/ Adresa trvalého pobytu ulica, súpisné číslo Obec PSČ Druh a číslo dokladu

Transkript

1 Variabilný symbol 1. platby Nevpisujte text - miesto pre podateľňu Nevpisujte text - miesto pre čiarový kód Návrh na uzavretie Poistnej zmluvy Životného poistenia Komplexné rizikové poistenie s vrátením časti poistného Wüstenrot poisťovňa, a.s., Karadžičova 17, Bratislava 26, SR, IČO: , DIČ: , IČ pre DPH: SK i Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 757/B, Ak v návrhu na uzavretie poistnej zmluvy (ďalej len návrh ) pri jednotlivých otázkach nie je označená odpoveď áno, ani odpoveď nie, platí ako odpoveď nie. Právnická osoba Fyzická osoba: Žena Muž Štátne občianstvo Dátum narodenia.. Meno, priezvisko, titul (obchodné meno) Rodné číslo (IČO) / Adresa trvalého pobytu ulica, súpisné číslo (sídlo) Obec PSČ Korešpondenčná adresa (vyplniť iba v prípade, ak je iná ako adresa trvalého pobytu) Obec PSČ Druh a číslo dokladu totožnosti Tel. číslo Vzťah k druhému poistenému 1 : Povolanie: zamestnanec SZČO / SZČO a súčasne zamestnanec Špecifikujte povolanie Svojím podpisom potvrdzujem, že mám miesto narodenia v Spojených štátoch amerických, som štátny občan Spojených štátov amerických, mám daňovú povinnosť v Spojených štátoch amerických. Ste politicky exponovanou osobou podľa zákona č. 297/2008 Z.z.? Ak áno, uveďte v akom postavení: osoba oprávnená konať v mene poistníka/poisteného (napr. konateľ, člen predstavenstva) 1 vzťah v čase podpísania návrhu na uzavretie poistnej zmluvy Meno, priezvisko, titul Pozícia Rodné číslo / POISTNÍK/Poistený druhý poistený Ste politicky exponovanou osobou podľa zákona č. 297/2008 Z.z.? Žena Muž Štátne občianstvo Dátum narodenia.. Meno, priezvisko, titul Rodné číslo / Adresa trvalého pobytu ulica, súpisné číslo Obec PSČ Druh a číslo dokladu totožnosti Tel. číslo Povolanie: zamestnanec SZČO / SZČO a súčasne zamestnanec Špecifikujte povolanie Svojím podpisom potvrdzujem, že mám miesto narodenia v Spojených štátoch amerických, som štátny občan Spojených štátov amerických, mám daňovú povinnosť v Spojených štátoch amerických. Ste politicky exponovanou osobou podľa zákona č. 297/2008 Z.z.? údaje o poistení Ak áno, uveďte v akom postavení: Poistná doba 2 : rokov Prvá platba dňa.. (pre rýchlejšie spracovanie návrhu prosím priložte doklad o zaplatení poistného) Poistné obdobie mesačné štvrťročné polročné ročné Forma úhrady poštová poukážka trvalý príkaz na úhradu zrážka zo mzdy Chcete mať svoje poistenie ochránené pred infláciou? áno áno Upozornenie pre blok smrť: Každý z poistených má možnosť dojednať si ľubovoľnú kombináciu poistení. Upozornenie pre blok úraz: PS pre poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu (DNL) môže byť maximálne vo výške 1/1000 PS dojednanej pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou 400 a zároveň deti do dovŕšenia veku 18 rokov a všetky osoby bez trvalého príjmu zo zamestnaneckého pomeru alebo podnikateľskej činnosti si môžu dojednať krytie len vo výške minimálnej PS stanovenej pre DNL. Upozornenie pre blok denných dávok: Osoby bez trvalého príjmu zo zamestnaneckého pomeru alebo podnikateľskej činnosti nemôžu mať dojednané poistenie dennej dávky za pracovnú neschopnosť. nie nie Ak áno, uveďte v akom postavení: Začiatok správy poistenia Poistná zmluva je uzavretá dňom doručenia poistky poistníkovi. Ak deň uzavretia poistnej zmluvy predchádza dňu uvedenému v návrhu ako deň začiatku správy poistenia, poistenie začína nultou hodinou dňa uvedeného v návrhu ako deň začiatku správy poistenia, inak nultou hodinou dňa nasledujúceho po dni uzavretia poistnej zmluvy. 2 Poistná doba pre celú poistnú zmluvu je zhodná s najdlhšou poistnou dobou stanovenou pre niektoré z voliteľných poistení pre prípad smrti. Pokiaľ si klient nezvolil ani jedno poistenie pre prípad smrti (okrem povinného poistenia smrti následkom úrazu - FIX), klient si v návrhu poistnej zmluvy stanoví poistnú dobu spoločnú pre všetky dojednané poistenia z blokov úraz, choroba, denné dávky a pre poistenie invalidity. Poistenie pre prípad trvalých následkov úrazu s progresiou 400, smrti spôsobenej úrazom, smrti s konštantnou poistnou sumou, smrti s lineárne klesajúcou poistnou sumou na 0, smrti jedného z poistených s konštantnou poistnou sumou, smrti jedného z poistených s lineárne klesajúcou poistnou sumou na 0, úrazu automaticky prestáva byť súčasťou poistnej zmluvy uplynutím poistného roka, ktorého koniec pripadne na kalendárny rok, v ktorom poistený/druhý poistený dovŕši vek 75 rokov. Poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity, poistenia invalidity, diagnostikovania kritickej choroby alebo vzniku diagnostikovanej skutočnosti, choroby, dennej dávky za hospitalizáciu, dennej dávky za hospitalizáciu s následnou rekonvalescenciou a poistenie dennej dávky za pracovnú neschopnosť automaticky prestávajú byť súčasťou poistnej zmluvy uplynutím poistného roka, ktorého koniec pripadne na kalendárny rok, v ktorom poistený/druhý poistený dovŕši vek 65 rokov. áno nie 1/6

2 Upozornenie: Poistník/poistený a druhý poistený si môže zvoliť ľubovoľný blok, prípadne kombináciu blokov. V rámci bloku je možné zvoliť vždy len jeden z balíkov. Všetky poistenia uvedené v rámci zvoleného balíka sú povinné. Variabilný symbol 1. platby údaje o poistení Poistník/poistený druhý poistený Poistenie pre prípad: poistná doba Poistná suma (PS) Ročné poistné poistná doba Poistná suma (PS) Ročné poistné smrti spôsobenej úrazom - FIX (povinné pre každú poistenú osobu) , , 0 0 smrti s konštantnou poistnou sumou 3 smrti s lineárne klesajúcou poistnou sumou na 0 3 základné poistenie blok smrť blok invalidita blok úrazy blok choroby smrti spôsobenej úrazom 3 Poistník/poistený a Poistenie pre prípad: Poistná doba Poistná, suma (PS) ročné poistné smrti jedného z poistených s konštantnou poistnou sumou 3 smrti jedného z poistených s lineárne klesajúcou poistnou sumou na 0 3 nad 50 nad 50 invalidity / mesačne / mesačne nad 70 nad 70 oslobodenie od platenia poistného v prípade invalidity Poistník/poistený balík basic Balík medium Balík Exclusive Poistenie pre prípad: Poistná suma (PS) Poistná suma (PS) Poistná suma (PS) Ročné poistné trvalých následkov úrazu s progresiou dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu Maximálna PS Maximálna PS úrazu choroby kritickej choroby alebo vzniku diagnostikovanej skutočnosti miera invalidity miera invalidity blok denné dávky blok úrazy blok choroby dennej dávky za hospitalizáciu Maximálna PS Maximálna PS dennej dávky za pracovnú neschopnosť Maximálna PS Maximálna PS dennej dávky za hospitalizáciu s následnou rekonvalescenciou Maximálna PS Poistenie pre prípad: balík basic Poistná suma (PS) Balík medium Poistná suma (PS) Balík Exclusive Poistná suma (PS) Ročné poistné trvalých následkov úrazu s progresiou dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu Maximálna PS Maximálna PS úrazu choroby kritickej choroby alebo vzniku diagnostikovanej skutočnosti blok denné dávky dennej dávky za hospitalizáciu dennej dávky za pracovnú neschopnosť dennej dávky za hospitalizáciu s následnou rekonvalescenciou Maximálna PS Maximálna PS Maximálna PS Maximálna PS Maximálna PS Celkové ročné poistné (súčet všetkých poistných súm za všetky dojednané poistenia Poistné za zvolené pre poistníka/poisteného a druhého poisteného) poistné obdobie 2/6

3 i Zdravotný dotazník Ak v návrhu pri jednotlivých otázkach nie je označená odpoveď áno, ani odpoveď nie, platí ako odpoveď nie. žľazy, zvýšený cholesterol, zvýšené triglyceridy, dna), iné choroby metabolizmu, f) krvi alebo imunitného systému (napr. zmeny krvného obrazu, porucha zrážanlivosti krvi, hemofília, anémia (chudokrvnosť), leukémia, ochorenia sleziny, alergie, HIV-infekcia, AIDS), g) očí (ak áno uviesť počet dioptrií) alebo uší (napr. poruchy videnia, slepota, ochorenie sietnice, poruchy sluchu, hluchota, hluchonemosť), h) kože (napr. psoriáza, ruža (erysipel)), iné ochorenia kože, i) kostí, kĺbov alebo svalov (napr. choroby chrbtice, dlhšie pretrvávajúce bolesti v končatinách, reumatizmus), iné choroby kostí a svalov, j) mozgu, nervov alebo duševné ochorenia (napr. silné bolesti hlavy, závrate, epilepsia, záchvaty, ochrnutie, mŕtvica, skleróza multiplex, duševné poruchy, depresie, pokus o samovraždu), iné choroby nervového systému, k) zhubné nádorové ochorenia (rakovina) alebo nezhubné nádorové ochorenia (napr. cysty, myómy, adenómy, lipómy, polypy atď.), l) infekčné, vírusové, bakteriálne alebo plesňové ochorenia (napr. Lymská borelióza, mononukleóza, malária, HIV-vírus atď.), m) úrazy, ktoré vám zanechali trvalé následky; ak áno, uveďte druh a rozsah trvalých následkov, n) iné tu neuvedené ochorenia, poškodenia zdravia alebo telesné chyby. 6. Boli u vás niekedy zistené nepriaznivé výsledky pri špeciálnych vyšetreniach (EKG, MRI, počítačová tomografia (CT), röntgenové vyšetrenie, ultrazvuk, HIV test na AIDS, vyšetrenie moču a krvi, genetické testy alebo iné špeciálne vyšetrenia)? 7. Užívate alebo ste užívali pravidelne lieky? 8. Užívate alebo ste užívali návykové látky (napr. drogy) alebo ste sa niekedy podrobili liečbe zo závislosti na alkohole, návykových látkach, hráčstve alebo vám táto liečba bola nariadená prípadne odporučená? 9. Podstúpili ste nejaké hospitalizácie (z dôvodu diagnostiky, operácie, liečenia a pod.), alebo je u vás hospitalizácia plánovaná, prípadne vám bola odporučená? Ak áno, priložte kópiu prepúšťacej správy (správu nie je potrebné prikladať z operácií slepého čreva alebo mandlí). 10. Ste invalidný dôchodca alebo ste žiadali o invalidný dôchodok, prípadne bola u vás posudzovaná invalidita? Ak áno, bola vám invalidita priznaná? 11. Bola vaša žiadosť o uzavretie životného poistenia odmietnutá inou poisťovňou alebo prijatá za sťažených podmienok? Ak áno, akou poisťovňou a prečo? 12. Vyskytli sa u niektorého z vašich biologických rodičov alebo súrodencov pred dosiahnutím veku 60 rokov srdcovo-cievne ochorenia (napríklad hypertenzia, infarkt myokardu, náhla cievna mozgová príhoda, hypertrofická kardiomyopatia); cukrovka; zhubné nádory; polycystické ochorenie obličiek; Alzheimerova choroba; Parkinsonova choroba; Skleróza multiplex; Huntingtonova chorea a iné? 13. Ak ste nepoistiteľnou osobou podľa čl. 6 VPP-ŽP, špecifikujte či ste osoba: Poistník / Poistený Druhý poistený pracovne neschopná pripútaná na lôžko infikovaná vírusom HIV Poistník/poistený Rodinný vzťah poberajúca invalidný dôchodok alebo invalidná Vek v čase diagnostikovania choroby pozbavená spôsobilosti na právne úkony alebo spôsobilosť na právne úkony je obmedzená 14. Ak ste na niektorú z otázok odpovedali ÁNO, tu prosím uveďte podrobnosti, s číslom otázky, ktorú dopĺňate: Číslo otázky Popis Kedy? Ako dlho? Poistník/poistený Variabilný symbol 1. platby otázka Poistník /poistený Vykonávate rizikový šport, záujmovú činnosť alebo V prípade kladnej odpovede vyplňte Zdravotný rizikové povolanie podľa čl. 2 bod 21 a 22 VPP-KRP? dotazník a časť Pracovná a záujmová činnosť Ste nepoistiteľnou osobou podľa čl. 6 ods. 1 VPP-KRP? bez ohľadu na výšku dojednaných PS! otázka poistník /poistený 1. Aká je vaša telesná výška a hmotnosť? cm kg cm kg 2. Ste fajčiar? Ak áno, uveďte koľko kusov cigariet vyfajčíte denne. 3. Kto je váš ošetrujúci lekár? Uveďte meno a presnú adresu ambulancie. počet ks počet ks 4. Ste v súčasnej dobe pracovne neschopný? Boli ste v posledných 12 mesiacoch pracovne neschopný nepretržite dlhšie ako jeden mesiac? 5. Uveďte, či trpíte alebo ste trpeli ochoreniami, ťažkosťami alebo bolesťami: a) srdca a ciev (napr. vysoký alebo kolísavý krvný tlak, búšenie srdca, bolesti na prsiach, poruchy srdcového rytmu, šelest na srdci, ischemická choroba srdca, angína pectoris, infarkt myokardu, embólia, trombóza, kŕčové žily), iné choroby srdca a ciev, b) dýchacích orgánov (napr. chronický zápal priedušiek, astma, tuberkulóza) iné choroby pľúc, dýchacích ciest, c) pažeráka, žalúdka, dvanástnika, tenkého alebo hrubého čreva, konečníka, pečene, žlčníka alebo pankreasu; žltačkou, inými chorobami tráviacich orgánov, d) pohlavných orgánov, obličiek a močových ciest (napr. bielkovina alebo krv v moči), e) látkovej výmeny alebo žliaz s vnútorným vylučovaním (napr. cukrovka, poruchy funkcie štítnej pravé oko ľavé oko pravé oko ľavé oko Choroba zdravotne ťažko postihnutá, aj keď neuznaná ako osoba invalidná 3/6

4 Pracovná a záujmová činnosť Ak áno, uveďte podrobnosti: Spôsob vykonávania: Vykonávate iné rizikové aktivity? Uveďte aké: poistník/poistený materská/rodičovská dovolenka 4 nezamestnaný invalidný dôchodca dôchodca profesionálne celoštátne/ medzinárodné súťaže registrovaný v športovom klube regionálne súťaže Variabilný symbol 1. platby Ak ste bez zárobkovej v domácnosti materská/rodičovská dovolenka činnosti, špecifikujte: 4 študent invalidný dôchodca 4 v kolónke povolanie na strane 1/6 uveďte posledné vykonávané povolanie pred materskou/rodičovskou dovolenkou Názov športu Názov športu Vykonávate pravidelne nejaký šport? Rozsah: Zvláštne dojednania inak profesionálne celoštátne/ medzinárodné súťaže nezamestnaný dôchodca registrovaný v športovom klube regionálne súťaže v domácnosti študent inak oprávnené osoby pre prípad smrti Poistník / poistený druhý poistený poistenie pre prípad: meno, priezvisko, dátum narodenia, vzťah percento meno, priezvisko, dátum narodenia, vzťah percento Žiadosť o vinkuláciu poistného plnenia Poistník Vinkulovaná suma: Poistenie: Poistenie: Číslo účtu Číslo účtu vinkulárneho veriteľa: vinkulárneho veriteľa: Vinkulovaná suma: vyhlásenia a záverečné ustanovenia Vyhlásenia poistníka/poisteného a druhého poisteného: Súhlasím s tým, aby poisťovňa na účely priameho marketingu a reklamy v kontakte so mnou využívala automatické volacie a komunikačné systémy bez ľudského zásahu, telefax a elektronickú poštu, vrátane služby krátkych správ, a zároveň dávam súhlas na spracúvanie osobných údajov uvedených v poistnej zmluve, vrátane ich poskytovania zmluvným partnerom, za účelom marketingovej činnosti poisťovne a zmluvných partnerov, vzájomnej podpory predaja a poskytovania komplexného finančného servisu a poradenstva poistníkovi Poistník / poistený a poistenému. Bol som poučený o tom, že tento súhlas je kedykoľvek písomne odvolateľný. Poistník a druhý poistený zároveň svojím podpisom na tomto návrhu na uzavretie poistnej zmluvy potvrdzuje, že súčasťou tohto návrhu sú aj vyhlásenia a záverečné ustanovenia uvedené na strane číslo 5/6 tohto návrhu, ktoré tvoria jeho neoddeliteľnú súčasť. Poistník/poistený/druhý poistený/osoba oprávnená konať v mene poistníka je povinná poisťovni bezodkladne oznámiť vznik alebo zánik statusu politicky exponovanej osoby podľa zákona č. 297/2008. Z.z. Tento návrh dáva poistník. Lehota na prijatie návrhu zo strany poisťovne je dva mesiace odo dňa doručenia návrhu do sídla poisťovne, najviac však desať týždňov od podpísania návrhu poistníkom. Poistná zmluva je uzavretá dňom doručenia poistky poistníkovi. Súčasťou návrhu je aj návrh na dojednanie Okamžitej poistnej ochrany. Okamžitá poistná ochrana je dojednaná prevzatím návrhu zástupcom poisťovne a začína nultou hodinou dňa nasledujúceho po podpísaní návrhu, po splnení podmienok uvedených vo Všeobecných poistných podmienkach pre Komplexné rizikové poistenie s vrátením časti poistného. Dátum Nižšie uvedený zástupca svojím podpisom potvrdzuje, že vykonal identifikáciu a overenie identifikácie poistníka/poisteného a osoby oprávnenej konať v mene poistníka v súlade so zákonom č. 297/2008 Z.z. o ochrane pred legalizáciou príjmov z trestnej činnosti a o ochrane pred financovaním terorizmu a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Získateľské číslo zástupcu: Telefonický kontakt zástupcu: Tipérske číslo Podpis poistníka alebo jeho zákonného zástupcu (ak za poistníka, maloletého, podpisuje zákonný zástupca, uveďte vzťah k poistníkovi, napr. matka) Meno a priezvisko zástupcu: ová adresa zástupcu: Meno a priezvisko tipéra Podpis druhého poisteného alebo jeho zákonného zástupcu (ak za poisteného, maloletého, podpisuje zákonný zástupca, uveďte vzťah k druhému poistenému, napr. matka) Podpis a pečiatka zástupcu 4/6

5 vyhlásenia a záverečné ustanovenia Poistník/poistený dáva podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy súhlas Wüstenrot poisťovni, a.s. na spracúvanie osobných údajov o jeho zdravotnom stave, ktoré sú uvedené vo vyhotoveniach lekárskych správ, výpisoch zo zdravotnej dokumentácie, alebo vyplynú z jej zapožičania, a ktorých spracúvanie je nevyhnutné na účely prijímania poistných rizík poisťovňou (uzavieranie a zmena poistnej zmluvy), ohodnocovania rizík a ich riadenia, správy poistných zmlúv, likvidácie poistných udalostí a poskytovania poistných plnení. Súhlas je platný po celú dobu platnosti poistnej zmluvy a po jej zániku, až do skončenia likvidácie akýchkoľvek poistných udalostí, ktoré trvajú po zániku poistnej zmluvy. dáva podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy súhlas Wüstenrot poisťovni, a.s. na spracúvanie osobných údajov o jeho zdravotnom stave, ktoré sú uvedené vo vyhotoveniach lekárskych správ, výpisoch zo zdravotnej dokumentácie, alebo vyplynú z jej zapožičania, a ktorých spracúvanie je nevyhnutné na účely prijímania poistných rizík poisťovňou (uzavieranie a zmena poistnej zmluvy), ohodnocovania rizík a ich riadenia, správy poistných zmlúv, likvidácie poistných udalostí a poskytovania poistných plnení. Súhlas je platný po celú dobu platnosti poistnej zmluvy a po jej zániku, až do skončenia likvidácie akýchkoľvek poistných udalostí, ktoré trvajú po zániku poistnej zmluvy. Neoddeliteľnou súčasťou poistnej zmluvy Komplexného rizikového poistenia s vrátením časti poistného sú Všeobecné poistné podmienky pre komplexné rizikové poistenie s vrátením časti poistného, Oceňovacie tabuľky pre poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, Oceňovacie tabuľky pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou 400, Oceňovacie tabuľky pre poistenie úrazu, Oceňovacie tabuľky pre poistenie chirurgického zákroku v dôsledku choroby a ak poistná zmluva spĺňa podmienky pre dojednanie poistenia zdravotných asistenčných služieb alebo poistenia druhého lekárskeho názoru, aj Osobitné poistné podmienky pre poistenie zdravotných asistenčných služieb alebo Osobitné poistné podmienky pre poistenie druhého lekárskeho názoru. Poisťovňa vystaví poistku ako oznámenie o prijatí návrhu poistníka. Začiatok poistenia je uvedený na poistke. Pre účely uzavretia poistnej zmluvy sa poistka zasielaná poisťovňou do vlastných rúk alebo doporučene na poslednú známu adresu poistníka považuje za doručenú piatym dňom odo dňa prevzatia zásielky odosielajúcim poštovým podnikom, ktorý je vyznačený na odtlačku pečiatky odosielajúceho poštového podniku. Poistník/poistený ani druhý poistený sa nepodieľajú na výnosoch poisťovateľa. Vyhlásenia poistníka, poisteného a druhého poisteného: Vyhlasujem, že som sa oboznámil so Všeobecnými poistnými podmienkami pre komplexné rizikové poistenie s vrátením časti poistného, Oceňovacími tabuľkami pre poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, Oceňovacími tabuľkami pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou 400, Oceňovacími tabuľkami pre poistenie úrazu, Oceňovacími tabuľkami pre poistenie chirurgického zákroku v dôsledku choroby, Formulárom o dôležitých zmluvných podmienkach poistnej zmluvy komplexného rizikového poistenia s vrátením časti poistného a ak poistná zmluva spĺňa podmienky pre dojednanie poistenia zdravotných asistenčných služieb alebo poistenia druhého lekárskeho názoru aj s Osobitnými poistnými podmienkami pre poistenie zdravotných asistenčných služieb alebo s Osobitnými poistnými podmienkami pre poistenie druhého lekárskeho názoru a v písomnej forme som všetky tieto dokumenty prevzal. Svojím podpisom potvrdzujem, že všetky údaje v návrhu na uzavretie poistnej zmluvy sú uvedené pravdivo a úplne. Súhlasím s tým, aby Wüstenrot poisťovňa, a.s. podľa potreby preverovala môj zdravotný stav u lekárov a v zdravotníckych zariadeniach, v ktorých som sa liečil, liečim sa a budem sa liečiť. Vyhlásenia poistníka: Vyhlasujem, že som sa oboznámil s údajmi podľa 792a Občianskeho zákonníka (sú obsiahnuté v poistnej zmluve a vo Všeobecných poistných podmienkach pre komplexné rizikové poistenie s vrátením časti poistného, Oceňovacích tabuľkách pre poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, Oceňovacích tabuľkách pre poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou 400, Oceňovacích tabuľkách pre poistenie úrazu, Oceňovacích tabuľkách pre poistenie choroby, Osobitných poistných podmienkach pre poistenie zdravotných asistenčných služieb a Osobitných poistných podmienkach pre poistenie druhého lekárskeho názoru) a s údajmi vo Formulári o dôležitých zmluvných podmienkach poistnej zmluvy Komplexného rizikového poistenia s vrátením časti poistného a v písomnej forme som ich prevzal. Vyhlasujem, že uzavretie poistnej zmluvy vykonávam na vlastný účet a finančné prostriedky použité na platenie poistného sú v mojom vlastníctve. Podpisom návrhu sa zároveň zaväzujem, že ak použijem na platenie poistného finančné prostriedky vo vlastníctve inej osoby alebo uzavriem poistnú zmluvu na účet inej osoby, bezodkladne písomne oznámim Wüstenrot poisťovni, a.s. túto skutočnosť, vrátane identifikačných údajov tejto osoby, v súlade s 47 ods. 8 zákona č. 8/2008 Z.z. o poisťovníctve. Poistník/poistený dáva podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy súhlas lekárom a zdravotníckym zariadeniam na poskytnutie osobných údajov o jeho zdravotnom stave Wüstenrot poisťovni, a.s. vo forme vyhotovenia lekárskych správ, výpisov zo zdravotnej dokumentácie, či jej zapožičania za účelom prijímania poistných rizík poisťovňou (uzavieranie a zmena poistnej zmluvy), ohodnocovania rizík a ich riadenia, správy poistných zmlúv, likvidácie poistných udalostí a poskytovania poistných plnení. Súhlas je platný po celú dobu platnosti poistnej zmluvy a po jej zániku, až do skončenia likvidácie akýchkoľvek poistných udalostí, ktoré trvajú po zániku poistnej zmluvy. Poistník/poistený zároveň podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy zbavuje povinnosti zachovávať mlčanlivosť voči Wüstenrot poisťovni, a.s. všetkých lekárov, ktorí ho liečili, alebo s ktorými konzultoval svoj zdravotný stav. dáva podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy súhlas lekárom a zdravotníckym zariadeniam na poskytnutie osobných údajov o jeho zdravotnom stave Wüstenrot poisťovni, a.s. vo forme vyhotovenia lekárskych správ, výpisov zo zdravotnej dokumentácie, či jej zapožičania za účelom prijímania poistných rizík poisťovňou (uzavieranie a zmena poistnej zmluvy), ohodnocovania rizík a ich riadenia, správy poistných zmlúv, likvidácie poistných udalostí a poskytovania poistných plnení. Súhlas je platný po celú dobu platnosti poistnej zmluvy a po jej zániku, až do skončenia likvidácie akýchkoľvek poistných udalostí, ktoré trvajú po zániku poistnej zmluvy. zároveň podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy zbavuje povinnosti zachovávať mlčanlivosť voči Wüstenrot poisťovni, a.s. všetkých lekárov, ktorí ho liečili, alebo s ktorými konzultoval svoj zdravotný stav. Informácie pre dojednanie poistenia bez ocenenia rizika Poistenie pre prípad: smrti s konštantnou poistnou sumou smrti s lineárne klesajúcou poistnou sumou na smrti jedného z poistených s konštantnou poistnou sumou smrti jedného z poistených s lineárne klesajúcou poistnou sumou na smrti spôsobenej úrazom trvalých následkov úrazu s progresiou Maximálna PS bez ocenenia rizík poisteného: Pri dojednaní kombinácie týchto poistení vyplňte Zdravotný dotazník a časť Pracovná a záujmová činnosť. Ak dojednaná PS prekročí uvedenú hranicu, alebo je dojednané akékoľvek iné poistenie, vyplňte Zdravotný dotazník a časť Pracovná a záujmová činnosť. 5/6

6 Bonusy k poisteniam Blok úrazy Blok choroby Blok denné dávky Balík basic Balík medium Balík exklusive poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou 400 pre deti poisteného, preplatenie rehabilitačných nákladov a nákladov na kozmetické operácie pre poisteného a jeho deti, poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu pre deti poisteného poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou 400 pre deti poisteného, preplatenie rehabilitačných nákladov a nákladov na kozmetické operácie pre poisteného a jeho deti poistenie chirurgického zákroku v dôsledku choroby pre deti poisteného poistenie dennej dávky za hospitalizáciu pre deti poisteného poistenie pre prípad kritickej choroby alebo vzniku diagnostikovanej skutočnosti pre deti poisteného poistenie dennej dávky za hospitalizáciu pre deti poisteného, poistenie dennej dávky za pracovnú neschopnosť pre deti poisteného poistenie trvalých následkov úrazu s progresiou 400 pre deti poisteného, preplatenie rehabilitačných nákladov a nákladov na kozmetické operácie pre poisteného a jeho deti, poistenie dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu pre deti poisteného, poistenie úrazu pre deti poisteného, zdravotné asistenčné služby pre poisteného a jeho rodinu (ak je ročné poistné za poistnú zmluvu 480 a viac) poistenie choroby pre deti poisteného, poistenie pre prípad kritickej choroby alebo vzniku diagnostikovanej skutočnosti pre deti poisteného, 2. lekársky názor pre poisteného a jeho rodinu (ak je ročné poistné za poistnú zmluvu 480 a viac) poistenie dennej dávky za hospitalizáciu s následnou rekonvalescenciou pre deti poisteného, poistenie dennej dávky za pracovnú neschopnosť pre deti poisteného, zdravotné asistenčné služby pre poisteného a jeho rodinu (ak je ročné poistné za poistnú zmluvu 480 a viac) 6/6