook šedý 24 x 1 3/8 šedý PU černý plný nefoukaný plášť nebo pro standardní ráfek; šedý 24 x 1 3/8 Nelze použít pro ráfek ultralight. 515,- černý 24 x 1 3/8 8.5 obruč vzdálenost obruče od kola (mm) - vzdálenost lze měnit (cena za pár) hladká hliníková tvrdý elox , ,- pogumovaná , ,- hladká nerezová , ,- 8 kolíků pouze s ráfkem standard osička pro kvadruplegiky 2 406, ,- 12 kolíků pouze s ráfkem standard osička pro kvadruplegiky 2 9, ,- 8.6 brzdy standardní (rovná) páka prodloužená páka ohnutá dopředu kompaktní brzdy 1 200,- brzdy pro doprovod 3 440,- 8.7 systém ovládání kol jednou rukou pravé kolo levé kolo 3 368, ,- - standardní výbava vozíku

5 5 AS 09/ Příslušenství úhrada ZP kód ZP doplatek 9.1 speciální lýtkový popruh dvojitý (vpředu i vzadu) - nastavitelný, š. 45 mm kožený textilní 290, ,- opěrka proti převrácení vozíku dozadu (nutno použít zadní nášlapné patky) 779, ,- záslepky vidlic KARBON (pár) 390,- pumpička s příchytkami 98,- slunečník červený žlutý světle modrý tmavě modrý fialový 371,- silikonové návleky na obruče zadních kol (pár) červená fialová violka žlutá zelená modrá černá 1 698,- jistící pásek pro složení vozíku - s přeskou 150,- 9.2 chrániče drátů zadních kol (cena za pár) základní bílé čiré černé 944, ,- barevné chrániče se vzorem (dle vzorníku) s vlastním vzorem kruhy noc spirála fialová květina I disk oči spirála modrá květina II peřej červenomodrá peřej tyrkysová 1,5 mm velmi odolný polykarbonát, libovolný potisk (podklady: jpeg, pdf, eps, gif, psd, ai, min. rozlišení 150 dpi, rozměr 1600x1600 pixelů, velikost dat min. (!) 0,7 MB) 944, ,- 944, ,- 9.3 fixační a upínací prostředky (viz aktuální nabídka KURY) orientační rozměry (cm) AD10 upínací břišní popruh univerzální velikost: (v) 8, (š) , ,- AD11 upínací břišní pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 393, ,- AD11E upínací břišní pás úzký univerzální velikost: (v)12, (š)54 393, ,- AD12 upínací břišní + pánevní pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 605, ,- AD13 upínací břišní + trupový pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 696, ,- AD14 upínací břišní + pánevní + trupový pás vel. 0: (v)12, (š)40 vel. 1: (v)16, (š)54 907, ,- ADX20 úzký břišní popruh vel. 0: od š. 37 vel. 1: od š ,- ADX22 čtyřbodový popruh - vestička X, zip 17 cm vel. 0: (šb)30, (šr)30 vel. 1: (šb)43, (šr) ,- ADX23 polohovací čtyřbodová vestička vel. 0: (v)27 vel. 1: (v) , ,- ADX30 fixační podsedák s popruhy pro upoutání nohou 1 274, ,- 9.4 Terapeutické pracovní desky základní 8 mm velmi odolný polykarbonát, zvýšený okraj (30 mm) ze tří stran zabraňující padání věcí z desky, možnost odklopení desky podél vozíku nebo vyjmutí z vozíku 5 050,- potisk vlastním vzorem ,- polstrování pod lokty ,- polstrování pod paže ,- polstrování celé desky ,- Poznámky pro výrobu - standardní výbava vozíku