OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI POISTENIE LIEČEBNÝCH NÁKLADOV A ÚRAZOVÉ POISTENIE

Transkript

1 POISTENIE LIEČEBNÝCH NÁKLADOV A ÚRAZOVÉ POISTENIE Meno klienta : Poistná zmluva č :... Rodné číslo :..... Platnosť poistnej zmluvy : Adresa :.... Tel. č. domov :... Tel. č. do práce : Účel cesty / štát / : Názov, adresa CK :....Tel. č. :.... v prípade maloletého klienta vyplní jeho zákonný zástupca : Meno :... Rodné číslo :.. Adresa :. choroba úraz dopravná nehoda Dôvod, pre ktorý ste museli vyhľadať lekársku pomoc, uveďte miesto a dátum /stručný popis udalosti/ :.... Diagnóza : Adresa zdravotníckeho zariadenia : Poskytnutá lekárska starostlivosť : ambulantne pobyt v nemocnici Spôsob úhrady : bezplatne platba v hotovosti faktúra pre poisťovňu Liečili ste sa už na uvedenú diagnózu pred odchodom do cudziny?..... Ak nie prečo?... Zavinila poistnú udalosť iná osoba?. Adresa :. Vyšetrovala prípad polícia? Adresa :. Je predpoklad, že úraz zanechá trvalé následky? Poistné plnenie...eur /... SKK žiadam poukázať : na adresu... na účet č./ aj kód banky/... poisťovňa), aby moje osobné údaje resp. osobné údaje maloletého získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, vrátane údajov o mojom zdravotnom stave, resp. o zdravotnom stave maloletého spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov. Dátum:... Podpis poisteného (resp. zákonného zástupcu maloletého) :

2 POISTENIE BATOŽINY Meno :... Poistná zmluva č. : Rodné číslo :. Platnosť poistnej zmluvy :... Adresa :. Tel. domov :. Tel. do práce :... Názov cestovnej kancelárie :... Adresa CK.. Tel. č. :. Číslo zájazdu :.. Dátum vzniku škody :. Výška škody : Miesto vzniku škody /adresa/ :... Stručný popis udalosti : Hlásili ste stratu na letisku /adresa /?... Informovali ste o strate v ubytovacom zariadení /adresa/?..... Oznámili ste udalosť na polícii /adresa/?..... Poistné plnenie... EUR /...SKK žiadam poukázať: na adresu... na účet č./aj kód banky/... poisťovňa), aby moje osobné údaje, získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov. Dátum :... Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) : 2

3 POISTENIE STORNOPOPLATKU Meno poisteného : Poistná zmluva č.: Rodné číslo :... Platnosť poistnej zmluvy :.... Adresa :.... Tel. domov :..Tel. do práce :..... v prípade maloletého klienta vyplní jeho zákonný zástupca : Meno :... Rodné číslo :..... Adresa :... Dôvod stornovania /choroba, úraz, smrť /, dátum : Stručný popis udalosti : Zájazd - miesto pobytu :... v dňoch... Meno osoby, ktorá ovplyvnila klientovu neúčasť na zájazde :... Príbuzenský pomer k poistenému :..... Poistné plnenie...eur /...SKK žiadam poukázať : na adresu... na účet č./ aj kód banky/... poisťovňa), aby moje osobné údaje, resp. osobné údaje maloletého získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, vrátane údajov o mojom zdravotnom stave, resp. o zdravotnom stave maloletého spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov. Dátum :... Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) : Túto časť vyplní zástupca cestovnej kancelárie : Dátum nahlásenia storna CK : Číslo zájazdu : Cena zájazdu /osoba/ : Poistné /os./ :...zahrnuté : áno nie Záloha zaplat. dňa :... č. dokl. :... Doplatok zapl. dňa :... č. dokl. :... Klient uhradil poistné dňa :... Vyúčtované Kooperative dňa:... Uzatvoril klient toto poistenie aj v inej poisťovni?... Výška stornopoplatku v % :... Výška stornopoplatku v EUR / SKK :...Vrátená čiastka klientovi: dňa :... Dátum :... Podpis a pečiatka CK :... 3

4 POISTENIE ZODPOVEDNOSTI ZA ŠKODU A PRÁVNEJ POMOCI Meno :.... Poistná zmluva č.:..... Rodné číslo :... Platnosť poistnej zmluvy :.. Adresa :..... Tel. domov :.... Tel. do práce : Názov cestovnej kancelárie :.... Adresa CK : Tel. č. :.. Číslo zájazdu : Dátum vzniku škody :.... Výška škody :. Poškodená osoba /meno, adresa/ : Miesto, vzniku škody /adresa/ : Stručný popis udalosti : Oznámili ste udalosť polícii / adresa /? Poistné plnenie žiadam poukázať : na adresu... na účet č. / aj kód banky/... poisťovňa), aby moje osobné údaje, získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, vrátane údajov o mojom zdravotnom stave, spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov. Dátum :... Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) :.... 4

5 POISTENIE NEČERPANÝCH SLUŽIEB A PREDČASNÉHO NÁVRATU Meno :..... PZ číslo : Rodné číslo :... Platnosť PZ : Adresa :.... Tel. domov :... Tel. do práce :. Dôvod nečerpania služieb : choroba úraz smrť živelná udalosť iné Stručný popis poistnej udalosti : Dátum kontaktu klienta s Assist - Card : Dátum klientovho návratu :... Počet čerpaných dní :. Počet nečerpaných dní :... Meno osoby, ktorá ovplyvnila nečerpanie služieb :... Príbuzenský pomer k poistenému : Poistné plnenie žiadam poukázať : na adresu... na účet č./ aj kód banky/... poisťovňa), aby moje osobné údaje resp. osobné údaje maloletého získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, vrátane údajov o mojom zdravotnom stave resp. o zdravotnom stave maloletého spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov. Dátum :... Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) :.... Túto časť vyplní zástupca cestovnej kancelárie : Číslo zájazdu :... Termín zájazdu : Poistné uhradené dňa :.. vo výške :... Vyúčtované dňa :.... Cena zájazdu /na osobu/ :... Cena za 1 deň pobytu /na osobu/ :..... Uzatvoril klient toto poistenie aj v inej poisťovni?..... Dátum :... Podpis a pečiatka CK :

6 STORNO ZĽAVNENEJ LETENKY Meno poisteného :... Poistná zmluva č.:.... Rodné číslo :... Platnosť poistnej zmluvy :... Adresa :... Tel. č. domov :... Tel. č. do práce :... Dôvod storna letenky : Stručný popis udalosti : Názov cestovnej kancelárie : Letenku vydala (LS) :... Dátum storna letenky : Cena letenky:.... Dátum letu :.... Potvrdenie leteckej spoločnosti ( dátum, podpis, pečiatka) : Letecká spoločnosť vyplatila klientovi sumu:... dňa :... Dátum nahlásenia storna poisťovni KOOPERATIVA :... Poistné plnenie žiadam poukázať : na adresu... na účet č./ aj kód banky/... poisťovňa), aby moje osobné údaje, získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou, spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov. Dátum :... Podpis klienta :... príloha č. 9 6

7 NESKORÉ DODANIE BATOŽINY LETECKOU SPOLOČNOSŤOU Meno :... Poistná zmluva č. :... Rodné číslo :. Platnosť poistnej zmluvy č. :... Adresa : Tel. č. :... Vycestovanie do krajiny :... Dátum, hodina odletu :...Dátum, hodina príletu :... Dátum, hodina obdržania batožiny : Dátum vzniku škody :... Výška škody : Miesto vzniku škody /letisko-letecká spoločnosť/ : Stručný popis udalosti : Hlásili ste stratu na letisku /adresa /? Poistné plnenie žiadam poukázať: na adresu... na účet č./aj kód banky/... Predložené doklady k likvidácii poistnej udalosti : - potvrdenie leteckej spoločnosti o nedodaní batožiny áno nie - letenka áno nie - potvrdenie o podaní batožiny áno nie poisťovňa), aby moje osobné údaje, získané v súvislosti s vyššie uvedenou poistnou zmluvou spracovávala v rámci svojej činnosti v poisťovníctve po dobu nevyhnutnú pre zabezpečenie výkonu práv a plnenie povinností vyplývajúcich z tejto poistnej zmluvy a poskytovala tieto údaje do iných štátov, pokiaľ to bude potrebné pre zabezpečenie výkonu práv a plnenia povinností z tejto zmluvy, pri poradenskej činnosti v oblasti poisťovníctva, ako aj ostatným subjektom podnikajúcim v poisťovníctve a združeniam týchto subjektov. Dátum :... Podpis klienta (resp. zákonného zástupcu maloletého) :... 7