Název IČO Fakultní nemocnice Brno. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 B 7 2 M Název IČO Fakultní nemocnice Brno PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ OKBH-odd. klinické biochemie PDM VARIABILNÍ SYMBOL ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. Brno Černopolní SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 7 Počet hodin poskytování péče v týdnu (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí 1 od do od do místo provozování Pondělí 00:00 23:59 Černopolní 9, Brno Úterý 00:00 23:59 Černopolní 9, Brno Středa 00:00 23:59 Černopolní 9, Brno Čtvrtek 00:00 23:59 Černopolní 9, Brno Pátek 00:00 23:59 Černopolní 9, Brno Sobota 00:00 23:59 Černopolní 9, Brno Neděle 00:00 23:59 Černopolní 9, Brno Strana: B / 1

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 07:00 15:30 Úterý 07:00 15:30 Středa 07:00 15:30 Čtvrtek 07:00 15:30 Pátek 07:00 15:30 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 40,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 120,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 80,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 120,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 5,00 0,00 0,00 0,00 80,00 360,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód Brno-město 0622 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita SBM O ,00 L2 O ,00 SBM O ,00 SBM O ,00 J2 O ,00 J2 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S4 O ,00 S3 O ,00 S4 O ,00 S3 O ,00 S4 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S1 O ,00 S1 O ,00 lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ANALÝZA MOČI CHEMICKY A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM KYSELINA PYROHROZNOVÁ STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM Strana: B / 4

5 POTNÍ TEST SPEKTROFOTOMETRIE BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU METHEMOGLOBIN - KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU SPECIELNÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U HEPARINIZOVANÉHO PACIENTA VYŠETŘENÍ DPM - STANOVENÍ AKTIVIT ENZYMŮ TECHNIKOU VYSOCE ÚČINNÉ KAPALINOVÉ CHROMATOGRAFIE - HPLC (HYPOXANTHINGUANIN- FOSFORIBOSYLTRANSFERÁZA, ADENOSINDEAMINÁZA AJ.) VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU REGISTRAČNÍ SPEKTROFOTOMETRIE NATIVNÍHO MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN (SÉRUM) ALBUMIN V MOZKOMÍŠNÍM MOKU ALFA-AMINODUSÍK A L T AMINOKYSELINY STANOVENÍ CELKOVÉHO SPEKTRA V BIOLOGICKÝCH TEKUTINÁCH KVANTITATIVNĚ AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY APOLIPOPROTEINY AI NEBO B A S T BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) SACHARIDY TENKOVRSTEVNOU CHROMATOGRAFIÍ V MOČI LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) FENYLALANIN FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN KYSELINA 5-HYDROXYINDOLOCTOVÁ KYSELINA HOMOGENTISOVÁ - PRŮKAZ V MOČI HOŘČÍK HYDROXYPROLIN CELKOVÝ CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA AMYLÁZA PANKREATICKÁ KATECHOLAMIN A JEHO METABOLITY KREATINKINÁZA (CK) KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ Strana: B / 5

6 CLEARANCE KREATININU DĚLENÁ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ LIPOPROTEINY - ELEKTROFORÉZA VOLNÉ MASTNÉ KYSELINY MUKOPOLYSACHARIDY MUKOPROTEINY PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA KYSELINA PYROHROZNOVÁ (PYRUVÁT) SODÍK OXOSTEROIDY TRIACYLGLYCEROLY TRYPSIN, CHYMOTRYPSIN V DUODENÁLNÍ ŠŤÁVĚ TUKY CELKOVÉ VE STOLICI UREA VÁPNÍK CELKOVÝ VÁPNÍK IONIZOVANÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA ŽELEZO CELKOVÉ SCREENINGOVÁ VYŠETŘENÍ DPM (DĚDIČNYCH PORUCH METABOLISMU) ZÁKLADNÍ: BRAND, PENROSE, DNPH AJ: KALKULOVÁNA BRANDOVA ZKOUŠKA NA CYSTIN DEFICIT ADENYLOSUKCINÁTLYÁZY (SAICAR) SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ DMP VYŠETŘENÍ DĚDIČNÝCH PORUCH METABOLISMU (DÁLE DPM) TLC TENKOVRSTVENOU CHROMATOGRAFIÍ NEBO ELEKTROFORESOU: GLYKOSAMINOGLYKANY (DÁLE GAG), OLIGOSACHARIDY, SACHARIDY, GALAKTOSA, GALAKTOSA-L-FOSFÁT VYŠETŘENÍ DP - FOTOMETRICKÉ ČI FLUORIMETRICKÉ VYŠ. - JEDNOTLIVÉ 5 METABOLITY (GALAKTOSO-L-FOSFÁT, KYS. OROTOVÁ, AJ.) VYŠETŘENÍ DPM, STANOVENÍ METABOLITŮ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ V 1 KOMBINACI S HMOTNOSTÍ SPEKTROMETRIÍ (GC-MS) SCREENINGOVÉ VYŠETŘENÍ DPM - VYŠETŘENÍ AMINOKYSELIN PAPÍROVOU 9 CHROMATOGRAFIÍ MIKROALBUMINURIE KVANTITATIVNÍ ANALÝZA MOCE PÍSEMNÁ INTERPRETACE SOUBORU BIOCHEMICKÝCH LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ LÉKAŘEM - SPECIALISTOU CYTOLOGICKÉ NÁTĚRY SEDIMENTU CENTRIFUGOVANÉ TEKUTINY PREPARÁTY STANDARDNÍ CYTOLOGICKÉ BARVENÍ, ZA 1-3 PREPARÁTY STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ HAPTOGLOBINU STANOVENÍ A2 - MAKROGLOBULINU STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ KAPALINOVOU CHROMATOGRAFIÍ S DETEKCÍ DIODOVÉHO POLE EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ CHROMATOGRAFIÍ NA TENKÉ VRSTVĚ Strana: B / 6

7 EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - STANOVENÍ POMOCÍ KAPALINOVÉ CHROMATOGRAFIE IZOLACE LÁTKY PRO CÍLENÝ PRŮKAZ PLYNOVOU CHROMATOGRAFIÍ S HMOTOVOU 5 SPEKTROMETRIÍ IZOLACE LÁTKY A PŘÍPRAVA KALIBRÁTORŮ PRO STANOVENÍ PLYNOVOU 9 CHROMATOGRAFIÍ S HMOTOVOU SPEKTROMETRIÍ SCREENING KONGENITÁLNÍ HYPOTHYREÓZY (SKH) MĚŘENÍ PROTEINU ASOCIOVANÉHO S PANKREATITIDOU - PAP - (2. STUPEŇ NOVOROZENECKÉHO SCREENINGU CYSTICKÉ FIBRÓZY) SCREENING KONGENITÁLNÍ ADRENÁLNÍ HYPERPLAZIE (CAH) FOLITROPIN (FSH) KORTISOL LUTROPIN (LH) PROGESTERON ADRENOKORTIKOTROPIN (ACTH) ESTRADIOL FERRITIN CHORIOGONADOTROPIN - BETA PODJEDNOTKA CHORIOGONADOTROPIN - SPECIFICKÉ STANOVENÍ PARATHORMON PROLAKTIN SOMATOTROPIN (STH, HGH) SEXUÁLNÍ HORMONY VÁZAJÍCÍ GLOBULIN (SHBG) TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TESTOSTERON TYREOTROPIN (TSH) ALFA FETOPROTEIN (AFP) STANOVENÍ IMUNOREAKTIVNÍHO TRYPSINOGENU (IRT) V SUCHÉ KREVNÍ KAPCE NOVOROZENECKÝ SCREENING CYSTICKÉ FIBRÓZY SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY VYŠETŘENÍ KONCENTRACE LÉČIVA - STATIM TEOFYLIN V SERII ANTIEPILEPTIKA V SERII CYTOSTATIKA JEDNOTLIVĚ DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ JINÁ LÉČIVA A METABOLITY LÉČIV JEDNOTLIVĚ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Analyzátor aminokyselin v ceně 550 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Biochrom LTD Analyzátor aminokyselin Analyzátor automatický ROCHE,s.r.o Analyzátor automatický MEDISTA, s.r.o. ANALYZATOR Analyzátor biochemický ROCHE,s.r.o. statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický MEDISTA, s.r.o. ANALYZATOR statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický ROCHE s.r.o. Roche Cobas Integra 400 statim (cena dle reg. listu Strana: B / 7

8 Analyzátor biochemický v ceně v ceně v ceně v ceně v ceně v ceně v ceně Analyzátor ISE v ceně Analyzátor ISE v ceně Analyzátor ISE v ceně 430 Analyzátor ph a krevních plynů (cena dle reg. list Chromatograf kapalinový s detek. diod. pole Chromatograf kapalinový v ceně Chromatograf plynový s MS v ceně Densitometr pro TLC v ceně Denzitometr pro elektroforézu (cena dle reg. listu ROCHE,s.r.o. WD2F PharmaTech s.r. o WALLAC OY ASSAY WASHER WALLAC DBS PUNCHER WALLAC OY Fluorometr DELFIA WALLAC OY DELFIA PharmaTech s.r. KC8E ASSAY WASHER o. Abbott PRISTROJ ARCHITECT i Laboratories,s.r. i1000 o ROCHE,s.r.o. Roche Cobas Integra 400 neuvedeno 1 Comesa Gempremiér 3000 Comesa ROCHE,s.r.o. INTEGRA BAYER Analyzátor krevních Diagnostics plynů Rapidab 248 Výkony se provádějí na G03SM4408M 1 WATERS Corp. přístroji kapalinový chromatograf G03SM4408M 1 WATERS Corp. Kapalinový chromatograf US HP Agilent Technologies Detektor elektrochemický 1/612 1 Bio-Rad Detektor elektrochemický Elektroforéza horizontální komplet v ceně , MX48M2123 M GC-plynový chromatograf 6890N-5973 přístroji Spektometr LAMBDA 20UV-VIS přístroji Spektometr LAMBDA 20UV-VIS Elektrochemický detektor Bio-RAD 1 Millipore Wien DETEKTOR UV 490E Extraktor vakuový SPE Evaterm Fotometr plamenový v ceně Fotometr programovatelný v ceně Fotometr v ceně Fotometr v ceně ROCHE,s.r.o Koncentrátor - Termovap v ceně Osmometr v ceně C 1 MEDESA, POLIČKA Osmometr v ceně Advanced Instrumnt přístroji Spektometr LAMBDA 20UV-VIS Výkony se provádějí na přístroji suchý termostat ROCHE Cobas Intergra ROCHE Cobas Intergra 400 plus 1 přístroji Spektometr LAMBDA 20UV-VIS Evaterm Suchý termostat Osmometr FISKE 210 čtečka čárového kódu - příslušenství k osmometru Strana: B / 8

9 Reader ELISA v ceně 350 Reader ELISA v ceně 350 Reader UV-VIS v ceně 400 H SIEMENS HEALTHCARE DIAGNOSTICS s.r.o ROCHE H SIEMENS HEALTHCARE DIAGNOSTICS s.r.o SPE extraktor Evaterm Spektrofluorometr v ceně 700 Spektrofotometr registrační v ceně Spektrofotometr registrační v ceně 730 Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení k měření radioaktivity vzorků gama v ceně H SIEMENS HEALTHCARE DIAGNOSTICS s.r.o ROCHE,s.r.o. i Abbott Laboratories ANALYZATOR IMUNOCHEMICKY IMMULITE 1000 Výkony se provádějí na Výkony se provádějí na přístroji Immulite 2000 Výkony se provádějí na přístroji suchý termostat výkony se p=rovádějí na přístroji LAMBDA 20UV-VIS Spektometr LAMBDA 20UV-VIS přístroji Spektometr LAMBDA 20UV-VIS výkony se provádějí na přístroji Immulite 2000 PRISTROJ ARCHITECT i1000 SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Arkray Aution Max Ax-4280, Autosamplér - dávkovač, CN Chloride analyzer, ph-metr Beckmann, Dávkovač Midas autosampler Počítač Comes, Detektor 490E, Waters SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 9

10 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A B C D E F G Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 10

11 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Osvědčení o akreditaci č. 387/ pro zdravotnickou laboratoř č. 8060, Oddělení klinické biochemie osvědčení vydal Český institut pro akreditaci, o.p.s. na základě posouzení splnění akreditačních požadavků podle ČSN EN ISO 15189:2007, ze dne , platnost do S platností od jsou na pracovišti ( ) nasmlouvány výkony 81775, 09123, a Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. "Výjimkou je situace, kdy dojde na laboratoři k havárii analyzátoru nebo k výpadku dodávky diagnostik, nezaviněnému ze strany ZZ. Laboratorní výkony, které nesnesou odkladu, pak lze na dobu nezbytně nutnou (oprava analyzátoru, obnovení dodávky diagnostik), odesílat k provedení analýzy do jiné laboratoře. O této situace musí ZZ zařízení informovat pobočku VZP. " ZZ bude používat tiskopisu žádanky se záhlavím dokladu VZP-06x/1999 nebo dokladu 06-Poukaz na vyšetření/ošetření. Kopie žádanky přiložena. Vyúčtování poskytnuté péče bude prováděno na dokladu 06 v elektronické verzi v souladu s Datovým rozhraním VZP ČR a s Metodikou ICZP. Strana: B / 11