Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 C 3 2 M Název IČO Nemocnice České Budějovice, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-3 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Typ B PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) Ano Ne PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL Oční ambulance ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Poř. České Budějovice Boženy Němcové SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) Pořadí od do od do místo provozování Pondělí 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Úterý 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Středa 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Čtvrtek 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Pátek 08:00 6:00 Boženy Němcové 585, České Budějovice Sobota Neděle Strana: B /

2 VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo bez lomítka Kategorie pracovníka Typ pracovníka Datum od Datum do Kapacita pracovníka L3 X ,00 Funkční licence KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od do od do Pondělí 08:00 6:00 Úterý 08:00 6:00 Středa 08:00 6:00 Čtvrtek 08:00 6:00 Pátek 08:00 6:00 Sobota Neděle DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do Strana: B / 2

3 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 64,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 0,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 0,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 60,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 0,00 Pracovník dopravy Dispečer 0,00 Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby 0,00 Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR 0,00 KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně 60,00 0,00 0,00 0,00 0,00 60,00 SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres Ano Ne (dle sídla SZZ) Další okresy Kraj Ano Ano Ne Ne (příp. jmenovitě vypsat) (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Ano Ne Seznam okresů a krajů Název Kód České Budějovice 03 NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 3

4 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita L3 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S3 O ,00 S2 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 L3 O ,00 S2 O ,00 S2 O ,00 L3 O ,00 S3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 L3 O ,00 L2 O ,00 L3 O ,00 L2 O ,00 lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do ORTOPTICKÁ CVIČENÍ PASIVNÍ PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU ZÁKLADNÍ ORTOPTICKÉ VYŠETŘENÍ PROVEDENÉ ORTOPTISTOU ČÁSTEČNÉ ORTOPTICKÉ VYŠETŘENÍ PROVEDENÉ ORTOPTISTOU VYŠETŘENÍ MOTILITY GRAFICKY S VYŠETŘENÍM KONVERGENCE PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU ORTOPTICKÁ CVIČENÍ AKTIVNÍ PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU PLEOPTICKÁ CVIČENÍ PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO CM SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM Strana: B / 4

5 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY ZRAKOVÉ, SLUCHOVÉ NEBO KOGNITIVNÍ 6 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-0 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 0 CM^ POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 0 MINUT KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE DUHOVKY - OKO DENNÍ KŘIVKA NITROOČNÍHO TLAKU, OBĚ OČI OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) DETAILNÍ VYŠETŘENÍ OKULOMOTORICKÉ ROVNOVÁHY A DIPLOPIE FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE FUNDU (FAG) - JEDNO NEBO DVĚ OČI GONIOSKOPIE ( OKO) ORTOPTICKÝ STATUS EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE ( OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM ( OKO) TONOMETRIE APLANAČNÍ ( OKO) PERIMETR STATICKÝ ( OKO) PERIMETR KINETICKÝ NEBO KAMPIMETR ( OKO) ECHO OČNÍ A SCANN ( OKO) ECHO OČNÍ B SCAN ( OKO) ECHO OČNÍ BIOMETRIE ( OKO) BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - OKO FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - OKO OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO BLÍZKA TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ ( OKO) VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM ( OKO) OČNÍ VYŠETŘENÍ SE STANOVENÍM A PŘEDPISEM SPECIÁLNÍCH OPTICKÝCH POMŮCEK TRANSSKLERÁLNÍ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLÍSKA Z BULBU MAGNETEM SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE ( OKO) Strana: B / 5

6 INTRAVITREÁLNÍ INJEKCE EXPANZIVNÍHO PLYNU PO OPERACI ODCHLÍPENÍ SÍTNICE APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA APLIKACE LÉKŮ A LÉČEBNÝCH PROSTŘEDKŮ DO SKLIVCOVÉHO PROSTORU - OKO BIOPSIE ORBITY - PŘEDNÍ BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA PENETRUJÍCÍ A PERFORUJÍCÍ PORANĚNÍ OKA KERATEKTOMIE LASEROVÁ IRIDOTOMIE, LASEROVÁ OPERACE V KOMOROVÉM ÚHLU, PUPILOPLASTIKA, TRABEKULOPLASTIKA, NEBO GONIOPLASTIKA, SYNECHIOLÝZA, PŘÍPADNĚ CYKLOFOTOKOAGULACE, OKO CYKLOKRYOKOAGULACE ANTIGLAUKOMOVÁ, OKO CHIRURGICKÁ DISCIZE SEKUNDÁRNÍ KATARAKTY EXTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY (KATARAKTY) CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE IOČ PŘEDNÍ VITREKTOMIE OPERACE ODCHLÍPENÍ SÍTNICE - JEDNODUCHÁ (PLOMBÁŽ, CERKLÁŽ) VYNĚTÍ EPISKLERÁLNÍHO IMPLANTÁTU TRANSKONJUNKTIVÁLNÍ KRYOPEXE PERIFERNÍ SÍTNICE ÚPRAVA ŠILHÁNÍ NA PŘÍMÝCH SVALECH A ŠIKMÉM OČNÍM SVALU ( OKO) DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM KRYOEPILACE ŘAS JEDNOHO VÍČKA NEBO ELEKTROEPILACE EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA TARSORAFIE, BLEFARORAFIE ( OKO) KOREKCE PTÓZY OČNÍHO VÍČKA OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA OČNÍHO VÍČKA SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU DERMATOPLASTIKA JEDNOHO VÍČKA NEBO BLEPHAROCHALASIS- EXCIZE Z 9 JEDNOHO VÍČKA + ODSTRANĚNÍ TUKU A ZÁHYBU PLASTICKÁ OPERACE SPOJIVKY, EVENTUELNĚ ŠTĚPEM (KOREKCE SYMBLEPHAR., PTERYGIUM, LESE SPOJIVKY) PLASTICKÁ OPERACE KŮŽE VÍČKA OTOČNÝM LALOKEM NEBO POSUNEM LATERÁLNÍ KANTOTOMIE ( OKO) KOREKCE LACERACE SLZNÝCH CEST ( OKO) BIOPSIE NITROOČNÍHO TUMORU TENKOSTĚNNOU JEHLOU INTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY KAPSULOTOMIE YAG LASEREM ( OKO) KVADRATICKÁ EXCIZE SLZNÝCH CEST (DISCIZE SLZNÉHO BODU) OKO KORNEÁLNÍ PLASTIKA (LAMELÁRNÍ KERATOPLASTIKA, EPIKERATOFAKIA) LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z PŘEDNÍ KOMORY OKA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE ROHOVKOVÝCH STEHŮ PARS PLANA VITREKTOMIE - OKO APLIKACE DIODOVÉHO LASERU ( OKO) ADAPTACE NA ŠERO (VZP) OPERACE KATARAKTY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY (VZP) SUBLUXACE NITROOČNÍ ČOČKY (VZP) INTUMESCENTNÍ KATARAKTA Strana: B / 6

7 (VZP) UVOLNĚNÝ ZÁVĚSNÝ APARÁT (VZP) RUPTURA ZADNÍHO POUZDRA SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Adaptometr ZEISS Autorefraktometr Biometr oční ultrazvukový 57 STORZ Digitální fundus kamera Fundus kamera Diodový laser Laser diodový Carl Zeiss Elektroencefalograf v ceně Elektroencefalog ALIEN Technik ,- raf (EEG) s.r.o. Elektromagnet ruční ( cena dle reg.listu ,-) ERBE - SRN Euthyskop 02 nezadán Fokometr ( cena dle reg.listu Troposkop ,-) Ergon Kroměříž Fokometr ( cena dle reg.listu ,-) Fokometr ( cena dle reg.listu ,-) 6060 OCULUS-SRN Fokometr ( cena dle reg.listu ,-) Carl Zeiss Fokometr ( cena dle reg.listu ,-) 2529 SBM Fokometr digitální Fotoštěrbinová lampa ( cena dle reg.listu , Keratometr Javalův ( cena dle reg.listu ,-) Kryojednotka ( cena dle reg listu ,-) D 096 ERBE - SRN Kryojednotka ( cena dle reg. CHIRANA Stará listu ,-) Turá Kryojednotka ( cena dle reg KEELER - listu ,-) Anglie Kryopřístroj (cena dle reg listu ,-) D 096 ERBE - SRN Lampa štěrbinová ( cena dle reg.listu ,-) Lampa štěrbinová ( cena dle M a I s.r.o - reg.listu ,-) Praha - ČR Lampa štěrbinová ( cena dle reg.listu ,-) Carl Zeiss Lampa štěrbinová ( cena dle Troposkop reg.listu ,-) Ergon Kroměříž Lampa štěrbinová ( cena dle reg.listu ,-) 2529 SBM Laser YAg Laser YAG SZ0896 BAUSCH - LOMB, St. Luis - USA Laser-Argon v ceně 900 Laser argonový ,- oční Carl Zeiss Operační Mikroskop operační v ceně mikroskop pro TOPCON Carp ,- všeobecné použití Oftalmologická vyšetřovací jednotka Carl Zeiss Strana: B / 7

8 Oftalmometr Javalův Carl Zeiss Oftalmometr Javalův Oftalmometr Javalův 2529 SBM Oftalmometr Javalův Oftalmometr Javalův Carl Zeiss Oftalmoskop ( cena dle reg /000 KEELER listu 9 700,-) +TRAFO Oftalmoskop binokulární KEELER - nepř. s lupami ( cena dle Anglie Oftalmoskop binokulární nepř. s lupami ( cena dle D 096 ERBE - SRN Oftalmoskop binokulární CHIRANA Stará nepř. s lupami ( cena dle Turá Oftalmoskop laserový D 096 ERBE - SRN Oftalmoskop přímý ( cena dle reg.listu 000,-) Carl Zeiss Oftalmoskop přímý ( cena Troposkop dle reg.listu 000,-) Ergon Kroměříž Oftalmoskop přímý ( cena dle reg.listu 000,-) OCULUS - SRN Oftalmoskop přímý ( cena dle reg.listu 5 000,-) 00/000 NEITZ Oxymetr pulsní ( cena dle reg.listu ,-) 03/0008 AVANT Perimetr kinetický Carl Zeiss Perimetr statický Carl Zeiss BAUSCH - Přís. pro fakoemulsif. Fakoemulsifikáto SZ0896 LOMB, St. Luis - +extrakaps. extrak. r USA BAUSCH - Přístroj aspiračně - irigační v Souprava pro SZ0896 LOMB, St. Luis - ceně ,- vitrektomii USA Přístroj pro zadní vitrektomii (Vitrocut) v ceně Vitrektom SZ0896 BAUSCH - LOMB, St. Luis - 2 USA Sonograf A scan včetně sondy A 57 STORZ Sonograf B scan UZ zobrazovací systém oční 57 STORZ Stereoskop USA Synoptofor 7784 Troposkop Ergon Kroměříž Synoptofor 2529 SBM Synoptofor Carl Zeiss Synoptofor Synoptofor OCULUS - SRN Tonometr (cena dle reg listu ,-) Carl Zeiss Tonometr (cena dle reg listu ,-) OCULUS - SRN Tonometr bezkontaktní CT80 Tonometr C34 (cena dle reg listu ,-) Carl Zeiss Tonometr impresní DKP 397 O5O9 TS-3 Troposkop ( cena dle reg listu ,-) 0 Ergon Kroměříž Viktrektom Vitrektom SZ0896 BAUSCH - LOMB, St. Luis - USA Strana: B / 8

9 Vybraný přístroj dle registračního listu KEELER - Anglie SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Počet kusů Datum od Datum do Kufr resuscitační SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Kód Název Sazba Počet bodů Paušál Strana: B / 9

10 SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5 Registrační značka (SPZ) A (,x,x) B (,x,x) C (,x,x) D (,x,x) E (,x,x) F (,x,x) G (,x,x) Tovární značka Datum od Datum do SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY nevyplňuje ZZ Skupina Název Celkem A pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů 0 B pro dopravu raněných, nemocných a rodiček 0 C pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) 0 D pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) 0 E pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém 0 F pro přepravu nedonošených novorozenců 0 G pro poskytování LSPP 0 Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem 0 Strana: B / 0

11 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů: 7525, došlo k dohodě K operaci katarakt budou vždy povinně vykazovány signální kódy z důvodu identifikace lokalizace takto: a) (VZP) Zákrok na levé straně, b) (VZP) Zákrok na pravé straně. Garantem pro výkon 5825 Příloha verze č. 8 s účinností od nahrazuje přílohu verze č. 7, která byla účinná od Strana: B /