PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1

2 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Apidra 100 U/ml, injekční roztok v injekční lahvičce 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml obsahuje 100 U insulinum glulisinum (odpovídá 3,49 mg). Jedna injekční lahvička obsahuje 10 ml injekčního roztoku, což odpovídá 1000 U. Inzulín glulisin se vyrábí technologií rekombinace DNA využitím kmenů bakterie Escherichia coli. Pomocné látky viz bod LÉKOVÁ FORMA Injekční roztok v injekční lahvičce. Čirý bezbarvý vodný roztok. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Léčba dospělých pacientů s diabetes mellitus. 4.2 Dávkování a způsob podání Apidra by se měla podávat krátce (0 15 min) před jídlem nebo těsně po jídle. Apidra by se měla podávat v režimech, které zahrnují středně nebo dlouhodobě účinkující inzulín nebo analog bazálního inzulínu a může být podávána s perorálními antidiabetiky. Dávkování Apidry by mělo být upraveno individuálně. Podání Apidra by se měla podávat subkutánní injekcí nebo kontinuální subkutánní infuzí pumpou. Apidra by se měla podávat subkutánně do břišní stěny, stehna, deltového svalu nebo kontinuální infuzí do břišní stěny. Místa vpichu injekce a infuze v rámci jedné injekční oblasti (břicho, stehno nebo deltový sval) je nutno s každou injekcí střídat. Míra absorbce a následně nástup a trvání účinku mohou být ovlivněny místem vpichu, cvičením a dalšími faktory. Subkutánní injekce do břišní stěny zajišťuje o něco rychlejší absorbci než ostatní injekční místa (viz bod 5.2). Musí se dávat pozor, aby bylo zajištěno, že nebyla propíchnuta krevní céva. Místo vpichu se po injekci nesmí masírovat. Pacienti musí být poučeni, aby používali správné injekční techniky. Míchání s inzulíny Apidra nesmí být míchána s žádnými jinými přípravky než s NPH (Neutral Protamine Hagedorn) lidskými inzulíny. 2

3 Kontinuální subkutánní infuzní pumpa Pokud je Apidra použita do inzulínové infuzní pumpy, nesmí se mísit s rozpouštědlem nebo jakýmkoliv jiným inzulínem. Další podrobnosti o zacházení viz bod 6.6. Zvláštní populace Poškození renálních funkcí Farmakokinetické vlastnosti inzulínu glulisin jsou obecně u pacientů s renálním poškozením zachovány. Potřeba inzulínu však může být při poškození renálních funkcí snížena (viz bod 5.2). Poškození funkce jater Farmakokinetické vlastnosti inzulínu glulisin nebyly zkoumány u pacientů se sníženou funkcí jater. U pacientů se zhoršením funkce jater může být potřeba inzulínu snížena z důvodu snížené kapacity glukogeogeneze a poklesu inzulínového metabolizmu. Starší pacienti U starších pacientů s diabetes mellitus jsou dostupné omezené farmakokinetické údaje. Zhoršení renálních funkcí může vést k poklesu potřeby inzulínu. Děti a mladiství Nejsou dostatečné klinické informace o použití Apidry u dětí a mladistvých. 4.3 Kontraindikace Hypersensitivita na inzulín glulisin nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypoglykemie. 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Převedení pacienta na nový typ nebo značku inzulínu musí být prováděno za přísného lékařského dohledu. Změny síly, značky (výrobce), typu (rozpustný rychle účinkující, NPH, lente atd.), druhu (zvířecí) a/nebo způsobu výroby mohou vést ke změně dávkování. Současná léčba perorálními antidiabetiky může vyžadovat úpravu dávkování. Podávání neadekvátních dávek nebo přerušení léčby zejména u inzulíndependentních diabetiků může vést k hyperglykemii a diabetické ketoacidóze; tedy k okolnostem, které jsou potenciálně letální. Hypoglykemie Doba výskytu hypoglykemie závisí na profilu účinku podaného inzulínu a proto se může měnit, pokud se mění režim léčby. Okolnosti, za kterých mohou být včasné varovné symptomy pozměněny nebo být méně výrazné, zahrnují dlouhou anamnézu diabetu, zintenzivnění léčby inzulínem, diabetickou neuropatii, léčivé přípravky jako betablokátory nebo převedení ze zvířecího inzulínu na lidský inzulín. Úprava dávky může být nezbytná u pacientů, kteří zvýší svou fyzickou aktivitu nebo změní svůj obvyklý stravovací řád. Cvičení prováděné okamžitě po jídle může zvýšit riziko hypoglykemie. V porovnání s rozpustným lidským inzulínem, pokud se po injekci analogu rychlého inzulínu objeví hypoglykemie, tato se může objevit dříve. Nekontrolovaná hypoglykemická nebo hyperglykemická reakce může způsobit bezvědomí, kóma nebo smrt. 3

4 Potřeba inzulínu může být pozměněna během nemoci nebo emočního rozrušení. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Studie sledující farmakokinetické interakce nebyly prováděny. Na základě empirických znalostí u podobných léčivých přípravků je pravděpodobné, že se neobjeví klinicky relevantní farmakokinetické interakce. Řada látek ovlivňuje metabolizmus glukózy a může vyžadovat úpravu dávky inzulínu glulisin a zvláště pečlivé sledování. Mezi přípravky, které mohou zvýšit hypoglykemizující účinek a zvýšit náchylnost k hypoglykemii, patří perorální antidiabetika, ACE inhibitory, disopyramid, fibráty, fluoxetin, inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), pentoxifylin, propoxyfen, salicyláty a sulfonamidová antibiotika. Mezi látky, které mohou snižovat hypoglykemizující účinek, patří kortikosteroidy, danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, deriváty fenothiazinu, somatotropin, sympatomimetika (např. epinefrin [adrenalin], salbutamol, terbutalin), tyreoidální hormony, estrogeny a progesterony (např. perorální kontraceptiva), inhibitory proteáz a atypické antipsychotické léky ( např. olanzapin a klozapin). Betablokátory, klonidin, soli lithia nebo alkohol mohou zesílit nebo zeslabit hypoglykemizující účinek inzulínu. Pentamidin může vyvolat hypoglykemii, po které může někdy následovat hyperglykemie. Navíc vlivem sympatolytických léčivých přípravků jako jsou betablokátory, klonidin, guanethidin a reserpin, mohou být známky adrenergní kontraregulace sníženy nebo mohou zcela chybět. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství Nejsou dostačující údaje o použití inzulínu glulisin u těhotných žen. Reprodukční studie na zvířatech neodhalily žádné rozdíly mezi inzulínem glulisin a lidským inzulínem co se týče těhotenství, embryofetálního vývoje, porodu nebo postnatálního vývoje (viz bod 5.3). Při předepisování těhotným ženám je nutno postupovat opatrně. Pečlivé monitorování kompenzace glykemie je nutné. Je nutné, aby u pacientek s preexistujícím diabetem nebo s těhotenským diabetem byla udržována v průběhu těhotenství dobrá metabolická kontrola. Požadavky na inzulín mohou klesat během prvního trimestru a obecně se zvyšují během druhého a třetího trimestru. Okamžitě po porodu potřeba inzulínu rapidně poklesne. Kojení Není známo, zda je inzulín glulisin vylučován do mateřského mléka, ale obecně inzulín nepřestupuje do mateřského mléka a není absorbován po perorálním podání. Kojící matky mohou vyžadovat úpravu dávky inzulínu a diety. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pacientova schopnost koncentrace a reakce může být zhoršena následkem hypoglykemie nebo hyperglykemie nebo například následkem poruchy zraku. To může představovat riziko v situacích, kde jsou tyto schopnosti zvláště důležité (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů). 4

5 Pacient by měl být obeznámen s opatřeními, zabraňujícími vzniku hypoglykemie během řízení. To je důležité zejména u těch pacientů, kteří mají sníženou nebo chybějící vnímavost k varovným příznakům hypoglykemie nebo mají časté epizody hypoglykemie. Je třeba zvážit, zda řízení nebo obsluha strojů jsou za těchto okolností vhodné. 4.8 Nežádoucí účinky Hypoglykemie, nejčastější nežádoucí účinek inzulínové terapie, se může objevit, jestliže dávka inzulínu je vzhledem k jeho potřebě příliš vysoká. Následující nežádoucí účinky, které se vyskytly během klinických zkoušení, byly seřazeny níže systematicky podle skupiny orgánů a podle snižujícího se výskytu (velmi časté: >1/10; časté: >1/100, <1/10; méně časté: >1/1 000, <1/100; vzácné >1/10 000, <1/1 000; velmi vzácné: <1/10 000). Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté: Hypoglykemie Symptomy hypoglykemie se obvykle objeví náhle. Mohou zahrnovat studený pot, chladnou bledou kůži, únavu, nervozitu nebo třes, úzkost, neobvyklou únavu nebo slabost, zmatenost, poruchy koncentrace, ospalost, vlčí hlad, poruchy vidění, bolest hlavy, nauseu a palpitace. Hypoglykemie se může stát závažnou a může vést k bezvědomí a/nebo křečím a k přechodnému nebo trvalému poškození mozkových funkcí nebo dokonce ke smrti. Poruchy kůže a podkoží Časté: reakce v místě vpichu a lokální reakce z přecitlivělosti Lokální reakce z přecitlivělosti (zčervenání, otok a svědění v místě vpichu) se mohou objevit v průběhu léčby inzulínem. Tyto reakce jsou obvykle přechodné a v průběhu pokračující léčby vymizí. Vzácné: Lipodystrofie Lipodystrofie se může objevit v místě vpichu následkem nedodržení plynulého střídání místa vpichu v rámci oblasti aplikace. Celkové a jinde nezařazené poruchy Méně časté: Systémové reakce z přecitlivělosti Systémové reakce z přecitlivělosti mohou zahrnovat kopřivku, pocit tíhy na hrudi, dušnost, alergickou dermatitidu a svědění. Těžké případy generalizované alergické reakce včetně anafylaktické reakce mohou být život ohrožující. 4.9 Předávkování Hypoglykemie se může objevit jako výsledek nadměrné inzulínové aktivity vzhledem k příjmu potravy a výdeji energie. Nejsou k dispozici specifické údaje týkající se předávkování inzulínem glulisin. Hypoglykemie se však může rozvinout přes následující stádia: Mírné hypoglykemické epizody mohou být zvládnuty perorálním podáním glukózy nebo produktů obsahujících cukr. Doporučuje se proto, aby diabetici u sebe neustále nosili kostky cukru, sladkosti, sušenky nebo sladkou ovocnou šťávu. Těžké hypoglykemické epizody, kdy pacient upadne do bezvědomí, mohou být léčeny glukagonem (0,5 až 1 mg) podaným intramuskulárně nebo subkutánně někým, kdo dostal patřičné instrukce, nebo glukózou podanou intravenózně lékařským odborníkem. Glukóza musí být podána intravenózně také tehdy, pokud u pacienta nenastane odpověď na glukagon během 10 až 15 minut. Jakmile pacient znovu nabude vědomí, doporučuje se z důvodu prevence relapsu podání sacharidů perorálně. 5

6 Po injekci glukagonu by měl být pacient sledován v nemocnici z důvodu zjištění příčiny tak těžké hypoglykemie a z důvodu prevence dalších podobných epizod. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: inzulín a analoga s rychlým účinkem, ATC kód: A10AB06 Inzulín glulisin je rekombinantní analog lidského inzulínu, který je ekvipotentní k normálnímu lidskému inzulínu. Inzulín glulisin má rychlejší nástup účinku a kratší trvání účinku než běžný lidský inzulín. Primárním účinkem inzulínu a inzulínových analog včetně inzulínu glulisin je regulace metabolismu glukózy. Inzulíny snižují hladinu glukózy v krvi stimulací periferního vychytávání glukózy zvláště kosterními svaly a tukem a inhibicí glukoneogeneze v játrech. Inzulín inhibuje lipolýzu v tukových buňkách, inhibuje proteolýzu a podporuje syntézu proteinů. Studie u zdravých dobrovolníků a pacientů s diabetem ukázaly, že inzulín glulisin, je-li podán subkutánně je rychlejší v nástupu a kratší v trvání účinku než běžný lidský inzulín. Pokud je inzulín glulisin podán subkutánní injekcí, hypoglykemizující účinek nastupuje během minut. Účinky na snížení glykemie jsou u inzulínu glulisin a běžného lidského inzulínu při podání intravenózní cestou ekvipotentní. Jedna jednotka inzulínu glulisin má stejný hypoglykemizující účinek jako jedna dávka běžného lidského inzulínu. Studie I.fáze u pacientů s diabetes mellitus 1. typu hodnotily hypoglykemizující profily inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu podaného subkutánně v dávce 0,15 U/kg v různé době ve vztahu k 15minutovému standardnímu jídlu. Data ukázala, že inzulín glulisin podaný 2 minuty před jídlem poskytuje v porovnání s rozpustným rychle účinkujícím lidským inzulínem podaným 30 minut před jídlem podobnou postprandiální kompenzaci. Je-li podán 2 minuty před jídlem, poskytuje inzulín glulisin lepší postprandiální kompenzaci než rozpustný rychle účinkující lidský inzulín podaný 2 minuty před jídlem. Inzulín glulisin podaný 15 minut po začátku jídla poskytuje podobnou glykemickou kompenzaci jako rozpustný rychle účinkující lidský inzulín podaný 2 minuty před jídlem (viz obrázek 1). 6

7 obrázek 1 A 200 GLULISIN - pře ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN GLYKEMIE - mg/dl obrázek 1B ČAS - hodiny GLYKEMIE - mg/dl pře GLULISIN - ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN ČAS - 7

8 GLYKEMIE - mg/dl GLULISIN - po ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN ČAS - obrázek 1C Obrázek 1: Průměrný hypoglykemizující účinek po dobu 6 hodin u 20 pacientů s diabetes mellitus 1. typu. Inzulín glulisin podaný 2 minuty (Glulisin před) před začátkem jídla v porovnání s běžným lidským inzulínem podaným 30 minut (Rozpustný rychle účinkující inzulín-30 min) před začátkem jídla (obrázek 1A) a v porovnání s běžným lidským inzulínem podaným 2 minuty (Rozpustný rychle účinkující inzulín před) před jídlem (obrázek 1B). Inzulín glulisin podaný 15 minut (Glulisin po) po začátku jídla v porovnání s běžným inzulínem podaným 2 minuty (Rozpustný rychle účinkující inzulín před) před začátkem jídla (obrázek 1C). Na ose x je nula (šipka) začátek jídla trvajícího 15 minut. Obezita Studie I.fáze prováděná s inzulínem glulisin, inzulínem lispro a běžným lidským inzulínem u obézní populace ukázala, že inzulín glulisin si zachovává své rychle účinkující vlastnosti. V této studii byl čas představující časnou hypoglykemizující aktivitu až 20 % celkové AUC a AUC (0 2 h) a sice 114 minut a 427mg/kg - u inzulínu glulisin, 121 minut a 354mg/kg - pro lispro a 150 minut a 197mg/kg pro běžný lidský inzulín (viz obrázek 2). 8

9 RYCHLOST INFUZE INZULÍNU mg/kg/ml GLULISINE LISPRO ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ ČAS - hodiny Obrázek 2 Obrázek 2: Rychlost infuze glukózy po subkutánní injekci 0,3 U/kg inzulínu glulisin (Glulisin) nebo inzulínu lispro (Lispro) nebo normálního lidského inzulínu (Rozpustný rychle účinkující inzulín) u obézní populace. Klinické studie Diabetes mellitus 1. typu Ve 26týdenní klinické studii fáze III srovnávající inzulín glulisin s inzulínem lispro podávanými subkutánně krátce (0-15 minut) před jídlem u pacientů s diabetes mellitus 1. typu užívajících inzulín glargin jako bazální inzulín, byl inzulín glulisin, co do kompenzace glykemie, srovnatelný s inzulínem lispro, jak ukazují změny glykovaného hemoglobinu od začátku do konce studie (vyjádřené jako HbA1c ekvivalent). Při selfmonitoringu byly pozorovány srovnatelné hodnoty glykemie. Na rozdíl od inzulínu lispro nebylo potřeba při terapii inzulínem glulisin zvyšovat dávku bazálního inzulínu. 12týdenní klinická studie fáze III prováděná u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, kteří dostávali jako bazální terapii inzulín glargine, ukazuje, že podání inzulínu glulisin bezprostředně po jídle poskytuje srovnatelnou účinnost jako inzulín glulisin bezprostředně (0-15 minut) před jídlem nebo jako rozpustný rychle účinkující inzulín (30-45 minut). V per protokol populaci bylo ve skupině s glulisinem před jídlem pozorováno signifikantně větší snížení hodnot glykovaného hemoglobinu než ve skupině s rozpustným rychle účinkujícím inzulínem. Diabetes mellitus 2. typu 26týdenní klinická studie fáze III následovaná rozšířením o 26týdenní studii bezpečnosti byla prováděna za účelem srovnání inzulínu glulisin (0-15 minut před jídlem) s rozpustným rychle účinkujícím lidským inzulínem (30-45 minut před jídlem) při subkutánním podání u pacientů s diabetes mellitus 2. typu užívajících NPH inzulín jako bazální inzulín. Průměrný body mass index (BMI) u pacientů byl 34,5544 kg/m². Inzulín glulisin ukázal, že je srovnatelný s rozpustným rychle účinkujícím lidském inzulínem pokud se týče změn glykovaného hemoglobinu (vyjádřené jako HbA1c ekvivalent) od začátku do konce 6-měsíčná studie (- 0,46 % u inzulínu glulisin a 0,30 % u rozpustného rychle účinkujícího lidského inzulínu) a od začátku do konce 12-měsíční studie (- 0,23 % u inzulínu glulisin a 0,13 % u rozpustného rychle účinkujícího lidského inzulínu, rozdíl není významný). V této studii většina pacientů (79 %) mísila jejich rychle účinkující inzulín s NPH 9

10 inzulínem bezprostředně před injekcí a 58 % pacientů užívalo v době randomizace perorální antidiabetika. Tito pacienti byli instruováni, aby v jejich užívání pokračovali ve stejných dávkách. Rasa a pohlaví V kontrolovaných klinických studiích u dospělých neprokázal inzulín glulisin rozdíly v bezpečnosti a účinnosti v podskupinové analýze založené na rase a pohlaví. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Náhrada aminokyseliny asparagin na pozici B3 lidského inzulínu lysinem a lysinu na pozici B 29 kyselinou glutamovou zajišťuje u inzulínu glulisin rychlejší absorbci. Absorbce a biologická dostupnost Farmakokinetické profily u zdravých dobrovolníků a diabetiků 1. a 2. typu ukázaly, že absorbce inzulínu glulisin byla asi dvakrát rychlejší s přibližně dvakrát tak vysokou vrcholovou koncentrací ve srovnání s rozpustným rychle účinkujícím inzulínem. Ve studii u pacientů s diabetes mellitus 1. typu po subkutánním podání 0,15 U/kg byl pro inzulín glulisin T max 55 minut a C max 82 ± 1,3µU/ml ve srovnání s T max 82 minut a C max 46 ± 1,3µU/ml pro rozpustný rychle účinkující inzulín. Průměrný čas výskytu v organismu u inzulínu glulisin byl kratší (98 minut) než pro rozpustný rychle účinkující inzulín (161 minut) (viz obrázek 3). KONCENTRACE INZULINU - µu/ml GLULISIN ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN ČAS - hodiny Obrázek 3: Farmakokinetický profil inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu u pacientů s diabetes mellitus 1. typu po dávce 0,15 U/kg. Ve studii u pacientů s diabetes mellitus 2. typu po subkutánním podání 0,2 U/kg inzulínu glulisin byla C max 91 µu/ml s rozmezím mezi kvartily od 78 do 104 µu/ml. Pokud byl inzulín glulisin aplikován subkutánně do břišní stěny, deltového svalu a stehna, profily koncentrace-čas byly podobné s mírně rychlejší absorbcí při podání do břišní stěny ve srovnání s podáním do stehna. Absorbce z deltového svalu byla střední (viz bod 4.2). Absolutní biologická 10

11 dostupnost (70%) inzulínu glulisin byla v rámci míst aplikace podobná a s nízkou variabilitou mezi jednotlivými jedinci (11% CV). Distribuce a eliminace Distribuce a eliminace inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu po intravenózním podání je podobná s distribučními objemy 13 l a 22 l a poločasem eliminace 13 a 18 minut. Po subkutánním podání je inzulín glulisin eliminován rychleji než rozpustný rychle účinkující inzulín s poločasem eliminace 42 minut ve srovnání s 86 minutami. Ve zkřížené analýze u zdravých jedinců nebo u diabetiků 1. nebo 2. typu byl poločas eliminace v rozmezí od 37 do 75 minut (rozmezí mezi kvartily). Zvláštní populace Poškození renálních funkcí V klinické studii prováděné u nediabetiků, pokrývající široké rozmezí renálních funkcí (CrCl > 80 ml/min, ml/min, < 30ml/min), byly obecně zachovány rychle účinkující vlastnosti inzulínu glulisin. U pacientů s poškozením ledvin však mohou být nároky na inzulín sníženy. Poškození funkce jater Farmakokinetické vlastnosti nebyly zkoumány u pacientů se sníženou funkcí jater. Starší pacienti U starších pacientů s diabetes mellitus jsou dostupné pouze velmi omezené farmakokinetické údaje. Děti a mladiství Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti inzulínu glulisin byly zkoumány u dětí (7-11 let) a mladistvých (12-16 let) s diabetes mellitus 1. typu. Inzulín glulisin byl rychle absoprbován v obou věkových skupinách, s podobným T max a C max jako u dospělých (viz bod 4.2). Při podání těsně před testovaným jídlem poskytuje inzulín glulisin stejně jako u dospělých lepší postprandiální kompenzaci než rozpustný rychle účinkující lidský inzulín (viz bod 5.1). Výchylky glukózy (AUC 0-6h) byly 641 mg.h/dl pro insulin glulisin a 801 mg.h/dl pro rozpustný rychle účinkující lidský inzulín. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické údaje neodhalily jiné nálezy než ty, které jsou spojené s hypoglykemizující farmakodynamickou aktivitou (hypoglykemie), odlišné od rozpustného rychle účinkujícího inzulínu nebo s klinickým významem pro člověka. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Metakresol Chlorid sodný Trometamol Polysorbát 20 Kyselina chlorovodíková 35% Hydroxid sodný Voda na injekci 11

12 6.2 Inkompatibility Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto inzulín glulisin nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky s výjimkou NPH lidských inzulínů. Pokud je užívána v inzulínové pumpě, nesmí být Apidra mísena s žádnými dalšími léčivými přípravky. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky Doba použitelnosti po prvním použití 4 týdny 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Neotevřené balení Uchovávejte v chladničce (2 0 C 8 0 C). Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Ujistěte se, že se vnitřní obal přímo nedotýká mrazícího boxu nebo mrazících vložek. Podmínky během používání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. 6.5 Druh obalu a velikost balení Injekční lahvička z bezbarvého skla (typ I) s hliníkovým pertlem, pružnou gumovou zátkou a odtrhávacím víčkem. Jedna injekční lahvička obsahuje 10 ml roztoku. Dostupná jsou balení s 1, 2, 4 a 5 injekčními lahvičkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním Apidra v injekčních lahvičkách je pro použití do inzulínových stříkaček s odpovídající stupnicí jednotek a pro použití v inzulínové pumpě (viz bod 4.2). Injekční lahvičku před použitím prohlédněte. Smí být použita pouze tehdy, je-li roztok čirý, bezbarvý a bez viditelných pevných částic. Vzhledem k tomu, že Apidra je roztok, není potřeba ho před použitím znovu protřepávat. Míchání s inzulíny Pokud se Apidra mísí s NPH lidským inzulínem, měla by být natažena do stříkačky jako první. Injekce by se měla podat okamžitě po smíchání, protože údaje týkající se směsí připravených značnou dobu před injekcí nejsou dostupné. Kontinuální subkutánní infuzní puma Apidra může být použita pro kontinuální subkutánní inzulínovou infuzi (CSII - Continous Subcutaneous Insulin Infusion) v soustavách pump vhodných pro inzulínovou infuzi s příslušnými katetry a zásobníky. Pacienti používající CSII musí být podrobně instruováni o použití soustavy pumpy. Infuzní set a zásobník se musí měnit každých 48 hodin za použití aseptických technik. 12

13 Pacienti aplikující Apidru kontinuální subkutánní inzulínovou infuzí (CSII) musí mít pro případ selhání pumpy dosažitelný alternativní inzulín. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brueningstrasse 50, D Frankfurt am Main, Německo. 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/04/285/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 27/09/ DATUM REVIZE TEXTU 13

14 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Apidra 100 U/ml, injekční roztok v zásobní vložce 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml obsahuje 100 U insulinum glulisinum (odpovídá 3,49 mg). Jedna zásobní vložka obsahuje 3 ml injekčního roztoku, což odpovídá 300 U. Inzulín glulisin se vyrábí technologií rekombinace DNA využitím kmenů bakterie Escherichia coli. Pomocné látky viz bod LÉKOVÁ FORMA Injekční roztok v zásobní vložce. Čirý bezbarvý vodný roztok. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Léčba dospělých pacientů s diabetes mellitus. 4.2 Dávkování a způsob podání Apidra by se měla podávat krátce (0 15 min) před jídlem nebo těsně po jídle. Apidra by se měla podávat v režimech, které zahrnují středně nebo dlouhodobě účinkující inzulín nebo analog bazálního inzulínu a může být podávána s perorálními antidiabetiky. Dávkování Apidry by mělo být upraveno individuálně. Podání Apidra by se měla podávat subkutánní injekcí nebo kontinuální subkutánní infuzí pumpou. Apidra by se měla podávat subkutánně do břišní stěny, stehna, deltového svalu nebo kontinuální infuzí do břišní stěny. Místa vpichu injekce a infuze v rámci jedné injekční oblasti (břicho, stehno nebo deltový sval) je nutno s každou injekcí střídat. Míra absorbce a následně nástup a trvání účinku mohou být ovlivněny místem vpichu, cvičením a dalšími faktory. Subkutánní injekce do břišní stěny zajišťuje o něco rychlejší absorbci než ostatní injekční místa (viz bod 5.2). Musí se dávat pozor, aby bylo zajištěno, že nebyla propíchnuta krevní céva. Místo vpichu se po injekci nesmí masírovat. Pacienti musí být poučeni, aby používali správné injekční techniky. Míchání s inzulíny Apidra nesmí být míchána s žádnými jinými přípravky než s NPH (Neutral Protamine Hagedorn) lidskými inzulíny. 14

15 Další podrobnosti o zacházení viz bod 6.6. Zvláštní populace Poškození renálních funkcí Farmakokinetické vlastnosti inzulínu glulisin jsou obecně u pacientů s renálním poškozením zachovány. Potřeba inzulínu však může být při poškození renálních funkcí snížena (viz bod 5.2). Poškození funkce jater Farmakokinetické vlastnosti inzulínu glulisin nebyly zkoumány u pacientů se sníženou funkcí jater. U pacientů se zhoršením funkce jater může být potřeba inzulínu snížena z důvodu snížené kapacity glukogeogeneze a poklesu inzulínového metabolizmu. Starší pacienti U starších pacientů s diabetes mellitus jsou dostupné omezené farmakokinetické údaje. Zhoršení renálních funkcí může vést k poklesu potřeby inzulínu. Děti a mladiství Nejsou dostatečné klinické informace o použití Apidry u dětí a mladistvých. 4.3 Kontraindikace Hypersensitivita na inzulín glulisin nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypoglykemie. 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Převedení pacienta na nový typ nebo značku inzulínu musí být prováděno za přísného lékařského dohledu. Změny síly, značky (výrobce), typu (rozpustný rychle účinkující, NPH, lente atd.), druhu (zvířecí) a/nebo způsobu výroby mohou vést ke změně dávkování. Současná léčba perorálními antidiabetiky může vyžadovat úpravu dávkování. Podávání neadekvátních dávek nebo přerušení léčby zejména u inzulíndependentních diabetiků může vést k hyperglykemii a diabetické ketoacidóze; tedy k okolnostem, které jsou potenciálně letální. Hypoglykemie Doba výskytu hypoglykemie závisí na profilu účinku podaného inzulínu a proto se může měnit, pokud se mění režim léčby. Okolnosti, za kterých mohou být včasné varovné symptomy pozměněny nebo být méně výrazné, zahrnují dlouhou anamnézu diabetu, zintenzivnění léčby inzulínem, diabetickou neuropatii, léčivé přípravky jako betablokátory nebo převedení ze zvířecího inzulínu na lidský inzulín. Úprava dávky může být nezbytná u pacientů, kteří zvýší svou fyzickou aktivitu nebo změní svůj obvyklý stravovací řád. Cvičení prováděné okamžitě po jídle může zvýšit riziko hypoglykemie. V porovnání s rozpustným lidským inzulínem, pokud se po injekci analogu rychlého inzulínu objeví hypoglykemie, tato se může objevit dříve. Nekontrolovaná hypoglykemická nebo hyperglykemická reakce může způsobit bezvědomí, kóma nebo smrt. Potřeba inzulínu může být pozměněna během nemoci nebo emočního rozrušení. 15

16 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Studie sledující farmakokinetické interakce nebyly prováděny. Na základě empirických znalostí u podobných léčivých přípravků je pravděpodobné, že se neobjeví klinicky relevantní farmakokinetické interakce. Řada látek ovlivňuje metabolizmus glukózy a může vyžadovat úpravu dávky inzulínu glulisin a zvláště pečlivé sledování. Mezi přípravky, které mohou zvýšit hypoglykemizující účinek a zvýšit náchylnost k hypoglykemii, patří perorální antidiabetika, ACE inhibitory, disopyramid, fibráty, fluoxetin, inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), pentoxifylin, propoxyfen, salicyláty a sulfonamidová antibiotika. Mezi látky, které mohou snižovat hypoglykemizující účinek patří kortikosteroidy, danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, deriváty fenothiazinu, somatotropin, sympatomimetika (např. epinefrin [adrenalin], salbutamol, terbutalin), tyreoidální hormony, estrogeny a progesterony (např. perorální kontraceptiva), inhibitory proteáz a atypické antipsychotické léky ( např. olanzapin a klozapin). Betablokátory, klonidin, soli lithia nebo alkohol mohou zesílit nebo zeslabit hypoglykemizující účinek inzulínu. Pentamidin může vyvolat hypoglykemii, po které může někdy následovat hyperglykemie. Navíc vlivem sympatolytických léčivých přípravků jako jsou betablokátory, klonidin, guanethidin a reserpin, mohou být známky adrenergní kontraregulace sníženy nebo mohou zcela chybět. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství Nejsou dostačující údaje o použití inzulínu glulisin u těhotných žen. Reprodukční studie na zvířatech neodhalily žádné rozdíly mezi inzulínem glulisin a lidským inzulínem co se týče těhotenství, embryofetálního vývoje, porodu nebo postnatálního vývoje (viz bod 5.3). Při předepisování těhotným ženám je nutno postupovat opatrně. Pečlivé monitorování kompenzace glykemie je nutné. Je nutné, aby u pacientek s preexistujícím diabetem nebo s těhotenským diabetem byla udržována v průběhu těhotenství dobrá metabolická kontrola. Požadavky na inzulín mohou klesat během prvního trimestru a obecně se zvyšují během druhého a třetího trimestru. Okamžitě po porodu potřeba inzulínu rapidně poklesne. Kojení Není známo, zda je inzulín glulisin vylučován do mateřského mléka, ale obecně inzulín nepřestupuje do mateřského mléka a není absorbován po perorálním podání. Kojící matky mohou vyžadovat úpravu dávky inzulínu a diety. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pacientova schopnost koncentrace a reakce může být zhoršena následkem hypoglykemie nebo hyperglykemie nebo například následkem poruchy zraku. To může představovat riziko v situacích, kde jsou tyto schopnosti zvláště důležité (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů). Pacient by měl být obeznámen s opatřeními, zabraňujícími vzniku hypoglykemie během řízení. To je důležité zejména u těch pacientů, kteří mají sníženou nebo chybějící vnímavost k varovným příznakům hypoglykemie nebo mají časté epizody hypoglykemie. Je třeba zvážit, zda řízení nebo obsluha strojů jsou za těchto okolností vhodné. 16

17 4.8 Nežádoucí účinky Hypoglykemie, nejčastější nežádoucí účinek inzulínové terapie, se může objevit, jestliže dávka inzulínu je vzhledem k jeho potřebě příliš vysoká. Následující nežádoucí účinky, které se vyskytly během klinických zkoušení, byly seřazeny níže systematicky podle skupiny orgánů a podle snižujícího se výskytu (velmi časté: >1/10; časté: >1/100, <1/10; méně časté: >1/1 000, <1/100; vzácné >1/10 000, <1/1 000; velmi vzácné: <1/10 000). Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté: Hypoglykemie Symptomy hypoglykemie se obvykle objeví náhle. Mohou zahrnovat studený pot, chladnou bledou kůži, únavu, nervozitu nebo třes, úzkost, neobvyklou únavu nebo slabost, zmatenost, poruchy koncentrace, ospalost, vlčí hlad, poruchy vidění, bolest hlavy, nauseu a palpitace. Hypoglykemie se může stát závažnou a může vést k bezvědomí a/nebo křečím a k přechodnému nebo trvalému poškození mozkových funkcí nebo dokonce ke smrti. Poruchy kůže a podkoží Časté: reakce v místě vpichu a lokální reakce z přecitlivělosti Lokální reakce z přecitlivělosti (zčervenání, otok a svědění v místě vpichu) se mohou objevit v průběhu léčby inzulínem. Tyto reakce jsou obvykle přechodné a v průběhu pokračující léčby vymizí. Vzácné: Lipodystrofie Lipodystrofie se může objevit v místě vpichu následkem nedodržení plynulého střídání místa vpichu v rámci oblasti aplikace. Celkové a jinde nezařazené poruchy Méně časté: Systémové reakce z přecitlivělosti Systémové reakce z přecitlivělosti mohou zahrnovat kopřivku, pocit tíhy na hrudi, dušnost, alergickou dermatitidu a svědění. Těžké případy generalizované alergické reakce včetně anafylaktické reakce mohou být život ohrožující. 4.9 Předávkování Hypoglykemie se může objevit jako výsledek nadměrné inzulínové aktivity vzhledem k příjmu potravy a výdeji energie. Nejsou k dispozici specifické údaje týkající se předávkování inzulínem glulisin. Hypoglykemie se však může rozvinout přes následující stádia: Mírné hypoglykemické epizody mohou být zvládnuty perorálním podáním glukózy nebo produktů obsahujících cukr. Doporučuje se proto, aby diabetici u sebe neustále nosili kostky cukru, sladkosti, sušenky nebo sladkou ovocnou šťávu. Těžké hypoglykemické epizody, kdy pacient upadne do bezvědomí, mohou být léčeny glukagonem (0,5 až 1 mg) podaným intramuskulárně nebo subkutánně někým, kdo dostal patřičné instrukce, nebo glukózou podanou intravenózně lékařským odborníkem. Glukóza musí být podána intravenózně také tehdy, pokud u pacienta nenastane odpověď na glukagon během 10 až 15 minut. Jakmile pacient znovu nabude vědomí, doporučuje se z důvodu prevence relapsu podání sacharidů perorálně. Po injekci glukagonu by měl být pacient sledován v nemocnici z důvodu zjištění příčiny tak těžké hypoglykemie a z důvodu prevence dalších podobných epizod. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti 17

18 Farmakoterapeutická skupina: inzulín a analoga s rychlým účinkem, ATC kód: A10AB06 Inzulín glulisin je rekombinantní analog lidského inzulínu, který je ekvipotentní k normálnímu lidskému inzulínu. Inzulín glulisin má rychlejší nástup účinku a kratší trvání účinku než běžný lidský inzulín. Primárním účinkem inzulínu a inzulínových analog včetně inzulínu glulisin je regulace metabolismu glukózy. Inzulíny snižují hladinu glukózy v krvi stimulací periferního vychytávání glukózy zvláště kosterními svaly a tukem a inhibicí glukoneogeneze v játrech. Inzulín inhibuje lipolýzu v tukových buňkách, inhibuje proteolýzu a podporuje syntézu proteinů. Studie u zdravých dobrovolníků a pacientů s diabetem ukázaly, že inzulín glulisin, je-li podán subkutánně, je rychlejší v nástupu a kratší v trvání účinku než běžný lidský inzulín. Pokud je inzulín glulisin podán subkutánní injekcí, hypoglykemizující účinek nastupuje během minut. Účinky na snížení glykemie jsou u inzulínu glulisin a běžného lidského inzulínu při podání intravenózní cestou ekvipotentní. Jedna jednotka inzulínu glulisin má stejný hypoglykemizující účinek jako jedna dávka běžného lidského inzulínu. Studie I.fáze u pacientů s diabetes mellitus 1. typu hodnotily hypoglykemizující profily inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu podaného subkutánně v dávce 0,15 U/kg v různé době ve vztahu k 15minutovému standardnímu jídlu. Data ukázala, že inzulín glulisin podaný 2 minuty před jídlem poskytuje v porovnání s rozpustným rychle účinkujícím lidským inzulínem podaným 30 minut před jídlem podobnou postprandiální kompenzaci. Je-li podán 2 minuty před jídlem, poskytuje inzulín glulisin lepší postprandiální kompenzaci než rozpustný rychle účinkující lidský inzulín podaný 2 minuty před jídlem. Inzulín glulisin podaný 15 minut po začátku jídla poskytuje podobnou glykemickou kompenzaci jako rozpustný rychle účinkující lidský inzulín podaný 2 minuty před jídlem (viz obrázek 1). 18

19 před 200 GLULISIN - ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN - 30 min 180 GLYKEMIE - mg/dl ČAS - hodiny obrázek 1 A GLYKEMIE - mg/dl před GLULISIN - ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN - před ČAS - hodiny 19

20 obrázek 1B GLYKEMIE - mg/dl GLULISIN - po ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN - před obrázek 1C ČAS - hodiny Obrázek 1: Průměrný hypoglykemizující účinek po dobu 6 hodin u 20 pacientů s diabetes mellitus 1. typu. Inzulín glulisin podaný 2 minuty (Glulisin před) před začátkem jídla v porovnání s běžným lidským inzulínem podaným 30 minut (Rozpustný rychle účinkující inzulín-30 min) před začátkem jídla (obrázek 1A) a v porovnání s běžným lidským inzulínem podaným 2 minuty (Rozpustný rychle účinkující inzulín před) před jídlem (obrázek 1B). Inzulín glulisin podaný 15 minut (Glulisin po) po začátku jídla v porovnání s běžným inzulínem podaným 2 minuty (Rozpustný rychle účinkující inzulín před) před začátkem jídla (obrázek 1C). Na ose x je nula (šipka) začátek jídla trvajícího 15 minut. Obezita Studie I.fáze prováděná s inzulínem glulisin, inzulínem lispro a běžným lidským inzulínem u obézní populace ukázala, že inzulín glulisin si zachovává své rychle účinkující vlastnosti. V této studii byl čas představující časnou hypoglykemizující aktivitu až 20 % celkové AUC a AUC (0 2 h) a sice 114 minut a 427mg/kg - u inzulínu glulisin, 121 minut a 354mg/kg - pro lispro a 150 minut a 197mg/kg pro běžný lidský inzulín (viz obrázek 2). 20

21 RYCHLOST INFUZE INZULÍNU mg/kg/ml GLULISINE LISPRO ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ ČAS - hodiny Obrázek 2: Rychlost infuze glukózy po subkutánní injekci 0,3 U/kg inzulínu glulisin (Glulisin) nebo inzulínu lispro (Lispro) nebo normálního lidského inzulínu (Rozpustný rychle účinkující inzulín) u obézní populace. Klinické studie Diabetes mellitus 1. typu Ve 26týdenní klinické studii fáze III srovnávající inzulín glulisin s inzulínem lispro podávanými subkutánně krátce (0-15 minut) před jídlem u pacientů s diabetes mellitus 1. typu užívajících inzulín glargin jako bazální inzulín, byl inzulín glulisin, co do kompenzace glykemie, srovnatelný s inzulínem lispro, jak ukazují změny glykovaného hemoglobinu od začátku do konce studie (vyjádřené jako HbA1c ekvivalent). Při selfmonitoringu byly pozorovány srovnatelné hodnoty glykemie. Na rozdíl od inzulínu lispro nebylo potřeba při terapii inzulínem glulisin zvyšovat dávku bazálního inzulínu. 12týdenní klinická studie fáze III prováděná u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, kteří dostávali jako bazální terapii inzulín glargine, ukazuje, že podání inzulínu glulisin bezprostředně po jídle poskytuje srovnatelnou účinnost jako inzulín glulisin bezprostředně (0-15 minut) před jídlem nebo jako rozpustný rychle účinkující inzulín (30-45 minut). V per protokol populaci bylo ve skupině s glulisinem před jídlem pozorováno signifikantně větší snížení hodnot glykovaného hemoglobinu než ve skupině s rozpustným rychle účinkujícím inzulínem. Diabetes mellitus 2. typu 26týdenní klinická studie fáze III následovaná rozšířením o 26týdenní studii bezpečnosti byla prováděna za účelem srovnání inzulínu glulisin (0-15 minut před jídlem) s rozpustným rychle účinkujícím lidským inzulínem (30-45 minut před jídlem) při subkutánním podání u pacientů s diabetes mellitus 2. typu užívajících NPH inzulín jako bazální inzulín. Průměrný body mass index (BMI) u pacientů byl 34,5544 kg/m². Inzulín glulisin ukázal, že je srovnatelný s rozpustným rychle účinkujícím lidském inzulínem pokud se týče změn glykovaného hemoglobinu (vyjádřené jako HbA1c ekvivalent) od začátku do konce 6-měsíčná studie (- 0,46 % u inzulínu glulisin a 0,30 % u rozpustného rychle účinkujícího lidského inzulínu) a od začátku do konce 12-měsíční studie (- 0,23 % u inzulínu glulisin a 0,13 % u rozpustného rychle účinkujícího lidského inzulínu, rozdíl není 21

22 významný). V této studii většina pacientů (79 %) mísila jejich rychle účinkující inzulín s NPH inzulínem bezprostředně před injekcí a 58 % pacientů užívalo v době randomizace perorální antidiabetika. Tito pacienti byli instruováni, aby v jejich užívání pokračovali ve stejných dávkách. Rasa a pohlaví V kontrolovaných klinických studiích u dospělých neprokázal inzulín glulisin rozdíly v bezpečnosti a účinnosti v podskupinové analýze založené na rase a pohlaví. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Náhrada aminokyseliny asparagin na pozici B3 lidského inzulínu lysinem a lysinu na pozici B 29 kyselinou glutamovou zajišťuje u inzulínu glulisin rychlejší absorbci. Absorbce a biologická dostupnost Farmakokinetické profily u zdravých dobrovolníků a diabetiků 1. a 2. typu ukázaly, že absorbce inzulínu glulisin byla asi dvakrát rychlejší s přibližně dvakrát tak vysokou vrcholovou koncentrací ve srovnání s rozpustným rychle účinkujícím inzulínem. Ve studii u pacientů s diabetes mellitus 1. typu po subkutánním podání 0,15 U/kg byl pro inzulín glulisin T max 55 minut a C max 82 ± 1,3µU/ml ve srovnání s T max 82 minut a C max 46 ± 1,3µU/ml pro rozpustný rychle účinkující inzulín. Průměrný čas výskytu v organismu u inzulínu glulisin byl kratší (98 minut) než pro rozpustný rychle účinkující inzulín (161 minut) (viz obrázek 3). KONCENTRACE INZULINU - µu/ml GLULISIN ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN ČAS - hodiny Obrázek 3: Farmakokinetický profil inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu u pacientů s diabetes mellitus 1. typu po dávce 0,15 U/kg. Ve studii u pacientů s diabetes mellitus 2. typu po subkutánním podání 0,2 U/kg inzulínu glulisin byla C max 91 µu/ml s rozmezím mezi kvartily od 78 do 104 µu/ml. Pokud byl inzulín glulisin aplikován subkutánně do břišní stěny, deltového svalu a stehna, profily koncentrace-čas byly podobné s mírně rychlejší absorbcí při podání do břišní stěny ve srovnání s podáním do stehna. Absorbce z deltového svalu byla střední (viz bod 4.2). Absolutní biologická dostupnost (70%) inzulínu glulisin byla v rámci míst aplikace podobná a s nízkou variabilitou mezi jednotlivými jedinci (11% CV). 22

23 Distribuce a eliminace Distribuce a eliminace inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu po intravenózním podání je podobná s distribučními objemy 13 l a 22 l a poločasem eliminace 13 a 18 minut. Po subkutánním podání je inzulín glulisin eliminován rychleji než rozpustný rychle účinkující inzulín s poločasem eliminace 42 minut ve srovnání s 86 minutami. Ve zkřížené analýze u zdravých jedinců nebo u diabetiků 1. nebo 2. typu byl poločas eliminace v rozmezí od 37 do 75 minut (rozmezí mezi kvartily). Zvláštní populace Poškození renálních funkcí V klinické studii prováděné u nediabetiků, pokrývající široké rozmezí renálních funkcí (CrCl > 80 ml/min, ml/min, < 30ml/min), byly obecně zachovány rychle účinkující vlastnosti inzulínu glulisin. U pacientů s poškozením ledvin však mohou být nároky na inzulín sníženy. Poškození funkce jater Farmakokinetické vlastnosti nebyly zkoumány u pacientů se sníženou funkcí jater. Starší pacienti U starších pacientů s diabetes mellitus jsou dostupné pouze velmi omezené farmakokinetické údaje. Děti a mladiství Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti inzulínu glulisin byly zkoumány u dětí (7-11 let) a mladistvých (12-16 let) s diabetes mellitus 1. typu. Inzulín glulisin byl rychle absoprbován v obou věkových skupinách, s podobným T max a C max jako u dospělých (viz bod 4.2). Při podání těsně před testovaným jídlem poskytuje inzulín glulisin stejně jako u dospělých lepší postprandiální kompenzaci než rozpustný rychle účinkující lidský inzulín (viz bod 5.1). Výchylky glukózy (AUC 0-6h) byly 641 mg.h/dl pro insulin glulisin a 801 mg.h/dl pro rozpustný rychle účinkující lidský inzulín. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické údaje neodhalily jiné nálezy než ty, které jsou spojené s hypoglykemizující farmakodynamickou aktivitou (hypoglykemie), odlišné od rozpustného rychle účinkujícího inzulínu nebo s klinickým významem pro člověka. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Metakresol Chlorid sodný Trometamol Polysorbát 20 Kyselina chlorovodíková 35% Hydroxid sodný Voda na injekci 23

24 6.2 Inkompatibility Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto inzulín glulisin nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky s výjimkou NPH lidských inzulínů. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky Doba použitelnosti po prvním použití 4 týdny 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Neotevřené balení Uchovávejte v chladničce (2 0 C 8 0 C). Uchovávejte zásobní vložku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Ujistěte se, že se vnitřní obal přímo nedotýká mrazícího boxu nebo mrazících vložek. Podmínky během používání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C. Uchovávejte zásobní vložku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. 6.5 Druh obalu a velikost balení Zásobní vložka z bezbarvého skla (typ I) s pružnou zátkou a hliníkovým pertlem s pružným gumovým těsněním. Jedna zásobní vložka obsahuje 3 ml roztoku. Dostupná jsou balení s 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 a 10 zásobními vložkami. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním Zásobní vložky jsou určeny pro použití do inzulínového pera typu OptiPen a to tak, jak je doporučeno výrobcem zdravotnického prostředku v návodu, který je k peru poskytnut. Pokyny výrobce na použití pera musí být pečlivě dodržovány při vložení zásobní vložky, upevnění jehly a podání injekce inzulínu. Zásobní vložku před použitím prohlédněte. Smí být použita pouze tehdy, je-li roztok čirý, bezbarvý a bez viditelných pevných částic. Před vložením zásobní vložky do pera k opakovanému použití ponechejte zásobní vložku 1 až 2 hodiny při pokojové teplotě. Před injekcí musí být ze zásobní vložky odstraněny vzduchové bubliny (viz návod na použití pera). Prázdné zásobní vložky nesmí být znovu plněny. Pokud je OptiPen poškozen, nesmí se použít. Pokud pero selže, může být roztok natažen ze zásobní vložky do stříkačky (vhodné pro inzulín 100 U./ml) a injikován. Pero pro opakované použití smí být používáno výhradně jedním pacientem, aby se zabránilo jakémukoliv druhu kontaminace. Míchání s inzulíny Pokud se Apidra mísí s NPH lidským inzulínem, měla by být natažena do stříkačky jako první. Injekce by se měla podat okamžitě po smíchání, protože údaje týkající se směsí připravených značnou dobu před injekcí nejsou dostupné. 24

25 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brueningstrasse 50, D Frankfurt am Main, Německo. 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/04/285/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 27/09/ DATUM REVIZE TEXTU 25

26 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Apidra 100 U/ml, injekční roztok v zásobní vložce. 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml obsahuje 100 U insulinum glulisinum (odpovídá 3,49 mg). Jedna zásobní vložka obsahuje 3 ml injekčního roztoku, což odpovídá 300 U. Inzulín glulisin se vyrábí technologií rekombinace DNA využitím kmenů bakterie Escherichia coli. Pomocné látky viz bod LÉKOVÁ FORMA Injekční roztok v zásobní vložce pro OptiClik Čirý, bezbarvý, vodný roztok. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Léčba dospělých pacientů s diabetes mellitus. 4.2 Dávkování a způsob podání Apidra by se měla podávat krátce (0 15 min) před jídlem nebo těsně po jídle. Apidra by se měla podávat v režimech, které zahrnují středně nebo dlouhodobě účinkující inzulín nebo analog bazálního inzulínu a může být podávána s perorálními antidiabetiky. Dávkování Apidry by mělo být upraveno individuálně. Podání Apidra by se měla podávat subkutánní injekcí nebo kontinuální subkutánní infuzí pumpou. Apidra by se měla podávat subkutánně do břišní stěny, stehna, deltového svalu nebo kontinuální infuzí do břišní stěny. Místa vpichu injekce a infuze v rámci jedné injekční oblasti (břicho, stehno nebo deltový sval) je nutno s každou injekcí střídat. Míra absorbce a následně nástup a trvání účinku mohou být ovlivněny místem vpichu, cvičením a dalšími faktory. Subkutánní injekce do břišní stěny zajišťuje o něco rychlejší absorbci než ostatní injekční místa (viz bod 5.2). Musí se dávat pozor, aby bylo zajištěno, že nebyla propíchnuta krevní céva. Místo vpichu se po injekci nesmí masírovat. Pacienti musí být poučeni, aby používali správné injekční techniky. Míchání s inzulíny Apidra nesmí být míchána s žádnými jinými přípravky než s NPH (Neutral Protamine Hagedorn) lidskými inzulíny. 26

27 Pro další detaily týkající se používání viz bod 6.6. Zvláštní populace Poškození renálních funkcí Farmakokinetické vlastnosti inzulínu glulisin jsou obecně u pacientů s renálním poškozením zachovány. Potřeba inzulínu však může být při poškození renálních funkcí snížena (viz bod 5.2). Poškození funkce jater Farmakokinetické vlastnosti inzulínu glulisin nebyly zkoumány u pacientů se sníženou funkcí jater. U pacientů se zhoršením funkce jater může být potřeba inzulínu snížena z důvodu snížené kapacity glukogeogeneze a poklesu inzulínového metabolizmu. Starší pacienti U starších pacientů s diabetes mellitus jsou dostupné omezené farmakokinetické údaje. Zhoršení renálních funkcí může vést k poklesu potřeby inzulínu. Děti a mladiství Nejsou dostatečné klinické informace o použití Apidry u dětí a mladistvých. 4.3 Kontraindikace Hypersensitivita na inzulín glulisin nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypoglykemie. 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Převedení pacienta na nový typ nebo značku inzulínu musí být prováděno za přísného lékařského dohledu. Změny síly, značky (výrobce), typu (rozpustný rychle účinkující, NPH, lente atd.), druhu (zvířecí) a/nebo způsobu výroby mohou vést ke změně dávkování. Současná léčba perorálními antidiabetiky může vyžadovat úpravu dávkování. Podávání neadekvátních dávek nebo přerušení léčby zejména u inzulíndependentních diabetiků může vést k hyperglykemii a diabetické ketoacidóze; tedy k okolnostem, které jsou potenciálně letální. Hypoglykemie Doba výskytu hypoglykemie závisí na profilu účinku podaného inzulínu a proto se může měnit, pokud se mění režim léčby. Okolnosti, za kterých mohou být včasné varovné symptomy pozměněny nebo být méně výrazné, zahrnují dlouhou anamnézu diabetu, zintenzivnění léčby inzulínem, diabetickou neuropatii, léčivé přípravky jako betablokátory nebo převedení ze zvířecího inzulínu na lidský inzulín. Úprava dávky může být nezbytná u pacientů, kteří zvýší svou fyzickou aktivitu nebo změní svůj obvyklý stravovací řád. Cvičení prováděné okamžitě po jídle může zvýšit riziko hypoglykemie. V porovnání s rozpustným lidským inzulínem, pokud se po injekci analogu rychlého inzulínu objeví hypoglykemie, tato se může objevit dříve. Nekontrolovaná hypoglykemická nebo hyperglykemická reakce může způsobit bezvědomí, kóma nebo smrt. Potřeba inzulínu může být pozměněna během nemoci nebo emočního rozrušení. 27

28 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Studie sledující farmakokinetické interakce nebyly prováděny. Na základě empirických znalostí u podobných léčivých přípravků je pravděpodobné, že se neobjeví klinicky relevantní farmakokinetické interakce. Řada látek ovlivňuje metabolizmus glukózy a může vyžadovat úpravu dávky inzulínu glulisin a zvláště pečlivé sledování. Mezi přípravky, které mohou zvýšit hypoglykemizující účinek a zvýšit náchylnost k hypoglykemii, patří perorální antidiabetika, ACE inhibitory, disopyramid, fibráty, fluoxetin, inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), pentoxifylin, propoxyfen, salicyláty a sulfonamidová antibiotika. Mezi látky, které mohou snižovat hypoglykemizující účinek, patří kortikosteroidy, danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, deriváty fenothiazinu, somatotropin, sympatomimetika (např. epinefrin [adrenalin], salbutamol, terbutalin), tyreoidální hormony, estrogeny a progesterony (např. perorální kontraceptiva), inhibitory proteáz a atypické antipsychotické léky ( např. olanzapin a klozapin). Betablokátory, klonidin, soli lithia nebo alkohol mohou zesílit nebo zeslabit hypoglykemizující účinek inzulínu. Pentamidin může vyvolat hypoglykemii, po které může někdy následovat hyperglykemie. Navíc vlivem sympatolytických léčivých přípravků jako jsou betablokátory, klonidin, guanethidin a reserpin, mohou být známky adrenergní kontraregulace sníženy nebo mohou zcela chybět. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství Nejsou dostačující údaje o použití inzulínu glulisin u těhotných žen. Reprodukční studie na zvířatech neodhalily žádné rozdíly mezi inzulínem glulisin a lidským inzulínem co se týče těhotenství, embryofetálního vývoje, porodu nebo postnatálního vývoje (viz bod 5.3). Při předepisování těhotným ženám je nutno postupovat opatrně. Pečlivé monitorování kompenzace glykemie je nutné. Je nutné, aby u pacientek s preexistujícím diabetem nebo s těhotenským diabetem byla udržována v průběhu těhotenství dobrá metabolická kontrola. Požadavky na inzulín mohou klesat během prvního trimestru a obecně se zvyšují během druhého a třetího trimestru. Okamžitě po porodu potřeba inzulínu rapidně poklesne. Kojení Není známo, zda je inzulín glulisin vylučován do mateřského mléka, ale obecně inzulín nepřestupuje do mateřského mléka a není absorbován po perorálním podání. U kojících matek může být nutné upravit dávky inzulínu a dietu. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pacientova schopnost koncentrace a reakce může být zhoršena následkem hypoglykemie nebo hyperglykemie nebo například následkem poruchy zraku. To může představovat riziko v situacích, kde jsou tyto schopnosti zvláště důležité (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů). 28

29 Pacient by měl být obeznámen s opatřeními, zabraňujícími vzniku hypoglykemie během řízení. To je důležité zejména u těch pacientů, kteří mají sníženou nebo chybějící vnímavost k varovným příznakům hypoglykemie nebo mají časté epizody hypoglykemie. Je třeba zvážit, zda řízení nebo obsluha strojů jsou za těchto okolností vhodné. 4.8 Nežádoucí účinky Hypoglykemie, nejčastější nežádoucí účinek inzulínové terapie, se může objevit, jestliže dávka inzulínu je vzhledem k jeho potřebě příliš vysoká. Následující nežádoucí účinky, které se vyskytly během klinických zkoušení, byly seřazeny níže systematicky podle skupiny orgánů a podle snižujícího se výskytu (velmi časté: >1/10; časté: >1/100, <1/10; méně časté: >1/1 000, <1/100; vzácné >1/10 000, <1/1 000; velmi vzácné: <1/10 000). Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté: Hypoglykemie Symptomy hypoglykemie se obvykle objeví náhle. Mohou zahrnovat studený pot, chladnou bledou kůži, únavu, nervozitu nebo třes, úzkost, neobvyklou únavu nebo slabost, zmatenost, poruchy koncentrace, ospalost, vlčí hlad, poruchy vidění, bolest hlavy, nauseu a palpitace. Hypoglykemie se může stát závažnou a může vést k bezvědomí a/nebo křečím a k přechodnému nebo trvalému poškození mozkových funkcí nebo dokonce ke smrti. Poruchy kůže a podkoží Časté: reakce v místě vpichu a lokální reakce z přecitlivělosti Lokální reakce z přecitlivělosti (zčervenání, otok a svědění v místě vpichu) se mohou objevit v průběhu léčby inzulínem. Tyto reakce jsou obvykle přechodné a v průběhu pokračující léčby vymizí. Vzácné: Lipodystrofie Lipodystrofie se může objevit v místě vpichu následkem nedodržení plynulého střídání místa vpichu v rámci oblasti aplikace. Celkové a jinde nezařazené poruchy Méně časté: Systémové reakce z přecitlivělosti Systémové reakce z přecitlivělosti mohou zahrnovat kopřivku, pocit tíhy na hrudi, dušnost, alergickou dermatitidu a svědění. Těžké případy generalizované alergické reakce včetně anafylaktické reakce mohou být život ohrožující. 4.9 Předávkování Hypoglykemie se může objevit jako výsledek nadměrné inzulínové aktivity vzhledem k příjmu potravy a výdeji energie. Nejsou k dispozici specifické údaje týkající se předávkování inzulínem glulisin. Hypoglykemie se však může rozvinout přes následující stádia: Mírné hypoglykemické epizody mohou být zvládnuty perorálním podáním glukózy nebo produktů obsahujících cukr. Doporučuje se proto, aby diabetici u sebe neustále nosili kostky cukru, sladkosti, sušenky nebo sladkou ovocnou šťávu. Těžké hypoglykemické epizody, kdy pacient upadne do bezvědomí, mohou být léčeny glukagonem (0,5 až 1 mg) podaným intramuskulárně nebo subkutánně někým, kdo dostal patřičné instrukce, nebo glukózou podanou intravenózně lékařským odborníkem. Glukóza musí být podána intravenózně také tehdy, pokud u pacienta nenastane odpověď na glukagon během 10 až 15 minut. Jakmile pacient znovu nabude vědomí, doporučuje se z důvodu prevence relapsu podání sacharidů perorálně. Po injekci glukagonu by měl být pacient sledován v nemocnici z důvodu zjištění příčiny tak těžké hypoglykemie a z důvodu prevence dalších podobných epizod. 29

30 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: inzulín a analoga s rychlým účinkem, ATC kód: A10AB06 Inzulín glulisin je rekombinantní analog lidského inzulínu, který je ekvipotentní k normálnímu lidskému inzulínu. Inzulín glulisin má rychlejší nástup účinku a kratší trvání účinku než běžný lidský inzulín. Primárním účinkem inzulínu a inzulínových analog včetně inzulínu glulisin je regulace metabolismu glukózy. Inzulíny snižují hladinu glukózy v krvi stimulací periferního vychytávání glukózy zvláště kosterními svaly a tukem a inhibicí glukoneogeneze v játrech. Inzulín inhibuje lipolýzu v tukových buňkách, inhibuje proteolýzu a podporuje syntézu proteinů. Studie u zdravých dobrovolníků a pacientů s diabetem ukázaly, že inzulín glulisin, je-li podán subkutánně, je rychlejší v nástupu a kratší v trvání účinku než běžný lidský inzulín. Pokud je inzulín glulisin podán subkutánní injekcí, hypoglykemizující účinek nastupuje během minut. Účinky na snížení glykemie jsou u inzulínu glulisin a běžného lidského inzulínu při podání intravenózní cestou ekvipotentní. Jedna jednotka inzulínu glulisin má stejný hypoglykemizující účinek jako jedna dávka běžného lidského inzulínu. Studie I.fáze u pacientů s diabetes mellitus 1. typu hodnotily hypoglykemizující profily inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu podaného subkutánně v dávce 0,15 U/kg v různé době ve vztahu k 15minutovému standardnímu jídlu. Data ukázala, že inzulín glulisin podaný 2 minuty před jídlem poskytuje v porovnání s rozpustným rychle účinkujícím lidským inzulínem podaným 30 minut před jídlem podobnou postprandiální kompenzaci. Je-li podán 2 minuty před jídlem, poskytuje inzulín glulisin lepší postprandiální kompenzaci než rozpustný rychle účinkující lidský inzulín podaný 2 minuty před jídlem. Inzulín glulisin podaný 15 minut po začátku jídla poskytuje podobnou glykemickou kompenzaci jako rozpustný rychle účinkující lidský inzulín podaný 2 minuty před jídlem (viz obrázek 1). 30

31 obrázek 1 A 200 GLULISIN - pře ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN GLYKEMIE - mg/dl ČAS - hodiny obrázek 1B GLYKEMIE - mg/dl pře GLULISIN - ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN ČAS

32 obrázek 1C Obrázek 1: Průměrný hypoglykemizující účinek po dobu 6 hodin u 20 pacientů s diabetes mellitus 1. typu. Inzulín glulisin podaný 2 minuty (Glulisin před) před začátkem jídla v porovnání s běžným lidským inzulínem podaným 30 minut (Rozpustný rychle účinkující inzulín-30 min) před začátkem jídla (obrázek 1A) a v porovnání s běžném lidským inzulínem podaným 2 minuty (Rozpustný rychle účinkující inzulín před) před jídlem (obrázek 1B). Inzulín glulisin podaný 15 minut (Glulisin po) po začátku jídla v porovnání s běžným inzulínem podaným 2 minuty (Rozpustný rychle účinkující inzulín před) před začátkem jídla (obrázek 1C). Na ose x je nula (šipka) začátek jídla trvajícího 15 minut. Obezita Studie I.fáze prováděná s inzulínem glulisin, inzulínem lispro a běžným lidským inzulínem u obézní populace ukázala, že inzulín glulisin si zachovává své rychle účinkující vlastnosti. V této studii byl čas představující časnou hypoglykemizující aktivitu až 20 % celkové AUC a AUC (0 2 h) a sice 114 minut a 427 mg/kg - u inzulínu glulisin, 121 minut a 354 mg/kg - pro lispro a 150 minut a 197mg/kg pro běžný lidský inzulín (viz obrázek 2). 32

33 12 RYCHLOST INFUZE INZULÍNU mg/kg/ml GLULISINE LISPRO ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ ČAS - hodiny Obrázek 2: Rychlost infuze glukózy po subkutánní injekci 0,3 U/kg inzulínu glulisin (Glulisin) nebo inzulínu lispro (Lispro) nebo normálního lidského inzulínu (Rozpustný rychle účinkující inzulín) u obézní populace. Klinické studie Diabetes mellitus 1. typu Ve 26týdenní klinické studii fáze III srovnávající inzulín glulisin s inzulínem lispro podávanými subkutánně krátce (0-15 minut) před jídlem u pacientů s diabetes mellitus 1. typu užívajících inzulín glargin jako bazální inzulín, byl inzulín glulisin, co do kompenzace glykemie, srovnatelný s inzulínem lispro, jak ukazují změny glykovaného hemoglobinu od začátku do konce studie (vyjádřené jako HbA1c ekvivalent). Při selfmonitoringu byly pozorovány srovnatelné hodnoty glykemie. Na rozdíl od inzulínu lispro nebylo potřeba při terapii inzulínem glulisin zvyšovat dávku bazálního inzulínu. 12týdenní klinická studie fáze III prováděná u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, kteří dostávali jako bazální terapii inzulín glargine, ukazuje, že podání inzulínu glulisin bezprostředně po jídle poskytuje srovnatelnou účinnost jako inzulín glulisin bezprostředně (0-15 minut) před jídlem nebo jako rozpustný rychle účinkující inzulín (30-45 minut). V per protokol populaci bylo ve skupině s glulisinem před jídlem pozorováno signifikantně větší snížení hodnot glykovaného hemoglobinu než ve skupině s rozpustným rychle účinkujícím inzulínem. Diabetes mellitus 2. typu 26týdenní klinická studie fáze III následovaná rozšířením o 26týdenní studii bezpečnosti byla prováděna za účelem srovnání inzulínu glulisin (0-15 minut před jídlem) s rozpustným rychle účinkujícím lidským inzulínem (30-45 minut před jídlem) při subkutánním podání u pacientů s diabetes mellitus 2. typu užívajících NPH inzulín jako bazální inzulín. Průměrný body mass index (BMI) u pacientů byl 34,5544 kg/m². Inzulín glulisin ukázal, že je srovnatelný s rozpustným rychle účinkujícím lidském inzulínem pokud se týče změn glykovaného hemoglobinu (vyjádřené jako HbA1c ekvivalent) od začátku do konce 6-měsíčná studie (- 0,46 % u inzulínu glulisin a 0,30 % u rozpustného rychle účinkujícího lidského inzulínu) a od začátku do monce 12-měsíční studie (- 0,23 % 33

34 u inzulínu glulisin a 0,13 % u rozpustného rychle účinkujícího lidského inzulínu, rozdíl není významný). V této studii většina pacientů (79 %) mísila jejich rychle účinkující inzulín s NPH inzulínem bezprostředně před injekcí a 58 % pacientů užívalo v době randomizace perorální antidiabetika. Tito pacienti byli instruováni, aby v jejich užívání pokračovali ve stejných dávkách. Rasa a pohlaví V kontrolovaných klinických studiích u dospělých neprokázal inzulín glulisin rozdíly v bezpečnosti a účinnosti v podskupinové analýze založené na rase a pohlaví. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Náhrada aminokyseliny asparagin na pozici B3 lidského inzulínu lysinem a lysinu na pozici B 29 kyselinou glutamovou zajišťuje u inzulínu glulisin rychlejší absorbci. Absorbce a biologická dostupnost Farmakokinetické profily u zdravých dobrovolníků a diabetiků 1. a 2. typu ukázaly, že absorbce inzulínu glulisin byla asi dvakrát rychlejší s přibližně dvakrát tak vysokou vrcholovou koncentrací ve srovnání s rozpustným rychle účinkujícím inzulínem. Ve studii u pacientů s diabetes mellitus 1. typu po subkutánním podání 0,15 U/kg byl pro inzulín glulisin T max 55 minut a C max 82 ± 1,3 µu/ml ve srovnání s T max 82 minut a C max 46 ± 1,3 µu/ml pro rozpustný rychle účinkující inzulín. Průměrný čas výskytu v organismu u inzulínu glulisin byl kratší (98 minut) než pro rozpustný rychle účinkující inzulín (161 minut) (viz obrázek 3). Obrázek 3: Farmakokinetický profil inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu u KONCENTRACE INZULINU - µu/ml GLULISIN ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN ČAS - hodiny pacientů s diabetes mellitus 1. typu po dávce 0,15 U/kg. Ve studii u pacientů s diabetes mellitus 2. typu po subkutánním podání 0,2 U/kg inzulínu glulisin byla C max 91 µu/ml s rozmezím mezi kvartily od 78 do 104 µu/ml. Pokud byl inzulín glulisin aplikován subkutánně do břišní stěny, deltového svalu a stehna, profily koncentrace-čas byly podobné s mírně rychlejší absorbcí při podání do břišní stěny ve srovnání s podáním do stehna. Absorbce z deltového svalu byla střední (viz bod 4.2). Absolutní biologická dostupnost (70%) inzulínu glulisin byla v rámci míst aplikace podobná a s nízkou variabilitou mezi jednotlivými jedinci (11% CV). 34

35 Distribuce a eliminace Distribuce a eliminace inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu po intravenózním podání je podobná s distribučními objemy 13 l a 22 l a poločasem eliminace 13 a 18 minut. Po subkutánním podání je inzulín glulisin eliminován rychleji než rozpustný rychle účinkující inzulín s poločasem eliminace 42 minut ve srovnání s 86 minutami. Ve zkřížené analýze u zdravých jedinců nebo u diabetiků 1. nebo 2. typu byl poločas eliminace v rozmezí od 37 do 75 minut (rozmezí mezi kvartily). Zvláštní populace Poškození renálních funkcí V klinické studii prováděné u nediabetiků, pokrývající široké rozmezí renálních funkcí (CrCl > 80 ml/min, ml/min, < 30ml/min), byly obecně zachovány rychle účinkující vlastnosti inzulínu glulisin. U pacientů s poškozením ledvin však mohou být nároky na inzulín sníženy. Poškození funkce jater Farmakokinetické vlastnosti nebyly zkoumány u pacientů se sníženou funkcí jater. Starší pacienti U starších pacientů s diabetes mellitus jsou dostupné pouze velmi omezené farmakokinetické údaje. Děti a mladiství Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti inzulínu glulisin byly zkoumány u dětí (7-11 let) a mladistvých (12-16 let) s diabetes mellitus 1. typu. Inzulín glulisin byl rychle absoprbován v obou věkových skupinách, s podobným T max a C max jako u dospělých (viz bod 4.2). Při podání těsně před testovaným jídlem poskytuje inzulín glulisin stejně jako u dospělých lepší postprandiální kompenzaci než rozpustný rychle účinkující lidský inzulín (viz bod 5.1). Výchylky glukózy (AUC 0-6h) byly 641 mg.h/dl pro insulin glulisin a 801 mg.h/dl pro rozpustný rychle účinkující lidský inzulín. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické údaje neodhalily jiné nálezy než ty, které jsou spojené s hypoglykemizující farmakodynamickou aktivitou (hypoglykemie), odlišné od rozpustného rychle účinkujícího inzulínu nebo s klinickým významem pro člověka. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Metakresol Chlorid sodný Trometamol Polysorbát 20 Kyselina chlorovodíková 35% Hydroxid sodný Voda na injekci 35

36 6.2 Inkompatibility Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto inzulín glulisin nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky s výjimkou NPH lidských inzulínů. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky Doba použitelnosti po prvním použití 4 týdny 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Neotevřené balení Uchovávejte v chladničce (2 0 C 8 0 C). Uchovávejte zásobní vložku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Ujistěte se, že se vnitřní obal přímo nedotýká mrazícího boxu nebo mrazících vložek. Podmínky během používání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C. Uchovávejte zásobní vložku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před chladem. 6.5 Druh obalu a velikost balení Zásobní vložka z bezbarvého skla (typ I) s pružnou gumovou zátkou a hliníkovým pertlem s pružným gumovým těsněním. Každá zásobní vložka obsahuje 3 ml roztoku. Skleněná zásobní vložka je nevratně včleněna do průhledného pouzdra a spojena na jedné straně s plastovým mechanizmem šroubovým pístem. Dostupná jsou balení s 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 a 10 zásobními vložkami pro OptiClik. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Návod k použití přípravku a zacházení s ním Zásobní vložky pro OpiClik jsou určeny pouze k užití ve spojení sopticlik jak je doporučeno v informaci od výrobce. Instrukce od výrobce pro použití pera musí být pečlivě dodržovány pro správné vsunutí zásobní vložky, připojení jehly a aplikaci inzulínové injekce. Pokud je OptiClik poškozen nebo spravně nefunguje (kvůli mechanické závadě), je třeba jej vyřadit a použít nový OptiClik. Před vložením do pera pro více použití musí být zásobní vložka skladována 1-2 hodiny při pokojové teplotě. Zásobní vložku před použitím prohlédněte. Smí být použita pouze tehdy, je-li neporušená a roztok je čirý, bezbarvý, bez viditelných pevných částic. Vzduchové bubliny musí být před použitím odstraněny (viz návod na použití pera). Prázdné zásobní vložky nesmí být znovu plněny. Při špatné funkčnosti pera pro opakované použití (viz návod na použití pera) může být roztok ze zásobní vložky natažen do injekční stříkačky (vhodné pouze pro inzulín 100 U/ml) a aplikován. Jedno pero smí být používáno výhradně jedním pacientem, aby se zabránilo jakémukoliv druhu kontaminace. 36

37 Míchání s inzulíny Pokud se Apidra mísí s NPH lidským inzulínem, měla by být natažena do stříkačky jako první. Injekce by se měla podat okamžitě po smíchání, protože údaje týkající se směsí připravených značnou dobu před injekcí nejsou dostupné. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brueningstrasse 50, D Frankfurt am Main, Německo. 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/04/285/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE DATUM REVIZE TEXTU 37

38 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Apidra 100 U/ml, injekční roztok v předplněném peru 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jeden ml obsahuje 100 U insulinum glulisinum (odpovídá 3,49 mg). Jedno pero obsahuje 3 ml injekčního roztoku, což odpovídá 300 U. Inzulín glulisin se vyrábí technologií rekombinace DNA využitím kmenů bakterie Escherichia coli. Pomocné látky viz bod LÉKOVÁ FORMA Injekční roztok v předplněném peru OptiSet. Čirý bezbarvý vodný roztok. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Léčba dospělých pacientů s diabetes mellitus. 4.2 Dávkování a způsob podání Apidra by se měla podávat krátce (0 15 min) před jídlem nebo těsně po jídle. Apidra by se měla podávat v režimech, které zahrnují středně nebo dlouhodobě účinkující inzulín nebo analog bazálního inzulínu a může být podávána s perorálními antidiabetiky. Dávkování Apidry by mělo být upraveno individuálně. Podání Apidra by se měla podávat subkutánní injekcí nebo kontinuální subkutánní infuzí pumpou. Apidra by se měla podávat subkutánně do břišní stěny, stehna, deltového svalu nebo kontinuální infuzí do břišní stěny. Místa vpichu injekce a infuze v rámci jedné injekční oblasti (břicho, stehno nebo deltový sval) je nutno s každou injekcí střídat. Míra absorbce a následně nástup a trvání účinku mohou být ovlivněny místem vpichu, cvičením a dalšími faktory. Subkutánní injekce do břišní stěny zajišťuje o něco rychlejší absorbci než ostatní injekční místa (viz bod 5.2). Musí se dávat pozor, aby bylo zajištěno, že nebyla propíchnuta krevní céva. Místo vpichu se po injekci nesmí masírovat. Pacienti musí být poučeni, aby používali správné injekční techniky. Míchání s inzulíny Apidra nesmí být míchána s žádnými jinými přípravky než s NPH (Neutral Protamine Hagedorn) lidskými inzulíny. 38

39 Před použitím OptiSetu je třeba si pečlivě přečíst Informace pro použití v příbalové informaci (viz bod 6.6). Zvláštní populace Poškození renálních funkcí Farmakokinetické vlastnosti inzulínu glulisin jsou obecně u pacientů s renálním poškozením zachovány. Potřeba inzulínu však může být při poškození renálních funkcí snížena (viz bod 5.2). Poškození funkce jater Farmakokinetické vlastnosti inzulínu glulisin nebyly zkoumány u pacientů se sníženou funkcí jater. U pacientů se zhoršením funkce jater může být potřeba inzulínu snížena z důvodu snížené kapacity glukogeogeneze a poklesu inzulínového metabolizmu. Starší pacienti U starších pacientů s diabetes mellitus jsou dostupné omezené farmakokinetické údaje. Zhoršení renálních funkcí může vést k poklesu potřeby inzulínu. Děti a mladiství Nejsou dostatečné klinické informace o použití Apidry u dětí a mladistvých. 4.3 Kontraindikace Hypersensitivita na inzulín glulisin nebo na kteroukoli pomocnou látku. Hypoglykemie. 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Převedení pacienta na nový typ nebo značku inzulínu musí být prováděno za přísného lékařského dohledu. Změny síly, značky (výrobce), typu (rozpustný rychle účinkující, NPH, lente atd.), druhu (zvířecí) a/nebo způsobu výroby mohou vést ke změně dávkování. Současná léčba perorálními antidiabetiky může vyžadovat úpravu dávkování. Podávání neadekvátních dávek nebo přerušení léčby zejména u inzulíndependentních diabetiků může vést k hyperglykemii a diabetické ketoacidóze; tedy k okolnostem, které jsou potenciálně letální. Hypoglykemie Doba výskytu hypoglykemie závisí na profilu účinku podaného inzulínu a proto se může měnit, pokud se mění režim léčby. Okolnosti, za kterých mohou být včasné varovné symptomy pozměněny nebo být méně výrazné, zahrnují dlouhou anamnézu diabetu, zintenzivnění léčby inzulínem, diabetickou neuropatii, léčivé přípravky jako betablokátory nebo převedení ze zvířecího inzulínu na lidský inzulín. Úprava dávky může být nezbytná u pacientů, kteří zvýší svou fyzickou aktivitu nebo změní svůj obvyklý stravovací řád. Cvičení prováděné okamžitě po jídle může zvýšit riziko hypoglykemie. V porovnání s rozpustným lidským inzulínem, pokud se po injekci analogu rychlého inzulínu objeví hypoglykemie, tato se může objevit dříve. Nekontrolovaná hypoglykemická nebo hyperglykemická reakce může způsobit bezvědomí, kóma nebo smrt. Potřeba inzulínu může být pozměněna během nemoci nebo emočního rozrušení. 39

40 Zacházení s perem: Před použitím OptiSetu je třeba si pečlivě přečíst Informace pro použití v příbalové informaci. OptiSet musí být používán jak je doporučeno v této Informaci pro použití (viz bod 6.6). 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Studie sledující farmakokinetické interakce nebyly prováděny. Na základě empirických znalostí u podobných léčivých přípravků je pravděpodobné, že se neobjeví klinicky relevantní farmakokinetické interakce. Řada látek ovlivňuje metabolizmus glukózy a může vyžadovat úpravu dávky inzulínu glulisin a zvláště pečlivé sledování. Mezi přípravky, které mohou zvýšit hypoglykemizující účinek a zvýšit náchylnost k hypoglykemii, patří perorální antidiabetika, ACE inhibitory, disopyramid, fibráty, fluoxetin, inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), pentoxifylin, propoxyfen, salicyláty a sulfonamidová antibiotika. Mezi látky, které mohou snižovat hypoglykemizující účinek patří kortikosteroidy, danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, deriváty fenothiazinu, somatotropin, sympatomimetika (např. epinefrin [adrenalin], salbutamol, terbutalin), tyreoidální hormony, estrogeny a progesterony (např. perorální kontraceptiva), inhibitory proteáz a atypické antipsychotické léky ( např. olanzapin a klozapin). Betablokátory, klonidin, soli lithia nebo alkohol mohou zesílit nebo zeslabit hypoglykemizující účinek inzulínu. Pentamidin může vyvolat hypoglykemii, po které může někdy následovat hyperglykemie. Navíc vlivem sympatolytických léčivých přípravků jako jsou betablokátory, klonidin, guanethidin a reserpin, mohou být známky adrenergní kontraregulace sníženy nebo mohou zcela chybět. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství Nejsou dostačující údaje o použití inzulínu glulisin u těhotných žen. Reprodukční studie na zvířatech neodhalily žádné rozdíly mezi inzulínem glulisin a lidským inzulínem co se týče těhotenství, embryofetálního vývoje, porodu nebo postnatálního vývoje (viz bod 5.3). Při předepisování těhotným ženám je nutno postupovat opatrně. Pečlivé monitorování kompenzace glykemie je nutné. Je nutné, aby u pacientek s preexistujícím diabetem nebo s těhotenským diabetem byla udržována v průběhu těhotenství dobrá metabolická kontrola. Požadavky na inzulín mohou klesat během prvního trimestru a obecně se zvyšují během druhého a třetího trimestru. Okamžitě po porodu potřeba inzulínu rapidně poklesne. Kojení Není známo, zda je inzulín glulisin vylučován do mateřského mléka, ale obecně inzulín nepřestupuje do mateřského mléka a není absorbován po perorálním podání. Kojící matky mohou vyžadovat úpravu dávky inzulínu a diety. 40

41 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pacientova schopnost koncentrace a reakce může být zhoršena následkem hypoglykemie nebo hyperglykemie nebo například následkem poruchy zraku. To může představovat riziko v situacích, kde jsou tyto schopnosti zvláště důležité (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů). Pacient by měl být obeznámen s opatřeními, zabraňujícími vzniku hypoglykemie během řízení. To je důležité zejména u těch pacientů, kteří mají sníženou nebo chybějící vnímavost k varovným příznakům hypoglykemie nebo mají časté epizody hypoglykemie. Je třeba zvážit, zda řízení nebo obsluha strojů jsou za těchto okolností vhodné. 4.8 Nežádoucí účinky Hypoglykemie, nejčastější nežádoucí účinek inzulínové terapie, se může objevit, jestliže dávka inzulínu je vzhledem k jeho potřebě příliš vysoká. Následující nežádoucí účinky, které se vyskytly během klinických zkoušení, byly seřazeny níže systematicky podle skupiny orgánů a podle snižujícího se výskytu (velmi časté: >1/10; časté: >1/100, <1/10; méně časté: >1/1 000, <1/100; vzácné >1/10 000, <1/1 000; velmi vzácné: <1/10 000). Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté: Hypoglykemie Symptomy hypoglykemie se obvykle objeví náhle. Mohou zahrnovat studený pot, chladnou bledou kůži, únavu, nervozitu nebo třes, úzkost, neobvyklou únavu nebo slabost, zmatenost, poruchy koncentrace, ospalost, vlčí hlad, poruchy vidění, bolest hlavy, nauseu a palpitace. Hypoglykemie se může stát závažnou a může vést k bezvědomí a/nebo křečím a k přechodnému nebo trvalému poškození mozkových funkcí nebo dokonce ke smrti. Poruchy kůže a podkoží Časté: reakce v místě vpichu a lokální reakce z přecitlivělosti Lokální reakce z přecitlivělosti (zčervenání, otok a svědění v místě vpichu) se mohou objevit v průběhu léčby inzulínem. Tyto reakce jsou obvykle přechodné a v průběhu pokračující léčby vymizí. Vzácné: Lipodystrofie Lipodystrofie se může objevit v místě vpichu následkem nedodržení plynulého střídání místa vpichu v rámci oblasti aplikace. Celkové a jinde nezařazené poruchy Méně časté: Systémové reakce z přecitlivělosti Systémové reakce z přecitlivělosti mohou zahrnovat kopřivku, pocit tíhy na hrudi, dušnost, alergickou dermatitidu a svědění. Těžké případy generalizované alergické reakce včetně anafylaktické reakce mohou být život ohrožující. 4.9 Předávkování Hypoglykemie se může objevit jako výsledek nadměrné inzulínové aktivity vzhledem k příjmu potravy a výdeji energie. Nejsou k dispozici specifické údaje týkající se předávkování inzulínem glulisin. Hypoglykemie se však může rozvinout přes následující stádia: Mírné hypoglykemické epizody mohou být zvládnuty perorálním podáním glukózy nebo produktů obsahujících cukr. Doporučuje se proto, aby diabetici u sebe neustále nosili kostky cukru, sladkosti, sušenky nebo sladkou ovocnou šťávu. 41

42 Těžké hypoglykemické epizody, kdy pacient upadne do bezvědomí, mohou být léčeny glukagonem (0,5 až 1 mg) podaným intramuskulárně nebo subkutánně někým, kdo dostal patřičné instrukce, nebo glukózou podanou intravenózně lékařským odborníkem. Glukóza musí být podána intravenózně také tehdy, pokud u pacienta nenastane odpověď na glukagon během 10 až 15 minut. Jakmile pacient znovu nabude vědomí, doporučuje se z důvodu prevence relapsu podání sacharidů perorálně. Po injekci glukagonu by měl být pacient sledován v nemocnici z důvodu zjištění příčiny tak těžké hypoglykemie a z důvodu prevence dalších podobných epizod. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: inzulín a analoga s rychlým účinkem, ATC kód: A10AB06 Inzulín glulisin je rekombinantní analog lidského inzulínu, který je ekvipotentní k normálnímu lidskému inzulínu. Inzulín glulisin má rychlejší nástup účinku a kratší trvání účinku než běžný lidský inzulín. Primárním účinkem inzulínu a inzulínových analog včetně inzulínu glulisin je regulace metabolismu glukózy. Inzulíny snižují hladinu glukózy v krvi stimulací periferního vychytávání glukózy zvláště kosterními svaly a tukem a inhibicí glukoneogeneze v játrech. Inzulín inhibuje lipolýzu v tukových buňkách, inhibuje proteolýzu a podporuje syntézu proteinů. Studie u zdravých dobrovolníků a pacientů s diabetem ukázaly, že inzulín glulisin, je-li podán subkutánně je rychlejší v nástupu a kratší v trvání účinku než běžný lidský inzulín. Pokud je inzulín glulisin podán subkutánní injekcí, hypoglykemizující účinek nastupuje během minut. Účinky na snížení glykemie jsou u inzulínu glulisin a běžného lidského inzulínu při podání intravenózní cestou ekvipotentní. Jedna jednotka inzulínu glulisin má stejný hypoglykemizující účinek jako jedna dávka běžného lidského inzulínu. Studie I.fáze u pacientů s diabetes mellitus 1. typu hodnotily hypoglykemizující profily inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu podaného subkutánně v dávce 0,15 U/kg v různé době ve vztahu k 15minutovému standardnímu jídlu. Data ukázala, že inzulín glulisin podaný 2 minuty před jídlem poskytuje v porovnání s rozpustným rychle účinkujícím lidským inzulínem podaným 30 minut před jídlem podobnou postprandiální kompenzaci. Je-li podán 2 minuty před jídlem, poskytuje inzulín glulisin lepší postprandiální kompenzaci než rozpustný rychle účinkující lidský inzulín podaný 2 minuty před jídlem. Inzulín glulisin podaný 15 minut po začátku jídla poskytuje podobnou glykemickou kompenzaci jako rozpustný rychle účinkující lidský inzulín podaný 2 minuty před jídlem (viz obrázek 1). 42

43 obrázek 1A 200 GLULISIN - před ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN - 30 min 180 GLYKEMIE - mg/dl ČAS - hodiny obrázek 1B GLYKEMIE - mg/dl pře GLULISIN - ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN ČAS - 43

44 obrázek 1C GLYKEMIE - mg/dl GLULISIN - po ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN ČAS - Obrázek 1: Průměrný hypoglykemizující účinek po dobu 6 hodin u 20 pacientů s diabetes mellitus 1. typu. Inzulín glulisin podaný 2 minuty (Glulisin před) před začátkem jídla v porovnání s běžným lidským inzulínem podaným 30 minut (Rozpustný rychle účinkující inzulín-30 min) před začátkem jídla (obrázek 1A) a v porovnání s běžným lidským inzulínem podaným 2 minuty (Rozpustný rychle účinkující inzulín před) před jídlem (obrázek 1B). Inzulín glulisin podaný 15 minut (Glulisin po) po začátku jídla v porovnánís běžným inzulínem podaným 2 minuty (Rozpustný rychle účinkující inzulín před) před začátkem jídla (obrázek 1C). Na ose x je nula (šipka) začátek jídla trvajícího 15 minut. Obezita Studie I.fáze prováděná s inzulínem glulisin, inzulínem lispro a běžným lidským inzulínem u obézní populace ukázala, že inzulín glulisin si zachovává své rychle účinkující vlastnosti. V této studii byl čas představující časnou hypoglykemizující aktivitu až 20 % celkové AUC a AUC (0 2 h) a sice 114 minut a 427mg/kg - u inzulínu glulisin, 121 minut a 354mg/kg - pro lispro a 150 minut a 197mg/kg pro běžný lidský inzulín (viz obrázek 2). 44

45 RYCHLOST INFUZE INZULÍNU mg/kg/ml GLULISINE LISPRO ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ ČAS - hodiny Obrázek 2: Rychlost infuze glukózy po subkutánní injekci 0,3 U/kg inzulínu glulisin (Glulisin) nebo inzulínu lispro (Lispro) nebo normálního lidského inzulínu (Rozpustný rychle účinkující inzulín) u obézní populace. Klinické studie Diabetes mellitus 1. typu Ve 26týdenní klinické studii fáze III srovnávající inzulín glulisin s inzulínem lispro podávanými subkutánně krátce (0-15 minut) před jídlem u pacientů s diabetes mellitus 1. typu užívajících inzulín glargin jako bazální inzulín, byl inzulín glulisin, co do kompenzace glykemie, srovnatelný s inzulínem lispro, jak ukazují změny glykovaného hemoglobinu od začátku do konce studie (vyjádřené jako HbA1c ekvivalent). Při selfmonitoringu byly pozorovány srovnatelné hodnoty glykemie. Na rozdíl od inzulínu lispro nebylo potřeba při terapii inzulínem glulisin zvyšovat dávku bazálního inzulínu. 12týdenní klinická studie fáze III prováděná u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, kteří dostávali jako bazální terapii inzulín glargine, ukazuje, že podání inzulínu glulisin bezprostředně po jídle poskytuje srovnatelnou účinnost jako inzulín glulisin bezprostředně (0-15 minut) před jídlem nebo jako rozpustný rychle účinkující inzulín (30-45 minut). V per protokol populaci bylo ve skupině s glulisinem před jídlem pozorováno signifikantně větší snížení hodnot glykovaného hemoglobinu než ve skupině s rozpustným rychle účinkujícím inzulínem. Diabetes mellitus 2. typu 26týdenní klinická studie fáze III následovaná rozšířením o 26týdenní studii bezpečnosti byla prováděna za účelem srovnání inzulínu glulisin (0-15 minut před jídlem) s rozpustným rychle účinkujícím lidským inzulínem (30-45 minut před jídlem) při subkutánním podání u pacientů s diabetes mellitus 2. typu užívajících NPH inzulín jako bazální inzulín. Průměrný body mass index (BMI) u pacientů byl 34,5544 kg/m². Inzulín glulisin ukázal, že je srovnatelný s rozpustným rychle účinkujícím lidským inzulínem pokud se týče změn glykovaného hemoglobinu (vyjádřené jako HbA1c ekvivalent) od začátku do konce 6-měsíční studie (- 0,46 % u inzulínu glulisin a 0,30 % u rozpustného rychle účinkujícího lidského inzulínu) a od začátku do konce 12-měsíční studie (- 0,23 % u inzulínu glulisin a 0,13 % u rozpustného rychle účinkujícího lidského inzulínu, rozdíl není významný). V této studii většina pacientů (79 %) mísila jejich rychle účinkující inzulín s NPH 45

46 inzulínem bezprostředně před injekcí a 58 % pacientů užívalo v době randomizace perorální antidiabetika. Tito pacienti byli instruováni, aby v jejich užívání pokračovali ve stejných dávkách. Rasa a pohlaví V kontrolovaných klinických studiích u dospělých neprokázal inzulín glulisin rozdíly v bezpečnosti a účinnosti v podskupinové analýze založené na rase a pohlaví. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Náhrada aminokyseliny asparagin na pozici B3 lidského inzulínu lysinem a lysinu na pozici B 29 kyselinou glutamovou zajišťuje u inzulínu glulisin rychlejší absorbci. Absorbce a biologická dostupnost Farmakokinetické profily u zdravých dobrovolníků a diabetiků 1. a 2. typu ukázaly, že absorbce inzulínu glulisin byla asi dvakrát rychlejší s přibližně dvakrát tak vysokou vrcholovou koncentrací ve srovnání s rozpustným rychle účinkujícím inzulínem. Ve studii u pacientů s diabetes mellitus 1. typu po subkutánním podání 0,15 U/kg byl pro inzulín glulisin T max 55 minut a C max 82 ± 1,3µU/ml ve srovnání s T max 82 minut a C max 46 ± 1,3µU/ml pro rozpustný rychle účinkující inzulín. Průměrný čas výskytu v organismu u inzulínu glulisin byl kratší (98 minut) než pro rozpustný rychle účinkující inzulín (161 minut) (viz obrázek 3). KONCENTRACE INZULINU - µu/ml GLULISIN ROZPUSTNÝ RYCHLE ÚČINKUJÍCÍ INZULÍN ČAS - hodiny Obrázek 3: Farmakokinetický profil inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu u pacientů s diabetes mellitus 1. typu po dávce 0,15 U/kg. Ve studii u pacientů s diabetes mellitus 2. typu po subkutánním podání 0,2 U/kg inzulínu glulisin byla C max 91 µu/ml s rozmezím mezi kvartily od 78 do 104 µu/ml. Pokud byl inzulín glulisin aplikován subkutánně do břišní stěny, deltového svalu a stehna, profily koncentrace-čas byly podobné s mírně rychlejší absorbcí při podání do břišní stěny ve srovnání s podáním do stehna. Absorbce z deltového svalu byla střední (viz bod 4.2). Absolutní biologická dostupnost (70%) inzulínu glulisin byla v rámci míst aplikace podobná a s nízkou variabilitou mezi jednotlivými jedinci (11% CV). 46

47 Distribuce a eliminace Distribuce a eliminace inzulínu glulisin a rozpustného rychle účinkujícího inzulínu po intravenózním podání je podobná s distribučními objemy 13 l a 22 l a poločasem eliminace 13 a 18 minut. Po subkutánním podání je inzulín glulisin eliminován rychleji než rozpustný rychle účinkující inzulín s poločasem eliminace 42 minut ve srovnání s 86 minutami. Ve zkřížené analýze u zdravých jedinců nebo u diabetiků 1. nebo 2. typu byl poločas eliminace v rozmezí od 37 do 75 minut (rozmezí mezi kvartily). Zvláštní populace Poškození renálních funkcí V klinické studii prováděné u nediabetiků, pokrývající široké rozmezí renálních funkcí (CrCl > 80 ml/min, ml/min, < 30ml/min), byly obecně zachovány rychle účinkující vlastnosti inzulínu glulisin. U pacientů s poškozením ledvin však mohou být nároky na inzulín sníženy. Poškození funkce jater Farmakokinetické vlastnosti nebyly zkoumány u pacientů se sníženou funkcí jater. Starší pacienti U starších pacientů s diabetes mellitus jsou dostupné pouze velmi omezené farmakokinetické údaje. Děti a mladiství Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti inzulínu glulisin byly zkoumány u dětí (7-11 let) a mladistvých (12-16 let) s diabetes mellitus 1. typu. Inzulín glulisin byl rychle absoprbován v obou věkových skupinách, s podobným T max a C max jako u dospělých (viz bod 4.2). Při podání těsně před testovaným jídlem poskytuje inzulín glulisin stejně jako u dospělých lepší postprandiální kompenzaci než rozpustný rychle účinkující lidský inzulín (viz bod 5.1). Výchylky glukózy (AUC 0-6h) byly 641 mg.h/dl pro insulin glulisin a 801 mg.h/dl pro rozpustný rychle účinkující lidský inzulín. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické údaje neodhalily jiné nálezy než ty, které jsou spojené s hypoglykemizující farmakodynamickou aktivitou (hypoglykemie), odlišné od rozpustného rychle účinkujícího inzulínu nebo s klinickým významem pro člověka. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Metakresol Chlorid sodný Trometamol Polysorbát 20 Kyselina chlorovodíková 35% Hydroxid sodný Voda na injekci 47

48 6.2 Inkompatibility Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto inzulín glulisin nesmí být mísen s žádnými dalšími léčivými přípravky s výjimkou NPH lidských inzulínů. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky Doba použitelnosti po prvním použití 4 týdny 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Neotevřené balení Uchovávejte v chladničce (2 0 C 8 0 C). Uchovávejte předplněné pero v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Ujistěte se, že se vnitřní obal přímo nedotýká mrazícího boxu nebo mrazících vložek. Podmínky během používání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C. Uchovávejte předplněné pero v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před chladem. 6.5 Druh obalu a velikost balení Zásobní vložka z bezbarvého skla (typ I) s pružnou gumovou zátkou a hliníkovým pertlem s pružným gumovým těsněním. Jedno pero obsahuje 3 ml roztoku. Zásobní vložky jsou uzavřeny v předplněném peru k jednorázovému použití. Dostupná jsou balení s 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 a 10 pery. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním Zásobní vložku před použitím prohlédněte. Smí být použita pouze tehdy, je-li roztok čirý, bezbarvý, bez viditelných pevných částic a má-li konzistenci vody. Vzhledem k tomu, že Apidra je roztok, není potřeba ho před použitím znovu protřepávat. Prázdná pera nesmí být znovu použita a musí být zlikvidována odpovídajícím způsobem. Jedno pero smí být používáno výhradně jedním pacientem, aby se zabránilo jakémukoliv druhu kontaminace. 48

49 Zacházení s perem Předtím než se OptiSet začne používat, je nutné pečlivě přečíst Návod na použití, který je zahrnut v příbalové informaci. Kryt pera Vnější kryt jehly Vnitřní kryt jehly Zásobník inzulínu Černý píst Inzulínový štítek a barevný kód Injekční tlačítko Jehla Barevný proužek Stupnice zbývajícího inzulínu Ukazatel dávky Volič dávky Schematický diagram pera Důležité informace na použití OptiSet: Před použitím se musí vždy nejprve opatrně upevnit jehla a musí se provést kontrola bezpečnosti. Nikdy se nesmí otáčet voličem dávky poté, co bylo vysunuto injekční tlačítko. Pokud se vyskytne s OptiSet problém, je nutné se podívat do odstavce Řešení problémů v návodu. Pokud je OptiSet poškozen nebo nepracuje správně (kvůli mechanickým defektům), musí se vyřadit a musí se použít nový OptiSet. Všeobecné poznámky Injekční tlačítko umožňuje zkontrolovat aktuální nataženou dávku: Tlačítko se vytáhne úplně a drží vytažené, poslední široký viditelný proužek (je vidět pouze horní část) ukazuje množství nataženého inzulínu. Pokud je vidět obtížně, je možné držet pero šikmo. Inzulínové pero nesmí upadnout nebo být vystaveno nárazu, v takovém případě se může zlomit inzulínova zásobní vložka v průhledném zásobníku inzulínu a pero nebude fungovat. Pokud k tomu dojde, musí se použít nové pero. Krok 1 Kontrola inzulínu Po odstranění krytu pera je nutné zkontrolovat označení na peru a na zásobníku inzulínu, aby bylo jisté, že obsahuje správný inzulín. Vzhled inzulínu musí být také zkontrolován: roztok inzulínu musí být čirý, bezbarvý, bez viditelných pevných částic a musí mít konzistenci vody. Krok 2 Upevnění jehly Použít se mohou pouze jehly, které byly schváleny pro použití s OptiSet. Po odstranění krytu pera se jehla opatrně upevní přímo na pero. Krok 3 Kontrola bezpečnosti Před každou injekcí je třeba provést kontrolu bezpečnosti. U nového a nepoužitého OptiSet by měl ukazatel dávky směřovat k číslici 8, která je již předvolena výrobcem. 49

50 V ostatních případech by se mělo voličem dávky otáčet dopředu, dokud ukazatel dávky nemíří na číslici 2. Potom by se mělo injekční tlačítko vytáhnout, co nejvíc to půjde. Vnější a vnitřní kryt jehly se musí odstranit. Zatímco se pero drží tak, aby jehla směřovala nahoru, poklepe se jemně prsty na zásobník inzulínu, tak, že všechny vzduchové bubliny vystoupají nahoru k jehle. Potom se stiskne injekční tlačítko nadoraz. Jestliže byl inzulín protlačen hrotem jehly, pak pero a jehla fungují správně.pokud se žádný inzulín neobjeví na hrotu jehly, je třeba opakovat krok 3, dokud se inzulín na hrotu jehly neobjeví. Krok 4 Nastavení a natažení dávky inzulínu Dávka se může nastavit v krocích po 2 jednotkách, od minimální dávky 2 jednotky až po maximální dávku 40 jednotek. Pokud je požadována dávka větší než 40 jednotek, musí se podat jako dvě a více injekcí. Voličem dávky se otáčí dopředu, dokud ukazatel dávky nesměřuje na požadovanou dávku. Injekční tlačítko se vytáhne co nejdál, aby se natáhla dávka. Krok 5 Injekce dávky inzulínu Pacient musí být svým lékařem informován o injekčních technikách. Jehla se vpíchne do kůže. Injekční tlačítko se úplně stiskne. Potom se drží tlačítko stisknuté 10 vteřin než se jehla vytáhne. Toto zajištuje, aby byla injektována celá dávka inzulínu Krok 6 Odstranění jehly Jehla se musí odstranit po každé injekci a vyhodit. To zabrání kontaminaci, rovněž netěsnosti, opětovnému vniknutí vzduchu a potenciálnímu ucpání jehly. Jehly nesmí být znovu použity. Na pero se znovu nasadí kryt pera. Kontrola zásobníku zbývajícího inzulínu Stupnice zbývajícího inzulínu na průhledném zásobníku inzulínu ukazuje, kolik inzulínu přibližně zbývá v OptiSet. Tato stupnice nesmí být použita k nastavení dávky inzulínu. Aktuální natažená dávka by měla být zkontrolována podle Všeobecných poznámek. V případě, že si pacient není jistý, zda má dostatek zbývajícího inzulínu pro příští dávku, OptiSet by měl být vyřazen. Příklad: Pokud byla dávka nastavena na 30 jednotek a injekční tlačítko může být vytaženo pouze pro 12 jednotek, pak tímto perem může být podáno pouze 12 jednotek inzulínu. V tomto případě se bude muset buď podat dalších 18 jednotek novým perem nebo se bude muset podat celá dávka 30 jednotek novým perem. Míchání s inzulíny Pokud se Apidra mísí s NPH lidským inzulínem, měla by být natažena do stříkačky jako první. Injekce by se měla podat okamžitě po smíchání, protože údaje týkající se směsí připravených značnou dobu před injekcí nejsou dostupné. 50

51 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Brueningstrasse 50, D Frankfurt am Main, Německo. 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/04/285/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 27/09/ DATUM REVIZE TEXTU 51

52 PŘÍLOHA II A. VÝROBCE BIOLOGICKÉ LÉČIVÉ LÁTKY A VÝROBCE ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ B. PODMÍNKY REGISTRACE 52

53 A. VÝROBCE BIOLOGICKÉ LÉČIVÉ LÁTKY A VÝROBCE ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ Název a adresa výrobce biologické léčivé látky Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Německo Název a adresa výrobce odpovědného za propouštění šarží Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Německo B. PODMÍNKY REGISTRACE PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ, KLADENÉ NA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis DALŠÍ PODMÍNKY Držitel rozhodnutí o registraci je povinen informovat Evropskou komisi o plánu uvádění léčivého přípravku registrovaného tímto rozhodnutím na trh. 53

54 PŘÍLOHA III OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE 54

55 A. OZNAČENÍ NA OBALU 55

56 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ OBAL NEEXISTUJE KRABIČKA 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Apidra 100 U/ml, injekční roztok v injekční lahvičce Insulinum glulisinum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÁTEK Jeden ml obsahuje 100 U (odpovídá 3,49 mg) inzulínu glulisin 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK Dále obsahuje: metakresol, chlorid sodný, trometamol, polysorbát 20, kyselina chlorovodíková 35%, hydroxid sodný, voda na injekci 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH Injekční roztok v injekční lahvičce. 1 injekční lahvička s 10 ml. 2 injekční lahvičky s 10 ml. 4 injekční lahvičky s 10 ml. 5 injekčních lahviček s 10 ml. 5. ZPŮSOB A CESTA PODÁNÍ Subkutánní podání Používejte pouze čiré a bezbarvé roztoky. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 8. POUŽITELNOST Použitelné do: {MM/RRRR} 56

57 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v chladničce. Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po prvním použití: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sanofi-Aventis Deutschland GmbH D Frankfurt am Main, Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/04/285/001 EU/1/04/285/002 EU/1/04/285/003 EU/1/04/285/004 1 injekční lahvička s 10 ml 2 injekční lahvičky s 10 ml 4 injekční lahvičky s 10 ml 5 injekčních lahviček s 10 ml 13. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15. NÁVOD K POUŽITÍ 57

58 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ŠTÍTEK PRO INJEKČNÍ LAHVIČKU 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA(Y) PODÁNÍ Apidra 100 U/ml Injekční roztok v injekční lahvičce Insulinum glulisinum Subkutánní podání 2. ZPŮSOB PODÁNÍ Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 3. POUŽITELNOST Použitelné do: {MM/RRRR} 4. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 5. OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET DÁVEK 10 ml ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ OBAL NEEXISTUJE KRABIČKA 58

59 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Apidra 100 U/ml, injekční roztok v zásobní vložce Insulinum glulisinum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÁTEK Jeden ml obsahuje 100 U (odpovídá 3,49 mg) inzulínu glulisin 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK Dále obsahuje: metakresol, chlorid sodný, trometamol, polysorbát 20, kyselina chlorovodíková 35%, hydroxid sodný, voda na injekci 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH Injekční roztok v zásobní vložce. 1 zásobní vložka se 3 ml. 3 zásobní vložky se 3 ml. 4 zásobní vložky se 3 ml. 5 zásobních vložek se 3 ml. 6 zásobních vložek se 3 ml. 8 zásobních vložek se 3 ml. 9 zásobních vložek se 3 ml. 10 zásobních vložek se 3 ml. 5. ZPŮSOB A CESTA PODÁNÍ Subkutánní podání Tato zásobní vložka je určena pro použití do dávkovacího pera typu OptiPen. Používejte pouze čiré a bezbarvé roztoky. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ 59

60 8. POUŽITELNOST Použitelné do: {MM/RRRR} 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v chladničce. Chraňte před mrazem. Uchovávejte zásobní vložku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po prvním použití: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C a chraňte před chladem. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sanofi-Aventis Deutschland GmbH D Frankfurt am Main, Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/04/285/005 EU/1/04/285/006 EU/1/04/285/007 EU/1/04/285/008 EU/1/04/285/009 EU/1/04/285/010 EU/1/04/285/011 EU/1/04/285/012 1 zásobní vložka se 3 ml 3 zásobní vložky se 3 ml 4 zásobní vložky se 3 ml 5 zásobních vložek se 3 ml 6 zásobních vložek se 3 ml 8 zásobních vložek se 3 ml 9 zásobních vložek se 3 ml 10 zásobních vložek se 3 ml 13. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15. NÁVOD K POUŽITÍ 60

61 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ŠTÍTEK PRO ZÁSOBNÍ VLOŽKU 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA(Y) PODÁNÍ Apidra 100 U/ml Injekční roztok v zásobní vložce Insulinum glulisinum Subkutánní podání 2. ZPŮSOB PODÁNÍ Tato zásobní vložka je určena pro použití do dávkovacího pera typu OptiPen. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 3. POUŽITELNOST Použitelné do: {MM/RRRR} 4. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 5. OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET DÁVEK 3 ml 61

62 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU TEXT NA HLINÍKOVÉ FÓLII, KTERÁ JE POUŽITA K UZAVŘENÍ PRŮHLEDNÉHO PLASTOVÉHO ZÁSOBNÍKU OBSAHUJÍCÍHO ZÁSOBNÍ VLOŽKY 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA(Y) PODÁNÍ 2. ZPŮSOB PODÁNÍ Po vložení nové zásobní vložky: Před podáním první dávky musíte zkontrolovat, zda Vaše pero funguje správně. Další podrobnosti jak s tímto perem zacházet se dozvíte v návodu pro použití, který je přiložen u pera. 3. POUŽITELNOST 4. ČÍSLO ŠARŽE 5. OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET DÁVEK 62

63 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ OBAL NEEXISTUJE KRABIČKA (zásobní vložka pro OptiClik) 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Apidra, 100 U/ml, injekční roztok v zásobní vložce Insulinum glulisinum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÁTEK Jeden ml obsahuje 100 U (odpovídá 3,49 mg) inzulínu glulisin 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK Dále obsahuje: metakresol, chlorid sodný, trometamol, polysorbát 20, kyselina chlorovodíková 35%, hydroxid sodný, voda na injekci 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH Injekční roztok v zásobní vložce 1 zásobní vložka o obsahu 3 ml. 3 zásobní vložky o obsahu 3 ml. 4 zásobní vložky o obsahu 3 ml. 5 zásobních vložek o obsahu 3 ml. 6 zásobních vložek o obsahu 3 ml. 8 zásobních vložek o obsahu 3 ml. 9 zásobních vložek o obsahu 3 ml. 10 zásobních vložek o obsahu 3 ml. 5. ZPŮSOB A CESTA PODÁNÍ Subkutánní podání Zásobní vložky pro OptiClik jsou určeny pouze k použití společně s OptiClik. Používejte pouze čiré a bezbarvé roztoky. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ Pokud je OptiClik poškozen nebo nefunguje správně (kvůli mechanické závadě), je třeba jej vyřadit a použít nový OptiClik. 63

64 8. POUŽITELNOST Použitelné do: {MM/RRRR} 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v chladničce. Chraňte před mrazem. Uchovávejte předplněné pero v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po prvním použití: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C a chraňte před chladem. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sanofi-Aventis Deutschland GmbH D Frankfurt am Main, Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/04/285/021 EU/1/04/285/022 EU/1/04/285/023 EU/1/04/285/024 EU/1/04/285/025 EU/1/04/285/026 EU/1/04/285/027 EU/1/04/285/028 1 zásobní vložka o obsahu 3 ml 3 zásobní vložky o obsahu 3 ml 4 zásobní vložky o obsahu 3 ml 5 zásobních vložek o obsahu 3 ml 6 zásobních vložek o obsahu 3 ml 8 zásobních vložek o obsahu 3 ml 9 zásobních vložek o obsahu 3 ml 10 zásobních vložek o obsahu 3 ml. 13. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15. NÁVOD K POUŽITÍ 64

65 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ŠTÍTEK PRO ZÁSOBNÍ VLOŽKU OptiClik 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA(Y) PODÁNÍ Apidra, 100 U/ml. Injekční roztok v zásobní vložce Insulinum glulisinum Subkutánní podání 2. ZPŮSOB PODÁNÍ Zásobní vložky pro OptiClik jsou určeny pouze k použití společně s OptiClik. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 3. POUŽITELNOST Použitelné do: {MM/RRRR} 4. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 5. OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET DÁVEK 3 ml 65

66 ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ OBAL NEEXISTUJE KRABIČKA 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Apidra, 100 U/ml. Injekční roztok v předplněném peru OptiSet. Insulinum glulisinum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÁTEK Jeden ml obsahuje 100 U (odpovídá 3,49 mg) inzulínu glulisin 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK Dále obsahuje: metakresol, chlorid sodný, trometamol, polysorbát 20, kyselina chlorovodíková 35%, hydroxid sodný, voda na injekci 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH Injekční roztok v předplněném peru OptiSet. 1 pero se 3 ml. 3 pera se 3 ml. 4 pera se 3 ml. 5 per se 3 ml. 6 per se 3 ml. 8 per se 3 ml. 9 per se 3 ml. 10 per se 3 ml. 5. ZPŮSOB A CESTA PODÁNÍ Subkutánní podání Používejte pouze čiré a bezbarvé roztoky. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 66

67 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ Používejte pouze jehly schválené pro použití s OptiSet. DŮLEŽITÁ INFORMACE Před použitím OptiSet vždy nejprve nasaďte novou jehlu. Před použitím OptiSet vždy proveďte kontrolu bezpečnosti. Před prvním použitím OptiSet si přečtěte celou příbalovou informaci. Nové informace pro použití: - Název inzulínu je vytištěn na peru - Voličem dávky lze otáčet pouze v jednom směru 8. POUŽITELNOST Použitelné do: {MM/RRRR} 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v chladničce. Chraňte před mrazem. Uchovávejte předplněné pero v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po prvním použití: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C a chraňte před chladem. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sanofi-Aventis Deutschland GmbH D Frankfurt am Main, Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/1/04/285/013 EU/1/04/285/014 EU/1/04/285/015 EU/1/04/285/016 EU/1/04/285/017 EU/1/04/285/018 EU/1/04/285/019 EU/1/04/285/020 1 pero se 3 ml 3 pera se 3 ml 4 pera se 3 ml 5 per se 3 ml 6 per se 3 ml 8 per se 3 ml 9 per se 3 ml 10 per se 3 ml 13. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 67

68 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15. NÁVOD K POUŽITÍ 68

69 MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA MALÉM VNITŘNÍM OBALU ŠTÍTEK PRO PERO 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU A CESTA(Y) PODÁNÍ Apidra, 100 U/ml. Injekční roztok v předplněném peru OptiSet. Insulinum glulisinum Subkutánní podání 2. ZPŮSOB PODÁNÍ 3. POUŽITELNOST Použitelné do: {MM/RRRR} 4. ČÍSLO ŠARŽE č.š.: 5. OBSAH UDANÝ JAKO HMOTNOST, OBJEM NEBO POČET DÁVEK 3 ml 69

70 B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE 70

71 PŘÍBALOVÁ INFORMACE Přečtěte si pozorně celou příbalovou informace dříve, než začnete tento přípravek používat. - Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. - Máte-li případně další otázky, zeptejte se, prosím, svého lékaře nebo lékárníka. - Tento přípravek byl předepsán Vám, a proto jej nedávejte žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy. V příbalové informaci naleznete: 1. Co je Apidra a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Apidra používat 3. Jak se přípravek Apidra používá 4. Možné nežádoucí účinky 5 Uchovávání přípravku Apidra 6. Další informace Apidra 100 U/ml injekční roztok v injekční lahvičce Insulinum glulisinum - Léčivou látkou je insulinum glulisinum. Jeden mililitr roztoku obsahuje 100 U (jednotek) léčivé látky insulinum glulisinum (odpovídá 3,49 mg). - Pomocné látky jsou metakresol, chlorid sodný, trometamol, polysorbát 20, kyselina chlorovodíková 35%, hydroxid sodný, voda pro injekci. Držitel rozhodnutí o registraci je: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Brüningstraße 50, D Frankfurt am Main Německo Výrobce je: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Německo 1. CO JE APIDRA A K ČEMU SE POUŽÍVÁ Apidra je čirý, bezbarvý, vodný injekční roztok obsahující inzulín glulisin. Inzulín glulisin je vyroben technologií rekombinace DNA využívající mikroorganismy Escherichia coli. Inzulín glulisin má rychlý nástup účinku a krátké trvání účinku. Jedna injekční lahvička obsahuje 10 ml roztoku (1000 U). Dostupná jsou balení s 1, 2, 4 a 5 injekčními lahvičkami s 10 ml. Apidra je antidiabetikum používané ke snížení hladiny cukru v krvi u pacientů s diabetes mellitus. Diabetes mellitus je onemocnění, při kterém Váš organismus neprodukuje dostatek inzulínu pro kontrolu hladiny cukru v krvi. 2. ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE PŘÍPRAVEK APIDRA POUŽÍVAT Nepoužívejte přípravek Apidra: - jestliže je Vaše hladina cukru v krvi příliš nízká (hypoglykemie). Postupujte podle pokynů pro hypoglykemii. - jestliže jste alergický(á) na inzulín glulisin nebo na kteroukoliv další složku přípravku Apidra. Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Apidra je zapotřebí: 71

72 Dodržujte, prosím, pečlivě pokyny pro dávkování, sledování (testy krve), dietu a fyzickou aktivitu (fyzickou práci a cvičení), které jste projednali se svým lékařem. Zvláštní skupiny pacientů Zhoršená funkce Vašich jater a ledvin může snižovat Vaši potřebu inzulínu. Nejsou dostatečné klinické informace o použití Apidry u dětí a mladistvých. Těhotenství Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Informujte svého lékaře pokud plánujete těhotenství nebo pokud již jste těhotná. Je možné, že bude třeba měnit dávkování inzulínu během těhotenství a po porodu. Zvláště pečlivá kontrola diabetu a prevence hypoglykemie jsou důležité pro zdraví Vašeho dítěte. Nejsou dostačující údaje o používání přípravku Apidra u těhotných žen. Kojení Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Pokud kojíte, poraďte se se svým lékařem, neboť může být nezbytné upravit Vám dávku inzulínu a Vaši dietu. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů: Vaše schopnost soustředit se nebo reagovat může být snížena, jestliže máte hypoglykemii (příliš nízkou hladinu cukru v krvi) nebo hyperglykemii (příliš vysokou hladinu cukru v krvi) nebo máte problémy s viděním. Myslete, prosím, na tento možný problém ve všech situacích, kde byste mohli dostat sebe nebo ostatní do nebezpečí (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů). Měl(a) byste se poradit se svým lékařem o vhodnosti řízení vozidel, pokud máte: - časté epizody hypoglykemie, - omezené nebo chybějící varovné známky hypoglykemie. Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky: Některé léky způsobují pokles hladiny cukru v krvi, jiné mohou způsobit její zvýšení, další mohou mít oba účinky v závislosti na situaci. V každém případě může být nezbytné upravit Vaši dávku inzulínu, aby se zabránilo příliš nízkým nebo příliš vysokým hladinám cukru v krvi. Buďte opatrní nejen, když začínáte užívat nějaký další lék, ale také při skončení jeho užívání. Řekněte svému lékaři o všech lécích, které užíváte, včetně těch, které jste koupili bez lékařského předpisu. Zeptejte se svého lékaře předtím, než si lék vezmete, zda a jak jím může být ovlivněna Vaše hladina cukru v krvi, popř. co je třeba podniknout. Pokles hladiny cukru v krvi mohou vyvolat všechny další léky pro léčbu diabetu, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory používané k léčbě některých srdečních onemocnění, vysokého krevního tlaku nebo při zvýšení proteinu/albuminu v moči), disopyramid (používaný k léčbě některých srdečních onemocnění), fluoxetin (používaný k léčbě depresí), fibráty (používané ke snížení abnormálně vysokých hladin krevních lipidů), inhibitory monoaminooxidázy (MAO inhibitory používané k léčbě depresí), pentoxifylin, propoxyfen, salicyláty (např. aspirin, používaný ke zmírnění bolesti a snížení horečky) a sulfonamidová antibiotika. Zvýšení hladiny cukru v krvi mohou způsobit kortikosteroidy ( kortizon ), danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, estrogeny a progesterony (např. v antikoncepčních pilulkách užívaných k zamezení početí), deriváty fenothiazinu, somatotropin, sympatomimetika (např. epinefrin [adrenalin] nebo salbutamol, terbutalin užívaný k léčbě astmatu), tyreoidální hormony (užívané k léčbě malfunkce štítné žlázy, inhibitory proteáz a atypické antipsychotické léky (např. olanzapin a klozapin). Vaše hladina cukru v krvi může buď poklesnout nebo vzrůst, pokud užíváte betablokátory, klonidin, soli lithia nebo pijete alkohol. Pentamidin může vyvolat hypoglykemii, po které může někdy následovat hyperglykemie. Betablokátory stejně jako ostatní sympatolytika (např. klonidin, guanetidin a reserpin) mohou oslabit varovné příznaky hypoglykemické reakce nebo je zcela potlačit. Pokud si nejste jisti, zda neužíváte některý z takových léků, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 72

73 3. JAK SE PŘÍPRAVEK APIDRA POUŽÍVÁ Apidra by se měla užívat krátce (0 15 minut) před jídlem nebo brzy po jídle. Na základě Vašeho životního stylu a Vašich výsledků testů cukru (glukózy) v krvi a Vašeho předchozího užívání inzulínu lékař určí, kolik Apidry budete potřebovat. Apidra je rychle účinkující inzulín. Je možné, že Váš lékař Vám řekne, abyste ji užívali v kombinaci se střednědobě nebo dlouhodobě působícím inzulínem nebo bazálním inzulínem nebo s tabletami na snížení vysoké hladiny cukru v krvi. Jestliže přecházíte z jiného inzulínu na inzulín glulisin, Vaše dávkování může vyžadovat úpravu lékařem. Hladinu cukru v krvi může ovlivnit mnoho faktorů. Měli byste znát tyto faktory, abyste byli schopni reagovat správně na změny hladiny cukru v krvi a předejít jejich přílišnému zvýšení nebo přílišnému snížení. Další informace si přečtěte na konci kapitoly 4. Injekce Apidry se podává pod kůži (subkutánně). Váš lékař Vám poradí, do které oblasti kůže máte Apidru podávat. Injekci Apidry lze podávat do břišní stěny, do stehna nebo horní části paže nebo kontinuální infuzí do břišní stěny. Pocítíte mírně rychlejší účinek, jestliže si injekci inzulínu aplikujete do břišní stěny. Tak jako u všech ostatních inzulínů měňte s každou injekcí místo vpichu injekce a místo infuze v rámci vybrané oblasti (břišní stěna, stehno, horní část paže), kam injekci podáváte. Jak se zachází s injekčními lahvičkami Injekční lahvičku si prohlédněte ještě předtím než ji použijete. Použijte pouze ty injekční lahvičky, ve kterých je roztok čirý, bezbarvý, bez viditelných částic. Apidra je roztok a není třeba jím před podáním třepat nebo míchat. Lahvičky s Apidrou jsou určeny pro použití s inzulínovými stříkačkami s odpovídající stupnicí jednotek a pro použití v inzulínové pumpě. Jestliže musíte míchat dva typy inzulínu Apidra se nesmí míchat s žádnými jinými přípravky kromě NPH lidského inzulínu. Jestliže je Apidra míchána s NPH lidským inzulínem, měla by být natažena do stříkačky jako první. Injekce by se měla podat okamžitě po smíchání. Jak zachází s inzulínovou pumpou Pokud se Apidra používá v inzulínové pumpě, nesmí se nikdy míchat s rozpouštědly nebo jakýmikoli jinými inzulíny. Před použitím Apidry v inzulínové pumpě byste měli dostat kompletní pokyny k použití. Navíc byste měli dostat informace o tom, co podniknout v případě nemoci, příliš vysoké nebo příliš nízké hladiny cukru v krvi nebo při selhání pumpy. Používejte ten typ pumpy, který Vám doporučil lékař. Přečtěte si a dodržujte pokyny, které jsou dodány k Vaší inzulínové infuzní pumpě. Dodržujte pokyny Vašeho lékaře o základní infuzní rychlosti a inzulínovém bolusu, který se užívá v době jídla. Abyste měli prospěch z inzulínové pumpy a určili případné selhání inzulínové pumpy, měli byste si měřit hladinu cukru v krvi pravidelně. Infuzní set a rezervoár by se měly vyměňovat každých 48 hodin za použití aseptických technik. Co dělat v případě selhání inzulínové pumpy? Měli byste mít vždy k dispozici náhradní inzulín pro injekci pod kůži pro případ selhání inzulínové pumpy. 73

74 Jestliže jste užili více Apidry, než jste měl(a): Pokud jste podali příliš mnoho Apidry, může se Vám příliš snížit hladina cukru v krvi (hypoglykemie). Často si kontrolujte hladinu cukru v krvi. Obecně platí, že pro prevenci hypoglykemie musíte jíst více jídla a sledovat hladinu cukru v krvi. Informace o léčbě hypoglykemie si přečtěte v rámečku s odkazem na konci kapitoly 4. Jestliže jste zapomněl(a) užít Apidru: Pokud jste vynechali dávku Apidry nebo jste podali příliš nízkou dávku, může se Vám příliš zvýšit hladina cukru v krvi (hyperglykemie). Často si kontrolujte hladinu cukru v krvi. Další informace o hyperglykemii si pečlivě přečtěte v rámečku s odkazem na konci kapitoly MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Podobně jako všechny léky, může mít i Apidra nežádoucí účinky. Hypoglykemie (nízká hladina cukru v krvi) znamená, že v krvi není dost cukru Jestliže Vám příliš klesne hladina cukru v krvi, mohli byste ztratit vědomí. Těžká hypoglykemie může způsobit poškození mozku a může být život ohrožující. Obvykle byste měli být schopni rozpoznat, když Vám hladina cukru v krvi příliš klesá, takže můžete podniknout příslušná opatření. Přečtěte si další důležité informace o hypoglykemii a její léčbě na konci této kapitoly. Hyperglykemie (vysoká hladina cukru v krvi) znamená, že v krvi je příliš mnoho cukru Příliš vysoká hladina cukru v krvi svědčí o tom, že jste možná potřebovali více inzulínu, než jste si podali. Přečtěte si další důležité informace na konci této kapitoly. Oční reakce Výrazné změny (zlepšení nebo zhoršení) kompenzace Vašeho krevního cukru mohou zapříčinit přechodné změny Vašeho vidění. Pokud máte proliferativní retinopatii (oční onemocnění vztahující se k diabetu), mohou závažné hypoglykemické ataky způsobit způsobit přechodnou ztrátu vidění. Kožní nežádoucí reakce a reakce z přecitlivělosti Pokud podáváte inzulín příliš často do stejného místa na kůži, může se tuková tkáň pod kůží v tomto místě ztenčit nebo zesílit (lipodystrofie). Obojí snižuje účinnost inzulínu podávaného do takto změněného místa. Takovým změnám na kůži lze zabránit střídáním místa vpichu při každé injekci. Může se objevit reakce v místě vpichu (např. zarudnutí, neobvykle intenzívní bolestivost injekce, svědění, vyrážka, otok nebo zánět). Tyto reakce se mohou také rozšířit kolem místa vpichu. Většina mírných reakcí na inzulín obvykle odezní během několika dnů až několika týdnů. Systémová alergie, méně běžná, ale potenciálně více závažná, je generalizovaná alergie na inzulín, může vyvolat vyrážku (včetně svědění - pruritu) po celém těle, krácení dechu, dýchavičnost, pokles tlaku krve, zrychlení tepu nebo pocení. Těžké případy generalizovaných reakcí včetně anafylaktické reakce mohou být život ohrožující. Informujte svého lékaře nebo lékárníka, pokud si všimnete jakýchkoliv výše uvedených nežádoucích účinků nebo jakýchkoliv nechtěných nebo neočekávaných účinků. Pokud jsou tyto účinky těžké, objeví se náhle nebo se rychle zhoršují, spojte se s lékařem okamžitě, abyste tak předešli vážným reakcím. Pokud je Vaše hladina cukru v krvi příliš vysoká (hyperglykemie) Vaše hladina cukru v krvi může být příliš vysoká například když: jste nepodali injekci inzulínu nebo jste ho nepodali dostatečné množství nebo když se inzulín stal méně účinným, např. z důvodu nesprávného uchovávání, máte méně fyzického pohybu, jste ve stresu (emocionální úzkost, rozrušení) nebo pokud jste zraněni, po operaci, máte horečnaté onemocnění nebo některé jiné onemocnění, užíváte nebo jste užíval(a) některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). 74

75 Příznaky, které Vám mohou říci, že Vaše hladina krevního cukru je příliš vysoká: Žízeň, zvýšené močení, únava, suchá pokožka, zčervenání obličeje, nechutenství, nízký krevní tlak, zrychlený tep, zvýšené hladiny glukózy v krvi a přítomnost glukózy a ketolátek v moči. Bolest žaludku, rychlé a hluboké dýchání, ospalost nebo dokonce ztráta vědomí mohou být známkami vážného stavu (ketoacidózy) vyplývajícího z nedostatku inzulínu. Změřte si hladinu cukru v krvi a ketolátek v moči co nejdříve, jakmile se tyto příznaky hyperglykemie, jak bylo popsáno výše, objeví. Těžká hyperglykemie nebo ketoacidóza musí být vždy léčena lékařem, obvykle v nemocnici. Pokud je Vaše hladina cukru v krvi příliš nízká (hypoglykemie) Vaše hladina cukru v krvi může příliš klesnout například když: - podáte příliš mnoho inzulínu, - vynecháte nebo odložíte jídlo, - nejíte dostatečně, nebo snězené jídlo obsahuje méně sacharidů (cukru a látek podobných cukru zvaných sacharidy; umělá sladidla však NEjsou sacharidy) než normálně, - u Vás dochází ke ztrátě sacharidů zvracením nebo průjmem, - pijete alkohol, zvláště pokud nejíte dostatečně, - vykonáváte jiný typ fyzické činnosti nebo je intenzivnější či delší než obvykle, - zotavujete se ze zranění, operace, nebo z jiných forem stresu, - zotavujete se z horečnatého nebo jiného onemocnění, - užíváte nebo jste přestali užívat některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). Pravděpodobnost, že se vyskytne hypoglykemie, je vyšší, pokud: - právě zahajujete léčbu inzulínem nebo přecházíte na jiný inzulínový přípravek, - Vaše hladiny cukru v krvi jsou téměř normální nebo jsou nestálé, - změníte oblast kůže, kam podáváte injekci inzulínu (např. ze stehna na horní část paže), - trpíte těžkým onemocněním ledvin nebo jater nebo některou jinou chorobou, jako je hypotyreóza. Příznaky, které naznačují, že hladina cukru v krvi klesá příliš hodně nebo příliš rychle, mohou být například: pocení, vlhká pokožka, úzkost, zrychlený tep, vysoký krevní tlak, bušení srdce a nepravidelný srdeční rytmus. Často se tyto příznaky vyvinou dříve než příznaky spojené s nízkou hladinou cukru v mozku. Mezi příznaky ukazující nízkou hladinu cukru v mozku patří: bolest hlavy, intenzivní hlad, nevolnost, zvracení, únava, ospalost, poruchy spánku, neklid, agresivní chování, pokles koncentrace, zhoršené reakce, deprese, zmatenost, poruchy řeči (někdy úplná ztráta řeči), poruchy vidění, třes, paralýza, pocity mravenčení (parestézie), brnění a pocity necitlivosti v oblasti úst, závrať, ztráta sebekontroly, neschopnost postarat se o sebe, křeče, ztráta vědomí. První příznaky, které Vás varují před hypoglykemií ( varovné příznaky ) mohou být pozměněny, mohou být slabší nebo mohou zcela chybět, pokud: - jste starší; - máte diabetes již dlouho - trpíte následkem diabetu určitým typem nervového onemocnění (autonomní neuropatie), - Vás hypoglykemie trápila nedávno (např. předchozí den) nebo se vyvíjí pomalu, - máte téměř normální nebo alespoň hodně zlepšenou hladinu cukru v krvi, - užíváte nebo jste užíval(a) některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). V takových případech se u Vás může rozvinout těžká hypoglykemie (a dokonce mdloba), aniž byste si toho všimli včas. Snažte se co nejlépe seznámit se svými varovnými příznaky hypoglykemie. Je-li to nutné, častější měření cukru v krvi může pomoci odhalit mírné hypoglykemické epizody, které by jinak mohly být přehlédnuty. Pokud se nemůžete spolehnout na rozpoznání svých varovných příznaků, 75

76 vyhněte se takovým situacím (např. řízení vozidla), při kterých by hypoglykemie pro Vás nebo pro ostatní představovala riziko. Co dělat v případě hypoglykemie? 1. Nepodávejte inzulín. Okamžitě si vezměte asi 10 až 20 g cukru, např. glukózu, kostky cukru nebo cukrem oslazený nápoj. (Zkuste si proto jednou odměřit, kolik lžic nebo kostek cukru nebo tablet glukózy představuje uvedené množství.) Upozornění: pamatujte, prosím, že umělá sladidla a potraviny obsahující umělá sladidla (např. dietní nápoje) při hypoglykemii nepomáhají. 2. Poté snězte něco, co má dlouhotrvající účinek na nárůst cukru v krvi (např. chléb). Dbejte na to, abyste tyto záležitosti předem prohovořili s lékařem nebo sestrou. 3. Pokud se hypoglykemie znovu vrací, vezměte si dalších 10 až 20 g cukru. 4. Informujte lékaře, jakmile si uvědomíte, že hypoglykemii nebo její opakování nejste schopni zvládnout. Vždy s sebou noste nějaký cukr (nejméně 20 g). Řekněte lidem ve Vašem okolí nasledující: Pokud nemůžete polykat nebo upadnete do bezvědomí, budete potřebovat injekci glukózy nebo glukagonu (lék, který zvyšuje hladinu cukru v krvi). Tyto injekce jsou opodstatněné dokonce i tehdy, není-li jisté, že máte hypoglykemii. Je vhodné změřit si hladinu cukru v krvi okamžitě po požití glukózy, abyste zkontrolovali, že máte skutečně hypoglykemii. Noste u sebe nějakou informaci, která ukazuje, že jste diabetik. Jestliže zaznamenáte jakýkoliv nežádoucí účinek, který není uveden v této příbalové informaci, oznamte to, prosím, svému lékaři nebo lékárníkovi. 5. UCHOVÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU APIDRA Neotevřené balení Uchovávejte v chladničce (2 0 C 8 0 C). Chraňte před mrazem. Ujistěte se, že se injekční lahvička přímo nedotýká mrazícího boxu nebo mrazících vložek. Podmínky během používání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C. Chraňte před chladem. Po prvním použití může být injekční lahvička uchovávána až 4 týdny a doporučuje se poznamenat na obal datum prvního použití z lahvičky. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Neužívejte po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu a krabičce. Nepoužívejte Apidru, pokud není roztok čirý a bezbarvý. 76

77 6. DALŠÍ INFORMACE Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci. Belgique/België/Belgien Sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) Česká republika Aventis Pharma s.r.o. Tel: Danmark Aventis Pharma A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Eesti Sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Ελλάδα Aventis Pharma AEBE Τηλ.: España Sanofi-aventis S.A.U. Tel: France Sanofi-aventis france Tél : Appel depuis l étranger : Ireland Aventis Pharma Limited Tel: +353 (1) Ísland Vistor hf. Tel: Italia Sanofi-aventis S.p.A. Tel Κύπρος Sanofi-aventis Cyprus Ltd. Τηλ.: Luxembourg/Luxemburg Sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) (Belgique/Belgien) Magyarország Sanofi-aventis zrt., Magyarország Tel: Malta Sanofi-aventis Malta Ltd. Tel: Nederland Aventis Pharma B.V. Tel: +31 (0) Norge Aventis Pharma AS Tlf: Österreich Aventis Pharma GmbH Tel: Polska Aventis Pharma Sp. z o.o. Tel Portugal Aventis Pharma, Lda. Tel: Slovenija Sanofi-aventis d.o.o. Tel: Slovenská republika Sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o. Tel: Suomi/Finland Aventis Pharma Oy Puh/Tel: +358 (0) Sverige Aventis Pharma AB Tel: +46 (0)

78 Latvija Sanofi-aventis Latvia SIA Tel.: United Kingdom Sanofi-aventis Tel: +44 (0) Lietuva UAB Sanofi-aventis Lietuva Tel: Datum poslední revize textu {MM/RRRR} 78

79 PŘÍBALOVÁ INFORMACE Dříve než začnete tento přípravek používat, přečtěte si, prosím, pozorně celou příbalovou informaci a návod na použití pera, který je k Vašemu inzulínovému peru přiložen. - Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. - Máte-li případně další otázky, zeptejte se, prosím, svého lékaře nebo lékárníka. - Tento přípravek byl předepsán Vám, a proto jej nedávejte žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy. V příbalové informaci naleznete: 1. Co je Apidra a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Apidra používat 3. Jak se přípravek Apidra používá 4. Možné nežádoucí účinky 5 Uchovávání přípravku Apidra 6. Další informace Apidra 100 U/ml injekční roztok v zásobní vložce Insulinum glulisinum - Léčivou látkou je insulinum glulisinum. Jeden mililitr roztoku obsahuje 100 U (jednotek) léčivé látky insulinum glulisinum (odpovídá 3,49 mg). - Pomocné látky jsou metakresol, chlorid sodný, trometamol, polysorbát 20, kyselina chlorovodíková 35%, hydroxid sodný, voda pro injekci. Držitel rozhodnutí o registraci je: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Brüningstraße 50, D Frankfurt am Main Německo Výrobce je: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Německo 1. CO JE APIDRA A K ČEMU SE POUŽÍVÁ Apidra je čirý, bezbarvý, vodný injekční roztok obsahující inzulín glulisin. Inzulín glulisin je vyroben technologií rekombinace DNA využívající mikroorganismy Escherichia coli. Inzulín glulisin má rychlý nástup účinku a krátké trvání účinku. Jedna zásobní vložka obsahuje 3 ml roztoku (300 U). Dostupná jsou balení s 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 a 10 zásobními vložkami se 3 ml. Apidra je antidiabetikum používané ke snížení hladiny cukru v krvi u pacientů s diabetes mellitus. Diabetes mellitus je onemocnění, při kterém Váš organismus neprodukuje dostatek inzulínu pro kontrolu hladiny cukru v krvi. 2. ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE PŘÍPRAVEK APIDRA POUŽÍVAT Nepoužívejte přípravek Apidra: - jestliže je Vaše hladina cukru v krvi příliš nízká (hypoglykemie). Postupujte podle pokynů pro hypoglykemii. - jestliže jste alergický(á) na inzulín glulisin nebo na kteroukoliv další složku přípravku Apidra. 79

80 Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Apidra je zapotřebí: Dodržujte, prosím, pečlivě pokyny pro dávkování, sledování (testy krve), dietu a fyzickou aktivitu (fyzickou práci a cvičení), které jste projednali se svým lékařem. Zvláštní skupiny pacientů Zhoršená funkce Vašich jater a ledvin může snižovat Vaši potřebu inzulínu. Nejsou dostatečné klinické informace o použití Apidry u dětí a mladistvých. Těhotenství Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Informujte svého lékaře pokud plánujete těhotenství nebo pokud již jste těhotná. Je možné, že bude třeba měnit dávkování inzulínu během těhotenství a po porodu. Zvláště pečlivá kontrola diabetu a prevence hypoglykemie jsou důležité pro zdraví Vašeho dítěte. Nejsou dostačující údaje o používání přípravku Apidra u těhotných žen. Kojení Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Pokud kojíte, poraďte se se svým lékařem, neboť může být nezbytné upravit Vám dávku inzulínu a Vaši dietu. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů: Vaše schopnost soustředit se nebo reagovat může být snížena, jestliže máte hypoglykemii (příliš nízkou hladinu cukru v krvi) nebo hyperglykemii (příliš vysokou hladinu cukru v krvi) nebo máte problémy s viděním. Myslete, prosím, na tento možný problém ve všech situacích, kde byste mohli dostat sebe nebo ostatní do nebezpečí (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů). Měl(a) byste se poradit se svým lékařem o vhodnosti řízení vozidel, pokud máte: - časté epizody hypoglykemie, - omezené nebo chybějící varovné známky hypoglykemie. Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky: Některé léky způsobují pokles hladiny cukru v krvi, jiné mohou způsobit její zvýšení, další mohou mít oba účinky v závislosti na situaci. V každém případě může být nezbytné upravit Vaši dávku inzulínu, aby se zabránilo příliš nízkým nebo příliš vysokým hladinám cukru v krvi. Buďte opatrní nejen, když začínáte užívat nějaký další lék, ale také při skončení jeho užívání. Řekněte svému lékaři o všech lécích, které užíváte, včetně těch, které jste koupili bez lékařského předpisu. Zeptejte se svého lékaře předtím, než si lék vezmete, zda a jak jím může být ovlivněna Vaše hladina cukru v krvi, popř. co je třeba podniknout. Pokles hladiny cukru v krvi mohou vyvolat všechny další léky pro léčbu diabetu, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory používané k léčbě některých srdečních onemocnění, vysokého krevního tlaku nebo při zvýšení proteinu/albuminu v moči), disopyramid (používaný k léčbě některých srdečních onemocnění), fluoxetin (používaný k léčbě depresí), fibráty (používané ke snížení abnormálně vysokých hladin krevních lipidů), inhibitory monoaminooxidázy (MAO inhibitory používané k léčbě depresí), pentoxifylin, propoxyfen, salicyláty (např. aspirin, používaný ke zmírnění bolesti a snížení horečky) a sulfonamidová antibiotika. Zvýšení hladiny cukru v krvi mohou způsobit kortikosteroidy ( kortizon ), danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, estrogeny a progesterony (např. v antikoncepčních pilulkách užívaných k zamezení početí), deriváty fenothiazinu, somatotropin, sympatomimetika (např. epinefrin [adrenalin] nebo salbutamol, terbutalin užívaný k léčbě astmatu), tyreoidální hormony (užívané k léčbě malfunkce štítné žlázy, inhibitory proteáz a atypické antipsychotické léky (např. olanzapin a klozapin). Vaše hladina cukru v krvi může buď poklesnout nebo vzrůst, pokud užíváte betablokátory, klonidin, soli lithia nebo pijete alkohol. Pentamidin může vyvolat hypoglykemii, po které může někdy následovat hyperglykemie. Betablokátory stejně jako ostatní sympatolytika (např. klonidin, guanetidin a reserpin) mohou oslabit varovné příznaky hypoglykemické reakce nebo je zcela potlačit. Pokud si nejste jisti, zda neužíváte některý z takových léků, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 80

81 3. JAK SE PŘÍPRAVEK APIDRA POUŽÍVÁ Apidra by se měla užívat krátce (0 15 minut) před jídlem nebo brzy po jídle. Na základě Vašeho životního stylu a Vašich výsledků testů cukru (glukózy) v krvi a Vašeho předchozího užívání inzulínu lékař určí, kolik Apidry budete potřebovat. Apidra je rychle účinkující inzulín. Je možné, že Váš lékař Vám řekne, abyste ji užívali v kombinaci se střednědobě nebo dlouhodobě působícím inzulínem nebo bazálním inzulínem nebo s tabletami na snížení vysoké hladiny cukru v krvi. Jestliže přecházíte z jiného inzulínu na inzulín glulisin, Vaše dávkování může vyžadovat úpravu lékařem. Hladinu cukru v krvi může ovlivnit mnoho faktorů. Měli byste znát tyto faktory, abyste byli schopni reagovat správně na změny hladiny cukru v krvi a předejít jejich přílišnému zvýšení nebo přílišnému snížení. Další informace si přečtěte na konci kapitoly 4. Injekce Apidry se podává pod kůži (subkutánně). Váš lékař Vám poradí, do které oblasti kůže máte Apidru podávat. Injekci Apidry lze podávat do břišní stěny, do stehna nebo horní části paže nebo kontinuální infuzí do břišní stěny. Pocítíte mírně rychlejší účinek, jestliže si injekci inzulínu aplikujete do břišní stěny. Tak jako u všech ostatních inzulínů měňte s každou injekcí místo vpichu injekce a místo infuze v rámci vybrané oblasti (břišní stěna, stehno, horní část paže), kam injekci podáváte. Jak se zachází s zásobními vložkami Zásobní vložku si prohlédněte ještě předtím než ji použijete. Použijte pouze ty zásobní vložky, ve kterých je roztok čirý, bezbarvý, bez viditelných částic. Apidra je roztok a není třeba jím před podáním třepat nebo míchat. Zásobní vložky jsou určeny pro použití do inzulínového pera typu OptiPen a to tak, jak je doporučeno výrobcem zdravotnického prostředku v návodu, který je k peru poskytnut. Pokyny výrobce na použití pera musí být pečlivě dodržovány při vložení zásobní vložky, upevnění jehly a podání injekce inzulínu. Před vložením zásobní vložky do pera k opakovanému použití ponechejte zásobní vložku 1 až 2 hodiny při pokojové teplotě. Před injekcí musí být ze zásobní vložky odstraněny vzduchové bubliny (viz návod na použití pera). Prázdné zásobní vložky nesmí být znovu plněny. Nikdy nepoužívejte OptiPen, pokud je poškozený nebo pokud si nejste jisti, že funguje správně. Pero pro opakované použití smíte používat pouze Vy, aby se tak zabránilo jakémukoliv druhu kontaminace. Pokud pero selže, může být roztok natažen ze zásobní vložky do stříkačky (vhodné pro inzulín 100 U./ml) a injikován. Jestliže jste užili více Apidry, než jste měl(a): Pokud jste podali příliš mnoho Apidry, může se Vám příliš snížit hladiny cukru v krvi (hypoglykemie). Často si kontrolujte hladinu cukru v krvi. Obecně platí, že pro prevenci hypoglykemie musíte jíst více jídla a sledovat hladinu cukru v krvi. Informace o léčbě hypoglykemie si přečtěte v rámečku s odkazem na konci kapitoly 4. Jestliže jste zapomněl(a) užít Apidru: Pokud jste vynechali dávku Apidry nebo jste podali příliš nízkou dávku, může se Vám příliš zvýšit hladina cukru v krvi (hyperglykemie). Často si kontrolujte hladinu cukru v krvi. Další informace o hyperglykemii si pečlivě přečtěte v rámečku s odkazem na konci kapitoly 4. 81

82 4. MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Podobně jako všechny léky, může mít i Apidra nežádoucí účinky. Hypoglykemie (nízká hladina cukru v krvi) znamená, že v krvi není dost cukru Jestliže Vám příliš klesne hladina cukru v krvi, mohli byste ztratit vědomí. Těžká hypoglykemie může způsobit poškození mozku a může být život ohrožující. Obvykle byste měli být schopni rozpoznat, když Vám hladina cukru v krvi příliš klesá, takže můžete podniknout příslušná opatření. Přečtěte si další důležité informace o hypoglykemii a její léčbě na konci této kapitoly. Hyperglykemie (vysoká hladina cukru v krvi) znamená, že v krvi je příliš mnoho cukru Příliš vysoká hladina cukru v krvi svědčí o tom, že jste možná potřebovali více inzulínu, než jste si podali. Přečtěte si další důležité informace na konci této kapitoly. Oční reakce Výrazné změny (zlepšení nebo zhoršení) kompenzace Vašeho krevního cukru mohou zapříčinit přechodné změny Vašeho vidění. Pokud máte proliferativní retinopatii (oční onemocnění vztahující se k diabetu), mohou závažné hypoglykemické ataky způsobit způsobit přechodnou ztrátu vidění. Kožní nežádoucí reakce a reakce z přecitlivělosti Pokud podáváte inzulín příliš často do stejného místa na kůži, může se tuková tkáň pod kůží v tomto místě ztenčit nebo zesílit (lipodystrofie). Obojí snižuje účinnost inzulínu podávaného do takto změněného místa. Takovým změnám na kůži lze zabránit střídáním místa vpichu při každé injekci. Může se objevit reakce v místě vpichu (např. zarudnutí, neobvykle intenzívní bolestivost injekce, svědění, vyrážka, otok nebo zánět). Tyto reakce se mohou také rozšířit kolem místa vpichu. Většina mírných reakcí na inzulín obvykle odezní během několika dnů až několika týdnů. Systémová alergie, méně běžná, ale potenciálně více závažná, je generalizovaná alergie na inzulín, může vyvolat vyrážku (včetně svědění - pruritu) po celém těle, krácení dechu, dýchavičnost, pokles tlaku krve, zrychlení tepu nebo pocení. Těžké případy generalizovaných reakcí včetně anafylaktické reakce mohou být život ohrožující. Informujte svého lékaře nebo lékárníka, pokud si všimnete jakýchkoliv výše uvedených nežádoucích účinků nebo jakýchkoliv nechtěných nebo neočekávaných účinků. Pokud jsou tyto účinky těžké, objeví se náhle nebo se rychle zhoršují, spojte se s lékařem okamžitě, abyste tak předešli vážným reakcím. Pokud je Vaše hladina cukru v krvi příliš vysoká (hyperglykemie) Vaše hladina cukru v krvi může být příliš vysoká například když: jste nepodali injekci inzulínu nebo jste ho nepodali dostatečné množství nebo když se inzulín stal méně účinným, např. z důvodu nesprávného uchovávání, máte méně fyzického pohybu, jste ve stresu (emocionální úzkost, rozrušení) nebo pokud jste zraněni, po operaci, máte horečnaté onemocnění nebo některé jiné onemocnění, užíváte nebo jste užíval(a) některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). Příznaky, které Vám mohou říci, že Vaše hladina krevního cukru je příliš vysoká: Žízeň, zvýšené močení, únava, suchá pokožka, zčervenání obličeje, nechutenství, nízký krevní tlak, zrychlený tep, zvýšené hladiny glukózy v krvi a přítomnost glukózy a ketolátek v moči. Bolest žaludku, rychlé a hluboké dýchání, ospalost nebo dokonce ztráta vědomí mohou být známkami vážného stavu (ketoacidózy) vyplývajícího z nedostatku inzulínu. Změřte si hladinu cukru v krvi a ketolátek v moči co nejdříve, jakmile se tyto příznaky hyperglykemie, jak bylo popsáno výše, objeví. Těžká hyperglykemie nebo ketoacidóza musí být vždy léčena lékařem, obvykle v nemocnici. Pokud je Vaše hladina cukru v krvi příliš nízká (hypoglykemie) 82

83 Vaše hladina cukru v krvi může příliš klesnout například když: - podáte příliš mnoho inzulínu, - vynecháte nebo odložíte jídlo, - nejíte dostatečně, nebo snězené jídlo obsahuje méně sacharidů (cukru a látek podobných cukru zvaných sacharidy; umělá sladidla však NEjsou sacharidy) než normálně, - u Vás dochází ke ztrátě sacharidů zvracením nebo průjmem, - pijete alkohol, zvláště pokud nejíte dostatečně, - vykonáváte jiný typ fyzické činnosti nebo je intenzivnější či delší než obvykle, - zotavujete se ze zranění, operace, nebo z jiných forem stresu, - zotavujete se z horečnatého nebo jiného onemocnění, - užíváte nebo jste přestali užívat některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). Pravděpodobnost, že se vyskytne hypoglykemie, je vyšší, pokud: - právě zahajujete léčbu inzulínem nebo přecházíte na jiný inzulínový přípravek, - Vaše hladiny cukru v krvi jsou téměř normální nebo jsou nestálé, - změníte oblast kůže, kam podáváte injekci inzulínu (např. ze stehna na horní část paže), - trpíte těžkým onemocněním ledvin nebo jater nebo některou jinou chorobou, jako je hypotyreóza. Příznaky, které naznačují, že hladina cukru v krvi klesá příliš hodně nebo příliš rychle, mohou být například: pocení, vlhká pokožka, úzkost, zrychlený tep, vysoký krevní tlak, bušení srdce a nepravidelný srdeční rytmus. Často se tyto příznaky vyvinou dříve než příznaky spojené s nízkou hladinou cukru v mozku. Mezi příznaky ukazující nízkou hladinu cukru v mozku patří: bolest hlavy, intenzivní hlad, nevolnost, zvracení, únava, ospalost, poruchy spánku, neklid, agresivní chování, pokles koncentrace, zhoršené reakce, deprese, zmatenost, poruchy řeči (někdy úplná ztráta řeči), poruchy vidění, třes, paralýza, pocity mravenčení (parestézie), brnění a pocity necitlivosti v oblasti úst, závrať, ztráta sebekontroly, neschopnost postarat se o sebe, křeče, ztráta vědomí. První příznaky, které Vás varují před hypoglykemií ( varovné příznaky ) mohou být pozměněny, mohou být slabší nebo mohou zcela chybět, pokud: - jste starší; - máte diabetes již dlouho - trpíte následkem diabetu určitým typem nervového onemocnění (autonomní neuropatie), - Vás hypoglykemie trápila nedávno (např. předchozí den) nebo se vyvíjí pomalu, - máte téměř normální nebo alespoň hodně zlepšenou hladinu cukru v krvi, - užíváte nebo jste užíval(a) některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). V takových případech se u Vás může rozvinout těžká hypoglykemie (a dokonce mdloba), aniž byste si toho všimli včas. Snažte se co nejlépe seznámit se svými varovnými příznaky hypoglykemie. Je-li to nutné, častější měření cukru v krvi může pomoci odhalit mírné hypoglykemické epizody, které by jinak mohly být přehlédnuty. Pokud se nemůžete spolehnout na rozpoznání svých varovných příznaků, vyhněte se takovým situacím (např. řízení vozidla), při kterých by hypoglykemie pro Vás nebo pro ostatní představovala riziko. Co dělat v případě hypoglykemie? 1. Nepodávejte inzulín. Okamžitě si vezměte asi 10 až 20 g cukru, např. glukózu, kostky cukru nebo cukrem oslazený nápoj. (Zkuste si proto jednou odměřit, kolik lžic nebo kostek cukru nebo tablet glukózy představuje uvedené množství.) Upozornění: pamatujte, prosím, že umělá sladidla a potraviny obsahující umělá sladidla (např. dietní nápoje) při hypoglykemii nepomáhají. 2. Poté snězte něco, co má dlouhotrvající účinek na nárůst cukru v krvi (např. chléb). Dbejte na to, abyste tyto záležitosti předem prohovořili s lékařem nebo sestrou. 3. Pokud se hypoglykemie znovu vrací, vezměte si dalších 10 až 20 g cukru. 83

84 4. Informujte lékaře, jakmile si uvědomíte, že hypoglykemii nebo její opakování nejste schopni zvládnout. Vždy s sebou noste nějaký cukr (nejméně 20 g). Řekněte lidem ve Vašem okolí nasledující: Pokud nemůžete polykat nebo upadnete do bezvědomí, budete potřebovat injekci glukózy nebo glukagonu (lék, který zvyšuje hladinu cukru v krvi). Tyto injekce jsou opodstatněné dokonce i tehdy, není-li jisté, že máte hypoglykemii. Je vhodné změřit si hladinu cukru v krvi okamžitě po požití glukózy, abyste zkontrolovali, že máte skutečně hypoglykemii. Noste u sebe nějakou informaci, která ukazuje, že jste diabetik. Jestliže zaznamenáte jakýkoliv nežádoucí účinek, který není uveden v této příbalové informaci, oznamte to, prosím, svému lékaři nebo lékárníkovi. 5. UCHOVÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU APIDRA Neotevřené balení Uchovávejte v chladničce (2 0 C 8 0 C). Chraňte před mrazem. Ujistěte se, že se zásobní vložka přímo nedotýká mrazícího boxu nebo mrazících vložek. Podmínky během používání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C. Chraňte před chladem. Po prvním použití může být zásobní vložka uchovávána až 4 týdny. Uchovávejte zásobní vložku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Neužívejte po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu a krabičce. Nepoužívejte Apidru, pokud není roztok čirý a bezbarvý. 84

85 6. DALŠÍ INFORMACE Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci. Belgique/België/Belgien Sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) Česká republika Aventis Pharma s.r.o. Tel: Danmark Aventis Pharma A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Eesti Sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Ελλάδα Aventis Pharma AEBE Τηλ.: España Sanofi-aventis S.A.U. Tel: France Sanofi-aventis france Tél : Appel depuis l étranger : Ireland Aventis Pharma Limited Tel: +353 (1) Ísland Vistor hf. Tel: Italia Sanofi-aventis S.p.A. Tel Κύπρος Sanofi-aventis Cyprus Ltd. Τηλ.: Luxembourg/Luxemburg Sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) (Belgique/Belgien) Magyarország Sanofi-aventis zrt., Magyarország Tel: Malta Sanofi-aventis Malta Ltd. Tel: Nederland Aventis Pharma B.V. Tel: +31 (0) Norge Aventis Pharma AS Tlf: Österreich Aventis Pharma GmbH Tel: Polska Aventis Pharma Sp. z o.o. Tel Portugal Aventis Pharma, Lda. Tel: Slovenija Sanofi-aventis d.o.o. Tel: Slovenská republika Sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o. Tel: Suomi/Finland Aventis Pharma Oy Puh/Tel: +358 (0) Sverige Aventis Pharma AB Tel: +46 (0)

86 Latvija Sanofi-aventis Latvia SIA Tel.: United Kingdom Sanofi-aventis Tel: +44 (0) Lietuva UAB Sanofi-aventis Lietuva Tel: Datum poslední revize textu {MM/RRRR} 86

87 PŘÍBALOVÁ INFORMACE Dříve než začnete tento přípravek používat, přečtěte si, prosím, pozorně celou příbalovou informaci. Návod na použití inzulínového pera OptiClik je k Vašemu inzulínovému peru přiložen. Před použitím Vašeho léčiva si je oba dobře přečtěte. - Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. - Máte-li případně další otázky, zeptejte se, prosím, svého lékaře nebo lékárníka. - Tento přípravek byl předepsán Vám, a proto jej nedávejte žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy. V příbalové informaci naleznete: 1. Co je Apidra a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Apidra používat 3. Jak se přípravek Apidra používá 4. Možné nežádoucí účinky 5 Uchovávání přípravku Apidra 6. Další informace Apidra 100 U/ml injekční roztok v zásobní vložce Insulinum glulisinum Tato zásobní vložka je určena pouze k užití s OptiClik - Léčivou látkou je insulinum glulisinum. Jeden mililitr roztoku obsahuje 100 U (jednotek) léčivé látky insulinum glulisinum (odpovídá 3,49 mg). - Pomocné látky jsou metakresol, chlorid sodný, trometamol, polysorbát 20, kyselina chlorovodíková 35%, hydroxid sodný, voda pro injekci. Držitel rozhodnutí o registraci je: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Brüningstraße 50, D Frankfurt am Main Německo Výrobce je: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Německo 1. CO JE APIDRA A K ČEMU SE POUŽÍVÁ Apidra je čirý, bezbarvý, vodný injekční roztok obsahující inzulín glulisin. Inzulín glulisin je vyroben technologií rekombinace DNA využívající mikroorganismy Escherichia coli. Inzulín glulisin má rychlý nástup účinku a krátké trvání účinku. Jedna zásobní vložka obsahuje 3 ml roztoku (300 U). Dostupná jsou balení s 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 a 10 zásobními vložkami se 3 ml. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Apidra je antidiabetikum používané ke snížení hladiny cukru v krvi u pacientů s diabetes mellitus. Diabetes mellitus je onemocnění, při kterém Váš organismus neprodukuje dostatek inzulínu pro kontrolu hladiny cukru v krvi. 87

88 2. ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE PŘÍPRAVEK APIDRA POUŽÍVAT Nepoužívejte přípravek Apidra: - jestliže je Vaše hladina cukru v krvi příliš nízká (hypoglykemie). Postupujte podle pokynů pro hypoglykemii. - jestliže jste alergický(á) na inzulín glulisin nebo na kteroukoliv další složku přípravku Apidra. Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Apidra je zapotřebí: Dodržujte, prosím, pečlivě pokyny pro dávkování, sledování (testy krve), dietu a fyzickou aktivitu (fyzickou práci a cvičení), které jste projednali se svým lékařem. Zvláštní skupiny pacientů Zhoršená funkce Vašich jater a ledvin může snižovat Vaši potřebu inzulínu. Nejsou dostatečné klinické informace o použití Apidry u dětí a mladistvých. Těhotenství Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Informujte svého lékaře pokud plánujete těhotenství nebo pokud již jste těhotná. Je možné, že bude třeba měnit dávkování inzulínu během těhotenství a po porodu. Zvláště pečlivá kontrola diabetu a prevence hypoglykemie jsou důležité pro zdraví Vašeho dítěte. Nejsou dostačující údaje o používání přípravku Apidra u těhotných žen. Kojení Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Pokud kojíte, poraďte se se svým lékařem, neboť může být nezbytné upravit Vám dávku inzulínu a Vaši dietu. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů: Vaše schopnost soustředit se nebo reagovat může být snížena, jestliže máte hypoglykemii (příliš nízkou hladinu cukru v krvi) nebo hyperglykemii (příliš vysokou hladinu cukru v krvi). Myslete, prosím, na tento možný problém ve všech situacích, kde byste mohli dostat sebe nebo ostatní do nebezpečí (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů). Měl(a) byste se poradit se svým lékařem o vhodnosti řízení vozidel, pokud máte: - časté epizody hypoglykemie, - omezené nebo chybějící varovné známky hypoglykemie. Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky: Některé léky způsobují pokles hladiny cukru v krvi, jiné mohou způsobit její zvýšení, další mohou mít oba účinky v závislosti na situaci. V každém případě může být nezbytné upravit Vaši dávku inzulínu, aby se zabránilo příliš nízkým nebo příliš vysokým hladinám cukru v krvi. Buďte opatrní nejen, když začínáte užívat nějaký další lék, ale také při skončení jeho užívání. Řekněte svému lékaři o všech lécích, které užíváte, včetně těch, které jste koupili bez lékařského předpisu. Zeptejte se svého lékaře předtím, než si lék vezmete, zda a jak jím může být ovlivněna Vaše hladina cukru v krvi, popř. co je třeba podniknout. Pokles hladiny cukru v krvi mohou vyvolat všechny další léky pro léčbu diabetu, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory používané k léčbě některých srdečních onemocnění, vysokého krevního tlaku nebo při zvýšení proteinu/albuminu v moči), disopyramid (používaný k léčbě některých srdečních onemocnění), fluoxetin (používaný k léčbě depresí), fibráty (používané ke snížení abnormálně vysokých hladin krevních lipidů), inhibitory monoaminooxidázy (MAO inhibitory používané k léčbě depresí), pentoxifylin, propoxyfen, salicyláty (např. aspirin, používaný ke zmírnění bolesti a snížení horečky) a sulfonamidová antibiotika. Zvýšení hladiny cukru v krvi mohou způsobit kortikosteroidy ( kortizon ), danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, estrogeny a progesterony (např. v antikoncepčních pilulkách užívaných k zamezení početí), deriváty fenothiazinu, somatotropin, sympatomimetika (např. epinefrin [adrenalin] 88

89 nebo salbutamol, terbutalin užívaný k léčbě astmatu), tyreoidální hormony (užívané k léčbě malfunkce štítné žlázy, inhibitory proteáz a atypické antipsychotické léky (např. olanzapin a klozapin). Vaše hladina cukru v krvi může buď poklesnout nebo vzrůst, pokud užíváte betablokátory, klonidin, soli lithia nebo pijete alkohol. Pentamidin může vyvolat hypoglykemii, po které může někdy následovat hyperglykemie. Betablokátory stejně jako ostatní sympatolytika (např. klonidin, guanetidin a reserpin) mohou oslabit varovné příznaky hypoglykemické reakce nebo je zcela potlačit. Pokud si nejste jisti, zda neužíváte některý z takových léků, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 3. JAK SE PŘÍPRAVEK APIDRA POUŽÍVÁ Apidra by se měla užívat krátce (0 15 minut) před jídlem nebo brzy po jídle. Na základě Vašeho životního stylu a Vašich výsledků testů cukru (glukózy) v krvi a Vašeho předchozího užívání inzulínu lékař určí, kolik Apidry budete potřebovat. Apidra je rychle účinkující inzulín. Je možné, že Váš lékař Vám řekne, abyste ji užívali v kombinaci se střednědobě nebo dlouhodobě působícím inzulínem nebo bazálním inzulínem nebo s tabletami na snížení vysoké hladiny cukru v krvi. Jestliže přecházíte z jiného inzulínu na inzulín glulisin, Vaše dávkování může vyžadovat úpravu lékařem. Hladinu cukru v krvi může ovlivnit mnoho faktorů. Měli byste znát tyto faktory, abyste byli schopni reagovat správně na změny hladiny cukru v krvi a předejít jejich přílišnému zvýšení nebo přílišnému snížení. Další informace si přečtěte na konci kapitoly 4. Injekce Apidry se podává pod kůži (subkutánně). Váš lékař Vám poradí, do které oblasti kůže máte Apidru podávat. Injekci Apidry lze podávat do břišní stěny, do stehna nebo horní části paže nebo kontinuální infuzí do břišní stěny. Pocítíte mírně rychlejší účinek, jestliže si injekci inzulínu aplikujete do břišní stěny. Tak jako u všech ostatních inzulínů měňte s každou injekcí místo vpichu injekce a místo infuze v rámci vybrané oblasti (břišní stěna, stehno, horní část paže), kam injekci podáváte. Jak se zachází s zásobními vložkami pro OptiClik Zásobní vložku si prohlédněte ještě předtím, než ji použijete. Použijte pouze ty zásobní vložky, ve kterých je roztok čirý, bezbarvý, bez viditelných částic. Apidra je roztok a není třeba jím před podáním třepat nebo míchat. Zásobní vložky pro OptiClik jsou určeny pouze k užití ve spojení s OptiClik. Instrukce od výrobce pro použití pera musí být pečlivě dodržovány pro správné vsunutí zásobní vložky, připojení jehly a aplikaci inzulínové injekce. Před vložením zásobní vložky do pera k opakovanému použití ponechejte zásobní vložku 1 až 2 hodiny při pokojové teplotě. Před injekcí musí být ze zásobní vložky odstraněny vzduchové bubliny (viz návod na použití pera). Prázdné zásobní vložky nesmí být znovu plněny. Máte problémy s použitím OptiClik? Prosím obraťte se na instrukce pro použití pera od výrobce. Pokud je OptiClik poškozen nebo nefunguje správně (kvůli mechanické závadě), je třeba jej vyřadit a použít nový OptiClik. Pero pro opakované použití smíte používat pouze Vy, aby se tak zabránilo jakémukoliv druhu kontaminace. Pokud pero selže, může být roztok natažen ze zásobní vložky do injekční stříkačky a injikován. Proto vždy mějte při sobě i injekční stříkačky a jehly. Používejte pouze injekční stříkačky vyrobené pro inzulín o koncentraci 100 U/ml (jednotky). 89

90 Jestliže jste užili více Apidry, než jste měl(a): Pokud jste podali příliš mnoho Apidry, může se Vám příliš snížit hladina cukru v krvi (hypoglykemie). Často si kontrolujte hladinu cukru v krvi. Obecně platí, že pro prevenci hypoglykemie musíte jíst více jídla a sledovat hladinu cukru v krvi. Informace o léčbě hypoglykemie si přečtěte v rámečku s odkazem na konci kapitoly 4. Jestliže jste zapomněl(a) užít Apidru: Pokud jste vynechali dávku Apidry nebo jste podali příliš nízkou dávku, může se Vám příliš zvýšit hladina cukru v krvi (hyperglykemie). Často si kontrolujte hladinu cukru v krvi. Další informace o hyperglykemii si pečlivě přečtěte v rámečku s odkazem na konci kapitoly MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Podobně jako všechny léky, může mít i Apidra nežádoucí účinky. Hypoglykemie (nízká hladina cukru v krvi) znamená, že v krvi není dost cukru Jestliže Vám příliš klesne hladina cukru v krvi, mohli byste ztratit vědomí. Těžká hypoglykemie může způsobit poškození mozku a může být život ohrožující. Obvykle byste měli být schopni rozpoznat, když Vám hladina cukru v krvi příliš klesá, takže můžete podniknout příslušná opatření. Přečtěte si další důležité informace o hypoglykemii a její léčbě na konci této kapitoly. Hyperglykemie (vysoká hladina cukru v krvi) znamená, že v krvi je příliš mnoho cukru Příliš vysoká hladina cukru v krvi svědčí o tom, že jste možná potřebovali více inzulínu, než jste si podali. Přečtěte si další důležité informace na konci této kapitoly. Oční reakce Výrazné změny (zlepšení nebo zhoršení) kompenzace Vašeho krevního cukru mohou zapříčinit přechodné změny Vašeho vidění. Pokud máte proliferativní retinopatii (oční onemocnění vztahující se k diabetu), mohou závažné hypoglykemické ataky způsobit způsobit přechodnou ztrátu vidění. Kožní nežádoucí reakce a reakce z přecitlivělosti Pokud podáváte inzulín příliš často do stejného místa na kůži, může se tuková tkáň pod kůží v tomto místě ztenčit nebo zesílit (lipodystrofie). Obojí snižuje účinnost inzulínu podávaného do takto změněného místa. Takovým změnám na kůži lze zabránit střídáním místa vpichu při každé injekci. Může se objevit reakce v místě vpichu (např. zarudnutí, neobvykle intenzívní bolestivost injekce, svědění, vyrážka, otok nebo zánět). Tyto reakce se mohou také rozšířit kolem místa vpichu. Většina mírných reakcí na inzulín obvykle odezní během několika dnů až několika týdnů. Systémová alergie, méně běžná, ale potenciálně více závažná, je generalizovaná alergie na inzulín, může vyvolat vyrážku (včetně svědění - pruritu) po celém těle, krácení dechu, dýchavičnost, pokles tlaku krve, zrychlení tepu nebo pocení. Těžké případy generalizovaných reakcí včetně anafylaktické reakce mohou být život ohrožující. Informujte svého lékaře nebo lékárníka, pokud si všimnete jakýchkoliv výše uvedených nežádoucích účinků nebo jakýchkoliv nechtěných nebo neočekávaných účinků. Pokud jsou tyto účinky těžké, objeví se náhle nebo se rychle zhoršují, spojte se s lékařem okamžitě, abyste tak předešli vážným reakcím. Pokud je Vaše hladina cukru v krvi příliš vysoká (hyperglykemie) Vaše hladina cukru v krvi může být příliš vysoká například když: jste nepodali injekci inzulínu nebo jste ho nepodali dostatečné množství nebo když se inzulín stal méně účinným, např. z důvodu nesprávného uchovávání, máte méně fyzického pohybu, jste ve stresu (emocionální úzkost, rozrušení) nebo pokud jste zraněni, po operaci, máte horečnaté onemocnění nebo některé jiné onemocnění, 90

91 užíváte nebo jste užíval(a) některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). Příznaky, které Vám mohou říci, že Vaše hladina krevního cukru je příliš vysoká: Žízeň, zvýšené močení, únava, suchá pokožka, zčervenání obličeje, nechutenství, nízký krevní tlak, zrychlený tep, zvýšené hladiny glukózy v krvi a přítomnost glukózy a ketolátek v moči. Bolest žaludku, rychlé a hluboké dýchání, ospalost nebo dokonce ztráta vědomí mohou být známkami vážného stavu (ketoacidózy) vyplývajícího z nedostatku inzulínu. Změřte si hladinu cukru v krvi a ketolátek v moči co nejdříve, jakmile se tyto příznaky hyperglykemie, jak bylo popsáno výše, objeví. Těžká hyperglykemie nebo ketoacidóza musí být vždy léčena lékařem, obvykle v nemocnici. Pokud je Vaše hladina cukru v krvi příliš nízká (hypoglykemie) Vaše hladina cukru v krvi může příliš klesnout například když: - podáte příliš mnoho inzulínu, - vynecháte nebo odložíte jídlo, - nejíte dostatečně, nebo snězené jídlo obsahuje méně sacharidů (cukru a látek podobných cukru zvaných sacharidy; umělá sladidla však NEjsou sacharidy) než normálně, - u Vás dochází ke ztrátě sacharidů zvracením nebo průjmem, - pijete alkohol, zvláště pokud nejíte dostatečně, - vykonáváte jiný typ fyzické činnosti nebo je intenzivnější či delší než obvykle, - zotavujete se ze zranění, operace, nebo z jiných forem stresu, - zotavujete se z horečnatého nebo jiného onemocnění, - užíváte nebo jste přestali užívat některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). Pravděpodobnost, že se vyskytne hypoglykemie, je vyšší, pokud: - právě zahajujete léčbu inzulínem nebo přecházíte na jiný inzulínový přípravek, - Vaše hladiny cukru v krvi jsou téměř normální nebo jsou nestálé, - změníte oblast kůže, kam podáváte injekci inzulínu (např. ze stehna na horní část paže), - trpíte těžkým onemocněním ledvin nebo jater nebo některou jinou chorobou, jako je hypotyreóza. Příznaky, které naznačují, že hladina cukru v krvi klesá příliš hodně nebo příliš rychle, mohou být například: pocení, vlhká pokožka, úzkost, zrychlený tep, vysoký krevní tlak, bušení srdce a nepravidelný srdeční rytmus. Často se tyto příznaky vyvinou dříve než příznaky spojené s nízkou hladinou cukru v mozku. Mezi příznaky ukazující nízkou hladinu cukru v mozku patří: bolest hlavy, intenzivní hlad, nevolnost, zvracení, únava, ospalost, poruchy spánku, neklid, agresivní chování, pokles koncentrace, zhoršené reakce, deprese, zmatenost, poruchy řeči (někdy úplná ztráta řeči), poruchy vidění, třes, paralýza, pocity mravenčení (parestézie), brnění a pocity necitlivosti v oblasti úst, závrať, ztráta sebekontroly, neschopnost postarat se o sebe, křeče, ztráta vědomí. První příznaky, které Vás varují před hypoglykemií ( varovné příznaky ) mohou být pozměněny, mohou být slabší nebo mohou zcela chybět, pokud: - jste starší; - máte diabetes již dlouho - trpíte následkem diabetu určitým typem nervového onemocnění (autonomní neuropatie), - Vás hypoglykemie trápila nedávno (např. předchozí den) nebo se vyvíjí pomalu, - máte téměř normální nebo alespoň hodně zlepšenou hladinu cukru v krvi, - užíváte nebo jste užíval(a) některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). V takových případech se u Vás může rozvinout těžká hypoglykemie (a dokonce mdloba), aniž byste si toho všimli včas. Snažte se co nejlépe seznámit se svými varovnými příznaky hypoglykemie. Je-li to nutné, častější měření cukru v krvi může pomoci odhalit mírné hypoglykemické epizody, které by 91

92 jinak mohly být přehlédnuty. Pokud se nemůžete spolehnout na rozpoznání svých varovných příznaků, vyhněte se takovým situacím (např. řízení vozidla), při kterých by hypoglykemie pro Vás nebo pro ostatní představovala riziko. Co dělat v případě hypoglykemie? 1. Nepodávejte inzulín. Okamžitě si vezměte asi 10 až 20 g cukru, např. glukózu, kostky cukru nebo cukrem oslazený nápoj. (Zkuste si proto jednou odměřit, kolik lžic nebo kostek cukru nebo tablet glukózy představuje uvedené množství.) Upozornění: pamatujte, prosím, že umělá sladidla a potraviny obsahující umělá sladidla (např. dietní nápoje) při hypoglykemii nepomáhají. 2. Poté snězte něco, co má dlouhotrvající účinek na nárůst cukru v krvi (např. chléb). Dbejte na to, abyste tyto záležitosti předem prohovořili s lékařem nebo sestrou. 3. Pokud se hypoglykemie znovu vrací, vezměte si dalších 10 až 20 g cukru. 4. Informujte lékaře, jakmile si uvědomíte, že hypoglykemii nebo její opakování nejste schopni zvládnout. Vždy s sebou noste nějaký cukr (nejméně 20 g). Řekněte lidem ve Vašem okolí nasledující: Pokud nemůžete polykat nebo upadnete do bezvědomí, budete potřebovat injekci glukózy nebo glukagonu (lék, který zvyšuje hladinu cukru v krvi). Tyto injekce jsou opodstatněné dokonce i tehdy, není-li jisté, že máte hypoglykemii. Je vhodné změřit si hladinu cukru v krvi okamžitě po požití glukózy, abyste zkontrolovali, že máte skutečně hypoglykemii. Noste u sebe nějakou informaci, která ukazuje, že jste diabetik. Jestliže zaznamenáte jakýkoliv nežádoucí účinek, který není uveden v této příbalové informaci, oznamte to, prosím, svému lékaři nebo lékárníkovi. 5. UCHOVÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU APIDRA Neotevřené balení Uchovávejte v chladničce (2 0 C 8 0 C). Chraňte před mrazem. Ujistěte se, že se zásobní vložka přímo nedotýká mrazícího boxu nebo mrazících vložek. Podmínky během používání: Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C. Chraňte před chladem. Po prvním použití může být zásobní vložka uchovávána až 4 týdny. Uchovávejte zásobní vložku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Neužívejte po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu a krabičce. Nepoužívejte Apidru, pokud není roztok čirý a bezbarvý. 92

93 6. DALŠÍ INFORMACE Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci. Belgique/België/Belgien Sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) Česká republika Aventis Pharma s.r.o. Tel: Danmark Aventis Pharma A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Eesti Sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Ελλάδα Aventis Pharma AEBE Τηλ.: España Sanofi-aventis S.A.U. Tel: France Sanofi-aventis france Tél : Appel depuis l étranger : Ireland Aventis Pharma Limited Tel: +353 (1) Ísland Vistor hf. Tel: Italia Sanofi-aventis S.p.A. Tel Κύπρος Sanofi-aventis Cyprus Ltd. Τηλ.: Luxembourg/Luxemburg Sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) (Belgique/Belgien) Magyarország Sanofi-aventis zrt., Magyarország Tel: Malta Sanofi-aventis Malta Ltd. Tel: Nederland Aventis Pharma B.V. Tel: +31 (0) Norge Aventis Pharma AS Tlf: Österreich Aventis Pharma GmbH Tel: Polska Aventis Pharma Sp. z o.o. Tel Portugal Aventis Pharma, Lda. Tel: Slovenija Sanofi-aventis d.o.o. Tel: Slovenská republika Sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o. Tel: Suomi/Finland Aventis Pharma Oy Puh/Tel: +358 (0) Sverige Aventis Pharma AB Tel: +46 (0)

94 Latvija Sanofi-aventis Latvia SIA Tel.: United Kingdom Sanofi-aventis Tel: +44 (0) Lietuva UAB Sanofi-aventis Lietuva Tel: Datum poslední revize textu {MM/RRRR} 94

95 PŘÍBALOVÁ INFORMACE Dříve než začnete tento přípravek používat, přečtěte si, prosím, pozorně celou příbalovou informaci, včetně Návodu na použití pera OptiSet. - Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. - Máte-li případně další otázky, zeptejte se, prosím, svého lékaře nebo lékárníka. - Tento přípravek byl předepsán Vám, a proto jej nedávejte žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy. V příbalové informaci naleznete: 1. Co je Apidra a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Apidra používat 3. Jak se přípravek Apidra používá 4. Možné nežádoucí účinky 5 Uchovávání přípravku Apidra 6. Další informace Apidra 100 U/ml injekční roztok v předplněném peru OptiSet Insulinum glulisinum - Léčivou látkou je insulinum glulisinum. Jeden mililitr roztoku obsahuje 100 U (jednotek) léčivé látky insulinum glulisinum (odpovídá 3,49 mg). - Pomocné látky jsou metakresol, chlorid sodný, trometamol, polysorbát 20, kyselina chlorovodíková 35%, hydroxid sodný, voda pro injekci. Držitel rozhodnutí o registraci je: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Brüningstraße 50, D Frankfurt am Main Německo Výrobce je: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Industriepark Höchst, D Frankfurt Německo 1. CO JE APIDRA A K ČEMU SE POUŽÍVÁ Apidra je čirý, bezbarvý, vodný injekční roztok obsahující inzulín glulisin. Inzulín glulisin je vyroben technologií rekombinace DNA využívající mikroorganismy Escherichia coli. Inzulín glulisin má rychlý nástup účinku a krátké trvání účinku. Jedno pero obsahuje 3 ml roztoku (300 U). Dostupná jsou balení s 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 a 10 předplněnými pery se 3 ml. Apidra je antidiabetikum používané ke snížení hladiny cukru v krvi u pacientů s diabetes mellitus. Diabetes mellitus je onemocnění, při kterém Váš organismus neprodukuje dostatek inzulínu pro kontrolu hladiny cukru v krvi. 2. ČEMU MUSÍTE VĚNOVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE PŘÍPRAVEK APIDRA POUŽÍVAT - jestliže je Vaše hladina cukru v krvi příliš nízká (hypoglykemie). Postupujte podle pokynů pro hypoglykemii. - jestliže jste alergický(á) na inzulín glulisin nebo na kteroukoliv další složku přípravku Apidra. 95

96 Nepoužívejte přípravek Apidra: Zvláštní opatrnosti při použití přípravku Apidra je zapotřebí: Dodržujte, prosím, pečlivě pokyny pro dávkování, sledování (testy krve), dietu a fyzickou aktivitu (fyzickou práci a cvičení), které jste projednali se svým lékařem. Zvláštní skupiny pacientů Zhoršená funkce Vašich jater a ledvin může snižovat Vaši potřebu inzulínu. Nejsou dostatečné klinické informace o použití Apidry u dětí a mladistvých. Těhotenství Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Informujte svého lékaře pokud plánujete těhotenství nebo pokud již jste těhotná. Je možné, že bude třeba měnit dávkování inzulínu během těhotenství a po porodu. Zvláště pečlivá kontrola diabetu a prevence hypoglykemie jsou důležité pro zdraví Vašeho dítěte. Nejsou dostačující údaje o používání přípravku Apidra u těhotných žen. Kojení Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék. Pokud kojíte, poraďte se se svým lékařem, neboť může být nezbytné upravit Vám dávku inzulínu a Vaši dietu. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů: Vaše schopnost soustředit se nebo reagovat může být snížena, jestliže máte hypoglykemii (příliš nízkou hladinu cukru v krvi) nebo hyperglykemii (příliš vysokou hladinu cukru v krvi) nebo máte problémy s viděním. Myslete, prosím, na tento možný problém ve všech situacích, kde byste mohli dostat sebe nebo ostatní do nebezpečí (např. při řízení vozidla nebo při obsluze strojů). Měl(a) byste se poradit se svým lékařem o vhodnosti řízení vozidel, pokud máte: - časté epizody hypoglykemie, - omezené nebo chybějící varovné známky hypoglykemie. Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky: Některé léky způsobují pokles hladiny cukru v krvi, jiné mohou způsobit její zvýšení, další mohou mít oba účinky v závislosti na situaci. V každém případě může být nezbytné upravit Vaši dávku inzulínu, aby se zabránilo příliš nízkým nebo příliš vysokým hladinám cukru v krvi. Buďte opatrní nejen, když začínáte užívat nějaký další lék, ale také při skončení jeho užívání. Řekněte svému lékaři o všech lécích, které užíváte, včetně těch, které jste koupili bez lékařského předpisu. Zeptejte se svého lékaře předtím, než si lék vezmete, zda a jak jím může být ovlivněna Vaše hladina cukru v krvi, popř. co je třeba podniknout. Pokles hladiny cukru v krvi mohou vyvolat všechny další léky pro léčbu diabetu, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory používané k léčbě některých srdečních onemocnění, vysokého krevního tlaku nebo při zvýšení proteinu/albuminu v moči), disopyramid (používaný k léčbě některých srdečních onemocnění), fluoxetin (používaný k léčbě depresí), fibráty (používané ke snížení abnormálně vysokých hladin krevních lipidů), inhibitory monoaminooxidázy (MAO inhibitory používané k léčbě depresí), pentoxifylin, propoxyfen, salicyláty (např. aspirin, používaný ke zmírnění bolesti a snížení horečky) a sulfonamidová antibiotika. Zvýšení hladiny cukru v krvi mohou způsobit kortikosteroidy ( kortizon ), danazol, diazoxid, diuretika, glukagon, isoniazid, estrogeny a progesterony (např. v antikoncepčních pilulkách užívaných k zamezení početí), deriváty fenothiazinu, somatotropin, sympatomimetika (např. epinefrin [adrenalin] nebo salbutamol, terbutalin užívaný k léčbě astmatu), tyreoidální hormony (užívané k léčbě malfunkce štítné žlázy, inhibitory proteáz a atypické antipsychotické léky (např. olanzapin a klozapin). Vaše hladina cukru v krvi může buď poklesnout nebo vzrůst, pokud užíváte betablokátory, klonidin, soli lithia nebo pijete alkohol. Pentamidin může vyvolat hypoglykemii, po které může někdy následovat hyperglykemie. 96

97 Betablokátory stejně jako ostatní sympatolytika (např. klonidin, guanetidin a reserpin) mohou oslabit varovné příznaky hypoglykemické reakce nebo je zcela potlačit. Pokud si nejste jisti, zda neužíváte některý z takových léků, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 3. JAK SE PŘÍPRAVEK APIDRA POUŽÍVÁ Apidra by se měla užívat krátce (0 15 minut) před jídlem nebo brzy po jídle. Na základě Vašeho životního stylu a Vašich výsledků testů cukru (glukózy) v krvi a Vašeho předchozího užívání inzulínu lékař určí, kolik Apidry budete potřebovat. Apidra je rychle účinkující inzulín. Je možné, že Váš lékař Vám řekne, abyste ji užívali v kombinaci se střednědobě nebo dlouhodobě působícím inzulínem nebo bazálním inzulínem nebo s tabletami na snížení vysoké hladiny cukru v krvi. Jestliže přecházíte z jiného inzulínu na inzulín glulisin, Vaše dávkování může vyžadovat úpravu lékařem. Hladinu cukru v krvi může ovlivnit mnoho faktorů. Měli byste znát tyto faktory, abyste byli schopni reagovat správně na změny hladiny cukru v krvi a předejít jejich přílišnému zvýšení nebo přílišnému snížení. Další informace si přečtěte na konci kapitoly 4. Injekce Apidry se podává pod kůži (subkutánně). Váš lékař Vám poradí, do které oblasti kůže máte Apidru podávat. Injekci Apidry lze podávat do břišní stěny, do stehna nebo horní části paže nebo kontinuální infuzí do břišní stěny. Pocítíte mírně rychlejší účinek, jestliže si injekci inzulínu aplikujete do břišní stěny. Tak jako u všech ostatních inzulínů měňte s každou injekcí místo vpichu injekce a místo infuze v rámci vybrané oblasti (břišní stěna, stehno, horní část paže), kam injekci podáváte. Jak se zachází s perem OptiSet OptiSet je předplněné pero pro jednorázové použití, které obsahuje inzulín glulisin. Pečlivě si přečtěte Návod na použití OptiSet zahrnuté v této příbalové informaci. Pero musíte používat, tak jak je popsáno v tomto návodu na použití. Z důvodu prevence přenosu nemoci musí být každé pero používáno pouze jedním pacientem. Před použitím vždy nasaďte novou jehlu a proveďte zkoušku bezpečnosti. Používejte pouze jehly, které byly schváleny pro použití s OptiSet. Zásobní vložku si prohlédněte ještě předtím než ji použijete. Použijte pouze ty zásobní vložky, ve kterých je roztok čirý, bezbarvý, bez viditelných částic. Apidra je roztok a není třeba jím před podáním třepat nebo míchat. Použijte nové pero pokaždé, když si všimnete, že kontrola hladiny cukru v krvi se nečekaně zhoršila. Domníváte-li se, že problém může být s OptiSet, podívejte se, prosím do kapitoly Řešení problémů v přiloženém návodu pro použití OptiSet, nebo požádejte o kontrolu Vašeho lékaře nebo lékárníka. Jestliže jste užili více Apidry, než jste měl(a): Pokud jste podali příliš mnoho Apidry, může se Vám příliš snížit hladina cukru v krvi (hypoglykemie). Často si kontrolujte hladinu cukru v krvi. Obecně platí, že pro prevenci hypoglykemie musíte jíst více jídla a sledovat hladinu cukru v krvi. Informace o léčbě hypoglykemie si přečtěte v rámečku s odkazem na konci kapitoly 4. Jestliže jste zapomněl(a) užít Apidru: Pokud jste vynechali dávku Apidry nebo jste podali příliš nízkou dávku, může se Vám příliš zvýšit hladina cukru v krvi (hyperglykemie). Často si kontrolujte hladinu cukru v krvi. Další informace o hyperglykemii si pečlivě přečtěte v rámečku s odkazem na konci kapitoly 4. 97

98 4. MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Podobně jako všechny léky, může mít i Apidra nežádoucí účinky. Hypoglykemie (nízká hladina cukru v krvi) znamená, že v krvi není dost cukru Jestliže Vám příliš klesne hladina cukru v krvi, mohli byste ztratit vědomí. Těžká hypoglykemie může způsobit poškození mozku a může být život ohrožující. Obvykle byste měli být schopni rozpoznat, když Vám hladina cukru v krvi příliš klesá, takže můžete podniknout příslušná opatření. Přečtěte si další důležité informace o hypoglykemii a její léčbě na konci této kapitoly. Hyperglykemie (vysoká hladina cukru v krvi) znamená, že v krvi je příliš mnoho cukru Příliš vysoká hladina cukru v krvi svědčí o tom, že jste možná potřebovali více inzulínu, než jste si podali. Přečtěte si další důležité informace na konci této kapitoly. Oční reakce Výrazné změny (zlepšení nebo zhoršení) kompenzace Vašeho krevního cukru mohou zapříčinit přechodné změny Vašeho vidění. Pokud máte proliferativní retinopatii (oční onemocnění vztahující se k diabetu), mohou závažné hypoglykemické ataky způsobit způsobit přechodnou ztrátu vidění. Kožní nežádoucí reakce a reakce z přecitlivělosti Pokud podáváte inzulín příliš často do stejného místa na kůži, může se tuková tkáň pod kůží v tomto místě ztenčit nebo zesílit (lipodystrofie). Obojí snižuje účinnost inzulínu podávaného do takto změněného místa. Takovým změnám na kůži lze zabránit střídáním místa vpichu při každé injekci. Může se objevit reakce v místě vpichu (např. zarudnutí, neobvykle intenzívní bolestivost injekce, svědění, vyrážka, otok nebo zánět). Tyto reakce se mohou také rozšířit kolem místa vpichu. Většina mírných reakcí na inzulín obvykle odezní během několika dnů až několika týdnů. Systémová alergie, méně běžná, ale potenciálně více závažná, je generalizovaná alergie na inzulín, může vyvolat vyrážku (včetně svědění - pruritu) po celém těle, krácení dechu, dýchavičnost, pokles tlaku krve, zrychlení tepu nebo pocení. Těžké případy generalizovaných reakcí včetně anafylaktické reakce mohou být život ohrožující. Informujte svého lékaře nebo lékárníka, pokud si všimnete jakýchkoliv výše uvedených nežádoucích účinků nebo jakýchkoliv nechtěných nebo neočekávaných účinků. Pokud jsou tyto účinky těžké, objeví se náhle nebo se rychle zhoršují, spojte se s lékařem okamžitě, abyste tak předešli vážným reakcím. Pokud je Vaše hladina cukru v krvi příliš vysoká (hyperglykemie) Vaše hladina cukru v krvi může být příliš vysoká například když: jste nepodali injekci inzulínu nebo jste ho nepodali dostatečné množství nebo když se inzulín stal méně účinným, např. z důvodu nesprávného uchovávání, máte méně fyzického pohybu, jste ve stresu (emocionální úzkost, rozrušení) nebo pokud jste zraněni, po operaci, máte horečnaté onemocnění nebo některé jiné onemocnění, užíváte nebo jste užíval(a) některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). Příznaky, které Vám mohou říci, že Vaše hladina krevního cukru je příliš vysoká: Žízeň, zvýšené močení, únava, suchá pokožka, zčervenání obličeje, nechutenství, nízký krevní tlak, zrychlený tep, zvýšené hladiny glukózy v krvi a přítomnost glukózy a ketolátek v moči. Bolest žaludku, rychlé a hluboké dýchání, ospalost nebo dokonce ztráta vědomí mohou být známkami vážného stavu (ketoacidózy) vyplývajícího z nedostatku inzulínu. Změřte si hladinu cukru v krvi a ketolátek v moči co nejdříve, jakmile se tyto příznaky hyperglykemie, jak bylo popsáno výše, objeví. Těžká hyperglykemie nebo ketoacidóza musí být vždy léčena lékařem, obvykle v nemocnici. Pokud je Vaše hladina cukru v krvi příliš nízká (hypoglykemie) 98

99 Vaše hladina cukru v krvi může příliš klesnout například když: - podáte příliš mnoho inzulínu, - vynecháte nebo odložíte jídlo, - nejíte dostatečně, nebo snězené jídlo obsahuje méně sacharidů (cukru a látek podobných cukru zvaných sacharidy; umělá sladidla však NEjsou sacharidy) než normálně, - u Vás dochází ke ztrátě sacharidů zvracením nebo průjmem, - pijete alkohol, zvláště pokud nejíte dostatečně, - vykonáváte jiný typ fyzické činnosti nebo je intenzivnější či delší než obvykle, - zotavujete se ze zranění, operace, nebo z jiných forem stresu, - zotavujete se z horečnatého nebo jiného onemocnění, - užíváte nebo jste přestali užívat některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). Pravděpodobnost, že se vyskytne hypoglykemie, je vyšší, pokud: - právě zahajujete léčbu inzulínem nebo přecházíte na jiný inzulínový přípravek, - Vaše hladiny cukru v krvi jsou téměř normální nebo jsou nestálé, - změníte oblast kůže, kam podáváte injekci inzulínu (např. ze stehna na horní část paže), - trpíte těžkým onemocněním ledvin nebo jater nebo některou jinou chorobou, jako je hypotyreóza. Příznaky, které naznačují, že hladina cukru v krvi klesá příliš hodně nebo příliš rychle, mohou být například: pocení, vlhká pokožka, úzkost, zrychlený tep, vysoký krevní tlak, bušení srdce a nepravidelný srdeční rytmus. Často se tyto příznaky vyvinou dříve než příznaky spojené s nízkou hladinou cukru v mozku. Mezi příznaky ukazující nízkou hladinu cukru v mozku patří: bolest hlavy, intenzivní hlad, nevolnost, zvracení, únava, ospalost, poruchy spánku, neklid, agresivní chování, pokles koncentrace, zhoršené reakce, deprese, zmatenost, poruchy řeči (někdy úplná ztráta řeči), poruchy vidění, třes, paralýza, pocity mravenčení (parestézie), brnění a pocity necitlivosti v oblasti úst, závrať, ztráta sebekontroly, neschopnost postarat se o sebe, křeče, ztráta vědomí. První příznaky, které Vás varují před hypoglykemií ( varovné příznaky ) mohou být pozměněny, mohou být slabší nebo mohou zcela chybět, pokud: - jste starší; - máte diabetes již dlouho - trpíte následkem diabetu určitým typem nervového onemocnění (autonomní neuropatie), - Vás hypoglykemie trápila nedávno (např. předchozí den) nebo se vyvíjí pomalu, - máte téměř normální nebo alespoň hodně zlepšenou hladinu cukru v krvi, - užíváte nebo jste užíval(a) některé jiné léky (viz kapitola 2 Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky ). V takových případech se u Vás může rozvinout těžká hypoglykemie (a dokonce mdloba), aniž byste si toho všimli včas. Snažte se co nejlépe seznámit se svými varovnými příznaky hypoglykemie. Je-li to nutné, častější měření cukru v krvi může pomoci odhalit mírné hypoglykemické epizody, které by jinak mohly být přehlédnuty. Pokud se nemůžete spolehnout na rozpoznání svých varovných příznaků, vyhněte se takovým situacím (např. řízení vozidla), při kterých by hypoglykemie pro Vás nebo pro ostatní představovala riziko. Co dělat v případě hypoglykemie? 1. Nepodávejte inzulín. Okamžitě si vezměte asi 10 až 20 g cukru, např. glukózu, kostky cukru nebo cukrem oslazený nápoj. (Zkuste si proto jednou odměřit, kolik lžic nebo kostek cukru nebo tablet glukózy představuje uvedené množství.) Upozornění: pamatujte, prosím, že umělá sladidla a potraviny obsahující umělá sladidla (např. dietní nápoje) při hypoglykemii nepomáhají. 2. Poté snězte něco, co má dlouhotrvající účinek na nárůst cukru v krvi (např. chléb). Dbejte na to, abyste tyto záležitosti předem prohovořili s lékařem nebo sestrou. 3. Pokud se hypoglykemie znovu vrací, vezměte si dalších 10 až 20 g cukru. 99

100 4. Informujte lékaře, jakmile si uvědomíte, že hypoglykemii nebo její opakování nejste schopni zvládnout. Vždy s sebou noste nějaký cukr (nejméně 20 g). Řekněte lidem ve Vašem okolí nasledující: Pokud nemůžete polykat nebo upadnete do bezvědomí, budete potřebovat injekci glukózy nebo glukagonu (lék, který zvyšuje hladinu cukru v krvi). Tyto injekce jsou opodstatněné dokonce i tehdy, není-li jisté, že máte hypoglykemii. Je vhodné změřit si hladinu cukru v krvi okamžitě po požití glukózy, abyste zkontrolovali, že máte skutečně hypoglykemii. Noste u sebe nějakou informaci, která ukazuje, že jste diabetik. Jestliže zaznamenáte jakýkoliv nežádoucí účinek, který není uveden v této příbalové informaci, oznamte to, prosím, svému lékaři nebo lékárníkovi. 5. UCHOVÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU APIDRA Neotevřené balení Uchovávejte v chladničce (2 0 C 8 0 C). Uchovávejte předplněné pero v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Ujistěte se, že se předplěné pero přímo nedotýká mrazícího boxu nebo mrazících vložek. Podmínky během používání Neuchovávejte při teplotě nad 25 0 C. Chraňte před chladem. Po prvním použití může být předplněné pero uchováváno až 4 týdny. Uchovávejte předplněné pero v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. Neužívejte po uplynutí doby použitelnosti vyznačené na obalu a krabičce. Nepoužívejte Apidru, pokud není roztok čirý a bezbarvý. 100

101 6. DALŠÍ INFORMACE Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci. Belgique/België/Belgien Sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) Česká republika Aventis Pharma s.r.o. Tel: Danmark Aventis Pharma A/S Tlf: Deutschland Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Tel: +49 (0) Eesti Sanofi-aventis Estonia OÜ Tel: Ελλάδα Aventis Pharma AEBE Τηλ.: España Sanofi-aventis S.A.U. Tel: France Sanofi-aventis france Tél : Appel depuis l étranger : Ireland Aventis Pharma Limited Tel: +353 (1) Ísland Vistor hf. Tel: Italia Sanofi-aventis S.p.A. Tel Κύπρος Sanofi-aventis Cyprus Ltd. Τηλ.: Luxembourg/Luxemburg Sanofi-aventis Belgium Tél/Tel: +32 (0) (Belgique/Belgien) Magyarország Sanofi-aventis zrt., Magyarország Tel: Malta Sanofi-aventis Malta Ltd. Tel: Nederland Aventis Pharma B.V. Tel: +31 (0) Norge Aventis Pharma AS Tlf: Österreich Aventis Pharma GmbH Tel: Polska Aventis Pharma Sp. z o.o. Tel Portugal Aventis Pharma, Lda. Tel: Slovenija Sanofi-aventis d.o.o. Tel: Slovenská republika Sanofi-aventis Pharma Slovakia s.r.o. Tel: Suomi/Finland Aventis Pharma Oy Puh/Tel: +358 (0) Sverige Aventis Pharma AB Tel: +46 (0)

102 Latvija Sanofi-aventis Latvia SIA Tel.: United Kingdom Sanofi-aventis Tel: +44 (0) Lietuva UAB Sanofi-aventis Lietuva Tel: Datum poslední revize textu {MM/RRRR} 102

103 OptiSet NÁVOD PRO POUŽITÍ Před prvním použitím pera OptiSet si, prosím, pečlivě přečtěte celý návod na použití. Uschovejte si tento návod, abyste do něj mohli v budoucnu nahlédnout pokaždé, když použijete OptiSet. Nové informace pro použití: - Název inzulínu je vytištěn na peru. - Voličem dávky lze otáčet pouze v jednom směru. Kryt pera Vnější kryt jehly Vnitřní kryt jehly Zásobník inzulínu Černý píst Inzulínový štítek a barevný kód Injekční tlačítko Jehla Barevný proužek Stupnice zbývajícího inzulínu Ukazatel dávky Volič dávky Schématický nákres pera Důležité informace na použití OptiSet: Před každým použitím se musí a nasadit nová jehla (viz krok 2). Před každou injekcí musí být proveden test bezpečnosti (viz krok 3). Nikdy neotáčejte voličem dávky (změna dávky) poté, co bylo vysunuto injekční tlačítko. Toto pero je pouze pro Vaše použití, nesdílejte jej s nikým dalším. Pokud se vyskytne s OptiSet problém, podívejte se, prosím, do odstavce Řešení problémů. Nikdy nepoužívejte OptiSet, pokud je poškozený nebo si nejste jisti, že funguje správně. Krok 1 Zkontrolujte svůj insulin Odstraňte kryt pera. Zkontrolujte označení na peru a na zásobníku inzulínu, abyste se ujistili, že máte správný insulin. Zkontrolujte vzhled Vašeho inzulínu. Roztok inzulínu musí být čirý, bezbarvý, bez viditelných pevných částic a musí mít konzistenci vody. Krok 2 Upevnění jehly Před použitím upevněte novou jehlu. Používejte pouze jehly, které byly schváleny pro použití s OptiSet. 103

104 A Odstraňte ochranný štítek z obalu jehly. B Opatrně upevněte jehlu společně s vnějším krytem jehly přímo na pero (našroubováním nebo nasazením, v závislosti na typu jehly). C Neupevňujte jehlu našikmo. To může způsobit zlomení nebo to může vést k netěsnosti a nepřesné dávce. Nepůsobte na jehlu silou. D Ujistěte se, že je injekční tlačítko stisknuto. Krok 3 Kontrola bezpečnosti Před každou injekcí proveďte kontrolu bezpečnosti. Před prováděním zkoušky bezpečnosti vždy upevněte novou jehlu. Pokud používáte nový nebo nepoužitý OptiSet, měli byste použít pro první kontrolu bezpečnosti dávku 8 jednotek, která je již předvolena výrobcem. Dodržujte krok A. V ostatních případech byste měli nastavovat pro kontrolu bezpečnosti dávku 2 jednotky. Dodržujte krok B. A Pouze pro nový a nepoužitý OptiSet: Zkontrolujte, že ukazatel dávky směřuje k číslu 8. Pokud tomu tak není, použijte nový OptiSet. Nyní přejděte přímo ke kroku C. 104

105 B Pro OptiSet již používaný: Otáčejte voličem dávky, dokud ukazatel dávky nemíří na číslici2 (Voličem dávky lze otáčet pouze dopředu, jak naznačuje vytištěná šipka.). C Vytáhněte injekční tlačítko co nejvíc to půjde. Nikdy neotáčejte voličem dávky, jakmile již bylo injekční tlačítko vytaženo. Pokud jste již vytáhli injekční tlačítko s chybně zvolenou dávkou, musíte dávku, která již byla natažena, odstranit a potom otáčet znovu směrem dopředu. D Zkontrolujte, že se čísla na injekčním tlačítku shodují s dávkou, kterou jste zvolili na voliči dávky: - Černé linky ukazují počet jednotek. Tyto linky se mění z tenkých na tlusté. Vytáhněte úplně tlačítko a držte ho vytažené. Poslední široký viditelný proužek (je vidět pouze horní část) ukazuje množství nataženého inzulínu. Možná budete muset pero otočit, abyste viděli poslední tlustou linku. Pokud je vidět obtížně, můžete držet pero šikmo. Na tomto obrázku je nataženo 8 jednotek E Odstraňte vnější a vnitřní kryty jehly.držte pero s jehlou směřující nahoru a poklepejte prsty jemně na zásobník inzulínu tak, že všechny vzduchové bubliny vystoupají nahoru k jehle. 105

106 F Stiskněte injekční tlačítko nadoraz, aby se vyloučila dávka. Může být slyšet klapání, které skončí, když se injekční tlačítko stiskne nadoraz. G Jestliže insulin nebyl protlačen jehlou, pak Vaše pero a jehla nepracují správně. Pokud se na hrotu jehly neobjeví žádný insulin, opakujte zkoušku bezpečnosti (kroky 3B-G) dokud se neobjeví. Pokud se žádný insulin neprotlačí jehlou dokonce ani po zopakování zkoušky bezpečnosti, zkontrolujte vzduchové bubliny. Pokud jsou přítomny vzduchové bubliny, opakujte zkoušku bezpečnosti, dokud nejsou vzduchové bubliny odstraněny. Pokud nejsou přítomny žádné vzduchové bubliny jehla může být ucpaná. Vyměňte, prosím, jehlu. Krok 4 Nastavení a natažení dávky inzulínu Dávku můžete nastavit v krocích po 2 jednotkách, od minimální dávky 2 jednotky až po maximální dávku 40 jednotek. Pokud potřebujete dávku větší než 40 jednotek, měli byste ji podat jako dvě a více injekcí. A Otáčejte voličem dávky dopředu, dokud ukazatel dávky nesměřuje na požadovanou dávku. 106

107 B Dávku natáhněte tím, že vytáhnete injekční tlačítko, co nejdál to půjde. Nikdy neotáčejte voličem dávky, jakmile jste již injekční tlačítko vytáhli. Pokud jste již vytáhli injekční tlačítko s chybně zvolenou dávkou, musíte dávku, která již byla natažena, odstranit a potom otáčet znovu směrem dopředu. C Ověřte, zda se číslice na injekčním tlačítku shoduje s dávkou, kterou jste nastavili voličem dávky: - Černé linky ukazují počet jednotek. Tyto linky se mění z tenkých na tlusté. Vytáhněte úplně tlačítko a držte ho vytažené. Poslední široký viditelný proužek (je vidět pouze horní část). ukazuje množství nataženého inzulínu. Možná budete muset pero otočit, abyste viděli poslední tlustou linku. Pokud je vidět obtížně, můžete držet pero šikmo. V tomto příkladě je nataženo 12 jednotek. Krok 5 Injekce dávky inzulínu Používejte injekční techniku, kterou Vám doporučil Váš lékař. Vpíchněte jehlu do kůže. Úplně stiskněte injekční tlačítko. Může být slyšet klapání, které skončí, když se injekční tlačítko stiskne nadoraz. Potom pomalu počítejte do 10, zatímco tlačítko držíte stisknuté, dokud nevytáhnete jehlu.toto zajištuje, aby byla injektována celá dávka inzulínu. 107

108 Krok 6 Odstranění jehly Nasaďte znovu na jehlu pouze vnější kryt jehly, abyste se vyhnuli poranění. Odšroubujte jehlu otáčením krytem jehly. Použitou jehlu odstraňte bezpečně. Po každé injekci sundejte jehlu a odstraňte ji. Zabrání se tak kontaminaci stejně jako prosakování, pronikání vzduchu a potenciálnímu ucpání jehly. Jehly se nesmí znovu použít. Nyní na pero nasaďte kryt pera. Kontrola zásobníku zbývajícího inzulínu Stupnice zbývajícího inzulínu na průhledném zásobníku inzulínu ukazuje, kolik inzulínu přibližně zbývá v OptiSetu. Tato stupnice nesmí být použita k nastavení dávky inzulínu. A Pokud černý píst je na začátku barevného proužku, je objem zbývajícího inzulínu přibližně 40 jednotek. Pokud je černý píst na konci barevného proužku, je objem dostupného inzulínu přibližně 20 jednotek. Jestliže je hladina inzulínu v zásobníku nízká, injekční tlačítko Vám umožní zkontrolovat dávku: - Černé linky ukazují počet jednotek. Tyto linky se mění z tenkých na tlusté. Vytáhněte úplně tlačítko a držte ho vytažené. Poslední široký viditelný proužek (je vidět pouze horní část) ukazuje množství nataženého inzulínu. - Možná budete muset pero otočit, abyste viděli poslední tlustou linku. Pokud je vidět obtížně, můžete držet pero šikmo. Pokud si nejste jisti, zda máte dostatek zbývajícího inzulínu pro příští dávku, znehodnoďte tento OptiSet a začněte s novým. Příklad: Pokud jste nastavili dávku na 30 jednotek (B) a injekční tlačítko může být vytaženo pouze pro 12 jednotek (C), pak tímto perem může být podáno pouze 12 jednotek inzulínu. 108

109 V tomto případě se bude muset buď podat dalších 18 jednotek novým perem nebo se bude muset podat celá dávka 30 jednotek novým perem. ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ Byla zvolena špatná dávka. Pokud jste vytáhli injekční tlačítko: Nikdy neopravujte volič dávky, pokud je injekční tlačítko vytaženo. Tím se OptiSet poškodí. Stiskněte úplně injekční tlačítko k odstranění navolené dávky a navolte ji znovu. Pokud nemáte injekční tlačítko dosud vytažené: můžete ještě změnit dávku otočením voličem dávky dopředu. Dávka byla zvolena a 1. Připevněte novou jehlu. injekční tlačítko bylo 2. Stiskněte injekční tlačítko nadoraz a odstraňte insulin. vytaženo a znovu stisknuto 3. Proveďte zkoušku bezpečnosti. bez upevněné jehly. Pokud je zkouška bezpečnosti úspěšná, OptiSet je připraven k použití. Pokud zkouška bezpečnosti není úspěšná, pero může být poškozeno. Použijte nový OptiSet. Pokud jsou jakékoliv pochybnosti, že pero pracuje přesně, použijte nový OptiSet. Volič dávky se neotáčí. Otáčíte špatným směrem. Tímto perem lze otáčet pouze dopředu. Otáčíte dopředu, zatímco je injekční tlačítko vytaženo. Stiskněte úplně injekční tlačítko k odstranění navolené dávky a navolte ji znovu. Injekční tlačítko ukazuje nižší množství než je zvolená dávka. Injekční tlačítko ukazuje vyšší množství než je zvolená dávka. V zásobníku není dostatek inzulínu, viz bod Kontrola zásobníku zbývajícího inzulínu Rozdíl jsou 2 jednotky. Vypusťte inzulín, potom nastavte svou dávku a znovu zkontrolujte. Vyskytne-li se znovu stejná chyba, OptiSet může být poškozen, použijte nový OptiSet. Rozdíl je více než 2 jednotky.. OptiSet je poškozen, použijte nový OptiSet 109