Žádost o dlouhodobé ošetřovné ( 109 odst. 6 zákona č. 187/2006 Sb.)

Transkript

1 Část A Žást o dlouhobé ošetřovné ( 109 st. 6 zákona č. 187/2006 Sb.) 1. Identifikace ošetřované osoby Evidenční číslo rozhnutí o potřebě dlouhobé péče Příjmení Jméno Datum narození Rné číslo 1) 2. Identifikace ošetřující osoby Příjmení Jméno Datum narození Rné číslo 1) Vztah ošetřující osoby k ošetřované osobě dle 41a st. 3 zákona č. 187/2006 Sb. 3. Identifikace zaměstnavatele Název Vyplní zaměstnavatel, pokud ošetřující osoba údaje neuvede IČ / Rné číslo Ulice č.p./č.o. Obec PSČ Stát 4. Souhlas ošetřované osoby s poskytováním dlouhobé péče Ošetřovaná osoba uděluje ošetřující osobě souhlas s poskytováním dlouhobé péče e dne 5. Žást o dlouhobé ošetřovné Žádám o výplatu dávky dlouhobého ošetřovného Datum a ppis ošetřované osoby 2) V poskytování dlouhobé péče se bude střídat více ošetřujících osob 3) K žásti přiložte rozpis obbí, ve kterém budete poskytovat dlouhobou péči, včetně pepsaného souhlasu ošetřované osoby s tímto rozpisem. V případě že páváte více žástí při několika souběžných zaměstnáních, postačí rozpis ložit pouze jednou. 6. Platební údaje Dlouhobé ošetřovné žádám vyplatit následujícím způsobem 3) Poukázáním na účet v ČR Předčíslí Číslo účtu Kód banky Specifický symbol Poukázáním na účet u banky v zahraničí IBAN Číslo účtu Název účtu příjemce Typ ID banky ID kód banky Název banky v zahraničí Poštovní poukázkou na adresu v ČR Ulice č.p./č.o. Obec PSČ strana 1 ČSSZ

2 Část B 7. Prohlášení ošetřující osoby Naposledy jsem vykonával(a) jakékoliv zaměstnání/osobně samostatnou výdělečnou činnost dne Prohlašuji, že údaje uvedené v žásti jsou pravdivé, a že ohlásím všechny rozhné skutečnosti, které by měly vliv na výplatu dávky nebo zánik nároku na dávku (vystřídání se v péči, nástup zaměstnání, volání souhlasu ošetřovanou osobou ap.), a to 8 dnů e dne, kdy jsem se o těchto skutečnostech zvěděl(a). Prohlašuji, že v případě poskytování dlouhobé péče nezletilému dítěti, jehož nejsem zákonným zástupcem, mi byl zákonným zástupcem tčeného dítěte udělen souhlas s poskytováním této dlouhobé péče. Prohlašuji, že jsem svůj vztah k ošetřované osobě dle 41a st. 3 zákona č. 187/2006 Sb. uvedl pravdivě a tento vztah povídá skutečnosti. Pro případ, že je můj vztah definován jako druh/družka rinného příslušníka ošetřované osoby dle 41a st. 3 písm. b) zákona č. 187/2006 Sb. (tj. syna, dcery atd.) nebo jako druh/družka ošetřované osoby anebo jako jiná osoba žijící s ošetřovanou osobou v mácnosti, prohlašuji, že s danou osobou mám shné místo trvalého pobytu, a to po bu alespoň 3 měsíců bezprostředně předcházejících datu převzetí poskytování dlouhobé péče Prohlašuji, že jsem si věm(a) skutečnosti, že pmínkou nároku na dávku dlouhobého ošetřovného je nevykonávání jakéhokoliv zaměstnání nebo osobního výkonu samostatné výdělečné činnosti v průběhu poskytování dlouhobé péče a že výkonem zaměstnání se rozumí nejen zaměstnání, z něhož jsem účasten nemocenského a důchového pojištění, ale i činnost v zaměstnání, které nezakládá účast na nemocenském pojištění, například zaměstnání na základě hy o provedení práce, i když měna za kalendářní měsíc není vyšší než ,- Kč, nebo na základě hy o pracovní činnosti či jiného zaměstnání, kdy měna za kalendářní měsíc je nižší než 2.500,- Kč. Datum a ppis ošetřující osoby Poučení Žást o dlouhobé ošetřovné předkládají zaměstnanci svému zaměstnavateli, který ji předá příslušné okresní správě sociálního zabezpečení nebo jinému příslušnému orgánu nemocenského pojištění. Osoby brovolně nemocensky pojištěné předají tuto žást příslušné okresní správě sociálního zabezpečení. Ošetřující osoba je povinna předložit zaměstnavateli k nahlédnutí III. díl Rozhnutí o potřebě dlouhobé péče (Potvrzení o vzniku potřeby dlouhobé péče pro ošetřující osobu), popřípadě mu předat kopii tohoto dílu, za účelem udělení souhlasu s nepřítomností zaměstnance v práci po bu poskytování dlouhobé péče ze strany zaměstnavatele. Upozornění Dlouhobé ošetřovné se poukazuje na účet příjemce dávky u peněžního ústavu v České republice. Uveďte též specifický symbol, je-li k Vašemu číslu přidělen. Na žást ošetřující osoby se dlouhobé ošetřovné vyplácí v hotovosti prostřednictvím držitele poštovní licence, tj. poštovní poukázkou. V případě výplaty dávky v hotovosti poštovní poukázkou hradí náklady za ručení příjemce dávky. Na základě žásti ošetřující osoby se dlouhobé ošetřovné vyplácí ciziny jen na účet ošetřující osoby u banky v cizině. Náklady této výplaty platí příjemce dávky. V tomto případě je třeba uvést číslo účtu ve tvaru IBAN, název účtu příjemce, název, adresu a stát banky v cizině, ID kód banky a typ ID banky (např. BIC SWIFT kód). Pro záznamy OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno nebo jiného orgánu nemocenského pojištění 1) 2) 3) ní-li přiděleno rné číslo, uvede se evidenční číslo pojištěnce, není-li ani jednoho, ponechte prázdné. může-li ošetřovaná osoba psát, učiní namísto ppisu před alespoň dvěma svědky na listině vlastní znamení, ke kterému jeden ze svědků připíše jméno jednajícího ( 41b st. 6 zákona č. 187/2006 Sb. ve spojení s 563 st. 1 zákona č. 89/2012 Sb.). U nezletilých, kteří nenabyli plné svéprávnosti, se souhlas s poskytováním dlouhobé péče nevyžaduje. Hící se označte x a případně plňte další údaje. strana 2

3 ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ DLOUHODOBÉ PÉČE I. díl Hlášení OSSZ o vzniku potřeby dlouhobé péče Toto hlášení je ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče povinen eslat okresní správě sociálního zabezpečení příslušné ple místa výkonu práce ošetřujícího lékaře nejpozději v třetí pracovní den následující po dni, kdy bylo vydáno rozhnutí o potřebě dlouhobé péče. Příjmení a jméno Rné číslo 1) D Adresa trvalého pobytu 2) Ulice Č.p./Č.o. Obec PSČ Stát Statistická značka nemoci HOSPITALIZACE OD DO (diagnóza) Poslední den hospitalizace, který je dnem propuštění z hospitalizace, je dle 72b st. 1 zákona č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů, dnem vzniku potřeby dlouhobé péče. Vydáním rozhnutí o potřebě dlouhobé péče ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče konstatuje předpoklad trvání potřeby této péče po bu alespoň 30 dnů po propuštění z hospitalizace. Termín kontroly zdravotního stavu a potřeby dlouhobé péče u ošetřujícího lékaře poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče nejpozději Identifikace ošetřujícího lékaře poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče pro kontrolu zdravotního stavu a potřeby dlouhobé péče 3) Název Sídlo IČZ Vystaveno dne Rozhnutí navazuje na rozhnutí o potřebě dlouhobé péče 4) ev. č. Razítko poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče, jmenovka a ppis ošetřujícího lékaře ) ní-li rné číslo přiděleno, uvede se evidenční číslo pojištěnce nebo datum narození. 2) Jde-li o cizince, vyplní se místo hlášeného pobytu na území ČR. 3) Vyplňte údaje sdělené ošetřovanou/ošetřující osobou pokud jsou známy. 4) Vyplňuje se pouze v případě vydání nového rozhnutí dle ust. 72d st. 3 zák. č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. ČSSZ

4 D ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ DLOUHODOBÉ PÉČE II. díl Průkaz (legitimace) ošetřované osoby/rozhnutí o ukončení potřeby dlouhobé péče Tento díl slouží jako průkaz osoby, u níž bylo rozhnuto o potřebě dlouhobé péče. Při ukončení potřeby dlouhobé péče jej ošetřovaná osoba předá ošetřujícímu lékaři, který je povinen jej eslat okresní správě sociálního zabezpečení příslušné ple místa výkonu práce ošetřujícího lékaře nejpozději v třetí pracovní den následující po dni, kdy bylo vydáno rozhnutí o ukončení potřeby dlouhobé péče. Příjmení a jméno Rné číslo 1) Adresa trvalého pobytu 2) Ulice Č.p./Č.o. Obec PSČ Stát HOSPITALIZACE OD DO (diagnóza) 3) Statistická značka nemoci Poslední den hospitalizace, který je dnem propuštění z hospitalizace, je dle 72b st. 1 zákona č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů, dnem vzniku potřeby dlouhobé péče. Vydáním rozhnutí o potřebě dlouhobé péče ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče konstatuje předpoklad trvání potřeby této péče po bu alespoň 30 dnů po propuštění z hospitalizace. Termín kontroly zdravotního stavu a potřeby dlouhobé péče u ošetřujícího lékaře poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče nejpozději Identifikace ošetřujícího lékaře poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče pro kontrolu zdravotního stavu a potřeby dlouhobé péče 4) Název Sídlo IČZ Vystaveno dne Rozhnutí navazuje na rozhnutí o potřebě dlouhobé péče 5) ev. č. Razítko poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče, jmenovka a ppis ošetřujícího lékaře Potřeba dlouhobé péče skončila dne Rozhnuto dne Razítko poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče, jmenovka a ppis ošetřujícího lékaře Potřeba dlouhobé péče byla ukončena rozhnutím OSSZ (služebního orgánu) a skončila dne Rozhnuto dne Razítko, jmenovka a ppis lékaře OSSZ (služebního orgánu) 1) ní-li rné číslo přiděleno, uvede se evidenční číslo pojištěnce nebo datum narození. 2) Jde-li o cizince, vyplní se místo hlášeného pobytu na území ČR. 3) Vyplní se při ukončení potřeby dlouhobé péče 4) Vyplňte údaje sdělené ošetřovanou/ošetřující osobou pokud jsou známy. 5) Vyplňuje se pouze v případě vydání nového rozhnutí dle ust. 72d st. 3 zák. č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. ČSSZ

5 Záznamy ošetřujícího lékaře poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče nebo lékaře LPS (popř. jiného příslušného orgánu nemocenského pojištění) Datum kontroly Příští kontrola je stanovena na den Ppis ošetř. lékaře nebo lékaře LPS Poznámky Záznamy ošetřujících lékařů poskytovatelů zdravotních služeb ambulantní péče o převzetí a propuštění ošetřované osoby ze své péče v průběhu trvání potřeby dlouhobé péče Den propuštění ošetřované osoby z péče Předán dalšího ošetřování (název a adresa poskytovatele zdravotních služeb) Ppis ošetřujícího lékaře, který propouští ošetřovanou osobu ze své péče Den převzetí ošetřované osoby péče Ppis ošetřujícího lékaře, který převzal ošetřovanou osobu své péče Záznamy ošetřujících lékařů poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče o přijetí ošetřované osoby k hospitalizaci a o propuštění z ní v průběhu trvání potřeby dlouhobé péče Den přijetí k hospitalizaci Den propuštění z hospitalizace Ppis ošetřujícího lékaře Kontrola u ošetřujícího lékaře nejpozději Poučení souhlasí-li ošetřovaná osoba anebo ošetřující osoba (pojištěnec) s rozhnutím ošetřujícího lékaře (poskytovatele zdravotních služeb) o vzniku potřeby dlouhobé péče anebo nesouhlasí-li ošetřovaná osoba nebo ošetřující osoba (pojištěnec) s rozhnutím o jejím ukončení, může pat tří pracovních dnů e dne ručení rozhnutí návrh na jeho přezkoumání ošetřujícímu lékaři (poskytovateli zdravotních služeb), který rozhnutí vydal. Pokud ošetřující lékař (poskytovatel zdravotních služeb) návrhu na přezkoumání rozhnutí nevyhoví v plném rozsahu, postoupí pěti pracovních dnů spis s návrhem na přezkoumání příslušnému krajskému úřadu, který udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb ( 49 zákona č. 373/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Návrh na přezkoumání nemá kladný účinek. Byla-li potřeba dlouhobé péče ukončena rozhnutím okresní správy sociálního zabezpečení (služebním orgánem) a ošetřovaná osoba nebo ošetřující osoba (pojištěnec) s ukončením potřeby dlouhobé péče nesouhlasí, může pat tří dnů e dne ručení rozhnutí volání k orgánu nemocenského pojištění, který rozhnutí vydal ( 154 st. 1 zákona č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Pané volání nemá kladný účinek dle ustanovení 152 písm. a) zákona č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

6 ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ DLOUHODOBÉ PÉČE III. díl Potvrzení o vzniku potřeby dlouhobé péče pro ošetřující osobu Tento díl slouží pro potřeby omluvení absence ošetřující osoby v zaměstnání u zaměstnavatele. Originál si ponechá ošetřující osoba, zaměstnavateli se tento díl pouze předkládá k nahlédnutí a pořízení kopie. D Příjmení a jméno Rné číslo 1) Adresa trvalého pobytu 2) Ulice Č.p./Č.o. Obec PSČ Stát HOSPITALIZACE DO Poslední den hospitalizace, který je dnem propuštění z hospitalizace, je dle 72b st. 1 zákona č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů, dnem vzniku potřeby dlouhobé péče. Vydáním rozhnutí o potřebě dlouhobé péče ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče konstatuje předpoklad trvání potřeby této péče po bu alespoň 30 dnů po propuštění z hospitalizace. Vystaveno dne Razítko poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče, jmenovka a ppis ošetřujícího lékaře ) ní-li rné číslo přiděleno, uvede se evidenční číslo pojištěnce nebo datum narození. 2) Jde-li o cizince, vyplní se místo hlášeného pobytu na území ČR. ČSSZ

7 Potvrzení o trvání/rozhnutí o ukončení potřeby dlouhobé péče ( 72g písm. f) a 109 st. 6 zákona č. 187/2006 Sb.) ( nehící se škrtněte) Část A Vyplňuje ošetřující lékař poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče Identifikace ošetřované osoby Evidenční číslo rozhnutí o potřebě dlouhobé péče Příjmení Jméno Datum narození Rné číslo 1) Potřeba dlouhobé péče ke dni sud trvá. 2) Potřeba dlouhobé péče dne skončila. 2) Potřeba dlouhobé péče byla ukončena rozhnutím OSSZ (služebního orgánu) ze dne Ošetřovaná osoba byla v průběhu potvrzovaného obbí hospitalizována 3) (nepovinný údaj) Datum Razítko poskytovatele zdravotních služeb ambulantní péče, jmenovka a ppis ošetřujícího lékaře Část B Vyplňuje ošetřující osoba Identifikace ošetřující osoby Příjmení Jméno Datum narození Rné číslo 1) Vztah ošetřující osoby k ošetřované osobě dle 41a st. 3 zákona č. 187/2006 Sb. Dlouhobou péči jsem v rámci potvrzovaného obbí, tj. data uvedeného v předchozím potvrzení o trvání potřeby dlouhobé péče, při vydání prvního potvrzení v obbí začátku poskytování dlouhobé péče, data uvedeného v Části A, osobně poskytoval(a) ve dnech Ve výše uvedených dnech jsem současně nevykonával(a) zaměstnání/osobně samostatnou výdělečnou činnost. Za den poskytování dlouhobé péče se považuje též první a poslední den trvání hospitalizace ošetřované osoby v průběhu potvrzovaného obbí. Na ošetřovanou osobu, která je dítětem, je jiné fyzické osobě poskytována peněžitá pomoc v mateřství nebo má jiná osoba nárok na ričovský příspěvek na ošetřovanou osobu (dítě) 3) Jiná fyzická osoba, které je poskytována peněžitá pomoc v mateřství nebo má nárok na ričovský příspěvek na ošetřovanou osobu (dítě) onemocněla, utrpěla úraz, nastaly u ní situace uvedené v 57 st. 1 písm. b) nebo c) zákona č. 187/2006 Sb., porila nebo jí byla nařízena karanténa 3),4) Prohlašuji, že údaje mnou uvedené jsou pravdivé, a že ohlásím všechny rozhné skutečnosti, které by měly vliv na výplatu dávky nebo zánik nároku na dávku (vystřídání se v péči, nástup zaměstnání, osobní výkon samostatné výdělečné činnosti, volání souhlasu ošetřovanou osobou, hospitalizace ošetřované osoby ap.), a to 8 dnů e dne, kdy jsem se o těchto skutečnostech zvěděl(a). Jsem si věm(a), že jsem povinen(a) vrátit částky, které bych neprávem přijal(a). Datum Ppis ošetřující osoby strana 1 ČSSZ

8 Část C Záznamy zaměstnavatele Identifikace zaměstnavatele Název Evidenční číslo rozhnutí o potřebě dlouhobé péče IČ / Rné číslo RE badminton.msg RE badminton.msg RE Badminton.msg RE badminton.msg RE Badminton.msg Ošetřující osoba měla v průběhu obbí, ve kterém poskytovala dlouhobou péči, vykonávat zaměstnání/naplánované směny 3) Rozvrh by výkonu zaměstnání/plán směn Ošetřující osoba v průběhu obbí, ve kterém poskytovala dlouhobou péči, vykonávala zaměstnání ve dnech Ošetřující osoba v průběhu obbí, ve kterém poskytovala dlouhobou péči, pracovala všechny naplánované směny 3) Ošetřující osoba v průběhu obbí, ve kterém poskytovala dlouhobou péči, čerpala pracovní volno bez náhrady příjmu, na které nastoupila před zahájením poskytování dlouhobé péče 3) Ošetřující osoba opětovně zahájila výkon zaměstnání dne 5) Poslední den trvání potřeby dlouhobé péče ošetřující osoba pracovala hin. Pracovní ba, která připadala na poslední den trvání potřeby dlouhobé péče ple rozvrhu směn ošetřující osoby, činila hin. 5) Datum Razítko a ppis zaměstnavatele Poučení Je-li uveden den skončení potřeby dlouhobé péče, je tento tiskopis rozhnutím. souhlasí-li ošetřovaná osoba nebo ošetřující osoba (pojištěnec) s rozhnutím ošetřujícího lékaře (poskytovatele zdravotních služeb) o ukončení potřeby dlouhobé péče, může pat tří pracovních dnů e dne ručení rozhnutí návrh na jeho přezkoumání ošetřujícímu lékaři (poskytovateli zdravotních služeb), který rozhnutí vydal. Pokud ošetřující lékař (poskytovatel zdravotních služeb) návrhu na přezkoumání rozhnutí nevyhoví v plném rozsahu, postoupí pěti pracovních dnů spis s návrhem na přezkoumání příslušnému krajskému úřadu, který udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb ( 49 zákona č. 373/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Návrh na přezkoumání nemá kladný účinek. Byla-li potřeba dlouhobé péče ukončena rozhnutím okresní správy sociálního zabezpečení (služebním orgánem) a ošetřovaná osoba nebo ošetřující osoba (pojištěnec) s ukončením potřeby dlouhobé péče nesouhlasí, může pat tří dnů e dne ručení rozhnutí volání k orgánu nemocenského pojištění, který rozhnutí vydal ( 154 st. 1 zákona č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Pané volání nemá kladný účinek dle ustanovení 152 písm. a) zákona č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Potvrzení o trvání/rozhnutí o skončení potřeby dlouhobé péče předkládají zaměstnanci po vyplnění Části B svému zaměstnavateli, který ji po vyplnění Části C předá příslušné okresní správě sociálního zabezpečení nebo jinému příslušnému orgánu nemocenského pojištění. Osoby brovolně nemocensky pojištěné předají tuto žást příslušné okresní správě sociálního zabezpečení. Pro účely výplaty dávky dlouhobého ošetřovného se dny, v nichž bylo vykonáváno jakékoliv zaměstnání i jen po část směny, nebo byla vykonávána samostatná výdělečná činnost, považují za dny, v nichž nebyla poskytována dlouhobá péče. 1) 2) 3) 4) 5) ní-li přiděleno rné číslo, uvede se evidenční číslo pojištěnce, není-li ani jedno přiděleno, ponechte prázdné. Označte, zda je potvrzováno trvání anebo skončení potřeby dlouhobé péče a vyplňte datum trvání anebo skončení. Hící se označte x a případně plňte další údaje. Vyplní se pouze v případě, že je na ošetřovanou osobu, která je dítětem, pobírána peněžitá pomoc v mateřství anebo ričovský příspěvek. Situacemi dle ust. 57 st. 1 písm. b) nebo c) zákona č. 187/2006 Sb. se rozumí, že osoba byla přijata k poskytnutí lůžkové péče nebo na základě veřejného zdravotního pojištění jí byla poskytnuta komplexní lázeňská péče nebo tato osoba byla přijata zdravotnického zařízení jako průvce nezletilého dítěte přijatého k poskytnutí lůžkové péče. Vyplní se jen v případě, že se jedná o Rozhnutí o ukončení potřeby dlouhobé péče a v poslední den trvání potřeby dlouhobé péče tuto péči poskytovala uvedená ošetřující osoba. strana 2 ČSSZ

9 Oznámení o ukončení poskytování dlouhobé péče/ Odvolání souhlasu s ošetřováním ( 41b st. 4 a 41d zákona č. 187/2006 Sb.) ( nehící se škrtněte) 1. Identifikace ošetřované osoby Evidenční číslo rozhnutí o potřebě dlouhobé péče Příjmení Jméno Datum narození Rné číslo 1) 2. Identifikace ošetřující osoby Příjmení Jméno Datum narození Rné číslo 1) Vztah ošetřující osoby k ošetřované osobě dle 41a st. 3 zákona č. 187/2006 Sb. 3. Dův ukončení poskytování dlouhobé péče 2) vystřídání s jinou ošetřující osobou volání souhlasu s ošetřováním ( 41b st. 4 a 103 st. 1 zákona č. 187/2006 Sb.) jiný dův 4. Datum ukončení poskytování dlouhobé péče Ošetřující osoba poskytovala dlouhobou péči naposledy dne Datum a ppis ošetřující osoby Odvolání souhlasu s ošetřováním Ošetřovaná osoba tímto volává svůj souhlas s ošetřováním udělený výše uvedené ošetřující osobě ke dni Ošetřující osoba byla o volání souhlasu s ošetřováním informována dne Datum a ppis ošetřované osoby 3) Ppis ošetřující osoby/ppisy svědků 4) Identifikace svědků Jméno Příjmení Datum narození Rné číslo 1) 1) 2) 3) 4) ní-li přiděleno rné číslo, uvede se evidenční číslo pojištěnce, není-li přiděleno ani jedno, ponechte prázdné. Hící se označte x a případně plňte další údaje. může-li ošetřovaná osoba psát, učiní namísto ppisu před alespoň dvěma svědky na listině vlastní znamení, ke kterému jeden ze svědků připíše jméno jednajícího ( 41b st. 6 zákona č. 187/2006 Sb. ve spojení s 563 st. 1 zákona č. 89/2012 Sb.). Namísto ošetřující osoby mohou skutečnost, že ošetřující osoba byla o volání souhlasu k danému dni informována, stvrdit svým ppisem minimálně dva svědci strana 1 ČSSZ