INTEGROVANÁ STRATEGICKÁ KONCEPCE PRO ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ A ROZVOJ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB VE ZLÍNSKÉM KRAJI

Transkript

1 INTEGROVANÁ STRATEGICKÁ KONCEPCE PRO ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ A ROZVOJ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB VE ZLÍNSKÉM KRAJI NÁVRHOVÁ ČÁST Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta managementu a ekonomiky Ústav regionálního rozvoje, veřejné správy a práva verze 3.0 Březen 2012

2 Sloţení zpracovatelského týmu: RNDr. Oldřich Hájek, Ph.D. - vedoucí zpracovatelského týmu RNDr. Pavel Bednář, Ph.D. Ing. Pavel Grebeníček Ing. Adriana Knápková, Ph.D. MUDr. Miroslav Kunzfeld Mgr. Jiří Novosák, Ph.D. Bc. Dušan Odehnal MUDr. Jiří Paděra, MBA Bc. Václav Pavlíček Ing. Lenka Smékalová JUDr. Libor Šnédar, Ph.D. Prof. JUDr. et PhDr. Miloš Večeřa, CSc. Ing. Tomáš Výmola Ing. Petr Zahradník JUDr. Jiří Zicha, Ph.D.

3 OBSAH 1. ÚVOD VIZE ROZVOJE ZDRAVOTNICTVÍ ZLÍNSKÉHO KRAJE NAVRŢENÝ MODEL ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŢENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE KLÍČOVÁ TÉMATA KLÍČOVÉ KONCEPČNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE KLÍČOVÉ PERSONÁLNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE KLÍČOVÉ EKONOMICKÉ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE KLÍČOVÉ ASPEKTY PŘÍSTROJOVÉHO VYBAVENÍ ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PROCESNÍHO ŘÍZENÍ A POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE NÁVRH PODOBY ZDRAVOTNICKÉHO PORTÁLU ZLÍNSKÉHO KRAJE ARCHITEKTURA A ERGONOMIE WEBU STRUKTURA WEBU OBSAH, NÁSTROJE A GRAFICKÁ PODOBA WEBU AKČNÍ PLÁN PŘÍLOHA 1: MODEL MEDICÍNSKÉ HIERACHIZACE PODLE OBORŮ P1.1 MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE PODLE OBORŮ P1.1.1 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DOSPĚLÉ P1.1.2 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DĚTI A DOROST P1.1.3 STOMATOLOGIE (ZUBNÍ LÉKAŘSTVÍ) P1.1.4 PEDIATRIE (DĚTSKÉ LÉKAŘSTVÍ) P1.1.5 CHIRURGIE P1.1.6 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ (INTERNA) P1.1.7 GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ, NEONATOLOGIE (PÉČE O NOVOROZENCE) P1.1.8 NEUROCHIRURGIE (CHIRURGIE NERVOVÉHO SYSTÉMU) P1.1.9 ARO A INTENZIVNÍ MEDICÍNA P TRAUMATOLOGIE P ORTOPEDIE P UROLOGIE (LÉČENÍ MOČOVÉHO A POHLAVNÍHO ÚSTROJÍ) P PLASTICKÁ CHIRURGIE P MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE (ÚSTNÍ, ČELISTNÍ A OBLIČEJOVÁ CHIRURGIE) P ORL (UŠNÍ, NOSNÍ, KRČNÍ) P OFTALMOLOGIE (OČNÍ) P ONKOLOGIE (LÉČENÍ NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ) P PNEUMOLOGIE A FTIZEOLOGIE, ALERGOLOGIE A KLINICKÁ IMUNOLOGIE (ONEMOCNĚNÍ PLIC A IMUNITNÍHO SYSTÉMU) P NEUROLOGIE (NERVOVÁ ONEMOCNĚNÍ) P INFEKČNÍ

4 P DERMATOVENEROLOGIE (KOŢNÍ) P REHABILITACE A FYZIOTERAPIE P PSYCHIATRIE A KLINICKÁ PSYCHOLOGIE (LÉČENÍ DUŠEVNÍCH ONEMOCNĚNÍ) P GERIATRIE (LÉČBA SENIORŮ), NÁSLEDNÁ PÉČE, OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE P RADIOLOGIE A ZOBRAZOVACÍ METODY (LÉČBA A DIAGNOSTIKA RENTGENOVÝMI PAPRSKY, ULTRAZVUKEM A SPECIÁLNÍ TECHNIKOU) P NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA (ZOBRAZOVÁNÍ POMOCÍ RADIOAKTIVNÍCH LÁTEK) P LABORATORNÍ OBORY A SOUVISEJÍCÍ KLINICKÁ PRACOVIŠTĚ HEMATOLOGIE A TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ (LÉČENÍ NEMOCÍ KRVE) KLINICKÁ BIOCHEMIE A DALŠÍ KLINICKO-LABORATORNÍ OBORY MIKROBIOLOGIE PATOLOGIE P TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ P LÁZEŇSKÁ PÉČE P1.2 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŢBA ZLÍNSKÉHO KRAJE PŘÍLOHA 2: ALTERNATIVNÍ MODELY ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŢENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM P2.1 NULOVÁ VARIANTA P2.2 VARIANTA PRONÁJMU A PRODEJE NEMOCNIC P2.3 VARIANTA MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE - HOLDING

5 1. ÚVOD Zdravotnictví představuje jednu z významných oblastí, které ovlivňují kvalitu ţivota obyvatel území. Návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji formuluje pohled na budoucí rozvoj zdravotnických sluţeb na území Zlínského kraje. Přijetím se tato koncepce stává klíčovým strategickým dokumentem nastiňujícím další směry vývoje zdravotnictví ve Zlínském kraji. Návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji navazuje na poznatky formulované v její analytické části. Vedle toho návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji vychází z hierarchicky nadřazených koncepčních dokumentů Zlínského kraje Strategie rozvoje Zlínského kraje respektive z Programu rozvoje územního obvodu Zlínského kraje Ve Strategii rozvoje Zlínského kraje jsou v cíli 2.4 formulována zejména následující opatření týkající se oblasti zdravotnictví: 1. stanovit priority rozvoje nemocniční a ambulantní péče (rozvoj respektive útlum oborů), 2. integrovat nemocnice ve vlastnictví kraje (návaznost na zdravotnické řízení ve vazbě na lidské zdroje, zdravotnickou techniku a postupy, finanční zdroje), 3. modernizovat zdravotnickou infrastrukturu (přístrojové vybavení, vybavení informačními systémy), 4. řešit otázky relativně vysokého podílu praktických lékařů vyšších věkových skupin v populaci lékařů, 5. rozvíjet programy zaměřené na prevenci onemocnění. Návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji je plně v souladu s výše uvedenými opatřeními Strategie rozvoje Zlínského kraje Model medicínské hierarchizace je základním stavebním kamenem našeho návrhu, přičemţ procesy integrace zdravotnických zařízení jsou jeho klíčovou ingrediencí (viz rovněţ kapitoly 3 a 4.1). Model medicínské hierarchizace současně formuluje priority rozvoje jednotlivých zdravotnických oborů (viz zejména příloha 1), klade důraz na otázku modernizace zdravotnické infrastruktury (viz zejména kapitoly 4.1 5

6 a 4.4), usiluje o řešení nevyhovující věkové struktury praktických lékařů (viz součásti P1.1.1 a P1.1.2 přílohy 1) a uvádí výčet preventivních programů vhodných k podpoře (viz zejména příloha 1). Vzhledem ke skutečnosti, ţe Program rozvoje územního obvodu Zlínského kraje úzce navazuje na Strategii rozvoje Zlínského kraje , je návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji plně v souladu i s tímto koncepčním dokumentem. Celkově tak zpracovaná koncepce plně zapadá do architektury strategických dokumentů Zlínského kraje. Návrhovou část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji nelze povaţovat za neměnný dokument, nýbrţ za dokument, který bude pravidelně aktualizován v reakci na měnící se podmínky zdravotnictví Zlínského kraje. 6

7 2. VIZE ROZVOJE ZDRAVOTNICTVÍ ZLÍNSKÉHO KRAJE V souladu s poţadavky Zlínského kraje byla zpracovatelským týmem formulovaná následující vize rozvoje zdravotnictví, respektive zdravotnických sluţeb, Zlínského kraje ve střednědobém časovém horizontu do roku 2015 a dlouhodobém časovém horizontu do roku Znění vize vychází z formulace cílového stavu zdravotnictví Zlínského kraje, jehoţ má být dosaţeno v roce Vize rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje v dlouhodobém časovém horizontu do roku 2020 byla formulována takto: Zdravotnictví Zlínského kraje bude v roce 2020 tvořeno hierarchicky uspořádaným systémem zdravotnických zařízení. Tento systém bude efektivním způsobem poskytovat komplexní, kvalitní a dostupnou zdravotní péči, jejímž hlavním výsledkem bude vždy spokojený pacient. Nejširší spektrum specializované zdravotní péče bude poskytovat Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Základem systému zdravotnických zařízení pak budou čtyři, krajem založené, nemocnice v okresních městech Zlínského kraje. Objekty nemocnic budou modernizovány formou monobloků v souladu s generelem nemocnic. Výhody plynoucí z této modernizace budou využity managementem nemocnic k ekonomicky efektivnímu řízení na bázi společného lůžkového fondu interních a operačních oborů tam, kde je takový přístup ekonomicky výhodný. Základ systému zdravotnických zařízení bude doplněn plně funkční Zdravotnickou záchrannou službou Zlínského kraje a privátními zařízeními poskytující služby v dílčích segmentech zdravotnictví. Vize rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje ve střednědobém časovém horizontu do roku 2015 je formulována ve smyslu jednak realizace kroků nezbytných pro naplnění dlouhodobé vize do roku 2020 a jednak realizace dílčích opatření rozvoje jednotlivých zdravotnických oborů tak, jak je uvádí tato strategie: 7

8 V roce 2015 budou v systému zdravotnictví Zlínského kraje realizovány kroky nezbytné pro naplnění dlouhodobé vize rozvoje do roku Primárně se jedná o dokončení či zahájení výstavby monobloků v souladu s generely nemocnic (Centrální budova interních oborů Krajské nemocnice T. Bati, a. s., Centrální objekt Uherskohradišťské nemocnice a. s., Interní pavilon Vsetínské nemocnice a.s., rekonstrukce západního křídla budovy A Kroměřížské nemocnice a.s.). Při zahájení provozu těchto monobloků bude management nemocnic sledovat ekonomicky efektivní a medicínsky opodstatněné řízení na bázi společného lůžkového fondu interních a operačních oborů. V roce 2015 budou dále naplněny dílčí, časově méně náročná, opatření rozvoje jednotlivých oborů zdravotnictví. V návaznosti na vizi rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje byly formulovány tři vzájemně provázané strategické cíle: 1. Zajistit optimální dostupnost zdravotní péče občanům Zlínského kraje s východisky zaloţenými na současném stavu 2. Zvyšovat kvalitu zdravotní péče poskytované občanům Zlínského kraje 3. Zlepšovat ekonomické ukazatele poskytované zdravotní péče V dalších kapitolách navrţený model zdravotnictví Zlínského kraje vychází z formulované vize a třech strategických cílů. 8

9 3. NAVRŢENÝ MODEL ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŢENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM V návaznosti na v kapitole 2 formulovanou vizi rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje byl zpracovatelským týmem koncepce vybrán doporučený model řízení zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tento model současně představuje hlavní východisko pro zohlednění dvojího pohledu koncepce na Zlínský kraj, tj. chápání Zlínského kraje jako správce území na jedné straně a zakladatele klíčových zdravotnických zařízení kraje na straně druhé. Takto příloha 1 řešící komplexní rozvoj jednotlivých zdravotních oborů a zdravotnické záchranné sluţby zasazuje zdravotnická zařízení zaloţená či zřizovaná Zlínským krajem do širších souvislostí systému zdravotnictví kraje. Kapitola 4 pak blíţe rozvádí některé ekonomické, majetkové a personální souvislosti navrţeného modelu řízení zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Zlínský kraj je v současné době zakladatelem čtyř zdravotnických zařízení nemocničního typu, a to: Kroměříţské nemocnice a.s. Uherskohradišťské nemocnice a. s. Vsetínské nemocnice a.s. Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Jedná se o autonomní akciové společnosti se svými statutárními a dozorčími orgány. Při zvaţování výběru vhodného modelu řízení těchto zdravotnických zařízení bylo zpracovatelským týmem diskutováno a rozpracováno několik modelových variant, které byly posuzovány z legislativních, ekonomických, majetkových a personálních hledisek. Tyto modely zahrnují nulovou variantu, variantu pronájmu či prodeje nemocnic a variantu medicínské hierarchizace. Hodnocení prvních dvou variant je součástí přílohy 2. Na základě tohoto hodnocení zpracovatelský tým nedoporučuje sledovat ţádnou z těchto variant a dále rozpracovává doporučený model medicínské hierarchizace. Podstatou této varianty je vytvoření hierarchického systému, který je podobný systému zdravotnických zařízení v krajích s existencí fakultních nemocnic. V rámci tohoto modelu plní Krajská nemocnice T. Bati, a. s. funkci zdravotnického zařízení, které poskytuje vyšší 9

10 stupeň specializované péče pro obyvatele spádového území celého Zlínského kraje a to v plné šíři všech medicínských oborů (analogie krajů s fakultní nemocnicí). Toto postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. předurčuje její tradice, velikost, vybavení, spektrum poskytované péče, geografické a administrativní uspořádání kraje. V rámci modelu medicínské hierarchizace poskytují další nemocnice zaloţené Zlínským krajem základní péči v hlavních oborech. Zásadní znaky navrţeného modelu z hlediska legislativních, majetkových, ekonomických a personálních podmínek lze charakterizovat takto: Model medicínské hierarchizace zachovává stávající podobu čtyř samostatných nemocnic. Z legislativního hlediska a z hlediska majetkových vztahů tak nevyţaduje navrhovaný model zásadních změn. V rámci poskytovaných sluţeb zdravotní péče je klíčovým znakem modelu poskytování péče v základních oborech ve všech nemocnicích zaloţených krajem. V souladu s navrţeným hierarchickým systémem je specializovaná a superspecializovaná zdravotní péče poskytována v rámci tzv. krajských pracovišť a to zejména v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Výběr krajských pracovišť je determinován rozsahem a kvalitou v současnosti poskytované zdravotní péče včetně zhodnocení klinicko-ekonomického profilu nemocnic v jednotlivých oborech a současně snahou respektovat principy modelu medicínské hierarchie (viz příloha 1). V návaznosti na výše uvedený bod je řešena i otázka lůţkového fondu a to v následující podobě: - Pro základní obory (tj. interna, chirurgie, gynekologie, pediatrie) je lůţkový fond zachován ve všech čtyřech nemocnicích zaloţených Zlínským krajem. V případě Kroměříţské nemocnice, a.s., Uherskohradišťské nemocnice, a. s. a Vsetínské nemocnice, a.s. je po splnění předpokladů legislativního zakotvení společného lůţkového fondu a zajištění prostorových podmínek na bázi monobloků sledováno uspořádání ve formě společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) a operačních (chirurgických) oborů. Tyto vazby doporučujeme zohlednit jiţ ve fázi projektové přípravy (blíţe pro charakteristiku společného lůţkového fondu kapitola 4.3). 10

11 - Ve specializovaných a úzce zaměřených oborech (např. ORL, oftalmologie, dermatovenerologie) jsou ponechána specializovaná lůţka na krajských pracovištích a plánovaných centrech zdravotní péče a to zejména v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Ve zbývajících nemocnicích zaloţených Zlínským krajem je lůţková péče těchto oborů řešena formou společného lůţkového fondu, a to ve členění na operační (chirurgické) obory a interní (nechirurgické) obory. - V Krajské nemocnici T. Bati, a. s. je dále zvýrazněn počet vysoce specializovaných lůţek navázaných na jednotlivá medicínská centra (zejména invazivní kardiologie, iktové, neonatologické, perinatologické, traumatologické, onkologické) a rovněţ jsou zejména do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. respektive plánovaných center koncentrována JIP lůţka vyšší kategorie. - V rámci modelu je současně sledován trend rozšiřování poskytování ambulantních sluţeb, včetně jednodenní chirurgie, na úkor lůţkové péče v těch oborech, které toto řešení umoţňují a zdůrazněna role omezené přepravy pacientů. V souladu s navrţeným modelem je nutné nastavit i systém financování ze strany zdravotních pojišťoven, který musí odpovídat poskytované péči a dále je vyţadována plná a komplexní podpora Zlínského kraje jako zakladatele (finanční, investiční a morální). S ohledem na význam budování monobloků v souladu s generely nemocnic musí být důraz kladen na zajištění externích zdrojů financování, a to ať jiţ na bázi dotačních titulů nebo jiných forem jako je PPP partnerství. V případě finanční a investiční podpory Zlínského kraje jím zaloţeným zdravotnickým zařízením se nabízí otázka nedovolené veřejné podpory. V tomto ohledu však povaţujeme za relevantní vnímání veřejné podpory jako sluţby veřejného zájmu. Rovněţ tak je úhrada za zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění v kompetenci členského státu (čl. 152 SES) a jedná se o sluţbu mající pro ţivot občanů kraje zásadní význam. Jde tedy o sluţbu obecného hospodářského zájmu, viz případ tzv. Altmark (rozsudek Evropského soudního dvora v případu C- 280/00). Současně doporučujeme otázku finanční a investiční podpory v případě sporných otázek konzultovat s odpovědnými pracovníky Úřadu na ochranu hospodářské soutěţe. Z personálního hlediska je typickým znakem navrţeného modelu koncentrace špičkových pracovníků v centrech specializované a superspecializované zdravotní péče Krajské 11

12 nemocnice T. Bati, a. s. 1 Výrazně posílena je dále koordinační role (práva a povinnosti) Zlínského kraje, resp. Krajského úřadu Zlínského kraje respektive sboru krajských konzultantů. Navrhovaný model podle názoru zpracovatele vytváří předpoklady ekonomické optimalizace fungování zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem a to prostřednictvím optimalizace objemu a struktury poskytovaných sluţeb s návazností na restrukturalizaci lůţkového fondu, optimalizaci počtu a struktury zdravotnických pracovníků a optimalizaci přístrojového vybavení a jeho dislokace. Současně model zajišťuje dostatečnou dostupnost péče pro všechny občany Zlínského kraje a současně dovoluje koncepční rozvoj potřebných specializovaných center. Kvalitní a dostupná zdravotní péče tak bude zajištěna s důrazem na vysokou míru ekonomické efektivity a to plně v souladu s formulovanými strategickými cíli vize koncepce. Zdůrazněme však, ţe ekonomické vyčíslení modelu je v současnosti ovlivněno neznalostí podmínek financování zdravotnictví v České republice. Navrhovaný model současně představuje podle názoru zpracovatele variantu vhodnou pro dosaţení širokého konsensu na bázi postupných změn. Takto je například řešeno i jedno z potenciálně konfliktních témat společného lůţkového fondu a to zúţením jeho aplikace mimo základní obory a s dělením na operační a interní obory pro prevenci případných hrozeb spojených s odbornými poţadavky na pracovníky. Zvolený model nevyvolává změny nevratného charakteru jako je tomu v případě modelu pronájmu či prodeje nemocnic. Současná podoba řízení nemocnic zaloţených Zlínským krajem pak nevyţaduje legislativní a majetkové prohloubení integrace na bázi holdingového uspořádání, neboť veškeré potenciální výhody takto vznikající lze řešit prostřednictvím rozhodnutí valných hromad jednotlivých nemocnic (viz rovněţ příloha 2). Prosazení vůle vlastníka je moţné i formou jednotného personálního propojení představenstev všech nemocnic. Výhodou je zachování právní subjektivity jednotlivých nemocnic. 1 Oficiálně schválená centra specializované péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. zahrnují Diabetologické centrum; Iktové centrum; Kardiovaskulární centrum; Komplexní onkologické centrum; Perinatologické centrum; Onkogynekologické centrum; Urogynekologické centrum; Centrum pro biologickou léčbu těţké psoriázy; Centrum pro biologickou léčbu nespecifikovaných střevních zánětů; Centrum digestivní endoskopie; Centrum pro screeningovou koloskopii; Centrum pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění 12

13 Výše uvedené modely je rovněţ potřeba vnímat v kontextu připravovaného balíku zdravotnických zákonů s účinností od 1. dubna 2012 a které zahrnují následující legislativní normy: Zákon o zdravotních sluţbách sjednotí mj. podmínky pro udělování oprávnění k poskytování zdravotních sluţeb pro státní i nestátní poskytovatele, definuje pojem zdravotnické zařízení a stanoví druhy a formy zdravotní péče. Dále stanoví práva a povinnosti pacientů, poskytovatelů sluţeb a zdravotníků, včetně vymahatelnosti případných sankcí. Zákon o specifických zdravotních sluţbách řeší otázky sluţeb typu asistované reprodukce, interrupce, sterilizace, kastrace, změny pohlaví, psychochirurgických výkonů a další. Zákon o zdravotnické záchranné sluţbě definuje pravidla součinnosti mezi poskytovateli zdravotnické záchranné sluţby a poskytovateli lůţkových sluţeb, vymezuje práva a povinností výjezdových skupin, dojezdový čas do 20 minut, stanovuje kompetence Ministerstva zdravotnictví a krajů ve financování a zajištění připravenosti poskytovatelů zdravotnické záchranné sluţby na řešení krizových situací včetně vybudování nových stanic záchranné sluţby. Velká novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění bude definovat nárok pojištěnce na rozsah zdravotní péče a to v kontextu časové a místní dostupnosti. Výběrové řízení na zdravotnické zařízení ambulantní péče na úrovni kraje bude základní podmínkou pro vstup tohoto zdravotnického zařízení do systému veřejného zdravotního pojištění, pro zdravotnická zařízení lůţkové péče bude platit podmínka výběrového řízení na Ministerstvu zdravotnictví. Při kladném výsledku výběrového řízení zdravotní pojišťovny mohou se zařízením uzavřít smlouvu, při záporném výsledku nesmějí. Součástí smlouvy registrujících praktických lékařů a lůţkových zdravotnických zařízení s akutními lůţky musí být povinnost účasti na lékařské sluţbě první pomoci organizované krajem. Návrh zákona stanoví i moţnost výpovědi smlouvy ze strany pojišťovny s definovanou výpovědní lhůtou. Norma mění regulační poplatky. Zákon definuje regulaci vstupu nových technologií a jejich úhrady z veřejného zdravotního pojištění (bude tak nahrazena přístrojová komise Ministerstva zdravotnictví). Dále bude legalizována pravomoc Ministerstva zdravotnictví pro tvorbu sítě center vysoce specializované péče a jejich vybavení přístrojovou technikou. 13

14 V tomto kontextu vidíme hlavní výhodu modelu medicínské hierarchizace v posílení pozice Krajské nemocnice T. Bati, a. s. vzhledem k otázkám nových technologií a center vysoce specializované péče. Fragmentace zdravotnických sluţeb můţe podle názoru zpracovatelského týmu představovat hrozbu poskytování tohoto druhu sluţeb na území Zlínského kraje a to mimo jiné ve vztahu jeho některých částí k fakultním nemocnicím v Olomouci (okres Kroměříţ), Brně (okres Uherské Hradiště) a Ostravě (okres Vsetín). Tuto hrozbu je nutné zohlednit tak, aby sluţby, které je opodstatněné zajistit a poskytovat ve Zlínském kraji, byly realizovány v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem. V tomto kontextu jde i o otázku ekonomických výsledků samotného Zlínského kraje. Toto ovšem neznamená, ţe na území Zlínského kraje bude poskytováno kompletní spektrum zdravotnické péče. V případě některých superspecializovaných odborností (např. kardiochirurgie, transplantace orgánů, léčba popálenin, hyperbaroxie, JIP pro HIV+ a další) bude zachována návaznost na fakultní nemocnice v Jihomoravském, Olomouckém či Moravskoslezském kraji. Zlínský kraj nebude usilovat o zajištění této superspecializované péče s ohledem na enormně vysoké poţadavky personální a technické, a tím i finanční, pro její zajištění. 14

15 4. MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE KLÍČOVÁ TÉMATA Tato kapitola představuje klíčová témata modelu medicínské hierarchizace, která jsou relevantní pro ekonomické a personální aspekty zdravotnických zařízení Zlínského kraje. V tomto ohledu zdůrazněme, ţe detailní ekonomické vyhodnocení naráţí na stále neznámé podmínky financování zdravotnictví v České republice. V dalším textu uvedené klíčové prvky modelu medicínské hierarchizace jsou rovněţ diskutovány v legislativních a majetkových souvislostech tam, kde jsou tyto aspekty relevantní. 4.1 KLÍČOVÉ KONCEPČNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE Klíčovým koncepčním aspektem modelu medicínské hierarchizace je prvek utváření provázeného systému poskytování zdravotní péče ve Zlínském kraji se zohledněním myšlenky hierarchizace zdravotnických zařízení. V rámci navrţeného modelu medicínské hierarchizace jsou proto klíčové následující principy: - Zdravotnický systém Zlínského kraje nebude poskytovat kompletní spektrum zdravotnické péče. V případě některých superspecializovaných odborností (např. kardiochirurgie, transplantace orgánů, léčba popálenin, hyperbaroxie, JIP pro HIV+, vyšší resuscitační péče pro děti a další) bude zachována návaznost na fakultní nemocnice v Jihomoravském, Olomouckém či Moravskoslezském kraji. Zlínský kraj nebude usilovat o zajištění této superspecializované péče s ohledem na enormně vysoké personální, technické i finanční poţadavky pro její zajištění. - V rámci jednotlivých odborností je v příloze 1 určeno krajské pracoviště stojící nejvýše v hierarchii a zajišťující tedy nejširší spektrum zdravotnických výkonů. Cílem modelu medicínské hierarchizace je zajištění zdravotní péče obyvatelům Zlínského kraje na území kraje, s výjimkou superspecializované péče poskytované v návaznosti na předchozí bod. Nezbytnou podmínkou pro dosaţení tohoto stavu je spolupráce v rámci sítě zdravotnických zařízení s uznáním vedoucí role krajského pracoviště a to alespoň v rovině nemocnic zaloţených Zlínským krajem. Příloha 1 ukazuje, ţe míra spolupráce v některých odbornostech je jiţ v současnosti na vysoké úrovni, zatímco v případech jiných není tato podmínka naplněna. Zlínský kraj bude proto usilovat o dosaţení spolupráce mezi jím zaloţenými nemocnicemi a to na bázi jasné specifikace zákroků, 15

16 které budou prováděny výhradně na krajském pracovišti. Důrazně doporučujeme zachovat co nejširší spektrum realizovaných výkonů v síti nemocnic zaloţených Zlínským krajem. Toto doporučení se týká rovněţ výkonů zdravotnického komplementu. - Dostupnost zdravotní péče je jeden z hlavních stavebních kamenů vize této koncepce. Základní zdravotní péče proto musí zůstat zachována ve všech nemocnicích zaloţených Zlínským krajem. K diferenciaci nemocnic na bázi hierarchie pak dochází teprve u vybraných zákroků, kde s ohledem na jejich počet je koncentrace ţádoucí jak z ekonomického hlediska, tak z hlediska zabezpečení kvality poskytované péče vzhledem ke kvalifikovanosti a zkušenostem zdravotnického personálu. - Do základní sítě zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem doporučujeme integrovat rovněţ soukromá zdravotnická zařízení a to na bázi spolupráce v těch oblastech, kde tato zařízení dosahují špičkových výsledků nebo které nejsou poskytovány v rámci nemocnic zaloţených Zlínským krajem. Poznamenejme, ţe takto nastavený systém zdravotnické péče ve Zlínském kraji umoţňuje zefektivnit jeho fungování s pozitivními dopady na ekonomické výsledky i personální zabezpečení. Doporučujeme, aby v souladu s modelem medicínské hierarchizace byly nastaveny otázky týkající se velkých investičních projektů. Investiční projekty přitom musí být v souladu s vypracovanými generely plánované podoby areálů jednotlivých nemocnic, které zdůrazňují koncentrovanou podobu dislokace pracovišť nemocnic zaloţených Zlínským krajem. Za prioritní v tomto ohledu povaţujeme realizaci následujících velkých investičních projektů: - Výstavba Centrální budovy interních oborů v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. - Dokončení výstavby centrálního objektu Uherskohradišťské nemocnice a. s. - Realizace projektu výstavby interního pavilonu Vsetínské nemocnice a.s. - Realizace projektu rekonstrukce západního křídla budovy A Kroměříţské nemocnice a.s. - Výstavba monobloku urgentního příjmu v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. - Výstavba objektu gynekologických oborů v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. 16

17 4.2 KLÍČOVÉ PERSONÁLNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE Dostatečné personální zajištění poskytování zdravotní péče představuje klíčový prvek pro dosaţení vize a strategických cílů této koncepce. Koncepce dílčích zdravotnických oborů v tomto směru identifikovala některé problémy pociťované na území Zlínského kraje. Tyto problémy lze rozdělit do dvou oblastí: - Nedostatečné personální zajištění některých odborností ať jiţ z hlediska počtu nebo kvalifikace (např. odborné ambulance zaměřené na dětské pacienty, odborné ambulance alergologie; lékaři lůţkové péče erudovaní v intenzivní medicíně vnitřního lékařství, plastické chirurgii či geriatrii; personální zajištění odborností rehabilitace a fyzioterapie či pozice radiologický asistent) - Nepříznivá věková struktura lékařů některých odborností (např. praktické lékařství pro dospělé, praktické lékařství pro děti a dorost) V rámci první problémové oblasti doporučujeme řešit nedostatečné personální zajištění z hlediska počtu ambulantních zdravotnických pracovníků prostřednictvím jednání se zdravotními pojišťovnami a to na základě detailního rozboru stávajícího stavu. Nedostatky týkající se naplnění poţadavků na personální zajištění zdravotní péče doporučujeme vedle nabídky a poptávky na trhu práce řešit rovněţ vytvořením dostatečně finančně motivujícího systému dalšího vzdělávání. Tento přístup je rovněţ jednou z moţných cest pro zmírnění dopadů třetí problémové oblasti. V případě chybějící akreditace postgraduálního vzdělávání doporučujeme podporovat aktivity vedoucí k jejímu dosaţení (např. radiační onkologie v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s.). 2 Konečně v případě některých chybějících odborností (např. radiologický asistent, zdravotní sestry) doporučujeme iniciovat jednání s institucemi terciárního vzdělávání přímo ve Zlínském kraji o vytvoření nového či rozvíjení existujícího studijního oboru. V reakci na druhou problémovou oblast doporučujeme zaměření na podporu postgraduálního vzdělávání lékařů v oborech všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost a to v rámci nemocnic zaloţených Zlínským krajem a v návaznosti na Zákon č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a Vyhlášku č. 187/2009 Sb. 2 Viz Vyhláška č. 185/2009 Sb. o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění vyhlášky č. 361/2010 Sb. 17

18 o minimálních požadavcích na studijní programy všeobecné lékařství, zubní lékařství, farmacie a na vzdělávací program všeobecné praktické lékařství. Doporučujeme vytvořit nástroj finanční podpory na pokrytí části nákladů praktické přípravy lékařů. Z dlouhodobého hlediska pak povaţujeme za klíčové postupovat v souladu s podmínkami personálního vybavení zdravotnického zařízení podle přílohy č. 2 Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče (viz vyhláška č. 618/2006 Sb.) tak, aby zdravotním pojišťovnám nevznikl důvod zasahovat do struktury a objemu úhrad zdravotnického zařízení. Doporučujeme vytvořit na krajské úrovni koncepční postup pro naplnění těchto podmínek. Personální aspekty Modelu medicínské hierarchizace jsou dále spojeny s potřebou zajištění koordinace realizace klíčových opatření. Za hlavní potřeby v tomto ohledu povaţujeme: Sbor krajských konzultantů pro jednotlivé obory zdravotnictví Zlínského kraje není v současné době funkční, neboť není vyjasněno jeho postavení a finanční ohodnocení. Proto doporučujeme přesně vymezit postavení a finanční ohodnocení krajských konzultantů pro jednotlivé obory zdravotnictví Zlínského kraje. Klíčovým aktérem koordinace naplnění Modelu medicínské hierarchizace bude Odbor zdravotnictví Zlínského kraje. V tomto ohledu doporučujeme doplnit personální stav odboru o pracovníky, kteří se tímto úkolem budou zabývat. 4.3 KLÍČOVÉ EKONOMICKÉ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE Jeden z formulovaných strategických cílů této koncepce zdůrazňuje potřebu zlepšovat ekonomické ukazatele poskytované zdravotní péče na území Zlínského kraje. Tento poţadavek reflektuje zadluţenosti jako jeden z klíčových problémů nemocnic zaloţených Zlínským krajem, a především Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Model medicínské hierarchizace reaguje na tuto skutečnost snahou o racionální vyuţití personálních, přístrojových a jiných kapacit zdravotnických zařízení na bázi spolupráce a dělby práce. Za hlavní opatření v tomto směru povaţujeme: 18

19 Model medicínské hierarchizace jako politika pro jednání se zdravotními pojišťovnami Otázka adekvátních úhrad za poskytovanou zdravotní péči byla zmiňována jako jeden z problémů jak v analytické části, tak v příloze 1 části návrhové. Zpracovatelský tým se domnívá, ţe Model medicínské hierarchizace můţe vytvořit platformu pro nalezení konsensu v jednání Zlínského kraje a jím zaloţených nemocnic na jedné straně a zdravotních pojišťoven na straně druhé. Takto doporučujeme, aby se Model medicínské hierarchizace stal základní politikou pro jednání Zlínského kraje a jím zaloţených nemocnic se zdravotními pojišťovnami jako hlavním plátcem zdravotní péče o detailní podobě poskytované zdravotní péče v jednotlivých odbornostech. Stálý důraz na kvalitu a efektivitu vykazování pro DRG Podle současného stavu informací lze předpokládat zvyšování růstu významu DRG v tomto směru. V kontextu tohoto předpokladu doporučujeme klást důraz jednak na kvalitu vykazování pro DRG, tj. dodrţování pravidel MKN-10 a metodik VZP a Národního referenčního centra, a jednak na efektivitu vykazování pro DRG ve směru opodstatněného příjmu. V tomto směru doporučujeme, aby se Odbor zdravotnictví Zlínského kraje zaměřil na hodnocení kvality vykazování pro DRG a současně aby vyuţil dostupná data pro výkonnostní analýzy pouţitelné pro řízení nemocnic zaloţených Zlínským krajem. Přechod k elektronickým a centralizovaným nákupům jako nadstavba modelu medicínské hierarchizace Jedním z moderních trendů řízení zdravotnických zařízení je přechod k novým metodám nákupů, které v sobě skrývají potenciál generovat úspory na bázi konkurence. Primárně se v tomto směru jedná o vyuţití elektronických nástrojů včetně elektronických aukcí (viz např. situace nemocnic Moravskoslezského kraje či Plzeňského kraje). Doporučujeme reflektovat tento trend i v rámci řízení zdravotnických zařízení Zlínského kraje a to v rámci projektu podpory elektronických forem nákupů v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem s koordinací Zlínského kraje. Legislativně je v tomto případě potřeba postupovat v souladu se Zákonem č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách. 19

20 Současně doporučujeme zhodnotit moţnosti zavedení konceptu centrálně koordinovaných elektronických nákupů a to v rámci následujícího postupu. Primárně bude zaveden prvek plánování nákupů pro definované časové období, kdy nemocnice zaloţené Zlínským krajem předloţí Odboru zdravotnictví Zlínského kraje plán nákupů pro dané období. Odbor zdravotnictví Zlínského kraje následně vytipuje ve spolupráci s nemocnicemi vhodné komodity pro centrální nákup. Centrálním zadavatelem podle Zákona č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách bude některá z nemocnic zaloţených Zlínským krajem a to v kontextu hodnocení jejich zkušeností s danou komoditou (cena, rozsah vyuţití apod.). Součástí tohoto postupu se můţe stát rovněţ prvek centralizovaných pozitivních listů a dlouhodobých kontraktů. Úspory spojené s redukcí počtu oddělení a to zejména na bázi vytváření společného lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem Společný (spojený) lůţkový fond představuje nástroj, který sleduje cíl optimalizovat počty lůţek a podporovat jejich efektivní vyuţití a to za předpokladu zachování dostupnosti zdravotní péče. Současná česká legislativa tento pojem neuvádí. 3 Utváření společného lůţkového fondu v nemocnicích tak sleduje podmínky a postup Všeobecné zdravotní pojišťovny pro promítnutí tohoto způsobu lůţkové péče do smluvního vztahu. V tomto směru je společný lůţkový fond chápán jako spojení různých odborností (oborů) pod jeden primariát, přičemţ se rozlišují dva typy primariátu primariát operačních/chirurgických oborů (obory chirurgie, ortopedie, urologie, oční, ORL) a primariát interních oborů (obory interní lékařství, neurologie, dermatovenerologie případně plicní). Hlavní znaky společného lůţkového fondu pak lze charakterizovat následujícím způsobem: - Nasmlouvaný počet lůţek pro jednotlivé odbornosti v rámci primariátu je orientační, přičemţ celkový nasmlouvaný počet lůţek primariátu je nepřekročitelný. Lůţka intenzivní péče jsou v rámci primariátu nasmlouvána jako multioborová jednotka intenzivní péče. 3 Legislativní rámec společného lůţkového fondu je dán především obecně platnou legislativou v podobě vedení zdravotnické dokumentace, metodiky vykazování péče zdravotním pojišťovnám či metodiky nemocničního zdravotnického informačního systému. 20

21 - Vedoucí lékař pro kaţdou nasmlouvanou odbornost musí mít specializovanou způsobilost v dané odbornosti. Personální zajištění lékařským a nelékařským personálem je následně společné pro celý primariát společného lůţkového fondu a odpovídá poţadavkům pro personální zajištění příslušného ošetřovacího dne. Ústní pohotovostní sluţba se zajišťuje společně pro všechny odbornosti v rámci primariátu společného lůţkového fondu. Zpracovatelský tým povaţuje koncept společného lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem za jeden z klíčových ekonomických aspektů této koncepce. 4 Potenciál úspor však vzniká teprve na základě jednání o podobě smluvních vztahů s plátci péče v návaznosti na poţadavky formulované v rámci tzv. přílohy 2. V tomto směru důrazně doporučujeme, aby restrukturalizace lůţkového fondu byla doprovázena zachováním odbornosti v portfoliu sluţeb dané nemocnice a to ať jiţ ambulantní či jinou formou. Zároveň je potřeba vzít do úvahy řadu překáţek, které jsou spojeny s procesem utváření společného lůţkového fondu a které zejména zahrnují následující skutečnosti: - Koncept společného lůţkového fondu není dosud právně ukotven a takto vzniká nejistota jednak s proplácením výkonů, které jsou vázány na existenci samostatného oddělení a jednak s moţností vzdělávání lékařů v dané odbornosti. Společný lůţkový fond zřízený v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem tak můţe představovat váţnou hrozbu omezení poskytování a proplácení zdravotní péče ze strany zdravotních pojišťoven s dopady vedoucími jednak ke zhoršení rozsahu a kvality poskytované zdravotní péče v území a jednak k nezájmu erudovaných lékařů o vstup do takového zdravotnického zařízení. Uvedené připomínky je navíc potřeba vnímat v kontextu relativně niţších hodnot nabídky i financování zdravotnických sluţeb Zlínského kraje ve srovnání s jinými kraji České republiky (viz rovněţ analytická část koncepce). - Moţnost realizace konceptu společného lůţkového fondu je podmíněna prostorovým uspořádáním existujících objektů nemocnic. Takto například objekt interny Vsetínské nemocnice a.s. nabízí niţší kvalitativní standard včetně otázky sociálních zařízení. 4 Poznamenejme současně, ţe společný lůţkový fond se stal typickým konceptem koncepcí rozvoje zdravotnictví krajů České republiky. Takto například Memorandum k závěrům 1. etapy Koncepce sítě lůţkových zdravotnických zařízení Jihomoravského kraje explicitně uvádí, ţe je a dále bude podporován trend společného lůţkového fondu interních a chirurgických odborností. Podobně je společný lůţkový fond jedním z klíčových prvků v současnosti realizovaných změn ve zdravotnických zařízeních Plzeňského kraje či v neschváleném návrhu restrukturalizace zdravotnických zařízení Moravskoslezského kraje. 21

22 Budování společného lůţkového fondu interních oborů by tak bylo spojeno s opuštěním modernějších prostor ve prospěch prostor kvalitativně horších. Předpokladem pro realizaci společného lůţkového fondu interních oborů Vsetínské nemocnice a.s. je výstavba interního pavilonu Vsetínské nemocnice a.s. Obecně pak utváření společného lůţkového fondu spojujeme řešením prostorových problémů prostřednictvím naplnění generelu nemocnic na bázi monobloků operačních a interních oborů. Za klíčový aspekt v tomto směru povaţujeme orientaci na externí zdroje financování, a to zejména prostředky strukturálních fondů Evropské unie včetně programového období případně jiné formy jako PPP partnerství. Tabulka 4-1: Změny počtu lůţek a struktury oddělení spojené s tvorbou společného lůţkového fondu Vnitřní lékařství (99 / 17) Neurologie (30 / 0) Plicní (20 / 0) Dermatovenerologie (15 / 0) * Kroměříţská nemocnice a.s. Společný lůţkový fond interních oborů ( / 17) Chirurgie (71 / 4) Ortopedie (20 / 0) Urologie (20 / 3) Společný lůţkový fond operačních oborů ( / 7) Vnitřní lékařství (134 / 10) Plicní (25 / 0) Uherskohradišťská nemocnice a. s. Společný lůţkový fond interních oborů ( / 16) Chirurgie (94 / 6) ORL (21 / 0) Ortopedie (44 / 6) ** Urologie (20 / 0) Společný lůţkový fond operačních oborů ( / 12) Vnitřní lékařství (62 / 6) Neurologie (32 / 0) Vsetínská nemocnice a.s. Společný lůţkový fond interních oborů 22 Chirurgie (68 / 6) Ortopedie (25 / 0) Společný lůţkový fond operačních oborů (80-90 / 10) (80 90 / 6) Pozn.: Číslo před lomítkem počet akutních lůţek, číslo za lomítkem počet intenzivních lůţek * V závislosti na rozhodnutí managementu Kroměříţské nemocnice a.s. o zařazení do společného lůţkového fondu ** S ohledem na počet výkonů oddělení ortopedie dáváme ke zváţení zachování samostatného ortopedického oddělení v Kroměříţské nemocnici a.s. Na základě uvedených připomínek jsou rovněţ v textu přílohy 1 uvedeny předpoklady pro utváření společného lůţkového fondu v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem. Tyto předpoklady jsou spojeny jednak s legislativním vyjasněním konceptu společného lůţkového fondu a jednak s řešením prostorových problémů na bázi výstavby monobloků. Zohlednit je

23 rovněţ potřeba kompatibilitu jednotlivých odborností (zejména plicní oddělení). Konečně rozhodnutí o přechodu a podobě společného lůţkového fondu pak musí být odpovědností managementu nemocnic. Tabulka 4-1 představuje výhledový návrh podoby společného lůţkového fondu v jednotlivých nemocnicích zaloţených Zlínským krajem. Vytváření Krajského zdravotnického informačního systému Komplexnost relací v rámci navrţeného modelu medicínské hierarchizace (tj. hierarchie sítě zdravotnických zařízení, otázka centrálních nákupů) klade vysoké nároky na komunikaci mezi jednotlivými aktéry celého konceptu v čele se Zlínským krajem. S ohledem na tuto skutečnost povaţujeme za jeden z klíčových předpokladů fungování modelu medicínské hierarchizace funkční informační systém propojující klíčové aktéry. Za základní stavební kámen v tomto ohledu povaţujeme Zdravotnický portál Zlínského kraje (viz kapitola 5 pro návrh podoby zdravotnického portálu). Přirozeným nositelem tohoto projektu musí být Zlínský kraj, který posoudí technické a ekonomické moţnosti jeho realizace. 4.4 KLÍČOVÉ ASPEKTY PŘÍSTROJOVÉHO VYBAVENÍ V případě otázek vztahujících se k přístrojovému vybavení opětovně doporučujeme jejich řešení na bázi základních principů modelu medicínské hierarchizace. V tomto směru se uplatňují dvě základní pravidla rozhodování: Pořízení nákladné zdravotní techniky krajského významu je nutné řešit v návaznosti na zdravotní péči v centrech a vymezení krajských pracovišť. Takto doporučujeme pořizovat nákladnou zdravotní techniku splňující podmínku krajského významu na ta pracoviště, která jsou v příloze 1 označena jako pracoviště krajská a to mimo jiné v návaznosti na stávající centra zdravotní péče. Modelovým příkladem tohoto druhu je pořízení přístroje PET/CT, který povaţujeme za klíčový přístroj nákladné zdravotnické techniky, jenţ na území Zlínského kraje chybí. PET/CT je přístrojem, který na všech relevantních pracovištích v České republice slouţí pro účely onkologických center. Výhoda tohoto přístroje spočívá v potenciálu úspor vznikajících na bázi rozhodnutí o zastavení léčby v případě šíření onkologických nemocí. V případě Zlínského kraje doporučujeme plně v souladu s principy modelu medicínské hierarchizace umístit PET/CT 23

24 v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a to v návaznosti na činnost onkologického centra a realizaci všech potřebných kroků k připravenosti zdravotnického týmu v oborech radiologie a nukleární medicíny. Pořízení nové respektive obměna stávající zdravotnické techniky pro péči poskytovanou ve všech čtyřech nemocnicích zaloţených Zlínským krajem je plně v kompetencích managementu nemocnic. Doporučujeme pokračovat v tomto procesu řešení otázek přístrojového vybavení. Celkově tak výše definovaná pravidla poskytují základní rámec pro otázky řešení pořízení nákladné zdravotnické techniky a to v intencích jednak potřeb definovaných odborníky v oblasti medicíny a jednak ekonomických moţností. Takto například pořízení magnetické rezonance pro potřeby Vsetínského mikroregionu ve Vsetínské nemocnici a.s. musí být posouzena v kontextu prvního rozhodovacího pravidla a v návaznosti na schopnost nemocnice zajistit potřebné personální zajištění. 4.5 ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PROCESNÍHO ŘÍZENÍ A POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE Otázky kvality procesního řízení a kvality poskytování zdravotní péče patří k významným aspektům koncepčního řízení zdravotnických zařízení. Hlavní nástroje v tomto směru zahrnují certifikaci zdravotnických zařízení podle normy ISO 9001:2008 na jedné straně a akreditaci Spojené akreditační komise (dále jen SAK) na straně druhé. Zatímco certifikace podle ISO 9001:2008 klade důraz na procesní řízení, akreditace SAK se soustřeďuje na oblast poskytování zdravotní péče. V rámci skupiny krajem zaloţených nemocnic je drţitelem certifikace ISO i akreditace SAK Vsetínská nemocnice a.s. Drţitelem certifikace ISO je rovněţ Krajská nemocnice T. Bati, a. s., kde auditem NASKL I prošly rovněţ laboratoře a HACCAP kuchyně. Tato skutečnost ukazuje na absenci krajského strategického postupu v otázkách kvality procesního řízení a poskytování zdravotní péče. V kontextu této skutečnosti doporučujeme následující kroky: - Zlínský kraj deklaruje krajský koncepční přístup v oblasti zajištění kvality procesního řízení a poskytování zdravotní péče a bude sledovat postup naplnění tohoto přístupu. - V rámci koncepčního přístupu bude primárně preferována certifikace ISO 9001:2008, která je oproti akreditaci SAK jednak uznávána i mimo území České republiky a jednak 24

25 méně náročná na finanční zabezpečení. V případě laboratorních pracovišť doporučujeme akreditaci ISO u všech nemocnic zaloţených Zlínským krajem. - Nemocnice zaloţené Zlínským krajem budou současně usilovat o dosaţení poţadavků akreditace SAK, aby v případě zohlednění této akreditace při financování zdravotní péče ze strany zdravotních pojišťoven byly připraveny k rychlé formalizaci celého procesu do podoby akreditace. 25

26 5. NÁVRH PODOBY ZDRAVOTNICKÉHO PORTÁLU ZLÍNSKÉHO KRAJE Tato kapitola představuje návrh podoby zdravotnického portálu Zlínského kraje. Vlastní návrh popisuje obecný způsob navrţeného řešení, včetně informací o přesné struktuře, jednotlivých funkčních prvcích a práci s obsahem nebo ovládáním. Většina poloţek je navrţena tak, jak by bylo vhodné je zpracovat, nicméně mohou se objevit i různé varianty řešení, východiska a obecné koncepty poté je na zadavateli, jaký ze způsobů zvolí a bude realizovat. 5.1 ARCHITEKTURA A ERGONOMIE WEBU Architektura (tedy celková navrţená kostra, struktura a provázání obsahu a nástrojů) a ergonomie (způsob ovládání, styl navigačních prvků a strukturování informací na stránkách) se v návrhu webu spojují v jedno řešení, které se dá souhrnně označit jako moderní, působivé a funkční, ale ne zbytečně okázalé. Nechceme, aby na základě poměrně velmi rozsáhlého balíku informací a velmi obsáhlé struktury vznikl komplikovaný web. Jednoduchost je klíčovým prvkem, nikoli však jednoduchost na úkor omezení informační nabídky. Naším cílem je jednoduše postavená, ale obsáhlá prezentace, ve které se uţivatel neztratí, kde vţdy najde informace, které hledá a vţdy bude maximálně na jedno kliknutí od vstupní stránky. Základní charakteristiky návrhu jsou následující: Jednoduchost Design stránek i systém jejich procházení a pouţívání musí být jednoduchý. Nesmí se objevit ţádné komplikované postupy a současně ţádné z obsahových částí nesmí být obtíţně dosaţitelné nebo dokonce skrývané. Zcela jasná navigace Logicky navrţené navigační prvky jsou dalším z klíčů k úspěšnému projektu. Navigace proto bude ve své obsáhlosti opět jednoduchá. Samotné vytvoření funkční hierarchie a zapracování navigačních prvků je jedním z nejdůleţitějších úkolů. Informační hierarchie Navrhujeme takovou strukturu uspořádání informačních a ovládacích prvků na stránkách, aby respektovala logickou i zadáním danou informační hierarchii. Méně důleţité informace 26

27 nebudou přebíjet důleţitější, informační hierarchie bude náleţitě podpořena i navrţeným designem. Nezpochybnitelnost kroků Ţádný z navigačních prvků nebo obecně postupů a kroků, kterými bude uţivatel procházet, nebude jakkoli zpochybnitelný. Tím je myšlena naprostá jednoznačnost ovládání, spojené nejen s navigačními prvky, ale také sledem objektů na stránkách nebo nastavenými principy pouţívání sluţby. Nebudou nabízeny ţádné alternativní varianty, ţádné volby mezi jednodušším nebo sloţitějším postupem, rychlejší nebo komplikovanější cestou. Vţdy bude aplikováno stejné a dobře rozpoznatelné schéma. Provázání jednotlivých částí webu Naším cílem není budovat informační kolos, a proto je důleţité veškeré informace, zjednodušeně řečeno, vyuţít pouze jednou. Takto například rozpis oborů bude modulem, který bude existovat pouze jednou, ale variabilně se dá vyuţít v kontextu s dalšími informacemi. Jeho informace se budou moci filtrovat a uspořádávat podle zvoleného klíče. Celková charakteristika řešení rozhraní a designu je spojena se třemi slovy jednoduchost, logika, podpora informací Web je koncipován na šířku 1200 pixelů, coţ je šířka jen o málo menší neţ maximální rozměr vhodný pro nejběţnější rozlišení monitorů 1280 x 1024 pixelů. Tělo stránek je pak velmi variabilní a jiţ v základních návrzích se pracuje s několika moţnými variantami uspořádání. Tato variabilita není problémem, právě naopak rozhodli jsme se pro řešení, které se ve své podstatě blíţí internetovým portálům, které podobný volnější přístup ke struktuře potřebují. Délka stránek webu je variabilní a závisí na mnoţství obsahu. Objekty jsou na stránce řazeny podle důleţitosti a zásad ergonomie vytváření webových projektů. 5.2 STRUKTURA WEBU Struktura webu je charakterizována navigací, která určuje celou obsahovou a potaţmo i funkční kostru webu. Navigace je řešena několika navzájem souvisejícími a provázanými prvky. Nejdůleţitějším z nich je hlavní navigace, která určuje celou kostru webu a která zahrnuje veškeré části webu. Nemělo by se rozhodně v budoucnu stát, aby některá z případně 27

28 nově přidaných částí nebyla v této navigaci kompletně nebo z části zahrnuta. Podstata funkčnosti navigace je následující: - Hlavní úroveň je vidět na všech stránkách. - Kliknutím na libovolnou poloţku hlavní navigace se ihned načítá odpovídající stránka sekce a rozbalují se podřízené odpovídající podpoloţky. - Poloţky druhé úrovně se zobrazují v levém sloupci na stránce a zůstávají vţdy zobrazeny, pokud se uţivatel pohybuje po této větvi navigace. - Poloţky třetí úrovně navigace se zobrazují v okamţiku, kdy uţivatel rozklikne poloţku druhé úrovně navigace. Tato poloţka je vizuálně zvýrazněna, pokud obsahuje vnořené poloţky třetí úrovně. - Poloţky třetí úrovně navigace zůstávají rozbaleny, pokud je uţivatel na stránce spadající do této úrovně. - V případě nutnosti čtvrté a případně dalších úrovní navigace, by se funkčnost navigace řešila jako vnořená pod třetí úroveň navigace v menu v levém sloupci. Celý web je však primárně navrhován jako tří-úrovňový. Hlavní (první) úroveň navigace obsahuje několik základních poloţek. Tyto poloţky pod sebou sdruţují samotný obsah webu, který se tak dělí do odpovídajících větví. Platí, ţe pouze poloţky první úrovně jsou vidět a jsou uţivateli k dispozici na všech stránkách webu, bez rozdílů a výjimky. Vzhledem k dominanci a důleţitosti hlavní úrovně navigace je klíčové, aby obsah jednotlivých větví byl jasně definovaný, pro návštěvníky oddělený a bez problémů pochopitelný. Proto je nutné zachovat při případném přidávání dalších dokumentů i při strukturování stávajících poloţek pokud moţno jasné obsahové třídění. Poloţky první úrovně navigace zahrnují: Úvod poloţka odkazující vţdy jen na homepage (vstupní stránku) celého webu, nikam jinam Základní informace poloţka představující portál, základní informace o portálu, kontakty Zdravotnická zařízení poloţka věnovaná informacím o jednotlivých zdravotnických zařízeních 28

29 Zdravotnická záchranná sluţba poloţka věnovaná informacím o zdravotnické záchranné sluţbě Lékařská sluţba první pomoci poloţka věnovaná informacím o tom, kde nalézt lékařskou sluţbu první pomoci Lékárny s pohotovostní sluţbou poloţka věnovaná informacím o tom, kde nalézt lékárnu s pohotovostní sluţbou Prevence poloţka věnovaná informacím o preventivních programech Krizová připravenost zdravotnictví poloţka věnovaná informacím o krizových situacích a jejich řešeních Kvalita ve zdravotnictví poloţka věnovaná informacím o moţnostech zvyšování kvality zdravotní péče Informace pro veřejnost poloţka věnovaná informacím pro širokou veřejnost Informace pro odbornou veřejnost poloţka věnovaná informacím pro odbornou veřejnost Odkazy poloţka věnovaná tematicky setříděným odkazům týkajícím se problematiky zdravotnictví Aktivní poloţka je vţdy vizuálně zvýrazněna. Platí, ţe kaţdá jednotlivá stránka je nějakým způsobem zařazena do struktury a tedy vţdy musí být některá z poloţek zvýrazněna. Jedinou výjimkou je stránka Mapa webu, která je součástí servisní navigace a není jako jediná zařazena do struktury hlavní navigace. Tabulka 5-1 zachycuje celkovou strukturu 1. a 2. úrovně navigace. Drobečková navigace tzv. breadcrumbs navigation je způsob jakým uţivateli jasně a nezpochybnitelně ukázat na jakém místě webu, v souvislosti se strukturou navigace, se nachází. Tato navigace je pouţita ve standardní textové podobě a pouţívá se na všech stránkách s výjimkou titulní stránky. Je vţdy umístěna pod hlavní navigací nad titulkem stránky. Zahrnuje veškeré poloţky v postupném řazení za sebou, od nejvyšší úrovně aţ 29

30 po aktuální stránku, která není na rozdíl od ostatních částí této navigace proklikávací. Poloţku úvod je vhodné pouţít, poskytuje důleţitý záchytný bod návratu na titulní stránku. Servisní navigace je specifický typ navigace, která se standardně umisťuje do patičky stránek nebo těsně nad ní. Jejím úkolem je nabídnou na kaţdé stránce rychlé textové odkazy na pomocné stránky, obvyklým obsahem takové navigace jsou například kontakty a podobně. Podoba servisní navigace pro web je následující: - mapa webu (vede na textový rozpis kompletní hierarchie obsahu webu), - prohlášení přístupnosti, - kontakty (vede na stránku s kontakty). Motivační navigace je další ze speciálních způsobů navigace, v tomto případě alternativa k hlavní navigaci. Jejím úkolem je uţivatele rozdělit podle jejich zaměření, motivace a předpokládaných cílů, které by pro ně měl web splňovat. Varianta motivační navigace bude pouţita v průvodci Hledám zdravotnické zařízení na titulní stránce. Doporučená základní podoba motivační navigace zahrnuje poloţky: - Hledám zdravotnické zařízení - Hledám lékárnu nebo pohotovost Tyto odkazy nemají další úrovně a vedou vţdy na konkrétní stránku zastřešující danou sekci nebo věnující se tématu. Takto odkazy nejsou vytrţené z hlavní navigace, dají se chápat jako zkratky nebo výběr přesně cílených stránek. Po kliknutí na navigaci se zobrazí mapa s určenou mapovou vrstvou. Pod ní budou adekvátní informace k tomuto tématu. Tabulka 5-1: Celková struktura 1. a 2. úrovně navigace zdravotnického portálu Zlínského kraje První úroveň Úvod - aktuality Základní informace Zdravotnická zařízení Druhá úroveň Základní informace Kontakty Nemocnice Kojenecké a dětské centrum Zařízení následné péče 30

31 Zdravotnická záchranná služba Lékařská služba první pomoci Lékárny s pohotovostní službou Prevence Krizová připravenost zdravotnictví Informace pro veřejnost Jak na kvalitu ve zdravotnictví Odkazy Jiná lůţková zařízení Odborné ambulance Lůţková oddělení Rehabilitace Kapacitní údaje z nemocnic Rejstřík příspěvkových organizací Registrace nestátních zdravotnických zařízení Aktuálně Potřebujete rychlou zdravotnickou pomoc? Zdravotnická záchranná sluţba ZK Hledáme první pomoc Aktuálně Programy preventivní péče Odkazy na www Co to je krizová připravenost zdravotnictví Příprava obyvatelstva Příprava zdravotnictví kraje Metodické nácviky a prověřovací cvičení Další informace Pandemický plán ZK FAQ - nejčastější dotazy v odpovědích Charta práv pacienta Informovaný souhlas Různé Jak podat stíţnost Právní a poradenství Lékařská poradna Hodnocení lékařů Kvalita a zdravotní péče Programy kvality ZK Konference Všeobecné odkazy Seznam zdravotních pojišťoven Legislativa 31

32 Informace pro odbornou veřejnost Registrace nestátních zdravotnických zařízení Výběrová řízení Sdílení dokumentů 5.3 OBSAH, NÁSTROJE A GRAFICKÁ PODOBA WEBU Zdravotnický portál Zlínského kraje bude osahovat následující typy stránek a nástroje. Charakteristika typů stránek Hlavní stránka (homepage) je jediná, titulní vstupní stránka do celého webu. Vzhledem k portálovému řešení nemusí být zcela nezbytné, aby byli všichni uţivatelé bez rozdílu směřováni právě sem. Hlavní stránka má jinou strukturu neţ zbytek webu, pracuje s velkými vizuály, počítá se s flashem. Je na adrese Hlavní stránka sekce (subhomepage) je hlavní stránkou konkrétní části webu. Jde vţdy o stránku, která se otevře jako první po kliknutí na poloţky v první úrovni navigace. Také tento typ stránky je spíše vstupní branou neţ nosičem všech dostupných informací. Tento typ stránky se dá pouţít i na jiných místech a úrovních, vţdy by ale mělo jít o stránku, která zastřešuje nějakou samostatnou část či sekci. Příkladem můţe být vytvoření specifické stránky pro zdravotní zařízení. Adresy takových stránek by měly být v podobě nazev.zdravotnickyportal.cz. Obecná stránka (page) je klasická obsahová stránka, kterou jsou v podstatě všechny, které nejsou zmíněny výše. I zde je moţná úprava struktury, ale jen v tom případě, ţe takovou strukturu zavádí jiţ nadřazená subhomepage. Jinak se předpokládá základní struktura v těle stránky. Adresa takových stránek se specificky neřeší. Neměnné prvky stránek Na kaţdé stránce bez výjimky existují prvky, které jsou pevné a neměnné. Těmito prvky jsou záhlaví umisťované v horní části kaţdé stránky. Záhlaví obsahuje graficky ztvárněné logo portálu, případně další vizuální prvky, volbu jazyka a vyhledávání. Součástí záhlaví je také hlavní navigace. Šířka záhlaví je 1200 pixelů. Zápatí naopak ukončuje kaţdou stránku. Zápatí 32

33 obsahuje informace o copyrightu webu, prvky servisní navigace, případně další podobné prvky. Aktuality Sekce zahrnující aktuality je v podstatě naplněna různě koncipovanými textovými informacemi, s připojením fotografií nebo videa. Ať uţ jde o samotné aktuality nebo rozpis akcí, vţdy se pracuje se schématem stránky souhrnně nabízející informace z dané sekce a stránky s detailem (plno verzí) dané informace. Příkladem můţe být novinka, která je v sekci Aktuality uvedena titulkem, datem vydání a perexem, po kliknutí na titulek nebo odkaz více se na samostatné stránce zobrazí celý text. Celý článek, bez ohledu na délku, bude vţdy na jediné stránce, nebude tedy pouţito stránkování nebo jiné rozdělení textu. Mapy V různých částech webových stránek, například v kontaktních informacích, v informacích o nemocnicích a zdravotnických zařízeních, bude pracováno s plnohodnotným funkčním mapovým modulem. Modul přímo na stránkách umoţní uţivateli najít mapové informace a lokalizovat objekt, který ho zajímá. Moderní mapové produkty mají navíc k dispozici pokročilé nástroje typu satelitních snímků, uţivatelských informačních vrstev, vyhledávání tras a dalších zajímavých modulů to vše bez nutnosti odejít ze stránek pryč. Mapové produkty nabízí řada společností, z vlastních zkušeností preferujeme řešení dodávané firmou Google. Umístění modulu mapy do stránek je zdarma, v češtině a přes pokročilé moţnosti jednoduché. Technologické zpracování vychází ze standardů a ţádným podstatným způsobem nekomplikuje vytvoření nebo pouţívání stránek. Pro vytvoření libovolného náhledu vhodného k umístění do stránek doporučujeme postupovat následujícím způsobem: 1. Na webové adrese mapy.google.cz vyhledejte oblast zájmu, například zadáním Zlín do vyhledávání, nebo i konkrétní adresy. 2. Zvětšete vyhledanou oblast na ideální měřítko. 3. Klikněte na Odkaz umístěný v pravém horním rohu mapy. 33

34 4. Klikněte na Přizpůsobit vloţenou mapu a zobrazit náhled. V samostatném okně se zobrazí náhled mapy připravené pro vloţení do stránek (pomocí kódu ve spodní části stránky). Mapu je moţné přizpůsobit poţadavkům. 5. Vytvořte vlastní mapové vrstvy, na které se zobrazí zdravotnická zařízení. Uţivateli se po zobrazení mapy a při určitém měřítku zobrazí nejbliţší zdravotnické zařízení. Po kliknutí na místo na mapě, se pomocí odkazu zobrazí podrobnější informace. Kalendáře Podobným způsobem jako u map je moţné pracovat i s kalendářovými sluţbami, které lze vyuţít například v sekci novinek, případně všude tam, kde je vhodné upozorňovat na konkrétní akce nebo události. Opět doporučujeme řešení vytvořené firmou Google. Umístění modulu je ve své podstatě shodné s výše zmíněnou mapou, ovšem postup se v některých bodech liší. Například je nutné zaregistrování jednoho uţivatelského účtu na e- mailové sluţbě Gmail, protoţe kalendář je její součástí. Konfigurace vlastností kalendáře se provádí v nastavení zmíněného ového konta. Sluţba je v češtině a také zdarma. Řešení životních situací Řešení ţivotních situací je z pohledu návštěvníka stránek navigátorem, který jednoduše a v několika krocích představí ţivotní situace. Jde o jednoduchý interaktivní prvek umístěný na samostatné stránce. Cílem průvodce je nabídnout základní minimum informací stručnou a jednoduchou formou s odkazy směřujícími do konkrétních sekcí webu. Průvodce bude vizuální a interaktivní. Vyhledávání Vyhledávání na zdravotnickém portále Zlínského kraje je důleţité, zejména kvůli rozsáhlé struktuře a velkému mnoţství informací, které bude web přinášet. Vyhledávání bude dostupné na kaţdé stránce, je obsaţeno v pravé části záhlaví. Uţivatel můţe začít vyhledávat z libovolné stránky, funkcionalita je vţdy stejná. Vyhledávání je fulltextové. Výstup 34

35 vyhledávání je vţdy na téţe stránce, ze které se začalo vyhledávat. Vyhledané stránky jsou identifikovány následujícím způsobem: - titulek stránky (odkaz na danou stránku), - drobečková navigace dané stránky (ukazuje umístění stránky v hierarchii navigace), - část textu ze stránky, v rozsahu cca 2 řádků (pro lepší identifikaci obsahu). Po odchodu na vyhledanou stránku nejsou výsledky vyhledávání nijak ukládány nebo dále zpřístupňovány. Mapa webu Mapa webu je další z alternativních způsobů jak vyhledat na webu informace. Odkaz na mapu webu je součástí servisní navigace umístěné v patičce stránek. Mapa webu ve své podstatě představuje textovou podobu kompletní struktury navigace, kam je vhodné zahrnout i veškeré koncové dokumenty. Tento poměrně rozsáhlý výpis je uţivateli zpřístupněn na jediné stránce. Konečně obrázek 5-1 zachycuje grafický návrh standardní textové stránky zdravotnického portálu Zlínského kraje s navigací a nadpisy. Poznamenejme, ţe důraz v tomto směru byl kladen na typický vizuální styl Zlínského kraje. 35

36 Obrázek 5-1: Grafický návrh standardní stránky zdravotnického portálu Zlínského kraje 36

37 6. AKČNÍ PLÁN NÁZEV AKTIVITY STRUČNÝ POPIS ODPOVĚDNOST ČASOVÝ HORIZONT ÚZEMNÍ ROZSAH CÍLOVÉ SKUPINY FINANCOVÁNÍ Příloha 1 definuje základní rámec uspořádání sítě zdravotnických zařízení jednotlivých oborů. Tato aktivita se zaměřuje na další rozpracování modelu - Zlínský kraj jako iniciátor aktivity Rozpracování modelu medicínské hierarchizace do funkčního modelu pohybu pacientů jednotlivých oborů ve Zlínském kraji medicínské hierarchizace a to v oblasti definice funkčního modelu pohybu pacientů jednotlivých oborů vzhledem k prováděným zákrokům základní, specializované a superspecializované péče (otázky centrové péče). Klíčovými aktéry realizace jsou vedle Zlínského - Sbor krajských konzultantů jako odborný garant aktivity - Zdravotní pojišťovny jako plátce zdravotní péče - Nemocnice zaloţené Zlínským krajem a další dotčené zdravotní zařízení Zlínského kraje (viz Iniciace projektu v roce 2012 a nastavení systému fungujícího pro období platnosti koncepce Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje Finanční náklady na činnost sboru krajských konzultantů hrazené z prostředků Zlínského kraje; návrh Kč měsíčně v závislosti na náročnosti oboru kraje rovněţ zdravotní pojišťovny jako příloha 1 pro jednotlivé obory) plátce zdravotní péče a krajští koordinátoři jednotlivých oborů v odborné rovině. Realizace plánu restrukturalizace - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem v souladu s návrhem výsledné podoby podle přílohy 1 (viz rovněţ tabulka 6-1 pro nejširší podobu - Kroměříţská nemocnice a.s. - Uherskohradišťská nemocnice a. s. - Vsetínská nemocnice a.s. v součinnosti se Zlínským krajem Postupně v souladu s naplňováním předpokladů realizace Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje Aktivita zaměřená na optimalizaci finančních toků v systému nemocnic Zlínského kraje moţných změn) a zdravotními pojišťovnami Traumatologické oddělení Krajské Iniciace kroků k získání statutu traumacentra 2. stupně pro Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. nemocnice T. Bati, a. s. splňuje předpoklady pro získání statutu traumacentra. V rámci aktivity budou spolupracovat relevantní aktéři - Zlínský kraj v politické rovině - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. v odborné rovině Získání statutu v roce 2012 Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje Náklady spojené s naplněním podmínek pro získání statutu; v současné době podmínky splněny pro naplnění cíle. 37 PROSTŘEDNICTVÍM OPERAČNÍHO PROGRAMU LIDSKÉ ZDROJE A

38 Iniciace kroků k získání statutu komplexního cerebrovaskulárního centra pro Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. respektive iktového centra pro Uherskohradišťskou Krajská nemocnice T. Bati, a. s. i Uherskohradišťská nemocnice a.s. splňují většinu předpokladů pro získání statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra respektive Iktového centra - Zlínský kraj v politické rovině - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. a Uherskohradišťská nemocnice a. s. v odborné rovině Iniciace kroků v roce 2012 s naplněním cíle v nejkratším moţném termínu Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje Náklady spojené s naplněním podmínek pro získání statutu; v současné době většina z nich naplněna nemocnici a.s. Realizace řady opatření je podmíněna dohodou s VZP a to zejména v oblastech: - Neadekvátní personální zajištění dotčených oborů a vytváření nových odborných ambulancí (viz příloha 1) Iniciace jednání se zdravotními pojišťovnami o moţnostech naplnění relevantních dílčích opatření koncepce - Zvýšení počtu akutních lůţek a změna statutu a počtu lůţek JIP (viz příloha 1) - Navýšení počtu financovaných výkonů a identifikace vhodných výkonů jednodenní chirurgie k financování - Zlínský kraj - VZP - Nemocnice zaloţené Zlínským krajem Průběţně po dobu platnosti koncepce, iniciace jednání v roce 2012 Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje Financování aktivit ze strany zdravotních pojišťoven a v návaznosti na podobu projektu - Příprava projektů získání statutu center relevantních pracovišť (viz příloha 1) - Řešení nedostatečné sítě pracovišť např. pro endoskopii (viz příloha 1) - Zřízení letecké záchranné sluţby 38 PROSTŘEDNICTVÍM OPERAČNÍHO PROGRAMU LIDSKÉ ZDROJE A

39 Potenciální lékaři Program podpory postgraduálního vzdělávání v oborech všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost a dalších potřebných oborech Vytvoření finančního nástroje pro řešení problému nepříznivé věkové struktury praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost respektive nedostatečného zajištění personálních kapacit dalších oborů Zlínský kraj ve spolupráci s akreditovanými pracovišti vzdělávání v oborech všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost respektive dalších relevantních oborech Pilotní projekt v roce 2013 s následným vyhodnocením účinnosti pro další období Zlínský kraj; doporučujeme v nastavení programu zvýhodnit periferní oblasti Zlínského kraje v oborech všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost a dalších dotčených Dotační titul ve výši 4 mil. Kč v prvním roce financovaný z prostředků Zlínského kraje oborech V návrhové části byly zmíněny některé profesní odbornosti ve zdravotnictví, Iniciace jednání které jsou nedostatečně saturovány Iniciace jednání, Pracovníci s institucemi terciárního vzdělávání ve Zlínském kraji o utváření studijních programů zaměřených na chybějící profese na trhu práce. Na tento problém reaguje tato aktivita iniciací jednání mezi institucemi terciárního vzdělávání a Zlínským krajem o moţnostech utváření vhodných studijních programů. - Zlínský kraj ve spolupráci s institucemi terciárního vzdělávání ve Zlínském kraji v případě kladného stanoviska zúčastněných stran příprava programu pro jeho zahájení v roce Zlínský kraj odborností chybějících na trhu práce (radiologický asistent případně Financování aktivity a výše nákladů závislá na výsledné podobě projektu na trhu práce Pilotní projekt se můţe zaměřit 2012 nebo 2013 další) na bakalářský studijní program radiologický asistent. Stávající objekt interní kliniky Krajské Projekt výstavby Centrální budovy interních oborů Krajské nemocnice T. Bati, a. s. nemocnice T. Bati, a. s. je na hranici své ţivotnosti. Další rozvoj interních oborů je tak zásadně ovlivněn řešením této nevyhovující situace. Současně projekt umoţňuje řešit problémy s prostorovou roztříštěnosti stávající - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. - Zlínský kraj Od roku 2012 s časovým horizontem daným finančními moţnostmi Zlínského kraje Zlínský kraj, zejména okres Zlín Obyvatelé Zlínského kraje, zejména okresu Zlín Odhadované náklady ve výši 0,9 mld. Kč; zváţit financování projektu formou PPP partnerství dislokace objektů interních oborů. 39 PROSTŘEDNICTVÍM OPERAČNÍHO PROGRAMU LIDSKÉ ZDROJE A

40 Projekt zlepšuje moţnosti poskytování zdravotní péče Uherskohradišťské nemocnice a. s. na bázi její prostorové Projekt výstavby centrálního objektu Uherskohradišťské nemocnice a. s. koncentrace do jednoho objektu. Tento přístup je zcela v souladu s modelem medicínské hierarchizace, neboť umoţňuje redukovat lůţkové kapacity nemocnice a současně flexibilně - Uherskohradišťská nemocnice a. s. - Zlínský kraj Od roku 2012 s časovým horizontem daným finančními moţnostmi Zlínského kraje Zlínský kraj, zejména okres Uherské Hradiště Obyvatelé Zlínského kraje, zejména okresu Uherské Hradiště Odhadované náklady ve výši 764 mil. Kč; zváţit financování projektu formou PPP partnerství reagovat na potřeby jednotlivých oddělení. Vedle toho dochází k redukci provozních nákladů. Stávající budova interního oddělení Vsetínské nemocnice a.s. je ve velmi Projekt výstavby interního pavilonu Vsetínské nemocnice a.s. špatném technickém stavu a sniţuje kvalitu pobytu pacientů ve zdravotnickém zařízení. Dokončení v současné době připraveného projektu umoţňuje řešit tyto problémy a přispívá - Vsetínská nemocnice a.s. - Zlínský kraj Od roku 2012 s časovým horizontem daným finančními moţnostmi Zlínského kraje Zlínský kraj, zejména okres Vsetín Obyvatelé Zlínského kraje, zejména okresu Vsetín Odhadované náklady ve výši 316 mil. Kč; zváţit financování projektu formou PPP partnerství k rozvoji oboru v rámci Vsetínské nemocnice a.s. Stávající objekt chirurgického Projekt rekonstrukce západního křídla budovy A Kroměříţské nemocnice a.s. monobloku Kroměříţské nemocnice a.s. vyţaduje rekonstrukci některých svých částí pro úplné naplnění předpokladů pro poskytování zdravotní péče v kvalitativně odpovídajících - Kroměříţská nemocnice a.s. - Zlínský kraj Od roku 2012 s časovým horizontem daným finančními moţnostmi Zlínského kraje Zlínský kraj, zejména okres Kroměříţ Obyvatelé Zlínského kraje, zejména okresu Kroměříţ Odhadované náklady ve výši 138 mil. Kč; zváţit financování projektu formou PPP partnerství prostorových podmínkách. 40 PROSTŘEDNICTVÍM OPERAČNÍHO PROGRAMU LIDSKÉ ZDROJE A

41 Příprava a realizace dalších investičních projektů v souladu s generely plánované podoby areálu nemocnic a návrhem krajských pracovišť (např. objekt gynekologie v Krajské nemocnici T. Bati, a. s.) Návrhová část poukázala na prostorové překáţky rozvoje řady krajských pracovišť. Aktivita reaguje na tuto skutečnost cílem zlepšovat prostorové předpoklady rozvoje zdravotních oborů ve Zlínském kraji prostřednictví investičních projektů v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice. Aktivita přitom plně reflektuje disponibilní finanční zdroje. - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. - Kroměříţská nemocnice a.s. - Uherskohradišťská nemocnice a. s. - Vsetínská nemocnice a.s. - Zlínský kraj V průběhu celé platnosti koncepce, zejména však po roce 2015 a v kontextu disponibilních finančních zdrojů Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje Finanční náklady v rámci jednotlivých projektů (např mil. pro objekt gynekologie Krajské nemocnice T. Bati, a. s.); vyuţití prostředků strukturálních fondů EU v programovém období , PPP projekty Pořízení a instalace PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Pořízení PET/CT patří mezi priority rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje z hlediska přístrojové techniky. S ohledem na základní podstatu modelu medicínské hierarchizace je PET/CT umístěno v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. - Zlínský kraj - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. - Zdravotní pojišťovny jako plátce zdravotní péče Iniciace projektu a jednání se zdravotními pojišťovnami o úhradách v roce 2012 Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje Odhadované náklady ve výši 20 mil. Kč; náklady financované z rozpočtu Zlínského kraje nebo strukturálních fondů EU Tato aktivita se zaměřuje na proces Doplňování a obnova přístrojového vybavení nemocnic zaloţených Zlínským krajem doplňování a obnovy přístrojovou vybavení nemocnic zaloţených Zlínským krajem. Determinujícím faktorem této aktivity jsou disponibilní finanční zdroje, základní předpoklady modelu medicínské hierarchizace vzhledem k hierarchizaci zdravotnických zařízení a jednání se zdravotními pojišťovnami o úhradách výkonů s vyuţitím dané - Krajská nemocnice T. Bati, a. s. - Kroměříţská nemocnice a.s. - Uherskohradišťská nemocnice a. s. - Vsetínská nemocnice a.s. v součinnosti se Zlínským krajem a zdravotními pojišťovnami Průběţně od roku 2012 po celou dobu platnosti koncepce Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje Náklady v závislosti na pořizovaném přístrojovém vybavení (např. SPECT/CT v hodnotě mil. Kč, magnetická rezonance mil. Kč); moţnost vyuţití strukturálních fondů EU přístrojové techniky. 41 PROSTŘEDNICTVÍM OPERAČNÍHO PROGRAMU LIDSKÉ ZDROJE A

42 Vytvoření, schválení a realizace Plánu plošného pokrytí kraje v oblasti Zdravotnické záchranné sluţby Zlínského kraje Tato aktivita řeší připravované legislativní otázky týkající se činnosti Zdravotnické záchranné sluţby Zlínského kraje a to zejména poţadavek na 20 minutovou dojezd k případům. Základní východiska a podoba Plánu jsou nastíněny v příloze 1. - Zdravotnická záchranná sluţba Zlínského kraje - Zlínský kraj Zpracování a realizace pro rok 2012 v souladu s přijetím nové legislativy a následně po celou dobu realizace Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje Financování aktivity bude součástí Plánu plošného pokrytí kraje Projekt Zdravotnický portál Zlínského kraje Cílem aktivity je vytvořit portál, na němţ budou uvedeny informace týkající se různých tematických oblastí problematiky zdravotnictví (viz kapitola 5). Důraz bude mimo jiné kladen na téma preventivní péče. Zlínský kraj Spuštění portálu v roce 2012 Zlínský kraj Obyvatelé Zlínského kraje V případě realizace externí firmou náklady základní verze portálu ve výši 100 tis. Kč; výrazné navýšení v případě doplňování dalších aplikací Certifikace ISO nemocnic zaloţených Zlínským krajem Tato aktivita se zaměřuje na otázku zajištění kvality procesů nemocnic zaloţených Zlínským krajem prostřednictvím její formální certifikace na bázi ISO. - Kroměříţská nemocnice a.s. - Uherskohradišťská nemocnice a. s. Do roku 2015 Zlínský kraj Nemocnice zaloţené Zlínským krajem Vlastní cena certifikace ve výši cca tis. Kč Aktivita se zaměřuje na otázku Financování v rámci Nastavení metodologického rámce na Odboru zdravotnictví Zlínského kraje pro sledování naplnění cílů této koncepce a pro řízení zdravotnictví Zlínského kraje obecně monitorování a hodnocení naplňování cílů a opatření této strategie. Za kritický prvek v tomto směru povaţujeme vytvoření adekvátního metodologického přístupu postaveného na disponibilní datové základně (personální a přístrojové poţadavky, DRG vykazování, analýza výkonů zdravotnických zařízení, sledování - Zlínský kraj V průběhu celé platnosti koncepce od roku 2012 Zlínský kraj Zdravotnická zařízení zaloţená či zřizovaná Zlínským krajem činnosti Odboru zdravotnictví Zlínského kraje, případně s vyuţitím externího poradce s náklady ve výši cca 500 tis. Kč; doporučeno přijetí lékaře na Odbor zdravotnictví Zlínského ukazatelů kvality apod.). kraje 42 PROSTŘEDNICTVÍM OPERAČNÍHO PROGRAMU LIDSKÉ ZDROJE A

43 ODDĚLENÍ ARO/DIP Dermatovenerologie Geriatrie Gynekologie a porod. Chirurgie Infekční Interní Klinická onkologie Neonatologie Neurochirurgie Neurologie Oftalmologie ORL Ortopedie Pediatrie Plastická chirurgie Pneumologie (plicní) Radiační onkologie Rehabilitační Traumatologie Urologie DIOP Ošetřovatelská péče Následná péče Tab. 6-1: Výhledový návrh restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem vzhledem ke smlouvám s VZP KNTB 12/ / /SLF SLF 35/0 15 SLF SLF SLF KMN 7/ SLF 0 0 SLF 3 - SLF SLF UHN 6/ SLF SLF SLF SLF SLF SLF 4 - SLF SLF VSN 6/ SLF - - SLF SLF SLF - - SLF SLF Pozn.: Šedou barvou potenciál redukce počtu lůţek, zelenou nová lůţka, modrou společný lůţkový fond interních oborů, oranţovou společný lůţkový fond operačních oborů Pozn.: Číslo nahoře standardní lůţka, číslo dole intenzivní lůţka akutní péče Pozn.: Lůţka oftalmologie včetně 20 lůţek ortoptiky Pozn.: S ohledem na počet výkonů oddělení ortopedie dáváme ke zváţení zachování samostatného ortopedického oddělení v Kroměříţské nemocnici a.s. 43 PROSTŘEDNICTVÍM OPERAČNÍHO PROGRAMU LIDSKÉ ZDROJE A

44 PŘÍLOHA 1: MODEL MEDICÍNSKÉ HIERACHIZACE PODLE OBORŮ Příloha 1 rozvádí navrţený model medicínské hierarchizace zdravotnictví Zlínského kraje podle jednotlivých zdravotnických oborů (kapitola P1.1) včetně zdravotnické záchranné sluţby (kapitola P1.2). P1.1 MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE PODLE OBORŮ První část modelu medicínské hierarchizace se zaměřuje na představení cílového stavu uspořádání lůţkové péče jednotlivých oborů a to ve srovnání se současnou situací a dále na identifikaci hlavních problémů oborů z hlediska jejich dalšího rozvoje. P1.1.1 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DOSPĚLÉ Podle informací analytické části odpovídá počet praktických lékařů pro dospělé obyvatelstvo průměrné hodnotě České republiky, přičemţ síť praktických lékařů pro dospělé pokrývá celé území Zlínského kraje (viz tabulka P1-1) a je tak v zásadě dostatečná. Většina ordinací je privátní s jedním lékařem. Zásadní změny do budoucna nejsou nutné. Při výběrových řízeních vyhlašovaných Zlínským krajem doporučujeme podporovat vznik nových praxí minimálně s úvazkem všeobecného praktického lékaře 0,8, přičemţ doporučujeme posoudit doporučení Sdruţení praktických lékařů České republiky. Tabulka P1-1: Počet zdravotnických zařízení praktického lékaře pro dospělé se smlouvou s VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 56 Uherské Hradiště 74 Vsetín 62 Zlín 97 Zlínský kraj 289 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) 44

45 Analytická část současně poukázala na nepříznivou věkovou strukturu všeobecných praktických lékařů. Do budoucna doporučujeme podporovat postgraduální vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství vykonáním předepsaných stáţí v rámci nemocnic zaloţených Zlínským krajem nebo v akreditovaných privátních zařízeních s finanční podporou ze strany Zlínského kraje. Za další významná opatření ve vztahu k činnosti praktických lékařů pro dospělé povaţujeme následující aktivity: Doporučujeme podporovat preventivní onkologické a kardiovaskulární programy v rámci preventivních prohlídek u všeobecných praktických lékařů. V tomto směru poukaţme na relativně vysoký počet zemřelých na novotvary a nemoci oběhové soustavy ve srovnání s dalšími příčinami smrti podle kódů diagnóz MKN-10. Všeobecní praktičtí lékaři se také podílejí na lékařské sluţbě první pomoci, jejímţ zřizovatelem je Zlínský kraj. Doporučujeme nadále finančně podporovat tuto sluţbu tak, aby byla v dostatečném rozsahu pro obyvatele Zlínského kraje zachována i do budoucna. Tabulka P1-2: Opatření vztahující se k rozvoji oboru praktické lékařství pro dospělé Opatření Při výběrových řízeních vypisovaných Zlínským krajem umoţnit vznik nových praxí s úvazkem minimálně 0,8 a s přihlédnutím k doporučení Sdruţení praktických lékařů České republiky Podporovat postgraduální vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem, ale i v privátních zařízeních Podporovat preventivní onkologické a kardiovaskulární programy Zachovat finanční podporu pro zajištění nezbytného rozsahu lékařské sluţby první pomoci Řešený problém Dostatečná síť praktických lékařů pro dospělé, reakce na problémy podle potřeb situace Hrozby vyplývající z nepříznivé věkové struktury praktických lékařů pro dospělé do budoucna Zaměření na prevenci nemocí spojených s relativně vysokým počtem úmrtí Hrozby spojené s případnou další redukcí lékařské sluţby první pomoci P1.1.2 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DĚTI A DOROST Podle informací analytické části je relativní počet praktických lékařů pro děti a dorost ve Zlínském kraji mírně niţší neţ průměr České republiky, přesto je síť ordinací praktických lékařů pro děti a dorost ve Zlínském kraji v současnosti dostačující (viz rovněţ tabulka P1-3 pro prostorové rozloţení sítě zdravotnických zařízení praktického lékaře pro děti a dorost). 45

46 Nicméně v souvislosti s demografickým vývojem můţe být existence některých ordinací ohroţena nezajištěním personálních potřeb, čímţ se můţe ztíţit dostupnost dané péče. Jedná se například o příhraniční oblasti či vesnické oblasti, v rámci kterých nemusí být provoz ordinací udrţitelně financovatelný z úhrad od zdravotních pojišťoven. Případné změny v síti praktických lékařů pro děti a dorost doporučujeme řešit ve spolupráci se zástupci Sdruţení praktických lékařů České republiky pro děti a dorost v součinnosti se Zlínským krajem a zdravotními pojišťovnami. Tabulka P1-3: Počet zdravotnických zařízení praktického lékaře pro děti a dorost se smlouvou s VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 18 Uherské Hradiště 28 Vsetín 30 Zlín 39 Zlínský kraj 115 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Problémem oboru praktické lékařství pro děti a dorost ve Zlínském kraji je vysoký průměrný věk lékařů a nedostatečný počet nových zájemců o obor. Jako nutná se jeví podpora nových zájemců o obor ze strany Zlínského kraje. Doporučujeme podporu podobně jako u praktických lékařů pro dospělé ve formě moţností absolvovat předepsané stáţe v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem respektive v akreditovaných privátních zařízeních s finanční podporou ze strany Zlínského kraje. Tabulka P1-4: Opatření vztahující se k rozvoji oboru praktické lékařství pro děti a dorost Opatření Při výběrových řízeních vypisovaných Zlínským krajem umoţnit vznik nových praxí s přihlédnutím k doporučení Sdruţení praktických lékařů České republiky pro děti a dorost Podporovat postgraduální vzdělávání v oboru všeobecný praktický lékař pro děti a dorost v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem Řešený problém Dostatečná síť praktických lékařů pro děti a dorost, reakce na problémy podle potřeb situace Hrozby vyplývající z nepříznivé věkové struktury praktických lékařů pro dospělé situaci je nutno řešit podle aktuálního stavu 46

47 P1.1.3 STOMATOLOGIE (ZUBNÍ LÉKAŘSTVÍ) Podle informací analytické části je relativní počet lékařů stomatologie ve Zlínském kraji vyšší, neţ je průměr České republiky. Síť ordinací lékařů stomatologie ve Zlínském kraji povaţujeme za dostatečnou, coţ je rovněţ názor zdravotních pojišťoven (viz rovněţ tabulka P1-5 pro prostorové rozloţení sítě zdravotnických zařízení praktického lékaře stomatologie). Většina ordinací je privátní s jedním lékařem. Případné změny v síti lékařů stomatologie je věcí zdravotních pojišťoven a doporučujeme je řešit vţdy ve spolupráci s odbornou společností a v součinnosti se Zlínským krajem a zdravotními pojišťovnami. Tabulka P1-5: Počet zdravotnických zařízení praktického lékaře oboru stomatologie se smlouvou s VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 60 Uherské Hradiště 79 Vsetín 86 Zlín 124 Zlínský kraj 349 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) P1.1.4 PEDIATRIE (DĚTSKÉ LÉKAŘSTVÍ) 5 Lůţková péče oboru pediatrie v rámci pediatrických oddělení je v současné době zajišťována v pěti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-6 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru pediatrie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek oboru pediatrie zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. 5 Zdůrazněme potřebu zachovat v oboru pediatrie chartu práv dítěte. 47

48 Tabulka P1-6: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru pediatrie nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s. 40 * Kroměříţská nemocnice a.s Uherskohradišťská nemocnice a. s Vsetínská nemocnice a.s Nemocnice Valašské Meziříčí a.s Privátní subjekt * Podle údajů Krajské nemocnice T. Bati, a. s. má dětské oddělení celkem 72 akutních lůţek Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat lůţkové dětské oddělení ve všech čtyřech zdravotnických zařízeních Zlínského kraje. Hlavní změnou v oblasti restrukturalizace lůţkového fondu tak je návrh potenciálu redukce počtu lůţek v Kroměříţské nemocnici a.s., Uherskohradišťské nemocnici a. s. a Vsetínské nemocnici a.s. a to v kontextu relativně nízkého vyuţití lůţkového fondu (např % u Vsetínské nemocnice a.s.). Současně je v tomto směru zohledněn předpokládaný demografický vývoj spojený s poklesem absolutního i relativního zastoupení dětské sloţky populace (viz rovněţ projekce demografického vývoje v analytické části). Model medicínské hierarchizace dále zdůrazňuje postavení dětského oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jako jednoho z největších oddělení v České republice, které mimo běţnou péči poskytuje řadu super-speciálních sluţeb na krajské úrovni. Provádění superspeciálních vyšetření a současně i existence perinatologického centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. na sebe váţe i příliv dětských pacientů z jiných okresů Zlínského kraje. Z tohoto důvodu současně doporučujeme změnu 5 lůţek intenzivní péče niţšího typu na vyšší intenzivní a resuscitační péči a to hlavně v kategorii dětí do 5 let 6. Alternativně navrhujeme zajistit tuto péči na oddělení ARO Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Jako největší problém současného dětského oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. vidíme na dnešní poměry nevyhovující situaci po stránce provozní a po stránce hygienickoepidemiologické. Doporučujeme situaci výhledově řešit koncentrací všech částí do jednoho objektu v souladu s generelem nemocnice, který by splňoval veškeré nároky na poskytování 6 Nutnost zavedení vzduchových rozvodů 48

49 kvalitní zdravotní péče. Z personálního hlediska doporučujeme posílení oblasti odborných ambulancí zaměřených na dětské pacienty (vesměs na úvazek 1,0) a to zejména v návaznosti na Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. Konkrétně se jedná zejména o ambulance dětské alergologie a imunologie, dětské neurologie, dětské gastroenterologie (v případě potřeby i dětská kardiologie), dětské nefrologie a endokrinologie a dětské revmatologie s návazností na osteologii. V rámci lůţkových zařízení Zlínského kraje doporučujeme doplnění erudice u stávajících lékařů o atestaci nástavbovou v oboru intenzivní péče, u sester o specializaci ARIP. Zváţit lze otázku nedostatečného počtu pedagogických pracovníků. V rámci přístrojového vybavení oboru pediatrie doporučujeme průběţnou obměnu dosluhujících přístrojů. Tabulka P1-7: Opatření vztahující se k rozvoji oboru pediatrie Opatření Restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem Změna statutu lůţek JIP Krajské nemocnice T. Bati, a. s. na vyšší intenzivní Realizace investičního projektu dětského oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice Posílení postavení odborných dětských ambulancí Zlínského kraje vzhledem k výši úvazku a odbornosti Řešený problém Nízký stupeň vyuţití lůţkového fondu Posílení postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. centra zdravotní péče o dětské pacienty Řešení klíčového problému dětského oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v kontextu postavení tohoto oddělení v síti zařízení Nedostatečné zajištění odborné dětské ambulantní péče po stránce personální P1.1.5 CHIRURGIE Lůţková péče oboru chirurgie v rámci chirurgických oddělení je v současné době zajišťována v šesti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-8 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru chirurgie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný směr restrukturalizace počtu lůţek oboru chirurgie zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. 49

50 Tabulka P1-8: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru chirurgie nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s Kroměříţská nemocnice a.s výhledově SLF Uherskohradišťská nemocnice a. s výhledově SLF Vsetínská nemocnice a.s výhledově SLF Nemocnice Valašské Meziříčí a.s Privátní subjekt Nemocnice Atlas, a.s Privátní subjekt Pozn.: SLF = Společný lůţkový fond Pozn.: Od roku 2011 dále 7 lůţek DIP v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat chirurgické oddělení ve všech čtyřech zdravotnických zařízeních zaloţených Zlínským krajem. Zásadní změnou v oblasti restrukturalizace lůţkového fondu je ovšem výhledové vytvoření společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů v rámci Kroměříţské nemocnice a.s., Uherskohradišťské nemocnice a. s. a Vsetínské nemocnice a.s. Realizace konceptu společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů je podmíněna (viz rovněţ kapitola 4.3): řešením nevyhovujících prostorových podmínek pavilónového uspořádání nemocnic na bázi výstavby monobloků operačních oborů v souladu s generelem nemocnic, vyjasněním konceptu společného lůţkového fondu vzhledem k otázkám financování zdravotní péče či vzdělávání ze strany zdravotních pojišťoven. Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů musí být odpovědností managementu nemocnic. Moţný rozsah společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů jednotlivých nemocnic lze definovat takto: převedení lůţek oddělení ortopedie a urologie do společného lůţkového fondu v případě Kroměříţské nemocnice a.s., převedení lůţek oddělení ortopedie, urologie a ORL do společného lůţkového fondu v případě Uherskohradišťské nemocnice a. s., 50

51 převedení lůţek oddělení ortopedie do společného lůţkového fondu v případě Vsetínské nemocnice a.s. S ohledem na současný stav výstavby objektů monobloků jednotlivých nemocnic zaloţených Zlínským krajem lze za potenciální pilotní projekt společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů povaţovat Uherskohradišťskou nemocnici, a. s. V rámci poskytování zdravotní péče oboru chirurgie doporučujeme zavedení funkčního hierarchického modelu, v rámci kterého Krajská nemocnice T. Bati, a. s. plní funkci krajského pracoviště s kompletním spektrem špičkově poskytované chirurgické péče. Standardní chirurgickou péči v rozsahu chirurgie nemocnice II. typu podle dřívější klasifikace včetně traumatologie poskytují Kroměříţská nemocnice a.s., Uherskohradišťská nemocnice a. s. a Vsetínská nemocnice a.s. Činnost soukromé Nemocnice Atlas, a.s. lze vnímat jako doplňkovou včetně segmentu chirurgie prsu a štítné ţlázy, v níţ patří ke špičkovým pracovištím v republikovém měřítku. Uvedený hierarchický model by byl doplněn také o ústavy dlouhodobé a následné péče v rámci území celého kraje. Vzhledem k relativní samostatnosti regionu Uherskobrodska a poměrně obtíţné dostupnosti některých subregionů navrhujeme zřídit pracoviště jednodenní chirurgie v Městské nemocnici s poliklinikou Uherský Brod. Moţnosti utváření pracovišť jednodenní chirurgie doporučujeme zváţit i v dalších nemocnicích na území Zlínského kraje (např. nemocnice Slavičín). S ohledem jednak na současné trendy přechodu k jednodenní chirurgii a ambulantní péči a jednak na deklarovanou podporu ze strany Všeobecné zdravotní pojišťovny lze při splnění prostorových, personálních, přístrojových a dalších nezbytných podmínek očekávat naplnění tohoto záměru. Konečně doporučujeme centralizaci onkochirurgie v rámci Zlínského kraje do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a ustavení onkochirurgického centra v této nemocnici (zajištěno personálně i přístrojově). Krajská nemocnice T. Bati, a. s. jako jediná nemocnice v kraji plní jiţ v současnosti komplexně úlohu poskytovatele základní, specializované a superspecializované chirurgické lůţkové péče ve Zlínském kraji. Nedaří se však vyjednat navýšení úhrad za nově prováděné operace (např. hrudní, onkochirurgické, vaskulární, traumatologické), které jsou vázány na ustavená centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Vzhledem k problematické finanční situaci i okolních fakultních nemocnic je stále obtíţnější umisťovat komplikované či 51

52 polymorbidní nemocné mimo Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. Pro další fungování systému je třeba dosáhnout odpovídajících úhrad za poskytovanou péči. Z personálního hlediska je obor chirurgie zabezpečen v celém kraji poměrně dostatečně, nejsou nutné ţádné zásadní zásahy. Síť ambulantních chirurgických zdravotnických zařízení ve Zlínském kraji je v současné době dostatečná (viz rovněţ tabulka P1-9 pro prostorové rozloţení sítě chirurgických ambulantních zdravotnických zařízení). Tabulka P1-9: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru chirurgie se smlouvou VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 5 Uherské Hradiště 8 Vsetín 8 Zlín 15 Zlínský kraj 36 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Přístrojové vybavení v rámci oboru není zcela optimální vzhledem k případnému kvalitativnímu či kvantitativnímu rozvoji. Jako zásadní strategickou investici je třeba vnímat nákup a instalaci PET/CT, coţ by umoţnilo Krajské nemocnici T. Bati, a. s. etablovat se na poli špičkové onkologické léčby, respektive onkochirurgie i nad rámec regionu (blíţe také v kapitole věnované onkologii). Konečně v oblasti preventivních programů doporučujeme podporovat spolupráci na screeningu kolorektálního karcinomu, kdy si podporu zaslouţí dovybavení endoskopických pracovišť a spolupráce s onkologickým centrem na screeningu novotvarů prsu. Tabulka P1-10: Opatření vztahující se k rozvoji oboru chirurgie Opatření Výhledová restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem ve směru společného lůţkového fondu v návaznosti na formulované předpoklady Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení na bázi vytvoření společného lůţkového fondu; flexibilní vyuţití lůţkového fondu 52

53 Tabulka P1-10: Opatření vztahující se k rozvoji oboru chirurgie (pokračování) Opatření Přijetí a zavedení funkčního modelu pohybu pacientů v závislosti na typu poskytované péče v souladu s navrţenou hierarchií zdravotnických zařízení Zlínského kraje Zřízení pracoviště jednodenní chirurgie prováděné v Městské nemocnici s poliklinikou Uherský Brod případně v dalších zdravotnických zařízeních na území Zlínského kraje Pokračování jednání o adekvátních úhradách za výkony specializované a superspecializované péče realizované v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. jako hierarchicky nadřazeného zdravotnického zařízení Pořízení a instalace PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Podpora preventivních programů zaměřených na screening kolorektálního karcinomu a novotvarů prsu, karcinomu děloţního čípku a karcinomu prostaty Řešený problém Chybějící koordinace řešených chirurgických případů mezi zdravotnickými zařízeními Zlínského kraje; následné otázky specializace zdravotnického personálu a finančních toků za specializované výkony Řešení problému prostorové odlehlosti subregionu Uherskobrodsko případně dalších oblastí Zlínského kraje Redukce vyplývajících ekonomických ztrát; nutno řešit na úrovni VZP a Zlínského kraje Moţnost dalšího rozvoje onkologické léčby pacientů, včetně zohlednění ekonomických souvislostí Předcházení v současné době problémových onemocnění populace P1.1.6 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ (INTERNA) Lůţková péče oboru vnitřní lékařství v rámci interních oddělení je v současné době zajišťována v šesti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-11 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru vnitřní lékařství nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný směr restrukturalizace počtu lůţek oboru vnitřní lékařství zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-11: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru vnitřní lékařství nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) 53 Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s * Kroměříţská nemocnice a.s výhledově SLF Uherskohradišťská nemocnice a. s výhledově SLF Vsetínská nemocnice a.s výhledově SLF Nemocnice Valašské Meziříčí a.s Privátní subjekt Nemocnice Atlas, a.s Privátní subjekt * S moţností aţ 24 lůţek intenzivní péče Pozn.: SLF = Společný lůţkový fond Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

54 Zásadní změnou v oblasti restrukturalizace lůţkového fondu je ovšem výhledové vytvoření společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů v rámci Kroměříţské nemocnice a.s., Uherskohradišťské nemocnice a. s. a Vsetínské nemocnice a.s. Realizace konceptu společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů je podmíněna (viz rovněţ kapitola 4.3): řešením nevyhovujících prostorových podmínek pavilónového uspořádání nemocnic na bázi výstavby monobloků operačních oborů v souladu s generelem nemocnic, vyjasněním konceptu společného lůţkového fondu vzhledem k otázkám financování zdravotní péče či vzdělávání ze strany zdravotních pojišťoven. Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů musí být odpovědností managementu nemocnic. Moţný rozsah společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů jednotlivých nemocnic lze definovat takto: převedením lůţek oddělení neurologie a TRN do společného lůţkového fondu v případě Kroměříţské nemocnice a.s., převedením lůţek oddělení TRN do společného lůţkového fondu v případě Uherskohradišťské nemocnice a. s., lůţka infekčního oddělení zůstávají samostatně (viz rovněţ kapitola věnovaná tomuto oboru), převedením lůţek oddělení neurologie do společného lůţkového fondu v případě Vsetínské nemocnice a.s. Zváţit je ovšem potřeba specifika zejména oboru TRN ve vztahu k typu léčených onemocnění a následnou kompatibilitu s dalšími potenciálními obory společného lůţkového fondu interních (nechirurgických oborů). V případě nekompatibility oborů by společný lůţkový fond nebyl utvářen. Model medicínské hierarchizace doporučuje ustanovit krajským pracovištěm v oboru interní lékařství Interní kliniku Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Tento krok je plně v souladu s jiţ existující koncentrací specializované péče formou center v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., a to v oborech kardiologie, gastroenterologie, hepatologie, diabetologie, endokrinologie a nefrologie. Kardiovaskulární centrum je schopno zajistit specializovanou péči pro spádové 54

55 území celého Zlínského kraje. Podobně diabetologické centrum je v regionu jediný specializovaný celek poskytující komplexní péči o nemocné diabetiky po stránce diagnostické, terapeutické, edukační i dispenzární a současně úzce spolupracuje s lázeňskými zařízeními ve Zlínském kraji. Další moţný rozvoj centrové péče je vázán na realizaci projektu Centrální budovy interních oborů a urgentního příjmu Krajské nemocnice T. Bati, a. s. (viz generel plánované podoby areálu nemocnice). Kardiovaskulární a diabetologický program vyţaduje zvýšený důraz na péči o lidské zdroje. Program rozvoje centra onkologické endoskopie medicínsky souvisí s rozvojem Komplexního onkologického centra Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a onkochirurgie. V rámci kardiovaskulárního centra doporučujeme dokončení rozvoje arytmologické péče (léčení poruch srdečního rytmu), coţ je podmíněno smlouvou se zdravotní pojišťovnou o úhradě a v oblasti zobrazovacích metod je nutné doplnění magnetické rezonance o magnetickou rezonanci srdce. V rámci diabetologického centra doporučujeme další posilování centralizace péče o toto onemocnění a jeho závaţné komplikace s posílením finančních zdrojů. Tato centralizace péče rovněţ umoţňuje uplatnění počítačových modelů, které vedou k systematizaci plánování a redukci nákladů. V oblasti gastroenterologie doporučujeme stávající pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. doplnit o některé přístroje a připravit vybudování Centra onkologické endoskopie. V oblasti zobrazovacích metod je nezbytné zřízení PET/CT v Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v návaznosti na onkologické centrum. Všechny nemocnice Zlínského kraje jsou vybaveny lůţky intenzivní péče a jsou vzhledem k dostupnému přístrojovému a personálnímu vybavení schopny poskytovat základní péči ve specializovaných oborech. Na interních intenzivních stanicích, s výjimkou Krajské nemocnice T. Bati, a. s., ovšem chybí lékaři erudování v oboru intenzivní medicína, kdy v celém Zlínském kraji jsou v současnosti pouze 2 příslušně atestovaní lékaři a 2 lékaři v přípravě. Je třeba zdůraznit, ţe tento počet je naprosto nedostatečný z pohledu zdravotních pojišťoven, a proto musí být tato záleţitost řešena v co nejkratší době. V opačném případě je území Zlínského kraje vystaveno riziku omezení intenzivní péče ze strany zdravotních pojišťoven. Dále můţeme konstatovat také nedostatek lékařů erudovaných v nutriční péči. Doporučujeme zpracovat koncepci nutriční péče o těţce nemocné pacienty s řešením na bázi ordinariátu. 55

56 Zajištění ambulantní péče oboru vnitřního lékařství ve Zlínském kraji je v zásadě dostatečné (viz rovněţ tabulka P1-12 pro prostorové rozloţení sítě interních ambulantních zdravotnických zařízení). Při projednávání ambulantní sítě odborných specialistů se objevují pravidelně poţadavky na zrušení či zcela zásadní redukci odborných ambulancí nemocnic. Je ovšem nutné zdůraznit, ţe nemocniční lůţková oddělení pro svoji odbornou činnost potřebují příjmovou ambulanci, základní odborné ambulance (kardiologie, gastroenterologie, diabetologie) a vysoce specializované ambulance, které se váţí na činnost center specializovaných medicínských technologií. Doporučujeme ambulance z výše uvedeného výčtu zachovat v rámci nemocnic zaloţených Zlínským krajem i v budoucnosti. Poznamenejme, ţe v oblasti péče o diabetickou nohu funguje v rámci Zlínského kraje špičková privátní ambulance celorepublikového významu. Tabulka P1-12: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče se smlouvou s VZP vnitřního lékařství podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 22 Uherské Hradiště 28 Vsetín 28 Zlín 49 Zlínský kraj 127 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) V oblasti preventivní péče doporučujeme podporovat programy v oblasti diabetologie, obezitologie, kardiovaskulárních onemocnění, screening kolorektálního karcinomu a screening celiakie. Konečně v oblasti přístrojového vybavení doporučujeme průběţnou obměnu techniky v souladu s medicínskými poţadavky a finančními moţnostmi. Dále je nutno řešit problematiku příjmových ambulancí resp. interní části urgentního příjmu. V důsledku stále slábnoucí činnosti lékařské sluţby první pomoci a zvyšující se aktivitě zdravotnické záchranné sluţby jsou příjmové ambulance více zatěţovány ambulantní činností mimo pracovní dobu. 56

57 Tabulka P1-13: Opatření vztahující se k rozvoji oboru vnitřní lékařství Opatření Výhledová restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem ve směru společného lůţkového fondu v návaznosti na formulované předpoklady Realizace projektu Centrální budovy interních oborů a urgentního příjmu Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice Příprava projektu vybudování centra onkologické endoskopie a ustavení onkochirurgického centra v Krajské nemocnici Tomáše Bati, a. s. Řešení personálních problémů nemocnic Zlínského kraje při zajištění erudovaných lékařů v oblasti intenzivní medicíny Koncepce nutriční péče o těţce nemocné pacienty s řešením na bázi ordinariátu Pořízení a instalace PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Podpora preventivních programů v oblastech diabetologie, obezitologie, kardiovaskulární onemocnění, screening kolorektálního karcinomu a celiakie Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení na bázi vytvoření společného lůţkového fondu; flexibilní vyuţití lůţkového fondu Odstranění jedné z překáţek rozvoje center interních oborů v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Zlepšení péče o nemocné se souvisejícími druhy onemocnění - personální poţadavky zajištěny, chybí zdravotnická technika Nedostatečné personální zajištění intenzivní péče v interních oborech v nemocnicích Zlínského kraje s hrozbou revize zdravotních pojišťoven Řešení nedostatku erudovaných lékařů v oblasti nutriční péče Moţnost dalšího rozvoje onkologické léčby pacientů v návaznosti na onkologické centrum Předcházení v současné době problémových onemocnění populace civilizační nemoci P1.1.7 GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ, NEONATOLOGIE (PÉČE O NOVOROZENCE) Lůţková péče oboru gynekologie a porodnictví v rámci gynekologických oddělení je v současné době zajišťována v šesti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-14 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru gynekologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný potenciál restrukturalizace počtu lůţek oboru gynekologie zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Lůţková péče oboru neonatologie je v současné době zajišťována v pěti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-15 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru neonatologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek oboru neonatologie zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. 57

58 Tabulka P1-14: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru gynekologie nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s * Kroměříţská nemocnice a.s Uherskohradišťská nemocnice a. s Vsetínská nemocnice a.s Nemocnice Valašské Meziříčí a.s Privátní subjekt Nemocnice Atlas, a.s Privátní subjekt * Navýšení počtu intenzivních lůţek v návaznosti na případné zajištění oborové pooperační péče u akutních stavů gynekologických, porodnických a v péči po císařských řezech Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Tabulka P1-15: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru neonatologie nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s Kroměříţská nemocnice a.s Uherskohradišťská nemocnice a. s * 16 4 * Vsetínská nemocnice a.s Nemocnice Valašské Meziříčí a.s Privátní subjekt Pozn.: Vedle toho jsou v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. k dispozici 4 lůţka pro kojící matky * Evidenci intenzivních neonatologických lůţek v Uherskohradišťské nemocnici a. s. je potřeba vnímat v kontextu moţnosti provozování tohoto typu lůţek perinatologickými centry a centry intenzivní a intermediální péče. Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení gynekologie a neonatologie ve všech čtyřech zdravotnických zařízeních zaloţených Zlínským krajem. Změny jsou tak spojeny zejména s moţnou redukcí počtu lůţek v případě oboru gynekologie a to v souvislosti jednak s moţnosti realizovat řadu výkonů ambulantně včetně formy jednodenní chirurgie a jednak s relativně niţším vyuţitím lůţkového fondu, kdyţ například přepočtená obloţnost gynekologických lůţek v Kroměříţské nemocnici a.s. jen mírně přesahuje 30 %. Přes skutečnost, ţe v horizontu cca 10 let lze podle demografických dat předpokládat další pokles porodnosti, doporučujeme s ohledem na dostupnost zdravotní péče zachovat gynekologickoporodnické oddělení ve všech nemocnicích zaloţených Zlínským krajem. 58

59 Model medicínské hierarchizace doporučuje ustanovit krajským pracovištěm v oborech gynekologie a neonatologie perinatologické centrum (gynekologicko-porodnické a neonatologické oddělení) v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Tento krok je plně v souladu se skutečností, ţe špičková a komplexní perinatologická a neonatologická intenzivní péče ve Zlínském kraji se koncentruje výhradně do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Perinatologické centrum v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. získalo tento status jako jedno z 12 perinatologických center jiţ v roce Jeho součástí je rovněţ neonatologické oddělení poskytující plnou intenzívní péči o novorozence, které patří mezi 3 nejlepší pracoviště v rámci České republiky s nejniţší úmrtností. V roce 2010 byl dále udělen gynekologicko-porodnickému oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. statut onkogynekologického centra a urogynekologického centra, tzn. centra s maximální dostupností komplexní onkogynekologické a urogynekologické péče. Celkově tak má gynekologicko-porodnické a neonatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. nezastupitelnou funkci, kdyţ koncentruje hned 4 specializovaná centra 7. Centralizace péče těţkých stavů na gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. funguje dlouhodobě a doporučujeme zachování tohoto stavu s tím, ţe všechna ostatní pracoviště v rámci kraje jsou na centra Krajské nemocnice T. Bati, a. s. navázána jak odborně (včetně konzultačních sluţeb), tak i zajištěním péče o kriticky nemocné pacientky, včetně jejich transportu. V rámci Zlínského kraje působí také Klinika reprodukční medicíny a gynekologie, která poskytuje jako jediná v kraji péči v oboru asistované reprodukce. Pro další rozvoj oboru v rámci krajského pracoviště, tj. Krajské nemocnice T. Bati, a. s., doporučujeme realizovat projektový záměr na restrukturalizaci zdejšího gynekologickoporodnického oddělení. Hlavní body tohoto záměru zahrnují vedle jiţ zmiňované redukce počtu lůţek následující kroky: Vybudování oborové pooperační intenzivní péče u akutních stavů gynekologických, porodnických a o péči po císařských řezech s podmínkou nasmlouvání této péče s pojišťovnami a následným promítnutím do počtu intenzivních lůţek v tabulce P Vedle jiţ uvedených rovněţ Centrum fetální medicíny a lékařské genetiky 59

60 Rozvoj operativy v rámci jednodenní péče se zařazením výkonů vyčleněných VZP 8 Podpora well-being porodnictví, coţ je mimo jiné spojeno s nabídkou sluţeb minimalizujících traumatické záţitky a se zkrácením doby hospitalizace po fyziologickém porodu na dva dny s následnou ambulantní péčí Zapojení klientů do poskytování gynekologicko-porodnických sluţeb formou sociálních sítí (virtuální vstupy, objednávky, konzultace a další) Naplnění výše uvedených směrů rozvoje oborů gynekologie a porodnictví i neonatologie je podmíněno předpoklady prostorovými, personálními a přístrojovými. Z hlediska prostorových předpokladů povaţujeme za klíčové řešit v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice situaci v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Z personálního hlediska je situace oboru v současnosti dostatečná, potenciální hrozby mohou vzniknout v kontextu stárnutí praktických lékařů pro děti a dorost s jejich nahrazením pediatry z nemocnic. Doporučujeme proto orientovat aktivity do oblasti vzdělávání se zaměřením na výše uvedené cíle. Konečně z přístrojového hlediska doporučujeme pravidelnou periodickou obměnu přístrojové techniky ve všech zdravotnických zařízeních Zlínského kraje, dominantně však v rámci krajského pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Doplnění technického vybavení pak doporučujeme orientovat ve směru potřeb jednodenní chirurgie a dalších výše uvedených aspektů. V oblasti lékařské genetiky je rovněţ domluvena spolupráce s Klinikou lékařské genetiky Fakultní nemocnice Olomouc. Zajištění ambulantní primární péče oboru gynekologie ve Zlínském kraji je dostatečné (viz rovněţ tabulka P1-16 pro prostorové rozloţení sítě ambulantních zdravotnických zařízení primární péče oboru gynekologie). Ze strany pojišťoven je síť ambulantních ordinací primární péče oboru gynekologie hodnocena spíše jako naddimenzovaná. Zajištěna je rovněţ činnost specializovaných ambulancí, kdy zásadní roli plní opětovně perinatologické centrum Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Specializovaná ambulance pro rizikové novorozence a kojence centra, jako jediná v kraji, poskytuje kompletní následnou péči pro definovanou skupinu pacientů. 8 Tyto výkony je moţno vyřadit s paušální platby, ale s dohodou, ţe pokud se bude jednat o pacientky, které vyţadují hospitalizační péči z důvodu jiných váţných onemocnění, je moţné tyto individuální výkony provést i za hospitalizace. 60

61 Tabulka P1-16: Počet zdravotnických zařízení ambulantní primární gynekolog. péče se smlouvou s VZP dle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 15 Uherské Hradiště 15 Vsetín 18 Zlín 29 Zlínský kraj 76 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) V oblasti preventivní péče oboru doporučujeme podporovat kvalitní prenatální diagnostiku, koncentrovanou na pracoviště, které je personálně a technicky vybaveno k provádění takové činnosti, včetně následné péče o rodičku a plod. Tato péče je nyní kvalitně poskytována na pracovišti prenatální diagnostiky Krajské nemocnice T. Bati, a. s. (OSCAR). Prenatální diagnostika v pravém slova smyslu však na tomto pracovišti není kompletní. Do její úplné komplexnosti schází pracoviště cytogenetiky a molekulární biologie. Doporučujeme řešit tuto situaci dobudováním Centra fetální medicíny 9 a lékařské genetiky 10 při Krajské nemocnici T. Bati, a. s. V případě potřeby je moţná spolupráce s privátním pracovištěm IMALAB s.r.o., které je situováno ve Zlíně. V neonatologii jsou pak preventivní screeningové programy definovány příslušnými právními předpisy a jsou závazné pro všechna pracoviště bez ohledu na stupeň péče, kterou poskytují. Tabulka P1-17: Opatření vztahující se k rozvoji oboru gynekologie a porodnictví, neonatologie Opatření Restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem Akceptace postavení Kliniky reprodukční medicíny a gynekologie jako soukromého subjektu v oblasti asistované reprodukce Řešený problém Nízký stupeň vyuţití lůţkového fondu Rozšíření vyuţití excelence zdravotnického zařízení v dílčím segmentu oboru, v němţ dosahuje špičkových výkonů 9 K poskytované zdravotní péči Centra fetální medicíny by patřily prenatální screeningové programy těhotenské populace, ultrazvuková vyšetření embrya a plodu, komplexní péče o embryo a plod v případě podezření na abnormální vývoj, invazivní výkony, terapeutické výkony in utero. 10 K vyuţívaným metodám Centra lékařské genetiky by patřilo genetické poradenství, cytogenetická analýza post a prenatální, biochemické metody analýzy vrozených poruch metabolismu, metody molekulární genetiky, metody k vyšetření mutagenních účinků prostředí, antropometrická vyšetření, matematicko-statistické metody k výpočtu typu dědičnosti. Centrum lékařské genetiky by zahrnovalo laboratoře postnatální cytogenetiky, prenatální cytogenetiky, molekulární diagnostiky, onko-cytogenetiky, dědičných metabolických poruch. 61

62 Tabulka P1-17: Opatření vztahující se k rozvoji oboru gynekologie a porodnictví, neonatologie (pokračování) Opatření Řešení nevyhovujících prostorových podmínek v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice Iniciace jednání o vybudování oborové pooperační intenzivní péče u akutních stavů gynekologických, porodnických a o péči po císařských řezech Podpora jednodenní gynekologické operativy přístrojové vybavení, iniciace jednání s pojišťovnami o vhodných výkonech k financování Zvyšování kvality well being a zavádění vyuţití sociální sítí při managementu vztahů zdravotnického personálu a pacientů Podpora preventivních programů v oblasti prenatální diagnostiky - dobudování Centra fetální medicíny a lékařské genetiky při Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Řešený problém Zajištění předpokladů dalšího rozvoje center oborů gynekologie a porodnictví i neonatologie Zlepšení péče v oboru gynekologie a porodnictví na bázi moderních přístupů k poskytování zdravotní péče Přechod k modernímu trendu gynekologické operativy s potenciálem zlepšování ekonomických výsledků Zvyšování kvality zdravotní péče v oboru gynekologie a porodnictví v souladu s moderními trendy medicíny Předcházení v současné době problémových onemocnění populace; vytvoření centra excelence ve Zlíně P1.1.8 NEUROCHIRURGIE (CHIRURGIE NERVOVÉHO SYSTÉMU) Lůţková péče oboru neurochirurgie v rámci neurochirurgických oddělení je v současné době ve Zlínském kraji zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. K srpnu 2011 činil počet s VZP nasmlouvaných lůţek oboru neurochirurgie celkem 14 standardních lůţek. 11 V tomto směru doporučujeme zachování stávající podoby lůţkové péče oboru neurochirurgie. K jednání s VZP dáváme moţnost navýšení počtu standardních lůţek oddělení neurochirurgie na 20 lůţek z důvodu kapacitního naplnění stávajícího lůţkového fondu. Krajská nemocnice T. Bati, a. s. plní v oboru neurochirurgie roli krajského (centrálního) pracoviště jiţ v současnosti a doporučujeme tuto situaci plně respektovat i nadále. 12 V tomto kontextu důrazně doporučujeme konzultovat veškeré tumory mozku diagnostikované ve Zlínském kraji na neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a v maximální moţné míře také zde operovat. V personálním zabezpečení oboru neurochirurgie doporučujeme zachovávat hodnoty v rámci doporučení relevantních odborných organizací s důrazem na dostatek zkušených lékařů 11 Dalších 8 aţ 10 lůţek je vyčleněno pro neurochirurgické pacienty na centrálním ARO a JIP. 12 V Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je zajišťována 24 hodinová neurochirurgická sluţba atestovaným neurochirurgem pro celý region. Ročně je poskytnuto cca konzilií a akutních operací v regionu. Při doléčování pacientů po akutních a plánovaných operacích jsou pacienti přeloţeni do ostatních nemocnic v rámci Zlínského kraje (oddělení ARO, JIP, neurologie, traumatologie, interna, rehabilitace) s následnou spoluprací s centrální neurochirurgií v Krajské nemocnice T. Bati, a. s. 62

63 s atestací v oboru. Přístrojové vybavení oboru neurochirurgie je v souladu s podmínkami akreditace, doporučujeme se zaměřit na obnovu a doplnění základního přístrojového vybavení 13. V rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je provozována rovněţ klíčová neurochirurgická ambulance Zlínského kraje. Potenciál ambulance je moţné spatřovat v navýšení rozsahu ambulantní operativy v oblasti radiofrekvencí ve spolupráci s oddělením ARO a za předpokladu vyššího časového prostoru na sálech. V oblasti prevence doporučujeme i nadále podporovat: preventivní aktivity v oblasti chronického poškození páteře např. škola zad (rehabilitace, školení, přednášky) ve spolupráci s rehabilitacemi, neurologiemi a lázněmi ve Zlínském kraji i mimo zlínský region a v kontextu platného indikačního seznamu, preventivní aktivity v oblasti poranění centrální nervové soustavy včetně lektorské osvětové činnosti. Dále doporučujeme pokračovat v současné rozsáhlé spolupráci neurochirurgického oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. ve vědecko-výzkumné činnosti. V tomto ohledu poznamenejme, ţe neurochirurgické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. provozuje rovněţ školící centrum pro střední a východní Evropu v miniinvazivní spinální chirurgii a v ultrazvukových peroperačních zobrazovacích metodách v rámci spolupráce s fakultními nemocnicemi v Ostravě a Olomouci. Tabulka P1-18: Opatření vztahující se k rozvoji oboru neurochirurgie Opatření Iniciace jednání s VZP o moţnostech navýšení počtu neurochirurgických lůţek Krajské nemocnice T. Bati, a. s. na 20 lůţek Důsledné dodrţování pravidla konzultace a operativy tumorů mozků na neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Doplnění přístrojového vybavení oddělení neurochirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Řešení nevyhovujících prostorových podmínek neurochirurgické ambulance Krajské nemocnici T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánovaného stavu nemocnice do budoucna Řešený problém Kapacitní naplnění stávajícího lůţkového fondu neurochirurgického oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Prevence úniku daného typu zdravotní péče mimo systém zdravotnických zařízení Zlínského kraje včetně ekonomických dopadů Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru neurochirurgie personálně zajištěno Řešení nevyhovujících prostorových podmínek poskytování zdravotní péče v neurochirurgické ambulanci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. 13 Pooperační ultrazvuk a navigační systém, operační mikroskop 63

64 Tabulka P1-18: Opatření vztahující se k rozvoji oboru neurochirurgie (pokračování) Opatření Podpora preventivních programů v oblasti chronického poškození páteře a poranění centrální nervové soustavy Řešený problém Předcházení v současné době problémových onemocnění populace civilizační choroby P1.1.9 ARO A INTENZIVNÍ MEDICÍNA Lůţková péče oboru ARO a intenzivní medicína v rámci oddělení ARO a intenzivní medicíny je v současné době zajišťována v pěti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-19 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru ARO a intenzivní medicína nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek oboru ARO a intenzivní medicína zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-19: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru ARO nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Intenzivní Restrukturalizace lůţek Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s. 9 (+3) * + 7 DIP DIP Kroměříţská nemocnice a.s. 7 7 Uherskohradišťská nemocnice a. s DIP DIP Vsetínská nemocnice a.s. 6 6 Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. 5 Privátní subjekt * V roce 2011 Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat lůţkový fond oboru ARO a intenzivní medicína beze změny a to jak vzhledem ke struktuře oddělení jednotlivých zdravotnických zařízení, tak vzhledem k počtu lůţek. Zváţit je ovšem nutné rozšíření oddělení ARO v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. o cca 3 lůţka v návaznosti na posilování její pozice v Modelu medicínské hierarchizace. Krajským pracovištěm pro obor ARO a intenzivní medicína bude oddělení ARO a intenzivní medicíny v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Ostatní zdravotnická zařízení Zlínského kraje budou s krajským pracovištěm úzce spolupracovat a celkově tak nabízet kompletní oborovou péči s moţností specializovaného ošetření všech typů akutních onemocnění a poranění. 64

65 Výjimkou v tomto směru je však například vyšší resuscitační péče pro děti, která bude v návaznosti na současnou praxi zajišťována ve spolupráci s fakultními nemocnicemi v Brně a Olomouci. Popsané dělbě funkcí jednotlivých pracovišť by pak mělo odpovídat i rozdělení finančních prostředků, které směřují za pacientem. Zároveň k uvedenému propojení sítě pracovišť bude zajišťován flexibilní transport pacientů k ošetření na krajském pracovišti a zase zpět k doléčování. Doporučujeme v tomto směru ve spolupráci s odborníky v oboru ARO a intenzivní medicína jasně specifikovat tok pacientů mezi jednotlivými pracovišti. V personální oblasti oboru ARO a intenzivní medicína doporučujeme řešit otázky dostatečného počtu lékařů s plnou erudicí prostřednictvím Vzdělávacího střediska pro intenzivní medicínu podle akreditace v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. V oblasti přístrojové doporučujeme reflektovat proces dynamického opotřebení přístrojů oboru ARO a intenzivní medicína a v tomto kontextu se zaměřit na kontinuální obnovu vybavení respektive doplnění chybějících částí. Zároveň doporučujeme nastavení systému spolupráce oboru ARO a intenzivní medicína s dalšími relevantními obory v oblasti jednodenní chirurgie. Tabulka P1-20: Opatření vztahující se k rozvoji oboru ARO a intenzivní medicína Opatření Vymezení funkcí mezi pracovišti oboru ARO a intenzivní medicína ve Zlínském kraji s respektováním vedoucího postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Vytvoření Vzdělávacího střediska pro intenzivní medicínu podle akreditace Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Průběţná obnova a doplnění přístrojového vybavení Nastavení role oboru ARO a intenzivní medicína v konceptu jednodenní chirurgie Řešený problém Systematizace činnosti oboru ARO a intenzivní medicína včetně nastavení adekvátních finančních toků v součinnosti se zdravotními pojišťovnami Problém s nedostatečnými personálními kapacitami erudovaných lékařů v oboru ARO a intenzivní medicíny Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru ARO a intenzivní medicína Přechod k moderním trendům oboru ARO a intenzivní medicína s potenciálem zlepšování ekonomických výsledků P TRAUMATOLOGIE Lůţková péče oboru traumatologie v rámci traumatologických oddělení je v současné době ve Zlínském kraji zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. K srpnu 2011 činil počet 65

66 s VZP nasmlouvaných lůţek oboru traumatologie celkem 34 standardních lůţek. 14 V tomto směru doporučujeme zachování stávající podoby lůţkové péče oboru traumatologie. Strategii efektivního zabezpečení traumatologické péče pro území celé České republiky řeší Ministerstvo zdravotnictví, které se rozhodlo v rámci traumatologie jít cestou vysoce specializovaných traumatologických center, ekonomicky efektivních a s dobrou dosaţitelností pro všechny občany České republiky. Z těchto důvodů jsou tato centra lokalizovaná do fakultních nemocnic České republiky a v krajích, kde fakultní nemocnice chybí, plní tuto funkci nemocnice krajské. Ve Zlínském kraji splňuje všechny poţadavky na traumacentrum jedině Krajská nemocnice T. Bati, a. s. 15, jejíţ traumatologické oddělení v současnosti provádí operační zákroky srovnatelné s dalšími traumacentry v České republice 16. V rámci Zlínského kraje bude traumatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. zajišťovat traumatologickou péči pro celý Zlínský kraj, tedy i pro okresní nemocnice v Kroměříţi, Uherském Hradišti, Valašském Meziříčí a Vsetíně. Traumatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. ztratilo statut traumacentra v roce V tomto směru je nutné ve spolupráci se Zlínským krajem usilovat o opětovné získání statutu traumatologického centra 2. stupně ze strany Ministerstva zdravotnictví a to s ohledem na skutečnost, ţe jsou splněny veškeré podmínky pro jeho udělení. Vedle toho převoz pacientů ze Zlínského kraje do Olomouckého a Moravskoslezského kraje je poměrně obtíţný, nákladný a pacienty ohroţující na ţivotě, zejména v zimním období. Ve Zlínském kraji navíc chybí letecká záchranná sluţba, ačkoliv fyzicko-geografické podmínky kraje patří k nejvíce komplikovaným v celé České republice. Z personálního hlediska pracuje na traumatologickém oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v současnosti 10 lékařů, z nichţ 8 je plně postgraduálně erudovaných v oboru traumatologie. Přístrojové vybavení traumatologického oddělení je v současné době dostatečné a další poţadavky by měly být řešeny v rámci traumacentra. 14 V tomto směru existuje relace 4 lůţek traumatologie a plastické chirurgie. 15 Traumacentrum je chápáno jako organizační struktura v rámci celé nemocnice, která je schopna urgentně řešit těţké polytraumatizované pacienty a zraněných osob při hromadných neštěstí v rámci traumatologického plánu 24 hodin denně, 365 dnů v roce. V této organizační struktuře jsou zahrnuty veškeré obory urgentní medicíny (ARO, JIP, traumatologie, neurochirurgie, chirurgie, plastická chirurgie, ORL, stomatochirurgie, urologie), tak i obory diagnostického komplementu, transfuzní oddělení a podle potřeby i ostatní oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně. 16 Traumatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. úzce spolupracuje s traumacentry v Olomouci, Ostravě-Porubě a Brně-Bohunicích (zde rovněţ popáleninové centrum) respektive dětským traumacentrem v Brně-Černá pole. 66

67 Konečně pro moţnost dalšího rozvoje traumatologie (traumacentra) v rámci Zlínského kraje výhledově doporučujeme v návaznosti na traumacentrum Krajské nemocnice T. Bati, a. s.: zřídit permanentní stanoviště letecké záchranné sluţby, které ve Zlínském kraji chybí, vybudovat monoblok urgentního příjmu (emergency) a navazujících chirurgických oborů v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice. Urgentní příjem pak bude v budoucnu nezbytný rovněţ v dalších nemocnicích zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-21: Opatření vztahující se k rozvoji oboru traumatologie Opatření Opětovné získání statutu traumacentra pro traumatologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. nutnost spolupráce se Zlínským krajem Zajištění odpovídajících personálních a přístrojových potřeb podle poţadavků na statut traumacentra Zřízení permanentního stanoviště letecké záchranné sluţby Realizace projektu monobloku urgentního příjmu a navazujících oborů Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice Řešený problém Získání statutu traumacentra jako předpoklad dalšího rozvoje oboru Zajištění bezproblémové činnosti traumacentra Zlepšování přepravních moţností kritických stavů na území Zlínského kraje Odstranění jedné z překáţek rozvoje traumacentra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. P ORTOPEDIE Lůţková péče oboru ortopedie v rámci ortopedických oddělení je v současné době zajišťována v pěti zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-22 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru ortopedie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek oboru ortopedie zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. 67

68 Tabulka P1-22: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru ortopedie nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s * 35 0 * Kroměříţská nemocnice a.s ** / SLF CHIR Uherskohradišťská nemocnice a. s výhledově SLF CHIR Vsetínská nemocnice a.s výhledově SLF CHIR Orthes Roţnov pod Radhoštěm, spol. s.r.o Privátní subjekt Pozn.: SLF CHIR = Společný lůţkový fond operačních (chirurgických) oborů * Ortopedické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. vyuţívá intenzivní lůţka OIPOO. ** S ohledem na počet výkonů oddělení ortopedie dáváme ke zváţení zachování samostatného ortopedického oddělení v Kroměříţské nemocnici a.s. Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení ortopedie v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. V případě ortopedických oddělení ostatních tří zdravotnických zařízení Zlínského kraje model výhledově navrhuje začlenění ortopedických oddělení do společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů. Realizace konceptu společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů je podmíněna (viz rovněţ kapitola 4.3): řešením nevyhovujících prostorových podmínek pavilónového uspořádání nemocnic na bázi výstavby monobloků operačních oborů v souladu s generelem nemocnic, vyjasněním konceptu společného lůţkového fondu vzhledem k otázkám financování zdravotní péče či vzdělávání ze strany zdravotních pojišťoven (např. otázka hrazení velkých ortopedických operací při začlenění ortopedického oddělení do společného lůţkového fondu). Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů bude odpovědností managementu nemocnic. S ohledem na počet výkonů ortopedického oddělení v Kroměříţské nemocnici a.s. dáváme ke zváţení vyčlenění tohoto oddělení ze společného lůţkového fondu. Ortopedické oddělení v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. plní v Modelu medicínské hierarchizace roli krajského pracoviště. V současné době je ze strany zdravotních pojišťoven regulován a limitován počet velkých ortopedických operací. Operativa velkých kloubů co do dostupnosti není rozdělena zcela rovnoměrně na území kraji. V tomto směru doporučujeme 68

69 jednat se zdravotními pojišťovnami o moţnosti navýšení počtu hrazených operací náhrad velkých kloubů pro Zlínský kraj a v tomto kontextu usilovat o zkracování čekacích dob na operace velkých kloubů (viz legislativní trendy). Z hlediska personálního zabezpečení je situace v oboru ortopedie stabilizovaná. V případě přístrojového zabezpečení doporučujeme obnovu vybavení v souladu s ekonomickými moţnostmi. Zajištění ambulantní péče oboru ortopedie ve Zlínském kraji je podle vyjádření pojišťoven dostatečné (viz rovněţ tabulka P1-23 pro prostorové rozloţení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru ortopedie). Naplnění potřeb ambulantní péče je i nadále nutné řešit společně s dominantní zdravotní pojišťovnou VZP. Je však třeba upozornit na v současné době se vyskytující dlouhé čekací doby na ambulantní ošetření. Konečně programy preventivní péče jsou v oboru ortopedie plněny v rámci předepsaných vyhlášek Ministerstva zdravotnictví a v tomto duchu doporučujeme pokračovat i v budoucnosti. Tabulka P1-23: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru ortopedie se smlouvou s VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 4 Uherské Hradiště 4 Vsetín 6 Zlín 8 Zlínský kraj 22 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Tabulka P1-24: Opatření vztahující se k rozvoji oboru ortopedie Opatření Výhledová restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem ve směru společného lůţkového fondu v návaznosti na formulované předpoklady Jednání s VZP o navýšení počtu hrazených náhrad velkých kloubů pro Zlínský kraj Podpora preventivních programů v oblasti ortopedie v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení na bázi vytvoření společného lůţkového fondu; flexibilní vyuţití lůţkového fondu Zkrácení čekací doby na ortopedické operace Předcházení v současné době problémových onemocnění populace 69

70 P UROLOGIE (LÉČENÍ MOČOVÉHO A POHLAVNÍHO ÚSTROJÍ) Lůţková péče oboru urologie v rámci urologických oddělení je v současné době zajišťována ve čtyřech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-25 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru urologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek oboru urologie zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-25: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru urologie nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s * 36 0 * Kroměříţská nemocnice a.s výhledově SLF CHIR ** Uherskohradišťská nemocnice a. s výhledově SLF CHIR Nemocnice Valašské Meziříčí a.s Privátní subjekt Pozn.: SLF CHIR = Společný lůţkový fond operačních oborů * Urologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. vyuţívá intenzivní lůţka OIPOO. ** S ohledem na přesah péče dáváme ke zváţení zachování samostatného urologického oddělení Kroměříţské nemocnice a.s. Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení urologie v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. V případě urologických oddělení ostatních dvou zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem model výhledově navrhuje začlenění urologických oddělení do společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů. Realizace konceptu společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů je podmíněna (viz rovněţ kapitola 4.3): řešením nevyhovujících prostorových podmínek pavilónového uspořádání nemocnic na bázi výstavby monobloků operačních oborů v souladu s generelem nemocnic, vyjasněním konceptu společného lůţkového fondu vzhledem k otázkám financování zdravotní péče či vzdělávání ze strany zdravotních pojišťoven. Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů bude odpovědností managementu nemocnic. S ohledem na přesah péče 70

71 dáváme ke zváţení zachování samostatného urologického oddělení Kroměříţské nemocnice a.s. Krajským pracovištěm oboru urologie bude urologické oddělení v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Toto oddělení je technicky i personálně nejlépe vybaveno, a bude proto provádět nejsloţitější výkony. Urologické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je rovněţ součástí komplexního onkologického centra a traumatologického centra, kdy se podílí na řešení urologicky nejvíce komplikovaných případů spadajících do jeho kompetence. V rámci kraje jde o jediné pracoviště, které je vybaveno stacionární jednotkou pro LERV. Za nedostatek lze povaţovat tu skutečnost, ţe pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je vyuţíváno zejména pacienty ze Zlínska a nikoliv jiţ dalšími pracovišti zaloţenými Zlínským krajem. Naopak pozitivně lze vnímat, ţe do zlínské nemocnice posílají pacienty některá mimokrajská zařízení (Kyjov, Veselí nad Moravou, Hodonín, Přerov). Doporučujeme, aby v rámci spolupráce krajských nemocnic byli pacienti posíláni k ošetření na jednotce LERV výhradně do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. tak, jak je tomu například v případě Kroměříţské nemocnice a.s. Personální zabezpečení oboru urologie je ve Zlínském kraji dostatečné a rovněţ přístrojová technika je na vysoké úrovni. Doporučujeme však průběţnou obměnu endoskopické techniky, bez níţ není rozvoj oboru urologie v současné době s ohledem na počet realizovaných výkonů moţný. Ambulantní síť je i podle vyjádření zdravotních pojišťoven dobře saturovaná a není potřeba ji měnit (viz rovněţ tabulka P1-26 pro prostorové rozloţení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru urologie). Dlouhodobou otázkou je vztah privátních a nemocničních ambulancí vzhledem k zajišťované péči. Konečně v oblasti preventivní péče doporučujeme zejména podporovat preventivní program aktivního vyhledávání pacientů se zhoubným onemocněním prostaty, kterých v posledních letech enormně přibývá. Tabulka P1-26: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru urologie se smlouvou s VZP podle okresů Okres 71 Počet ZZ Kroměříţ 3 Uherské Hradiště 4 Vsetín 4 Zlín 4 Zlínský kraj 15 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010)

72 Tabulka P1-27: Opatření vztahující se k rozvoji oboru urologie Opatření Výhledová restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem ve směru společného lůţkového fondu v návaznosti na formulované předpoklady Důsledná aplikace principu zasílání pacientů diagnostikovaných ve Zlínském kraji a vyţadujících ošetření na jednotce LERV do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Průběţná obměna endoskopické techniky Podpora preventivních programů aktivního hledávání pacientů se zhoubným onemocněním prostaty Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení na bázi vytvoření společného lůţkového fondu; flexibilní vyuţití lůţkového fondu Zachování myšlenky hierarchizace sítě zdravotnických zařízení ve Zlínském kraji včetně řešení otázky finančních toků Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru urologie Předcházení v současné době problémových onemocnění populace P PLASTICKÁ CHIRURGIE Lůţková péče oboru plastická chirurgie v rámci oddělení plastické chirurgie je v současné době ve Zlínském kraji zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. K srpnu 2011 činil počet s VZP nasmlouvaných lůţek oboru plastická chirurgie celkem 10 standardních lůţek. 17 Doporučujeme zachování tohoto stavu i do budoucna. Plastická chirurgie je nástavbový obor, který poskytuje pacientům péči základní, specializovanou i superspecializovanou. 18 Potřeba oddělení plastické chirurgie je tudíţ vázána na velkou nemocnici poskytující komplexní spektrum péče. Samostatné oddělení plastické chirurgie nemá v malých nemocnicích opodstatnění a to zejména z personálních důvodů a komplexnosti péče. V souladu s výše uvedeným funguje v rámci Zlínského kraje oddělení plastické a rekonstrukční chirurgie v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s., které tak plní a bude plnit roli krajského pracoviště. Při řešení komplikovaných případů Krajská nemocnice T. Bati, a. s. aktivně spolupracuje s Klinikou plastické chirurgie v Olomouci. V rámci rozvoje oboru plastické chirurgie krajského pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. doporučujeme postupovat ve směru obnovy přístrojového vybavení a řešení prostorových otázek v návaznosti na generel plánované podoby areálu nemocnice. 17 V tomto směru existuje relace 4 lůţek traumatologie a plastické chirurgie. 18 Kromě výše uvedeného zajišťuje plastická chirurgie péči o placenou klientelu - estetické operace (např. obličej, prsy, břicho, liposukce). Táto péče je mimo rámec zájmu zdravotních pojišťoven a v podstatě ji nelze ţádným způsobem regulovat. 72

73 V rámci Zlínského kraje není třeba vytvářet síť ambulancí plastické chirurgie. Ambulance v rámci oddělení plastické a rekonstrukční chirurgie v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. zcela postačuje potřebám regionu, nabízí se však moţnost konzultačních ambulancí v dalších nemocnicích kraje v určitých dnech v týdnu (optimálně v rámci oddělení chirurgie). V oblasti prevence doporučujeme podporovat programy prevence zhoubných nádorů kůţe, kdy výskyt jednoho z nejzhoubnějších nádorů vůbec, maligního melanomu, celosvětově stoupá a posouvá se do mladších věkových kategorií. Kampaň v tomto směru sice probíhá, je však stále podceňována. Tabulka P1-28: Opatření vztahující se k rozvoji oboru plastická chirurgie Opatření Posilování spolupráce Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Kliniky plastické chirurgie v Olomouci při řešení komplikovaných případů Doplnění přístrojového vybavení oddělení plastické a rekonstrukční chirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Vybudování samostatných prostor oddělení plastické a rekonstrukční chirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v návaznosti na generel plánované podoby areálu nemocnice Zhodnocení potřeb konzultačních ambulancí v oboru plastické chirurgie v nemocnicích Zlínského kraje mimo okres Zlín Podpora preventivních programů v oblasti zhoubných nádorů kůţe Řešený problém Další zlepšování zdravotní péče v oboru plastická chirurgie pro obyvatele Zlínského kraje Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru plastická chirurgie Řešení nevyhovujících prostorových podmínek plastické a rekonstrukční chirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Zlepšení přístupu k zdravotní péči v oboru plastická chirurgie mimo na území celého kraje Předcházení v současné době problémových onemocnění populace P MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE (ÚSTNÍ, ČELISTNÍ A OBLIČEJOVÁ CHIRURGIE) Odbornost maxilofaciální chirurgie je pro tuto koncepci relevantní zejména v rámci činnosti oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Oddělení je součástí jak onkologického, tak traumatologického centra, přičemţ provozuje 5 ambulancí, které jsou vybaveny stomatologickými jednotkami. Výkony, které nezbytně vyţadují hospitalizaci, provádí ve spolupráci s lůţkovými odděleními traumatologie a dětského oddělení. Další rozvoj pracoviště v dílčích aspektech (např. přístrojové vybavení, ceník pro samoplátce) je věcí managementu nemocnice. 73

74 P ORL (UŠNÍ, NOSNÍ, KRČNÍ) Lůţková péče oboru ORL v rámci ORL oddělení je v současné době zajišťována ve třech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-29 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru ORL nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek oboru ORL zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-29: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru ORL nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s Kroměříţská nemocnice a.s Uherskohradišťská nemocnice a. s SLF CHIR Pozn.: SLF CHIR = Společný lůţkový fond operačních oborů Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení ORL v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a v Kroměříţské nemocnici a.s. V případě ORL oddělení Uherskohradišťské nemocnice a. s. model navrhuje začlenění ORL oddělení do společného lůţkového fondu operačních (chirurgických) oborů. Počet lůţek oddělení ORL v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a v Kroměříţské nemocnici a.s. doporučujeme zachovat, neboť při adekvátním řízení péče, převedení části výkonů do ambulantní péče a hospitalizaci dětských pacientů na pediatrických odděleních můţeme tento počet povaţovat za dostačující. V současné době ORL oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a Kroměříţské nemocnici a.s. poskytují plnohodnotnou ORL péči prakticky v celé šíři oboru a v některých oblastech se vzájemně doplňují. Ve Zlínském kraji tak nejsou prováděny pouze superspecializované výkony o velmi malé četnosti 19, ke kterým jsou pacienti odesíláni do fakultních nemocnic v Brně a v Praze Motole. Lůţkové ORL oddělení v Uherskohradišťské nemocnici a. s. je před zánikem vzhledem k nedostatečnému personálnímu zabezpečení Např. řešení malignit baze lební, nazální likvorrhey, rozsáhlých malignit dýchacích a polykacích cest s nutností následných plastických rekonstrukčních výkonů volným lalokem 20 Lékařský tým ORL oddělení v Uherském Hradišti je tvořen přednostou v důchodovém věku a jednou sekundární lékařkou bez atestace. Při tomto personálním obsazení není moţné zajistit činnost standardního lůţkového oddělení. 74

75 V rámci navrţeného modelu dvou ORL lůţkových oddělení Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a Kroměříţské nemocnice a.s. doporučujeme odesílání k operacím terénními ORL lékaři v okresech na základě spádovosti, specializace a preferencí pacienta. Z hlediska spádovosti doporučujeme zajištění péče pro okresy Zlín a Vsetín v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a pro okresy Kroměříţ, Uherské Hradiště a částečně Přerov 21 v Kroměříţské nemocnici a.s. Koncentraci pacientů na základě specializací pracovišť pak povaţujeme za ţádoucí mimo jiné s ohledem na pozitiva daná moţností zvýšení erudice i dalších lékařů, neţli jen přednostů. V tomto kontextu doporučujeme jasně vymezit specializace obou ORL oddělení, přičemţ silnou stránkou v tomto ohledu je dlouhodobě dobrá spolupráce obou pracovišť. Poznamenejme, ţe společným problémem zlínského a kroměříţského oddělení ORL jsou velmi dlouhé čekací doby na operace, zvláště dětských pacientů na operace mandlí dané velkým počtem operací a omezeným přístupem na operační sál. Doporučujeme tento problém v brzké budoucnosti vyřešit. V případě nemocnic ve Vsetíně a Uherském Hradišti doporučujeme zachovat ordinariáty ORL v počtu 2 lékařů k zajištění konzililiární péče a jednodušší operativy včetně jednodenní chirurgie. Z personálního hlediska je navrţený Model medicínské hierarchizace oboru ORL zajištěn dostatečně a to ve všech čtyřech nemocnicích zaloţených Zlínským krajem. Počty lékařů na lůţkových odděleních ve Zlíně a Kroměříţi jsou dostatečné a odpovídají spektru poskytované péče, pohotovostním sluţbám, postgraduální akreditaci i počtu operací. Tento stav je moţné povaţovat za vysoce pozitivní v kontextu obecného nedostatku zkušených a atestovaných lékařů oboru ORL v okresních nemocnicích. V mnoha oblastech oboru nabízí zlínské i kroměříţské pracoviště vysoce nadprůměrnou péči, úrovní srovnatelnou s klinickými pracovišti. Takto je například navázána úzká spolupráce s Onkologickým centrem Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a jednou týdně se schází virtuální Indikační komise pro nádory hlavy a krku. Léčba pacientů je zajištěna podle nejmodernějších světových standardů. Z hlediska přístrojového vybavení doporučujeme průběţnou obnovu a doplnění přístrojů podle finančních moţností nemocnic (zejména chirurgický CO 2 laser nebo sestava pro časnou diagnostiku nádorů se systémem NBI). Ambulantní síť oboru ORL ve Zlínském kraji je i podle vyjádření zdravotních pojišťoven dobře saturovaná a není potřeba ji měnit (viz rovněţ tabulka P1-30 pro prostorové rozloţení 21 Poznamenejme, ţe ORL oddělení nemocnice v Přerově zaniklo v důsledku personálního rozkladu. 75

76 sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru ORL). Jedinou výjimkou v tomto směru můţe být situace v okrese Zlín a zajištění ambulantní foniatrické péče. V oblasti prevence je ve spolupráci s neonatologickým centrem Krajské nemocnice T. Bati, a. s. prováděn screening sluchových vad u rizikových novorozenců. Bylo by vhodné tento program postupně rozšířit na screening plošný v rámci celého Zlínského kraje a to například v rámci zmiňované foniatrické ambulance. Tabulka P1-30: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru ORL se smlouvou s VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 6 Uherské Hradiště 7 Vsetín 6 Zlín 9 Zlínský kraj 28 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Tabulka P1-31: Opatření vztahující se k rozvoji oboru ORL Opatření Restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem Vymezení specializací ORL oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Kroměříţské nemocnice a.s. Iniciace jednání se zdravotními pojišťovnami týkající se vytvoření foniatrické ambulance v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Doplnění přístrojového vybavení ORL oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Kroměříţské nemocnice a.s. zejména ve vztahu ke spolupráci s onkologickým centrem Podpora preventivních programů v oblasti screeningu sluchových vad u rizikových novorozenců Řešení otázky dostupnosti operačních sálů pro nejčastější ORL operace Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení na bázi vytvoření společného lůţkového fondu Pozitiva plynoucí ze specializace jednak v oblasti zvyšování erudice zdravotnického personálu a jednak v oblasti ekonomické Zajištění dosud nedostatečně pokrytého segmentu zdravotní péče oboru ORL ve Zlínském kraji Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru ORL Předcházení v současné době problémových onemocnění populace Omezená dostupnost operačních sálů pro ORL operace 76

77 P OFTALMOLOGIE (OČNÍ) Lůţková péče oboru oftalmologie v rámci očních oddělení je v současné době zajišťována ve dvou zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-32 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru oftalmologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek oboru oftalmologie zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-32: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru oftalmologie nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s Kroměříţská nemocnice a.s. 35 * 0 35 * (0) 0 * Oční oddělení zahrnuje 20 ortoptických lůţek. Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat oddělení oftalmologie v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Lůţkový fond tohoto oddělení lze povaţovat za dostatečný pro celý Zlínský kraj. V případě Kroměříţské nemocnice a.s. model doporučuje zachování oddělení s ohledem na tradici kroměříţské ortoptiky. Alternativně pak model navrhuje uzavření oddělení s přechodem na ambulantní typ péče a jednodenní operativu případně společný lůţková fond. Krajským pracovištěm oboru oftalmologie bude oční oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Nezastupitelnost tohoto oddělení v rámci poskytování superspecializované péče ve Zlínském kraji spočívá především v oblastech nitrooční chirurgie 22, mezioborové spolupráce například s traumatologickým oddělením v rámci traumacentra, konziliární sluţby, výkonu pohotovostní sluţby a péče o dětské pacienty a patologické novorozence. Problémem ovšem je neadekvátní ohodnocení plátci péče. Hierarchizace oftalmologické péče do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je vhodná vzhledem k rozsahu poskytované péče, spektru výkonů, kvalitě a erudovanosti personálu na úrovni oční kliniky. Doporučujeme dále pokračovat 22 Zejména se jedná o chirurgii katarakty, transplantační chirurgii, vitreoretinální chirurgii, chirurgii glaukomu a chirurgii strabizmu. 77

78 v rozvoji komplexní oftalmologické péče a takto předcházet nutnosti odesílání pacientů do fakultních nemocnic a to zejména v rámci následujících oblastí 23 : Vznik a rozvoj vitreoretinálního centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. s moţností zavedení současných poznatků efektivní terapie onemocnění sítnice (nutné jednání se zdravotními pojišťovnami) 24 Vznik centra pro nemoci rohovky v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. pro provádění konzervativní terapie progresivních chorob rohovky jako prevence finančně nákladných transplantací (nutné jednání se zdravotními pojišťovnami) Zavedení nových metod na poli transplantace rohovky (lamelární keratoplastiky, nutné jednání se zdravotními pojišťovnami) Rozvoj refrakčního centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. (nutné jednání se zdravotními pojišťovnami) V případě dalších zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem doporučujeme v oboru oftalmologie poskytovat dispenzarizaci a konzervativní terapii základních očních chorob v případě Uherskohradišťské nemocnice a. s. V případě okresních nemocnic ve Vsetíně a Kroměříţi pak doporučujeme poskytovat základní oftalmologickou péči, dispenzarizaci pacientů a operativu šedého zákalu v ambulantním reţimu. Podmínkou je dostatečné personální a technické vybavení těchto pracovišť. Konečně doporučujeme prohlubovat spolupráci očního oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a špičkových privátních pracovišť v oboru ve Zlínském kraji, které zahrnují zejména: Oční chirurgické pracoviště GEMINI se zaměřením mimo jiné na lamelární transplantace rohovky či implantace umělé rohovky, Zlínské oční centrum, špičkové ambulantní zařízení Oční oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně je personálně a z větší části i technicky schopno poskytnout oftalmologickou péči pro téměř 100 % obyvatel Zlínského kraje. Zbylý počet (některá nádorová onemocnění, aplikace speciálních prostředků pro léčbu sítnice) je nutno odesílat do příslušných center fakultních nemocnic. 24 Současná centra ve fakultních nemocnicích jiţ nemají pro narůstající počet pacientů potřebnou kapacitu. 25 Například MUDr. Kuběna se zaměřením na léčbu šilhání, MUDr. Červenka se zaměřením na léčbu poruch slzných kanálků 78

79 Svým špičkovým specializačním zaměřením výrazně překračují tato pracoviště význam Zlínského kraje v daném segmentu oftalmologie a celkově utváří mimořádně kvalitní komplex zdravotní péče v oboru na území Zlínského kraje. Tabulka P1-33: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru oftalmologie se smlouvou VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 6 Uherské Hradiště 7 Vsetín 6 Zlín 9 Zlínský kraj 28 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) V otázkách personálního managementu a přístrojového vybavení doporučujeme v případě Krajské nemocnice T. Bati, a. s. průběţně reagovat na aktuální potřeby. S ohledem na definovaný rozsah poskytované péče jsou zbývající tři nemocnice zaloţené Zlínským krajem vybaveny adekvátně. Ambulantní síť oboru oftalmologie je ve Zlínském kraji dostatečná, podle vyjádření zdravotních pojišťoven aţ naddimenzovaná (viz rovněţ tabulka P1-33 pro prostorové rozloţení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru oftalmologie). Trendem oboru oftalmologie je posilování významu ambulancí na úkor lůţkové péče. V tomto ohledu mimo jiné doporučujeme udrţení trendů v jednodenní chirurgii šedého zákalu. Program preventivní péče v oboru oftalmologie je zajištěn a nevyţaduje zvláštní podporu. Program zahrnuje prevenci v oblasti glaukomového onemocnění, prevenci pacientů léčených pro diabetes mellitus s předcházením závaţných očních komplikací, prevenci vzniku onemocnění sítnice předčasně narozených dětí a dispenzarizaci strabologických pacientů, transplantovaných pacientů a pacientů s nitroočními záněty. Tabulka P1-34: Opatření vztahující se k rozvoji oboru oftalmologie Opatření Restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení 79

80 Tabulka P1-34: Opatření vztahující se k rozvoji oboru oftalmologie (pokračování) Opatření Podpora rozvoje nových oftalmologických metod v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a získání uznání centra pro léčbu očních nemocí Prohlubování spolupráce s privátními očními pracovišti a vyjasnění role tří okresních nemocnic zaloţených Zlínským krajem v oboru oftalmologie Doplnění přístrojového vybavení očního oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Podpora jednodenní chirurgie v oboru oftalmologie Pokračování preventivních programů v oboru oftalmologie Řešený problém Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru oftalmologie Zvyšování kvality a efektivity poskytované zdravotní péče v oboru oftalmologie a to na bázi principu spolupráce Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru oftalmologie Sledování moderních trendů v poskytování zdravotní péče v oboru oftalmologie Předcházení v současné době problémových onemocnění populace P ONKOLOGIE (LÉČENÍ NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ) Lůţková péče oboru onkologie v rámci onkologických oddělení je v současné době ve Zlínském kraji zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. K srpnu 2011 činil počet s VZP nasmlouvaných lůţek oboru klinická onkologie celkem 30 standardních a 6 intenzivních lůţek a počet lůţek radiační onkologie celkem 6 standardních lůţek. V tomto směru doporučujeme zachování stávající podoby lůţkové péče oboru onkologie. Klíčovým zařízením onkologické zdravotní péče ve Zlínském kraji je a bude Komplexní onkologické centrum (dále jen KOC) Krajské nemocnice T. Bati, a. s., které zajišťuje komplexní diagnostiku a léčbu solidních nádorů dospělých. KOC Krajské nemocnice T. Bati, a. s. úzce spolupracuje s fakultními nemocnicemi v Brně a Olomouci. V kontextu této podoby zajištění onkologické péče doporučujeme podniknout všechny kroky k obhájení statutu KOC v rámci pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a tím zajistit dostupnost především ekonomicky nákladné medikamentosní terapie pro pacienty Zlínského kraje. Významné postavení v rámci poskytování onkologické péče bude zaujímat i Uherskohradišťská nemocnice a. s. a to v oblasti ředění cytostatik a privátní subjekt Radioterapie Holešov s.r.o. v oblasti zevní radioterapie. V rámci dílčích terapeutických aktivit doporučujeme: za spolupráce všech přednostů jednotlivých chirurgických oddělení a krajského konzultanta pro obor chirurgie připravit podklady pro moţnou centralizaci onkologické 80

81 operativy v oblasti chirurgie nádorů GIT, jater a biliární oblasti, zúţit spolupráci v oblasti chirurgie hrudníku, udrţet a obhájit statut onkogynekologického centra a dále rozvíjet spolupráci všech gynekologických pracovišť Zlínského kraje s cílem směrovat onkogynekologickou operativu do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a předcházet tak odchodu části pacientek k operacím mimo Zlínský kraj, za spolupráce odborníků v ostatních oborech připravit projekt rozvoje chirurgické léčby onkologických pacientů v neurochirurgii zváţit moţnosti rozvoje stereotaktické operativy, v urologii pak navýšení četnosti některých velkých výkonů jako cystektomie, radikální prostatektomie, orientovat chirurgickou léčbu nádorů hlavy a krku na ORL pracoviště v Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Kroměříţské nemocnice a.s., vedle Krajské nemocnice T. Bati, a. s. orientovat chirurgii nádorů prsu a štítné ţlázy na chirurgické pracoviště Nemocnice Atlas, a.s., zachovat současnou síť ambulantních pracovišť a lůţkových jednotek, počet stacionářů pro ambulantní cytostatickou léčbu i počet centrálních ředění, připravit logisticky ve spolupráci s lékárnami Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a Uherskohradišťské nemocnice a. s. moţnost dovozu naředěných cytostatik na stacionáře ve Vsetíně (ze Zlína) a Kroměříţi (z Uherského Hradiště) tak, aby v případě ukončení přípravy cytostatik mimo centrální ředění ze strany regulátora (SÚKL) bylo moţno přejít na všech pracovištích k přípravě cytostatik podle současně platné legislativy, udrţet a rozvíjet současnou úroveň radioterapie mimo jiné zpřesněním plánování o fúzi zobrazovacích metod (CT, MRI, PET) a zvýšením propagace léčby zářením především mezi lékaři na bázi důsledné osvětové práce, zlepšovat diagnostické metody, zejména příprava pracoviště histopatologie v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. pro rozvoj metod podrobné typizace nádorů, zavádění nových nádorových markerů dle vývoje poznání a rozšiřování moţností endosonografie a endoskopie. 81

82 Z personálního hlediska doporučujeme orientovat aktivity v oboru onkologie na vzdělávání lékařů i nelékařských pracovníků a to v rámci přípravy podmínek pro získání akreditace vzdělávání v oboru radiační onkologie (ve spolupráci s Radioterapií Holešov fungující k obecné spokojenosti) a zajištěním vyšší akreditace pro obor klinická onkologie. Tímto způsobem bude zajištěna generační obměna lékařského personálu. Dále doporučujeme pokračovat ve spolupráci s Univerzitou Tomáše Bati ve Zlíně při přípravě zdravotních sester. V oblasti přístrojové doporučujeme zejména dovybavení KOC Krajské nemocnice T. Bati, a. s. přístrojem PET/CT, jehoţ absence je jiţ v současnosti pociťována s ohledem na výrazně delší objednací doby ve srovnání s jinými kraji České republiky. Přístroj PET/CT umoţňuje jednak rozvoj diagnostiky zhoubných nádorů a jednak zlepšení moţností radioterapie. Statut KOC dává v tomto směru dobré předpoklady pro případné financování pořízení přístrojového vybavení z prostředků strukturálních fondů Evropské unie. Do budoucna je rovněţ nutné zváţit pořízení dalšího lineárního urychlovače pro potřeby KOC a to i v kontextu obměny přístrojového vybavení. Do budoucna lze očekávat zvyšování incidence i prevalence zhoubných nádorů ve Zlínském kraji. V tomto kontextu rovněţ doporučujeme podporu preventivních onkologických programů, zejména pak: 1. mammární screening, kde byl aktuálně vyřešen problém nedostatečné sítě zařízení poskytujících tuto péči, 2. screening kolorektálního karcinomu mimo jiné v kontextu nedostatečné kapacity endoskopických pracovišť. Dále doporučujeme nadále podporovat preventivní programy v oblasti gynekologie (screening karcinomů děloţního čípku), urologie (screening karcinomu prostaty) a dermatovenerologie (prevence koţních nádorů). S ohledem na trendy v oblasti onkologie lze do budoucna očekávat i moţné rostoucí nároky na ambulantní sektor oboru. Tabulka P1-35: Opatření vztahující se k rozvoji oboru onkologie Opatření Podpora kroků vedoucích k zachování statutu KOC Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Řešený problém Zachování špičkové onkologické péče na území Zlínského kraje 82

83 Tabulka P1-35: Opatření vztahující se k rozvoji oboru onkologie (pokračování) Opatření Ve spolupráci s obory chirurgie a gynekologie nastavení systém hierarchizace zákroků v rámci KOC Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Nastavení systémů spolupráce s obory ORL, neurochirurgie a urologie Nastavení systému logistiky cytostatik Zlepšování diagnostických metod (pracoviště histopatologie, rozšiřování moţností endosonografie a endoskopie) Příprava podmínek pro získání akreditace v oboru radiační onkologie a vyšší akreditace v oboru klinická onkologie Pořízení a instalace PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Pokračování a podpora preventivních onkologických programů Řešení nedostatečné sítě pracovišť pro endoskopii Řešený problém Prevence odchodu pacientů mimo území Zlínského kraje Vyuţití multioborové spolupráce pro rozvoj dotčených oborů Naplnění poţadavků legislativy v daném oboru Rozvoj špičkové onkologické péče na území Zlínského kraje na bázi zlepšování diagnostických metod Řešení personálních otázek oboru onkologie ve Zlínském kraji Moţnost dalšího rozvoje onkologické léčby pacientů Předcházení v současné době problémových onemocnění populace Předcházení v současné době problémových onemocnění populace P PNEUMOLOGIE A FTIZEOLOGIE, ALERGOLOGIE A KLINICKÁ IMUNOLOGIE (ONEMOCNĚNÍ PLIC A IMUNITNÍHO SYSTÉMU) Lůţková péče oboru pneumologie v rámci plicních oddělení je v současné době zajišťována ve třech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-36 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu plicního oboru nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek plicního oboru zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-36: Navrţený stav restrukturalizace lůţek plicního oboru nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) 83 Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s * (6) * * Kroměříţská nemocnice a.s výhledově SLF INT Uherskohradišťská nemocnice a. s výhledově SLF INT Pozn.: SLF INT společný lůţkový fond interních oborů Pozn.: Současně vytvoření lůţkové stanice následné plicní péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. (17 lůţek) * Intenzivní pneumologická péče je zajištěna na 4 lůţkách interního oddělení. ** V případě splnění všech poţadavků zdravotních pojišťoven pro věcné, personální a přístrojové vybavení Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

84 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat plicní oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. V případě plicních oddělení ostatních dvou zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem model výhledově navrhuje začlenění plicních oddělení do společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů. Realizace konceptu společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů je podmíněna (viz rovněţ kapitola 4.3): řešením nevyhovujících prostorových podmínek pavilónového uspořádání nemocnic na bázi výstavby monobloků operačních oborů v souladu s generelem nemocnic, vyjasněním konceptu společného lůţkového fondu vzhledem k otázkám financování zdravotní péče či vzdělávání ze strany zdravotních pojišťoven. Praktická realizace či nerealizace konceptu společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů bude odpovědností managementu nemocnic. V případě plicních oddělení ovšem doporučujeme zváţit specifika oboru (např. otázka léčby tuberkulózy) ve vztahu ke kompatibilitě s dalšími potenciálními obory společného lůţkového fondu interních (nechirurgických oborů). V případě nekompatibility těchto oborů doporučujeme zachovat samostatná plicní oddělení v Uherskohradišťské nemocnici a. s. i Kroměříţské nemocnici a.s. Krajským pracovištěm oboru bude plicní oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Z hlediska počtu lůţek doporučujeme jednat o navýšení počtu JIP lůţek v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a současně vytvořit jednu lůţkovou stanici následné plicní péče (17 lůţek). S ohledem na statut plicního oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jako krajského pracoviště dále doporučujeme koncentrovat zde vybrané zdravotnické zákroky, konkrétně: hrudní operace, přípravu pacientů před plicními operacemi (vyuţití endosonografie, CT navigované bronchoskopie), zákroky spojené s problematikou chrápání v rámci Centra spánkové medicíny, diagnostiku včetně laboratorní u imunodeficitů a alergií v rámci Centra léčby imunodeficitů ve Zlíně. Dále doporučujeme pokračovat v jednáních s Ministerstvem zdravotnictví a v součinnosti se Zlínským krajem o zřízení pneumoonkologického centra centra pro biologickou léčbu 84

85 v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Dosaţení nasmlouvání potřebné lékařské péče zdravotními pojišťovnami představuje jeden ze zásadních předpokladů rozvoje oboru ve Zlínském kraji. Dále doporučujeme doplnit pleuroskopii jako novou vyšetřovací metodu v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a rozvíjet spánkovou medicínu v Kroměříţské nemocnici a.s. V tomto kontextu bude rovněţ potřebné doplnění přístrojového vybavení nemocnic. Z personálního hlediska doporučujeme posílit krajské pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. minimálně o jednoho erudovaného lékaře. Tento krok by měl rovněţ napomoci při jednáních se zdravotními pojišťovnami o zajištění výše uvedených cílů. Z přístrojového hlediska doporučujeme obnovu přístrojové techniky jednotlivých pracovišť a doplnění základního vybavení zejména ve Vsetínské nemocnici a.s. (funkční diagnostika). Tabulka P1-37: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru pneumologie (první údaj před lomítkem) respektive alergologie (druhý údaj za lomítkem) se smlouvou VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 5/2 Uherské Hradiště 3/3 Vsetín 4/4 Zlín 8/5 Zlínský kraj 20/14 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Počet ambulantních pneumologů je dostatečný, v budoucnu lze uvaţovat o rozšíření počtu alergologů v ambulancích cca 2 úvazky zejména pro oblast Zlín - Kroměříţ a Uherské Hradiště, nejlépe v Uherskohradišťské nemocnici a. s., kde nyní není atestovaný alergolog. Alergologie je vnímána jako jeden z oborů s relativním nedostatkem pracovišť ambulantní péče rovněţ ze strany zdravotních pojišťoven a to rovněţ v kontextu vývojových tendencí počtů alergiků (viz rovněţ tabulka P1-37 pro prostorové rozloţení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru pneumologie a alergologie). V oblasti prevence doporučujeme ve všech nemocnicích a u všech privátních pneumologů podporovat preventivní programy proti kouření. Dále doporučujeme zlepšovat koordinaci spolupráce alergologů a pneumologů s adekvátní léčbou včetně imunoterapie alergeny. Samostatné pracoviště imunologické laboratoře vedené erudovaným pracovníkem v oboru by mělo být minimálně součástí Krajské 85

86 nemocnice T. Bati, a. s. Laboratoř by měla provádět imunologická vyšetření (cytometrie, vyšetření autoimunity a jiné) přesně podle doporučení odborné společnosti. V případě potřeby bude laboratoř spolupracovat s privátními subjekty v terénu. Tabulka P1-38: Opatření vztahující se k rozvoji oboru pneumologie a alergologie Opatření Výhledová restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem ve směru společného lůţkového fondu v návaznosti na formulované předpoklady Zřízení lůţkové stanice následné plicní péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Pokračování či iniciace jednání se zdravotními pojišťovnami v oblasti lůţek intenzivní péče a vytvoření pneumoonkologického centra v součinnosti se Zlínským krajem Vytvoření systému koncentrace vybraných druhů zdravotnických zákroků v oboru pneumologie v rámci krajského pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Řešení personální otázky plicního oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Detailní zhodnocení stávající situace ambulantní sítě oboru alergologie z hlediska dostatečného počtu pracovišť a přijetí případných řešení Podpora preventivních programů zaměřeným proti kouření Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení na bázi vytvoření společného lůţkového fondu; flexibilní vyuţití lůţkového fondu Chybějící prvek následné péče ve Zlínském kraji Zajištění předpokladů rozvoje oboru pneumologie ve Zlínském kraji, řešení v současnosti problémové oblasti finančních úhrad od zdravotních pojišťoven Zvýšení efektivity zdravotnických zákroků v rámci zdravotnických zařízení Zlínského kraje, prevence odchodu pacientů mimo Zlínský kraj Řešení otázek personálního zabezpečení rozvoje oboru pneumologie ve Zlínském kraji Nedostatek počtu ambulantních pracovišť alergologie v kontextu předpokládaného vývoj počtu alergiků Předcházení v současné době problémových onemocnění populace P NEUROLOGIE (NERVOVÁ ONEMOCNĚNÍ) Lůţková péče oboru neurologie v rámci neurologických oddělení je v současné době zajišťována ve čtyřech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-39 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu neurologického oboru nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek neurologického oboru zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. 86

87 Tabulka P1-39: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru neurologie nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s Kroměříţská nemocnice a.s výhledově SLF INT Uherskohradišťská nemocnice a. s Vsetínská nemocnice a.s výhledově SLF INT Pozn.: SLF INT společný lůţkový fond interních oborů Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat neurologické oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a v Uherskohradišťské nemocnici a. s. V případě neurologických oddělení ostatních dvou zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem model výhledově navrhuje začlenění neurologických oddělení do společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů. Realizace konceptu společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů je podmíněna (viz rovněţ kapitola 4.3): řešením nevyhovujících prostorových podmínek pavilónového uspořádání nemocnic na bázi výstavby monobloků operačních oborů v souladu s generelem nemocnic, vyjasněním konceptu společného lůţkového fondu vzhledem k otázkám financování zdravotní péče či vzdělávání ze strany zdravotních pojišťoven. Praktická realizace konceptu společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů bude odpovědností managementu nemocnic. Dále doporučujeme zváţit vyčlenění oddělení neurologie ze společného lůţkového fondu interních (nechirurgických) oborů v případě Kroměříţské nemocnice a.s., pokud bude kladně rozhodnuto o cíli dosáhnout statutu iktového centra i v této nemocnici. Krajským pracovištěm oboru bude neurologické oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., v níţ v současné době funguje Iktové centrum. Doporučujeme přitom usilovat o získání statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra pro Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. Z hlediska počtu lůţek spatřujeme potenciál částečně redukovat počet standardních neurologických lůţek akutní péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Současně došlo v roce 2011 k navýšení počtu JIP lůţek v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. v kontextu tvorby iktového centra. Zachování neurologického oddělení v Uherskohradišťské nemocnici a. s. je 87

88 motivováno cílem získat pro tuto nemocnici statut Iktového centra a to v kontextu v současné době výrazně poddimenzovaně zajištěné péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním ve Zlínském kraji. Počet lůţek musí být v tomto směru s poţadavky kladenými na vytvoření Iktového centra. V rámci postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jako krajského pracoviště doporučujeme zabezpečovat péči o pacienta ze spádového území celého kraje v plné šíři všech medicínských oborů právě na tomto pracovišti. K tomuto postavení pracoviště předurčuje jeho tradice, velikost, vybavení, dosavadní spektrum poskytované péče, geografické uspořádání kraje či moţnost spolupráce oddělení neurologie s dalšími špičkovými pracovišti Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Krajská nemocnice T. Bati, a. s. přitom poskytuje superspecializovanou péči pacientům ze spádové oblasti Zlínského kraje v rámci svých center. K prioritám patří péče o cévní onemocnění mozku, demyelinizační onemocnění, záchvatová onemocnění a bolesti hlavy, degenerativní onemocnění CNS a demence, neuromuskulární onemocnění, nádorová onemocnění nervového systému a další. I v dalších oblastech je cílem neurologického oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. poskytovat superkonziliární sluţby pro neurologicky nemocné občany Zlínského kraje. Z tohoto hlediska je nutné dopracovat smluvní vztahy se zdravotními pojišťovnami, zejména v oblasti videomonitorování pacientů s epilepsií a moţnosti spánkových EEG vyšetření. Základním předpokladem v tomto směru je ekonomické zajištění dané smlouvami s pojišťovnami. Výhledově je potřeba zvaţovat personální a technické zajištění vzniku neuromuskulárního centra a extrapyramidového centra. V modelu hierarchické hierarchizace poskytuje Uherskohradišťská nemocnice a. s. péči definovanou pro činnost Iktového centra, další nemocnice v kraji pak poskytují základní neurologickou péči v rámci iktových jednotek. Naplnění výše uvedeného modelu medicínské hierarchizace je podmíněno plnou podporou zakladatele krajských nemocnic a to v oblasti finanční, investiční i morální. Prioritou v tomto směru je splnění podmínek pro získání statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra respektive Iktového centra pro Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. respektive pro Uherskohradišťskou nemocnici a. s. Takto je v současné době potřeba řešit mimo jiné nedostatečné personální zajištění oboru neurologie krajského pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a to jak z hlediska počtu, tak z hlediska erudice lékařů. Významným problémem krajského pracoviště oboru neurologie je rovněţ nedostatek 88

89 prostor JIP či ambulancí neurologického oddělení, který doporučujeme řešit v kontextu generelu plánované podoby areálu nemocnice v rámci Centrální budovy interních oborů. Ambulantní síť oboru neurologie je ve Zlínském kraji stabilizovaná (viz rovněţ tabulka P1-40 pro prostorové rozloţení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru neurologie). Obecným trendem oboru neurologie je přitom posilování významu ambulancí v poskytování zdravotní péče. V tomto směru rostou zejména nároky na nemocniční zařízení, kam jsou posílány akutní stavy k řešení. V tomto ohledu současně doporučujeme posílit ambulantní sektor nemocnic v rámci oboru neurologie. V rámci Zlínského kraje je rovněţ nedostatečná dostupnost péče v dětské neurologii. Tabulka P1-40: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru neurologie se smlouvou VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 6 Uherské Hradiště 7 Vsetín 6 Zlín 12 Zlínský kraj 31 Pozn.: bez dětské neurologie Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Preventivní programy jsou zaměřené na dispenzarizaci pacientů ve výše uvedených odborných ambulancích a poradnách, zejména v oblasti cévních onemocnění mozku, epileptologii, extrapyramidových onemocnění a demyelinizacích onemocnění. Tabulka P1-41: Opatření vztahující se k rozvoji oboru neurologie Opatření Výhledová restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem ve směru společného lůţkového fondu v návaznosti na formulované předpoklady Vytvoření a akceptace podoby modelu medicínské hierarchie, splnění podmínek pro získání statutu Komplexního cerebrovaskulárního centra pro Krajskou nemocnici T. Bati, a. s. a Iktového centra pro Uherskohradišťskou nemocnici a. s. (personální a přístrojové vybavení) Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení na bázi vytvoření společného lůţkového fondu; flexibilní vyuţití lůţkového fondu Zvýšení efektivity zdravotnických zákroků v rámci zdravotnických zařízení Zlínského kraje, prevence odchodu pacientů mimo Zlínský kraj 89

90 Tabulka P1-41: Opatření vztahující se k rozvoji oboru neurologie (pokračování) Opatření Iniciace kroků k vytvoření neuromuskulárního a extrapyramidového centra v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Realizace projektu Centrální budovy interních oborů Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v souladu s generelem plánované podoby areálu nemocnice Podpora preventivních programů v oblasti neurologie Řešený problém Zajištění dalšího rozvoje poskytované neurologické péče Odstranění jedné z překáţek rozvoje neurologických center v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Předcházení v současné době problémových onemocnění populace P INFEKČNÍ Lůţková péče infekčního oboru v rámci infekčních oddělení je v současné době zajišťována ve třech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-42 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu infekčního oboru nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek infekčního oboru zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-42: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru infekčního nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s Uherskohradišťská nemocnice a. s Vsetínská nemocnice a.s Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat infekční oddělení v Uherskohradišťské nemocnici a. s., které bude plnit roli krajského pracoviště pro obor infekční. Právě Uherskohradišťská nemocnice a. s. má všechny předpoklady dalšího rozvoje vzhledem k personálnímu zajištění. Uherskohradišťská nemocnice a.s. má rovněţ schválenu akreditaci ke vzdělávacímu programu a je drţitelem certifikátu garantovaného pracoviště pro léčbu virových hepatitid. V tomto kontextu dáváme rovněţ ke zváţení zhodnocení moţností zřízení intenzivních lůţek infekčního oboru v Uherskohradišťské nemocnici a. s. V případě 90

91 lůţkového oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. doporučujeme zachování stávající podoby lůţkové péče a to mimo jiné s ohledem na v současnosti dostatečné personální kapacity pro zajištění péče. U zbývajících dvou zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem doporučujeme zřízení infekčního stacionáře, kde po primárním vyšetření bude rozhodnuto o nutnosti hospitalizace pacienta v rámci lůţkových pracovišť pro obor infekční. V případě Vsetínské nemocnice a.s. je uzavření infekčního oddělení spojeno s nedostatečným personálním zabezpečením oddělení. Z preventivních programů doporučujeme podporovat ambulantní očkovací centrum a poradenství před cestami do zahraničí. Tabulka P1-43: Opatření vztahující se k rozvoji oboru infekčního Opatření Restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zřízení infekčních stacionářů v nemocnicích Zlínského kraje bez lůţkového infekčního oddělení Podpora preventivních programů v rámci očkovacího centra a poradenstvím před cestami do zahraničí Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení Zajištění základní péče v oboru infekčním Předcházení infekčních onemocnění během cest do zahraničí P DERMATOVENEROLOGIE (KOŢNÍ) Lůţková péče oboru dermatovenerologie v rámci koţních oddělení je v současné době zajišťována ve dvou zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-44 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru dermatovenerologie nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek oboru dermatovenerologie zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-44: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru dermatovenerologie nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) 91 Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s Kroměříţská nemocnice a.s (SLF INT) 0 Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011

92 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat koţní oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., které bude plnit roli krajského pracoviště pro obor dermatovenerologie. Toto postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je dáno řadou faktorů: Koţní oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jiţ v současnosti poskytuje centralizovanou péči v rámci Centra pro biologickou léčbu psoriasy, centralizovanou péči pro pohlavní choroby, komplexní péči o onkodermatologické pacienty, ve spolupráci s oddělením plastické chirurgie řeší excise nádorů i sloţitější rekonstrukční výkony na kůţi, nabízí alergologické epikutánní testování pro diagnostiku koţních chorob z povolání ve spolupráci s ordinariátem chorob z povolání respektive specialisovanou balneofototerapeutickou péči. Koţní oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je nejlépe personálně zajištěno a poskytuje pro dermatology celého kraje privátní i nemocniční vzdělávání formou kreditovaných seminářů. Optimální uspořádání nemocnic Zlínského kraje tak jiţ bylo více méně vytvořeno. Zkrácením ošetřovací doby a vyuţitím stacionářů přitom můţe krajské pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. zajistit lůţkovou péči pro pacienty celého kraje. V tomto kontextu doporučujeme rovněţ ukončení lůţkové péče koţního oddělení Kroměříţské nemocnice a.s. a přechod na ambulantní péči nebo v případě potřeby na péči v rámci společného lůţkového fondu interních oborů na bázi rozhodnutí managementu nemocnice. Personální zajištění péče na krajském pracovišti Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je v současnosti dobré, doporučujeme tak specializovat lékaře pro dětskou dermatologii, pro korektivní dermatologii a pro profesionální dermatózy. V případě Kroměříţské nemocnice a.s. doporučujeme zvyšovat počet lékařů se specialisovanou způsobilostí. Koţní oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. prošlo v letech 2007 a 2008 rozsáhlou rekonstrukcí a v tomto kontextu je prostorově odpovídající. Rovněţ přístrojově vybavení je dobré, perspektivně lze počítat s pořízením CO 2 a cévního laseru. 92

93 Ambulantní síť oboru dermatovenerologie je ve Zlínském kraji dostačující (viz rovněţ tabulka P1-45 pro prostorové rozloţení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru dermatovenerologie). Rezervy lze spatřovat pouze v některých částech Vsetínska a v současnosti Zlínska, obecně však narůstá tendence řešit v privátních ambulancích jen méně komplikované případy s následně se zvyšujícím tlakem na ambulance nemocnic. Potenciálním problémem je rovněţ věková struktura ambulantních dermatologů, kdyţ asi třetina z nich se blíţí k důchodovému věku. V kontextu zvyšujícího se počtu pacientů dále doporučujeme zřídit v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. specializovanou ambulanci pro léčbu atopického ekzému dětí a rozšířit ambulanci pro hojení ran komplikovaných bércových vředů. Konečně doporučujeme rozšířit financovaný počet léčených pacientů s vyuţitím moderní léčby biologiky. Tabulka P1-45: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru dermatovenerologie se smlouvou VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 6 Uherské Hradiště 6 Vsetín 5 Zlín 9 Zlínský kraj 26 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Z preventivních programů doporučujeme podporovat a dále rozvíjet programy zaměřené na: prevenci melanomu včetně mediální a osvětové aktivity s rozšířením moţností preventivního vyšetřování digitálním dermatoskopem v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., prevenci a terapii lymfatických otoků se zahájením pravidelné činnosti manuální lymfodrenáţe v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., prevenci pohlavních chorob na bázi screeningových vyšetření rizikových skupin a vedení cílené depistáţe ve spolupráci se Státním dozorem Krajské hygienické stanice Zlín, prevenci alergodermatóz včetně profesionálních a to rozšířením epikutánního testování včetně specialisovaných testovacích sad. 93

94 Tabulka P1-46: Opatření vztahující se k rozvoji oboru dermatovenerologie Opatření Restrukturalizace lůţkového fondu nemocnic zaloţených Zlínským krajem Podpora specializace lékařů Krajské nemocnice T. Bati, a. s. pro dětskou dermatologii, pro korektivní dermatologii a pro profesionální dermatózy Vytvoření specializované ambulance pro léčbu atopického ekzému a rozšíření péče o výše definované druhy léčby Podpora a další rozvíjení preventivních programů v oboru dermatovenerologie Řešený problém Úspory spojené s redukcí počtu oddělení Zajištění personálních předpokladů rozvoje dermatologie ve Zlínském kraji Zajištění širších moţností léčby problémových onemocnění v oboru dermatovenerologie Předcházení v současné době problémových onemocnění populace P REHABILITACE A FYZIOTERAPIE Lůţková péče oboru rehabilitace v rámci rehabilitačních oddělení je v současné době zajišťována ve třech zdravotnických zařízeních ve Zlínském kraji. Tabulka P1-47 uvádí současný stav (srpen 2011) lůţkového fondu oboru rehabilitace nasmlouvaného s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji a vedle toho zpracovatelem navrhovaný stav restrukturalizace počtu lůţek oboru rehabilitace zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Tabulka P1-47: Navrţený stav restrukturalizace lůţek oboru rehabilitace nemocnic zaloţených Zlínským krajem Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Restrukturalizace lůţek Akutní Intenzivní Akutní Intenzivní Krajská nemocnice T. Bati, a. s Uherskohradišťská nemocnice a. s Nemocnice Valašské Meziříčí a.s Privátní subjekt Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 Model medicínské hierarchizace doporučuje zachovat stávající 94 stav počtu lůţek ve zdravotnických zařízeních Zlínského kraje. V ideálním případě by rehabilitační lůţka měla být k dispozici ve všech nemocnicích, nicméně otázky rehabilitací mohou být řešeny rovněţ v rámci stávajících lůţkových stanic nemocnic v Kroměříţi a ve Vsetíně s tím, ţe pro léčení náročnějších stavů budou vyuţity kapacity nemocnic ve Zlíně a Uherském Hradišti. Tento přístup lze vnímat i v ekonomickém kontextu. Z hlediska rehabilitací pak je v současnosti

95 problémem rovněţ umisťování pacientů na lůţka následné rehabilitační péče. Potenciál v tomto směru je moţné spatřovat v rámci lůţek lázeňských zařízení ve Zlínském kraji, kde je však v současnosti problémem mimo jiné personální zabezpečení tohoto typu péče. Současný trend Ministerstva zdravotnictví i zdravotních pojišťoven navíc směřuje k výraznému omezení lázeňské péče, kdyţ některé indikační skupiny by měly být vyškrtnuty ze seznamu lázeňské péče hrazené zdravotními pojišťovnami. V tomto směru se nám jeví jako přirozené a smysluplné vyuţití lůţek následné rehabilitační péče v lázeňských zařízeních Zlínského kraje, aniţ by bylo nutné budovat nová lůţka tohoto typu. Takto bude zajištěna plnohodnotná následná rehabilitační péče se zachováním všech pozitivních atributů s tím spojených (např. zaměstnanost, finanční efektivita). Krajským pracovištěm v oboru rehabilitace bude rehabilitační oddělení v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Hierarchizace s krajským pracovištěm v krajské nemocnici je optimem jak vzhledem ke koncentrované centrové péči (zvláště iktové centrum v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., traumacentrum, neurochirurgie, onkologie), tak i ke koncentraci vybavení a personálu. Rehabilitační oddělení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jiţ funkci krajského pracoviště více méně plní i v současnosti. Přístrojové vybavení není v oboru rehabilitace tak klíčové, jako v jiných oborech. Významněji draţší vybavení je nutné spíše u vyšších pracovišť, v našich podmínkách krajského pracoviště, ve vazbě na centrovou péči. V tomto směru doporučujeme rovněţ orientovat pořizování finančně nákladnějšího přístrojového vybavení. Pro obor rehabilitace je jiţ z jeho podstaty orientované na hůře mobilní pacienty ţádoucí poměrně hustá síť pracovišť. Optimem jsou pracoviště ve městech, nejlépe s rehabilitačním lékařem, menší pracoviště bez lékaře se samostatně pracujícími fyzioterapeuty pak i ve větších obcích. V tomto směru je situace Zlínského kraje nedostatečná (cca polovina českého průměru fyzioterapeutů i rehabilitačních lékařů), celkově je kapacita pracovišť všude přeplněna. V budoucnu proto doporučujeme rozšiřovat síť pracovišť ambulantní rehabilitační péče zvláště v okrese Uherské Hradiště a periferii ostatních okresů (viz rovněţ tabulka P1-48 pro prostorové rozloţení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru rehabilitace a fyzioterapie). Současně doporučujeme preferovat pracoviště s úvazkem rehabilitačního lékaře a vysokoškolsky vzdělanými fyzioterapeuty. Základním předpokladem pro zlepšení situace je posílení významu rehabilitace v oblasti školství. Velkým deficitem trpí v kraji 95

96 i minimálně rozvinutá domácí rehabilitační péče, která představuje oblast na hranici zdravotnictví a sociální péče. Doporučujeme, aby se příslušné odbory Krajského úřadu Zlínského kraje a další odborníci z daných oblastí touto problematikou zabývali ve vzájemné intenzivní spolupráci. Dále doporučujeme uţší spolupráci se sektorem lázeňských zařízení ve Zlínském kraji. V rámci preventivních programů doporučujeme podporovat programy zaměřené proti hypomobilitě populace ve všech věkových kategoriích (tj. vadné drţení těla u dětí, prevence pádů a osteoporosy u seniorů). Tabulka P1-48: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru rehabilitace a fyzikální medicína (první údaj před lomítkem) respektive fyzioterapie (druhý údaj za lomítkem) se smlouvou VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 2/19 Uherské Hradiště 4/5 Vsetín 4/9 Zlín 6/30 Zlínský kraj 16/63 Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Tabulka P1-49: Opatření vztahující se k rozvoji oboru rehabilitace a fyzioterapie Opatření Iniciace jednání o moţnosti navýšení počtu lůţek v oblasti rehabilitace a fyzioterapie akutní i následná péče Podpora zlepšování personálního zajištění oboru rehabilitace a fyzioterapie na bázi vzdělávání Podpora preventivních programů zaměřených proti hypomobilitě populace Řešený problém Nedostatek počtu lůţek oboru rehabilitace a fyzioterapie Řešení nedostatku v personálním zajištění oboru rehabilitace a fyzioterapie Předcházení v současné době problémových onemocnění populace P PSYCHIATRIE A KLINICKÁ PSYCHOLOGIE (LÉČENÍ DUŠEVNÍCH ONEMOCNĚNÍ) Lůţkovou psychiatrickou péči poskytuje ve Zlínském kraji v současnosti výhradně Psychiatrická léčebna v Kroměříţi, která dlouhodobě plní nadregionální funkci v komplexní péči oboru psychiatrie. Psychiatrická léčebna v Kroměříţi je státní zdravotnické zařízení se statutem odborného léčebného ústavu, jehoţ zřizovatelem je Ministerstvo zdravotnictví. S VZP jako největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji má Psychiatrická léčebna 96

97 v Kroměříţi v současné době (srpen 2011) nasmlouváno 925 lůţek odbornosti psychiatrie, 36 lůţek odbornosti interna, 30 lůţek odbornosti dětská psychiatrie a 109 lůţek odbornosti v oblasti návykových látek. Takto je Psychiatrická léčebna v Kroměříţi schopna zajistit lůţkovou psychiatrickou péči i v následujícím období. Nemocnice na území Zlínského kraje mají zajištěnu psychiatrickou konziliární sluţbu formou externí spolupráce s privátními ambulantními psychiatry a tento stav doporučujeme zachovat i do budoucna. Na nemocnicích doporučujeme nechat volbu i v případě zdravotní péče klinické psychologie a to ať jiţ na bázi vlastního psychologa nebo externí spolupráce. Stávající síť privátních psychiatrických ordinací pro dospělé (včetně zajištění adiktologické a gerontopsychiatrické péče) je na území Zlínského kraje v současné době na dostatečné úrovni (viz rovněţ tabulka P1-50 pro prostorové rozloţení sítě ambulantních zdravotnických zařízení oboru psychiatrie). Ve Zlínském kraji chybí ordinace sexuologická, její zřízení se však vzhledem k počtu pacientů a lokalizaci těchto pracovišť v Brně a Olomouci nejeví jako zcela nezbytně nutné. V případě privátních psychiatrických ordinaci pro děti a dorost (pedopsychiatrických) je třeba v současné době doplnit síť pro oblast Vsetínska a Valašskomeziříčska, přičemţ tato situace je řešena ze strany VZP. Tabulka P1-50: Počet zdravotnických zařízení ambulantní péče oboru psychiatrie se smlouvou s VZP podle okresů Okres Počet ZZ Kroměříţ 5 Uherské Hradiště 6 Vsetín 6 Zlín 7 Zlínský kraj 24 Pozn.: bez dětské psychiatrie Zdroj: VZP - Analýza ambulantní péče (2010) Kroměříţská nemocnice a.s. provozuje protialkoholní záchytnou stanici pro potřeby Zlínského kraje a to v nevyhovujících prostorech svého areálu. Dlouhodobě se přitom hovoří o potřebě vybudování nové záchytné stanice, přičemţ za nejvhodnější místo bývá označován areál Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Zřízení funkčního zařízení tohoto typu je vnímáno jako potřebné ze strany zdravotníků s ohledem na problémy vyplývající ze zákroků týkajících se 97

98 pacientů pod vlivem toxických látek. Doporučujeme se opětovně zabývat a řešit realizaci tohoto záměru, který je však podmíněn zajištěním finančních prostředků pro nezbytné investice. Tabulka P1-51: Opatření vztahující se k rozvoji oboru psychiatrie Opatření Řešení situace nedostatečného počtu psychiatrů pro děti a dorost v okrese Vsetín Vytvoření sexuologické ambulance na území Zlínského kraje Vybudování protialkoholní záchytné stanice v areálu Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Řešený problém Zajištění zdravotní péče v oboru dětská psychiatrie na území celého Zlínského kraje Zajištění zdravotní péče v oboru sexuologie Řešení současných nevyhovujících prostorových podmínek zákroků týkajících se pacientů pro vlivem toxických látek P GERIATRIE (LÉČBA SENIORŮ), NÁSLEDNÁ PÉČE, OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Lůţková péče oborů geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče je v případě Zlínského kraje zajišťována v 11 zdravotnických zařízeních. Tabulka P1-52 zachycuje stávající stav lůţkového fondu oborů geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče (stav k srpnu 2011), který mají jednotlivá zdravotnická zařízení nasmlouvány s VZP jako s největší zdravotní pojišťovnou ve Zlínském kraji. V rámci jednotlivých typů lůţkové péče je moţné identifikovat logickou návaznost vzhledem k typům zdravotnických zařízení a to v kontextu legislativy zdravotnických reforem: 1. Akutní geriatrická péče je poskytována fakultními, krajskými případně okresními nemocnicemi. 2. Následná péče I. typu, odborně a ekonomicky nejnáročnější, je poskytována fakultními, krajskými případně okresními nemocnicemi Následná péče II. typu je poskytována kterýmkoliv zdravotnickým zařízením následné péče. 4. Dlouhodobá péče, určí-li tak legislativa, řešící zdravotní stav pacienta a jeho sociální situaci je poskytována zdravotnickým zařízením následné péče II. typu. 26 Součástí péče tohoto typu můţe být i DIOP 98

99 5. Dlouhodobá péče poskytující výhradně zdravotní péči ošetřovatelského typu, můţe být poskytována i zdravotnickými zařízeními následné péče I. typu. Tabulka P1-52: Lůţkový fond oboru geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče nemocnic zaloţených Zlínským krajem nasmlouvaný s VZP Zdravotnické zařízení Počet lůţek (2011) Akutní - geriatrie DIOP Ošetřovatelské LDN Krajská nemocnice T. Bati, a. s LDN Atlas * Hvězda LDN Slavičín LDN Vizovice Uherskohradišťská nemocnice a. s LDN Uherský Brod Nemocnice Milosrdných sester Kroměříţ Vsetínská nemocnice a.s. (LDN) LDN Valašské Meziříčí Citadela Pozn.: Dále doporučujeme vytvořit lůţkovou stanici následné plicní péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Zdroj: VZP pro počet lůţek nasmlouvaných s VZP v roce 2011 V případě Zlínského kraje lze sledovat značnou nesourodost struktury lůţek oboru geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče. Typickým znakem je relativní nedostatek akutních lůţek geriatrie a ošetřovatelských lůţek (dlouhodobá péče) a dostatek lůţek následné péče (LDN). V tomto směru a v kontextu dříve uvedených změn lůţkového fondu dalších oborů rovněţ orientujeme naše doporučení týkající se zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem: výhledově vytvořit lůţkový fond v počtu 50 lůţek následné péče v Kroměříţské nemocnici a.s. a to s vyuţitím prostorových a personálních kapacit uvolněných v rámci utváření společného lůţkového fondu, výhledově vytvořit lůţkový fond v počtu 30 lůţek ošetřovatelské péče ve Vsetínské nemocnici a.s. a to s vyuţitím prostorových a personálních kapacit uvolněných v rámci utváření společného lůţkového fondu. 99

100 Po případném přijetí legislativy doporučujeme zhodnotit moţnosti vytvoření odpovídající struktury akutní, následné a dlouhodobé péče a to v souladu s poţadavky zdravotních pojišťoven, tj. akutní geriatrie na krajském pracovišti v rámci Gerontologického centra Krajské nemocnici T. Bati, a. s. 27, následná péče I typu v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem, transformace lůţek následné péče na lůţka následné péče II typu a lůţka dlouhodobé péče. Následně doporučujeme zajistit descendentní průchodnost diferencovaným systémem následné a dlouhodobé péče při respektování náročnosti poskytované péče. Současně doporučujeme nabídnout zdravotnickým zařízením následné péče II typu spolupráci s oddělením akutní geriatrie a další vzdělávání. V souladu s diferencovanou péčí dále doporučujeme zajistit diferencované úhrady od zdravotních pojišťoven a to podle odborné a ekonomické náročnosti zdravotní péče a v součinnosti se Zlínským krajem. Konečně v rámci celého systému doporučujeme zajistit adekvátní sociální finanční dotaci na dlouhodobou péči na bázi financování z více zdrojů (zejména Ministerstvo práce a sociálních věcí, zdravotní pojišťovny, pacient), která by neměla být zneuţitelná jako nejlevnější sociální ubytování a vedle toho přenést odpovědnost za sociální problematiku na obce či sociální mikroregiony. Ambulantní péče v oboru geriatrie je v současnosti zajišťována v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., zatímco v dalších nemocnicích chybí. V tomto směru doporučujeme zhodnotit moţnosti vytvoření geriatrických ambulancí i v dalších zdravotnických zařízeních zaloţených Zlínským krajem. Problémem oboru geriatrie je rovněţ nedostatek zejména lékařského personálu, neboť geriatrie a následná péče je málo atraktivní obor. Personální zajištění ošetřovatelské péče v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem je moţné označit jako dostatečné. Naopak nedostatky je moţné pozorovat v oblasti vzdělanostní struktury. Z hlediska přístrojové vybavenosti doporučujeme průběţnou obnovu vybavení podle finančních moţností zdravotnických zařízení. 27 Postavení Gerontologického centra Krajské nemocnici Tomáše Bati ve Zlíně jako krajského pracoviště je dáno rozsáhlou vzdělávací i vědeckovýzkumnou činností v oboru geriatrie, jedinečným postavením pracoviště komplexní strukturou péče a velikostí, personálním zabezpečením činnosti. 100

101 Tabulka P1-53: Opatření vztahující se k rozvoji oboru geriatrie, následná péče, ošetřovatelská péče Opatření Vytvoření ošetřovatelských lůţek v Kroměříţské nemocnici a.s. a Vsetínské nemocnici a.s. Nastavení systému průchodnosti diferencovaným systémem následné a dlouhodobé péče a vyjasnění vztahů vůči oblasti sociální péče Vytvoření geriatrických ambulancí v nemocnicích zaloţených Zlínským krajem Řešený problém Řešení nedostatku ošetřovatelských lůţek ve Zlínském kraji, vyuţití volných kapacit spojených s vytvořením společného lůţkového fondu Vytvoření efektivního systému pohybu pacienta vzhledem k náročnosti poskytované péče Poskytování zdravotnické péče na celém území Zlínského kraje P RADIOLOGIE A ZOBRAZOVACÍ METODY (LÉČBA A DIAGNOSTIKA RENTGENOVÝMI PAPRSKY, ULTRAZVUKEM A SPECIÁLNÍ TECHNIKOU) Obor radiologie a zobrazovací metody zahrnuje výhradně provozy ambulantního typu, kdy v rámci nemocnic Zlínského kraje poskytuje jako součást komplementu kaţdé nemocnice servis jednotlivým oddělením. V tomto směru se jedná o vyšetření vyuţívající ionizující RTG záření (konvenční RTG - skiagrafie, skiaskopie), angiografie (dále jen AG), výpočetní tomografie (dále jen CT) a dále metody vyuţívající jiné neţ ionizující záření ultrazvuk (dále jen UZ), magnetická rezonance (dále jen MR). S vyuţitím některé z těchto modalit se v rámci oboru provádějí i intervenční výkony vaskulární i nevaskulární. Uvedená charakteristika oboru determinuje diferenciaci typu poskytované péče a to na základě: návaznosti na klinické obory, vyskytující se v daném zdravotnickém zařízení v kontextu koncentrace specializovaných vyšetření, poţadavku na zvládnutí rutinních vyšetření v celé šíři odbornosti pro daný region v kontextu prostorové distribuce a délky objednacích dob. Na základě výše uvedených bodů doporučujeme následující diferenciaci poskytované péče mezi zdravotnická zařízení zaloţená Zlínským krajem. Všechny nemocnice Zlínského kraje provádí kompletní diagnostiku skiagrafickou, skiaskopickou a ultrazvukovou a rutinní CT včetně CT angiografií, z intervenčních metod punkce kolekcí a jednodušší biopsie. Pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. pak navíc pro celý Zlínský kraj zajišťuje superspecializovaná vyšetření vyplývající z přístrojového vybavení (např. CT koronarografie, angiografické diagnostické a vaskulární metody a sloţitější metody MR dané přítomností neurochirurgického oddělení jako předoperační DTI traktografie či funkční MR). Takto 101

102 jednotlivá oddělení v kaţdé ze čtyř nemocnic zaloţených Zlínským krajem poskytují rutinní diagnostický servis pro hospitalizované pacienty své nemocnice a ambulantní pacienty svého regionu (v rozsahu bývalých okresů) bez ohledu na lokalizaci indikujícího lékaře. Superspecializovanou péči vázanou na erudici personálu a přístrojové vybavení zajišťuje Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Zásadní rozvoj přístrojového vybavení oboru radiologie a zobrazovací metody včetně nároků na vyhodnocení získaných informací zásadním způsobem zvyšuje nároky na personální zabezpečení. Potřeba lidských zdrojů na jednotlivých pracovištích vyplývá tedy jednak z rozsahu přístrojového vybavení a také náročnosti prováděných vyšetření a výkonů a je velmi individuální, bez moţnosti jednoznačné definice. Naprosto bez výjimek je však nutno zajistit hodnocení vyšetření prováděné samostatně pouze lékaři se specializovanou způsobilostí v oboru, ostatní jen pod odborným dohledem těchto lékařů. U náročných vyšetření, jako jsou CT a MR, v souladu s názorem odborné společností doporučujeme rutinně aplikovat tzv. dvojí čtení, tzn. zhodnocení nálezu nezávisle na sobě dvěma lékaři a jeho expedice pouze při shodě obou nálezů. Personální problémy je moţné pozorovat v případě úzkoprofilové profesní skupiny bakalářského tříletého studia radiologických asistentů (dále jen RA). Jejich nedostatek můţe do značné míry paralyzovat výkonnost a efektivitu práce jednotlivých pracovišť. Tento problém lze akutně řešit pouze finančním zohledněním jejich nedostatku na pracovním trhu, v dlouhodobé perspektivě pak akreditací příslušného bakalářského studijního programu ve Zlínském kraji. Konečně s ohledem na příbuznost oborů doporučujeme do budoucna konvergenci aktivit odborností zobrazovacích metod a nukleární medicíny pro efektivnější vyuţití lidských zdrojů. Obor radiologie a zobrazovací metody je vysoce náročný na zajištění přístrojového vybavení. V tomto směru hodnotíme situaci ve Zlínském kraji takto: V rozsahu konvenčních vyšetřovacích technik, tzn. skiagrafie a skiaskopie, je síť pracovišť, včetně ambulantních zařízení mimo nemocnice, ve Zlínském kraji dostatečná a jediné nároky vyplývají z nutnosti obměny přístrojové techniky pro zastaralost. Počet diagnostických CT přístrojů ve Zlínském kraji je s výjimkou Uherskohradišťské nemocnice a. s. aktuálně dostatečný a není důvod k instalaci nových přístrojů. Tento stav je však podmíněn předpokladem, ţe stávající CT přístroje budou vyuţívat plnou kapacitu 102

103 provozu a bude zajištěna rovnoměrná distribuce pacientů na tato pracoviště podle spádu, tzn. jejich trvalého bydliště. Uherskohradišťská nemocnice a. s. provozuje jediný CT skener současně jako hybridní SPECT/CT. Jde o velmi nešťastné řešení, které neumoţňuje zabezpečit dostatečnou průchodnost CT diagnostiky a měl by zde být v co nejkratší době instalován samostatný CT skener. V případě spektra MR vyšetření je situace ve Zlínském kraji nevyhovující. Při srovnání s okolními regiony je současný počet dvou přístrojů MR ve Zlínském kraji zcela nedostatečný a to v protikladu s doporučením odborné společnosti 28. Praktickým důsledkem jsou velmi dlouhé objednací doby ve srovnání s jinými regiony. Na rozdíl od CT nevytváří instalace dalších MR zvyšování radiační zátěţe obyvatelstva. Rozvoj MR diagnostiky je tak podmíněn postupnou instalací dalších skenerů ve Zlínském kraji, přičemţ v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. by mělo dojít ke zdvojení. Nezbytnou součástí však musí být zabezpečení lékařského i nelékařského personálu. Pro angiografické diagnostické a intervenční výkony je přístrojově i personálně vybaveno v současnosti jediné pracoviště ve Zlínském kraji, a to Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Toto pracoviště je schopno kapacitně plně zabezpečit rutinní výkony této kategorie pro celý Zlínský kraj. Ve Zlínském kraji v současnosti chybí přístroj hybridního zobrazení typu PET/CT. Protoţe více neţ 90 % indikací pochází z odborností onkologie, neurologie a neurochirurgie, je z koncepčního hlediska zcela nesmyslné uvaţovat o instalaci přístroje jinde neţ v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., kde existují pro tento krok rovněţ předpoklady personální. Preventivní péče v oboru radiologie a zobrazovací metody je reprezentována především programem pro mammární screening pro včasnou detekci karcinomu prsu. V současné době tento program naplňuje pět pracovišť - Uherskohradišťská nemocnice a. s., Mediekos Labor a nemocnice Atlas ve Zlíně, Medicoop Kroměříţ a Nemocnice Vsetín a.s. Takto lze síť povaţovat za optimální. Dalšími moţnými preventivními programy v oboru radiologie a zobrazovací metody jsou screening kolorektálního karcinomu pomocí virtuálních CT kolonografií eventuálně jiné screening programy na vyhledávání maligních onemocnění, 28 Jeden MR skener na 80 tisíc obyvatel jako cílový stav do roku

104 ve všech případech však jde o metody, které nejsou oficiálně etablovány a jejich výtěţnost a efektivita je diskutabilní. Konečně zdůrazněme ještě další dva body relevantní pro další směřování rozvoje oboru: 1. Digitalizace pracovišť a jejich vzájemné propojení cestou centrálního úloţiště dat pro prevenci duplicity vyšetření a moţnosti vyuţít výsledky vyšetření pacienta ve více zdravotnických zařízeních 2. Zajištění dostatečné výše úhrad od zdravotních pojišťoven jako předpoklad rozvoje pracoviště bez generování zadluţenosti zdravotnického zařízení a v tomto kontextu se zohledněním personálních kapacit plánování nového přístrojového vybavení Tabulka P1-54: Opatření vztahující se k rozvoji oboru radiologie a zobrazovací metody Opatření Akceptace systému diferenciace poskytované zdravotní péče mezi zdravotnickými zařízeními zaloţenými Zlínským krajem Zavádění principu dvojího čtení výsledků u náročných vyšetření Iniciace jednání s institucemi terciárního vzdělávání o vytvoření bakalářského studijního programu radiologický asistent Instalace samostatného CT skeneru v Uherskohradišťské nemocnici a. s. Zhodnocení moţností instalace dalších skenerů magnetické rezonance ve Zlínském kraji Pořízení a instalace PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Pokračování projektu digitalizace pracovišť a tvorby centrálního úloţiště dat Zajištění adekvátních úhrad za výkony realizované s vyuţitím nákladné techniky oboru radiologie a zobrazovací metody Řešený problém Vytvoření efektivního systému poskytování zdravotní péče s potenciálem zajištění ekonomických pozitiv Prevence případných problémů ve vztahu ke kvalitě poskytované péče Řešení nedostatku pracovníků dané odbornosti na trhu práce Zvýšení v současnosti nedostatečné průchodnosti CT diagnostiky v Uherskohradišťské nemocnici a. s. Relativně niţší počet přístrojů magnetické rezonance ve Zlínském kraji Moţnost dalšího rozvoje relevantních zdravotnických oborů (zejména onkologie, neurologie, neurochirurgie) Zvýšení efektivity vyšetřovacích procedur v rámci sítě zdravotnických zařízení Redukce vyplývajících ekonomických ztrát, prevence zadluţování zdravotnických zařízení P NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA (ZOBRAZOVÁNÍ POMOCÍ RADIOAKTIVNÍCH LÁTEK) V rámci Zlínského kraje fungují v současnosti dvě oddělení nukleární medicíny, a to v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. a v Uherskohradišťské nemocnici a. s. Tato dvě pracoviště splňují základní poţadavky pro optimální stav v rámci Zlínského kraje, velmi dobře navzájem 104

105 spolupracují a s výjimkou PET, respektive PET/CT poskytují celé spektrum vyšetřovacích metod ve svém oboru. Pokrytí péče tohoto druhu je tedy v rámci Zlínského kraje zajištěno optimálně a zcela zapadá do celostátní koncepce tohoto oboru. Nedoporučujeme zřizování dalších oddělení nukleární medicíny ve Zlínském kraji. Oddělení nukleární medicíny Krajské nemocnice T. Bati, a. s. patří mezi přední pracoviště v České republice, které zajišťuje vzdělávání lékařů, zavádí nové vyšetřovací metody do praxe či plní funkci referenčního pracoviště pro některé metody (např. DaTSCAN). Vzhledem ke skutečnosti, ţe obor nukleární medicína je z velké části závislý na technice, je jedním z klíčových předpokladů jeho rozvoje adekvátní přístrojové vybavení. Prioritou pro Zlínský kraj je v tomto směru zavedení modality PET/CT do klinické praxe a to v souladu s celostátními koncepcemi oboru nukleární medicíny. Z přístrojového hlediska rovněţ doporučujeme zavedení SPECT/CT přístroje a obměnu SPECT kamery v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. PET/CT je vyšetření, při kterém jsou obě vyšetřovací metody prováděny současně v jednom sezení. PET umoţňuje zobrazení buněčné aktivity a buněčného metabolismu, takţe zobrazuje funkční stav organismu. CT pak podává dokonalý anatomický obraz. Těţiště PET/CT představuje diagnostika onkologická, dále pak neurologická a kardiologická. Vyšetření PET/CT má zřejmě největší význam v onkologii, kde umoţňuje jednak včasnou diagnostiku nádorových onemocnění a další sledování pacienta, jednak jejich efektivní terapii. Z toho pak plyne, ţe tato metoda má téţ nezanedbatelný ekonomický přínos. PET/CT je v rámci republiky v současné době instalováno vţdy jako nedílná součást onkologických center. V kontextu těchto skutečností doporučujeme pořízení a instalaci přístroje PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s., která bude pro tento krok personálně připravena (mj. probíhající příprava primářů relevantních oddělení). Oddělení nukleární medicíny je přitom připraveno úzce spolupracovat s oddělením radiologie a zobrazovacích metod. Z personálního hlediska je oddělení nukleární medicíny v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. mírně poddimenzováno. Počet lékařů i dalšího personálu bude dále nutno adekvátně upravit v případě pořízení hybridního přístroje. Personální situace oddělení nukleární medicíny v Uherskohradišťské nemocnici a. s. je dostatečná. Z dlouhodobého hlediska povaţujeme za další klíčové aspekty rozvoje oboru nukleární medicína následující body: 105

106 orientace v nejmodernějších metodách nukleární medicíny a jejich rychlé zavádění do praxe, rozvoj radionavigované chirurgie, rozvoj matematického zpracování obrazové informace v návaznosti na PACS, rozvoj telemedicíny, pokračování prezentace oboru na nejvyšší úrovni a zaměření se na zlepšení mezioborové spolupráce. Tabulka P1-55: Opatření vztahující se k rozvoji oboru nukleární medicína Opatření Pořízení a instalace PET/CT v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Zavedení přístroje SPECT/CT a obměna SPECT kamery v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Řešení otázky personálního zabezpečení oddělení nukleární medicíny v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Řešený problém Moţnost dalšího rozvoje relevantních zdravotnických oborů (zejména onkologie, neurologie, neurochirurgie) Zachování kvality poskytované zdravotní péče Zachování personálních předpokladů rozvoje oboru nukleární medicíny P LABORATORNÍ OBORY A SOUVISEJÍCÍ KLINICKÁ PRACOVIŠTĚ V oblasti laboratorních oborů doporučujeme jako dlouhodobý cíl sledovat myšlenku koncentrace oborů hematologie a transfuzní lékařství, biochemie, mikrobiologie a patologie do jednoho objektu se společným pracovním týmem a technickým vybavením, které zefektivní provoz, sníţí potřebný počet pracovníků a zvýší ekonomický efekt. Tento stav vyřeší optimálně generely plánovaného stavu areálu nemocnic. HEMATOLOGIE A TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ (LÉČENÍ NEMOCÍ KRVE) Transfuzní lékařství je klinickým, laboratorním, lékařským oborem, který se zabývá stanovováním imunologických znaků krevních buněk, plazmatických bílkovin, laboratorní diagnostikou stavů vedoucích k imunitnímu poškození krevních buněk, léčbou přípravky vyrobenými z krve a jejích sloţek. Transfuzní lékařství nemá samostatná klinická pracoviště, klinická transfuziologie je zajišťována konziliárně. Cílem oboru je dosaţení kvality 106

107 a soběstačnosti v produkci léčebných přípravků z krve bezplatných dobrovolných dárců a zjištění dostupnosti přípravků z krve i diagnostiky a léčby na úrovni odpovídající medicínskému poznání. Ve Zlínském kraji jsou 4 zařízení transfuzní sluţby v kaţdé z bývalých okresních nemocnic. Hematologicko-transfuzní oddělení (dále jen HTO) ve Zlíně, Uherském Hradišti i v Kroměříţi jsou na sobě nezávislá samostatná oddělení (tzn. zpracovatelská centra). Transfuzní oddělení ve Vsetíně je odběrovým centrem, jehoţ transfuzní přípravky jsou zpracovávány ve Fakultní nemocnici Olomouc. S ohledem na odliv finančních prostředků ze Zlínského kraje důrazně doporučujeme, aby krev získaná od dobrovolných dárců v odběrovém centru ve Vsetíně byla zpracovávána v HTO Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Hematologie je klinicko-laboratorní obor, který se zabývá vyšetřováním krve a krvetvorných orgánů a jejich chorobami nebo syndromy. Předmětem hematologie je diagnostika, terapie, prevence, depistáţ, dispenzarizace a výzkum chorob krve a krvetvorných orgánů včetně lymfatického systému. Laboratorní část hematologie provádí rutinní a specializovaná laboratorní vyšetření krve, krvetvorných orgánů. Klinická část zajišťuje ambulantní péči, prevenci, dispenzarizaci, depistáţ a konziliární vyšetření nemocných s krevními chorobami nebo syndromy, jejich sledování a léčbu. Ve všech bývalých okresních nemocnicích Zlínského kraje jsou hematologická oddělení, která provádějí diagnostiku a léčbu hematologických pacientů v různém rozsahu. Pracoviště hematologie a transfuzního lékařství vykonávají svou činnost na sobě nezávisle, přičemţ bezproblémově spolupracují a to zejména v oblasti zajištění zásob transfuzními přípravky. Rozsah činnosti je největší na HTO Zlín v návaznosti na činnost Krajské nemocnice T. Bati, a. s. V tomto kontextu doporučujeme zachovat současný stav, přičemţ s ohledem na rozvoj centrové péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. doporučujeme prioritně věnovat pozornost největšímu HTO ve Zlíně, které je rovněţ drţitelem auditu NASKL I, a to zejména v následujících oblastech: zřízení třetí hematologické ambulance vzhledem ke zvyšování počtu pacientů a prodluţování čekací doby pacientů, hledání řešení nízkého zájmu lékařů o obor hematologie a transfuzní lékařství, přístrojové dovybavení zejména HTO ve Zlíně, 107

108 podpora motivačních programů pro bezplatné dárcovství krve. Tabulka P1-56: Opatření vztahující se k rozvoji oboru hematologie a transfuzní lékařství Opatření Zajištění dohody o zpracování krve odebrané v odběrovém centru ve Vsetíně Krajskou nemocnicí T. Bati a.s. Zřízení třetí ambulance na HTO Zlín Zajištění dostatku kvalifikovaných lékařů pro hematologii a transfuzní lékařství a zvyšování vzdělanostní struktury ošetřovatelského personálu například na bázi vhodných bonusů Doplnění přístrojového vybavení HTO Zlín Podpora motivačních programů zaměřených na bezplatné dárce krve Řešený problém Řešení ekonomických ztrát spojených s únikem finančních prostředků mimo Zlínský kraj a to přes existenci dostatečných kapacit pro zpracování krve na jeho území Řešení prodluţující se čekací doby pacientů Nedostatek kvalifikovaných lékařů jako překáţka dalšího rozvoje oborů Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru hematologie a transfuzní lékařství Zajištění dostatečného mnoţství krve pro další zpracování KLINICKÁ BIOCHEMIE A DALŠÍ KLINICKO-LABORATORNÍ OBORY Klíčovým úkolem oboru klinická biochemie je podpora utváření diagnosticko-léčebných algoritmů ve smyslu správný test pro správného pacienta ve správný čas. Hlavním úkolem lékařů klinické biochemie je tedy věnovat se indikaci a interpretaci laboratorních testů. V rámci stávající struktury biochemických laboratoří ve Zlínském kraji doporučujeme z koncepčního hlediska zvaţovat u jednotlivých vyšetření výhody následujících dvou alternativ: 1. Primárně směřovat co nejvyšší podíl biochemických testů do špičkově vybavených laboratoří nemocnic zaloţených Zlínským krajem (např. laboratoře Krajské nemocnice T. Bati, a. s. jsou drţitelem auditu NASKL I) se snahou maximalizovat ekonomická pozitiva z takového přístupu plynoucích 2. V případě potřeby úzce spolupracovat s privátními laboratořemi (např. IMALAB s.r.o.; PREDIKO s.r.o.; MEDIEKOS LABOR s.r.o.) 108

109 Při nasmlouvání nových specializovaných laboratorních testů nahrazujících proplácení laboratorních testů zastaralých doporučujeme primární orientaci na centra zdravotní péče a tedy na biochemické laboratoře ve Zlínském kraji splňující personální a technické vybavení pro dané vyšetření. Přístrojové a personální zajištění činnosti na odděleních klinické biochemie nemocnic Zlínského kraje je dostatečné. Při doplnění nových přístrojů doporučujeme zohlednit umístění nových specializovaných laboratorních testů. Preventivní programy doporučujeme podporovat zejména v oblastech: screeningu kolorektálního karcinomu, prevence aterosklerózy, prevence rakoviny prostaty. V kaţdé nemocnici zaloţené Zlínským krajem je pak nezbytná přítomnost metabolické ambulance, která je v současnosti nasmlouvána pouze v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Tabulka P1-57: Opatření vztahující se k rozvoji oboru klinická biochemie Opatření Nastavení systému minimalizace úniku vyšetření z biochemických laboratoří nemocnic zaloţených Zlínským krajem V případě potřeby zhodnocení výhod spolupráce s privátními laboratořemi v rámci vybraných druhů vyšetření Orientace nově nasmlouvaných specializovaných testů na centra zdravotní péče Podpora preventivních programů zaměřených v oblasti screeningu kolorektálního karcinomu a prevence aterosklerózy Řešený problém Prevence finančních ztrát z úniku vyšetření, optimalizace efektivity činnosti špičkově vybavených laboratoří nemocnic zaloţených Zlínským krajem Rozšíření vyuţití excelence zdravotnického zařízení v dílčím segmentu klinické biochemie, v němţ dosahuje špičkových výkonů Zvyšování efektivity biochemických testů koncentrací v krajském zdravotnickém zařízení Předcházení v současné době problémových onemocnění populace MIKROBIOLOGIE Základem koncepce poskytování zdravotní péče v oboru lékařské mikrobiologie budou laboratoře nemocnic zaloţených Zlínským krajem se zohledněním jejich postavení v modelu medicínské hierarchizace. Takto laboratoře v nemocnicích ve Vsetíně, Uherském Hradišti a Kroměříţi poskytují základní mikrobiologickou diagnostiku a specializovaná vyšetření. 109

110 Méně často se vyskytující vyšetření jsou koncentrována na Oddělení lékařské mikrobiologie Krajské nemocnice T. Bati, a. s. a současně je minimalizováno odesílání vzorků na pracoviště mimo Zlínský kraj. Postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. je dáno rovněţ skutečností, ţe takový rozsah a komplexnost poskytovaných sluţeb není schopna zajistit ţádná jiná mikrobiologická laboratoř ve Zlínském kraji, přičemţ hledání alternativy je nepotřebné. V tomto směru pracoviště Krajské nemocnice T. Bati, a. s. absolvovalo audit č. I dle NASKL (ISO 15189) s předpokladem absolvování auditu č. II do jednoho aţ dvou let. Současně je pracoviště drţitelem akreditace specializačního vzdělávání v oboru lékařské mikrobiologie. Jedním z významných předpokladů pro moţnost plnit funkci krajského pracoviště je iodpovídající výše úhrad za výkony od zdravotních pojišťoven. Personální zabezpečení oboru lékařské mikrobiologie je dostatečné, doporučujeme reagovat v této oblasti v případě dalšího rozšiřování diagnostické činnosti. Z přístrojového hlediska doporučujeme klást důraz na průběţnou obměnu a doplnění přístrojové techniky (např. v případě klíčového pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. obnova automatu MIC Dynamic, příslušenství k dovybavení PCR a genetické laboratoře, příslušenství k dovybavení pipetovacího automatu a další). Současně doporučujeme podporovat projekty zaměřené na automatizace laboratoří (např. projekt elektronické ţádanky vázaných antibiotik). Z preventivních programů doporučujeme podporovat: zpracovávání přehledů bakteriální rezistence k antibiotikům a chemoterapeutikům, kvalitativní i kvantitativní surveillance rezistence významných bakterií na úrovni regionální i celostátní, provádění analýz vývoje rezistence bakterií k antibiotikům a monitorování výskytu multirezistentních bakterií s nebezpečnými profily rezistence, ve spolupráci s hygieniky a epidemiology sledování a prevenci infekčních komplikací u pacientů hospitalizovaných v nemocnici a provádět kontrolu sterility z nemocničního prostředí, zajišťování kontroly sterility přípravků zhotovovaných na transfuzních odděleních. 110

111 Tabulka P1-58: Opatření vztahující se k rozvoji oboru mikrobiologie Opatření Nastavení systému minimalizace úniku vyšetření z mikrobiologických laboratoří nemocnic zaloţených Zlínským krajem Akceptace vedoucího postavení mikrobiologické laboratoře Krajské nemocnice T. Bati, a. s. při realizaci méně často se vyskytujících vyšetření Zajištění adekvátních úhrad za výkony realizované v oboru mikrobiologie v laboratořích nemocnic zaloţených Zlínským krajem Doplnění přístrojového vybavení v laboratořích nemocnic zaloţených Zlínským krajem Podpora projektů automatizace mikrobiologických laboratoří nemocnic zaloţených Zlínským krajem Podpora preventivních programů oboru mikrobiologie Řešený problém Prevence finančních ztrát z úniku vyšetření, optimalizace efektivity činnosti špičkově vybavených laboratoří nemocnic zaloţených Zlínským krajem Vyuţití excelence zdravotnického zařízení v méně častých segmentech mikrobiologie, ekonomické úspory plynoucí z koncentrace vyšetření Redukce vyplývajících ekonomických ztrát, prevence zadluţování zdravotnických zařízení Zachování předpokladů poskytování špičkové zdravotní péče v oboru mikrobiologie Zvyšování efektivity práce mikrobiologických laboratoří Předcházení v současné době problémových onemocnění populace PATOLOGIE V rámci Zlínského kraje je síť oboru tvořena pěti odděleními patologie a dvěma bioptickými laboratořemi. Síť lze povaţovat za optimální, jednotlivá pracoviště spolupracují podle aktuálních potřeb, jsou navázána na pracoviště vyššího typu (ústavy patologie) v dalších krajích. Dostupnost bioptických, cytologických i autoptických sluţeb v rámci kraje je postačující. V rámci oboru pracuje optimální počet kvalifikovaných vysokoškolských i středoškolských pracovníků. Přístrojové vybavení jednotlivých oddělení je pro prováděnou činnost postačující, nutná je pouze postupná obnova přístrojového parku. Do budoucna doporučujeme zachovat stávající rozsah činnosti při minimálně stejné kvalitě (např. Krajská nemocnice T. Bati, a. s. jako drţitelem auditu NASKL I). Doporučujeme rozvoj a aplikace imunohistochemických metod, s moţností vytvoření centra pro širokou imunodiagnostiku v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s. V souvislosti s diagnostikou a terapií onkologických onemocnění (v návaznosti na onkologické centrum) bude v budoucnu vhodné zaměřit se také na rozvoj molekulárně genetických diagnostických metod. 111

112 Tabulka P1-59: Opatření vztahující se k rozvoji oboru patologie Opatření Zavádění nových metod práce v oboru patologie Řešený problém Zvyšování kvality poskytovaných sluţeb v oboru patologie P TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ Tělovýchovné lékařství je klinickým oborem, jehoţ základním předmětem je tělesná a sportovní aktivita člověka v diagnostice, léčbě i prevenci. Tělovýchovné lékařství je samostatným ambulantním interdisciplinárním oborem, který vyuţívá pracovní náplně dalších oborů a současně pro ně provádí některá konziliární vyšetření u nemocných a rizikových osob. Spolupracuje i s hygienickou sluţbou především v kontrole prostředí, kde se tělesná výchova a sport provádějí a při zajišťování hromadných vystoupení a významných sportovních utkání. Nedílnou součástí oboru je preventivní, diagnostická a léčebná péče o osoby provádějící tělesnou výchovu a sport. Tento obor zajišťuje preventivní sportovní lékařské prohlídky podle poţadavků jednotlivých sportů, dále podle poţadavků uchazečů o studium na vysokých školách s tělovýchovným zaměřením nebo se zvýšenou tělesnou námahou. Obor má v metodické péči sportovní třídy základních škol, podílí se na zdravotnické sluţbě na sportovních akcích a osvětové činnosti. Preventivní sportovní lékařské prohlídky nejsou hrazeny ze základního fondu veřejného zdravotního pojištění. Ve Zlínském kraji funguje v současné době jediné pracoviště funkční diagnostiky tělovýchovného lékařství a to v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. s úvazkem lékaře 0,6. Základem koncepce oboru tělovýchovné lékařství bude podpora jednoho centrálního pracoviště v Krajské nemocnici T. Bati a.s., které bude slouţit pro spádové území Zlínského kraje. V současné době je vytvořeno dostatečné prostorové zázemí v areálu Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Do budoucna doporučujeme posílit toto pracoviště jak personálně, tak přístrojově. P LÁZEŇSKÁ PÉČE V Registru zdravotnických zařízení ÚZIS bylo na začátku roku 2011 evidováno na území Zlínského kraje celkem 7 lázeňských léčeben a 1 detašované pracoviště, tedy celkem 8 zařízení. Zařízení lázeňské péče jsou koncentrovány ve správním obvodu ORP Luhačovice, 112

113 přičemţ tato skutečnost je dále posílena zahrnutím 9 lázeňských domů a 9 lázeňských penzionů v rámci společnosti Lázně Luhačovice respektive dalších 3 lázeňských domů v rámci aktivit Léčebných lázní Luhačovice. Společnost Royal Spa je provozovatelem tří lázeňských domů/vil v Luhačovicích - Miramare, Antoaneta a Valaška. Luhačovické lázně současně nabízí nejširší spektrum léčebných indikací a současně generují nejvyšší výnosy ze své činnosti. Další zařízení lázeňské péče jsou ve Zlínském kraji lokalizována v Ostroţské Nové Vsi a ve Zlíně. V současné době jsou koncepční otázky dalšího směřování lázeňské péče zásadním způsobem ovlivněny debatami o tom, které léčebné indikace budou hrazeny z veřejného pojištění i do budoucna. Podle vývoje těchto diskusí lze očekávat tendence omezovat veřejné finanční prostředky věnované do lázeňské péče a to zkrácením délky lázeňských pobytů a sníţením frekvence plně hrazených lázeňských pobytů na úkor příspěvkové léčby, kdy si pacient sám hradí pobyt. Lze předpokládat, ţe realizace uvedených kroků bude mít významný dopad na sníţení příjmů z veřejného zdravotního pojištění v lázeňském sektoru ve Zlínském kraji. Adaptační opatření na tento vývoj jsou však plně v rukou jednotlivých privátních subjektů lázeňské péče ve Zlínském kraji. Z pohledu Zlínského kraje doporučujeme zachovat případně prohlubovat existující spolupráci nemocnic zaloţených Zlínským krajem s lázeňským sektorem Zlínského kraje. Takto je řada pacientů těchto nemocnic navázána na další lázeňské doléčování v Luhačovicích (metabolismus, dýchací cesty, alergie, vybrané onemocnění zaţívacího traktu) nebo Ostroţské Nové Vsi (pohybový aparát, cévní a koţní nemoci). Tabulka P1-60: Opatření vztahující se k rozvoji lázeňské péče Opatření Zachovat případně prohlubovat spolupráci nemocnic zaloţených Zlínským krajem a lázní lokalizovaných ve Zlínském kraji v oblasti doléčování pacientů hospitalizovaných v těchto nemocnicích Řešený problém Podpora obsazenosti míst v lázních s pozitivními dopady na ekonomické výsledky zejména v kontextu připravovaných legislativních změn financování lázeňské péče P1.2 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŢBA ZLÍNSKÉHO KRAJE Zdravotnická záchranná sluţba Zlínského kraje (dále jen ZZS ZK) poskytuje přednemocniční neodkladnou péči na území Zlínského kraje od roku Toto území je organizačně rozděleno na 5 oblastí - oblast Zlín, oblast Uherské Hradiště, oblast Kroměříţ, oblast Valašské 113

114 Meziříčí a oblast Vsetín, samostatnou jednotkou je Krajské operační středisko ve Zlíně patřící k útvaru Ředitelství ZZS ZK. V čele jednotlivých oblastí a operačního střediska jsou vedoucí lékaři zodpovídající za jejich provoz. Tabulka P1-61 podává přehled výjezdových stanovišť a výjezdových skupin rychlé lékařské a rychlé zdravotnické pomoci ve členění podle oblastí. Tabulka P1-61: Přehled výjezdových stanovišť a výjezdových skupin ZZS ZK ve členění podle oblastí Výjezdové stanoviště Oblast Zlín Ulice L. Váchy 602, Zlín Výjezdová skupina 1 RZP nepřetrţitě; 1 RLP , dále v reţimu RZP nepřetrţitě Peroutkovo nábřeţí 434, Zlín 1 RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě; 1 RLP všední den a v reţimu RZP Třída Osvobození 1388, Otrokovice Komenského 1, Slavičín U náhonu 1006, Valašské Klobouky Oblast Kroměříž 1 RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě 1 RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě 1 RZP nepřetrţitě Havlíčkova 3549/73, Kroměříţ 1 RLP nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě; 1 RLP všední den a v reţimu RZP 6. května 591, Bystřice pod Hostýnem 1 RLP nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě Oblast Uherské Hradiště Ulice B. Němcové 834, Uherské Hradiště Třída Partyzánů 2174, Uherský Brod Oblast Vsetín Nemocniční 940, Vsetín Poliklinika Nový Hrozenkov Oblast Valašské Meziříčí 1 RLP nepřetrţitě; 1 RLP všední den , dále v reţimu RZP nepřetrţitě 1 RLP nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě 2 RLP nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě 1 RZP nepřetrţitě U nemocnice 980, Valašské Meziříčí 1 RLP nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě; 1 RZP všední den Letenská 1183, Roţnov pod Radhoštěm 1 RLP nepřetrţitě Pozn.: posádka RLP - rychlá lékařská pomoc, tj. lékař, zdravotnický záchranář a řidič-záchranář; posádka RZP - rychlá zdravotnická pomoc, tj. zdravotnický záchranář a řidič-záchranář; posádka RV - rendez-vous, tj. lékař a řidič-záchranář V souhrnu má ZZS ZK od 1. března 2011 konfiguraci 13 výjezdových stanovišť a 27 výjezdových skupin, přičemţ výjezdové skupiny zahrnují: posádky Rendez-vous v nepřetrţitém provozu, 114

115 12 posádek rychlé lékařské pomoci, z toho 8 v nepřetrţitém reţimu a 4 v provozu ve všední dny , 16 posádek rychlé zdravotnické pomoci, z toho 10 v nepřetrţitém reţimu, 5 ve všední den navazuje na RLP od 15,30 do 19:00, samostatně 1 ve všední dny 7,00-19,00 hodin. V současné době se projevuje celorepublikový trend vyuţívání posádek RV, spolupracujících s posádkami RZP. Tento trend má několik důvodů. Primárně se jedná o nedostatek lékařů ochotných a zejména vhodných pro práci v terénu. Zároveň se zvyšují kompetence zdravotnických záchranářů, kteří v současné době mohou provádět samostatně činnosti, které před několika lety byly moţné jen pod dohledem lékaře nebo byly lékaři přímo vyhrazeny. Pojetí práce lékaře v současné době směřuje spíše k vysoce odborným úkonům a situacím (resuscitace, řešení těţkých úrazů, management směřování pacientů do specializovaných center a řešení mimořádných událostí a hromadných neštěstí). Posádky RLP mají své nezastupitelné místo zejména v péči o pacienty, kteří jsou převáţeni ve váţném stavu na cílová pracoviště v rámci mezinemocničních transportů. V rámci péče o tyto pacienty je snaha rozlišit stavy, které profitují z časného a rychlého transportu (tzv. akutní sekundární transporty) a stavy, kde se jedná o pouhý převoz pacienta na spádové pracoviště (neakutní sekundární transport). V současné době musí ZZS ZK také reagovat na fakt, ţe Krajské operační středisko přijímá na tísňovou linku nejen hovory týkající se akutních stavů, ale z větší části zejména hovory charakteru neakutních, kdy se jedná o dotazy na ordinační doby, uţívání léků, ţádosti o poradenství při chronických stavech a samozřejmě i poţadavky na mezinemocniční transporty. Proto se jeví nezbytné, aby v rámci Krajského operačního střediska byl trvale přítomen lékař, jehoţ náplní práce je koordinace činností dispečerů, konzultace pro posádky RZP, konzultace pro lékaře nemocnic poţadující sekundární transporty s ohledem na stanovení naléhavosti transportu, řešení mimořádných a nestandardních situací. Na výše uvedené trendy záchranná sluţba reaguje jiţ nyní a to tím způsobem, ţe byly do provozu zařazeny posádky RV, které zlepšují dostupnost a vyuţitelnost lékaře. Systém RV nebo také setkávací systém funguje ve dvou střediscích oblasti Zlín od roku 2007 a nově byl zaveden i na stanovišti v Otrokovicích. Výsledky potvrzuji výhody, které byly od něj očekávány. Základním rysem tohoto systému je moţnost efektivního vyuţívání lékaře, a to 115

116 zejména v případech, kdy není nezbytná přítomnost lékaře během transportu do zdravotnického zařízení. Podle statistik představují tyto případy cca 50 % výjezdů. Systém RV je výhodný organizačně i ekonomicky, kdy vyuţívá dostatečného počtu levných RZP posádek při menším počtu drahých lékařů. Na stanovištích jsou RZP posádky tzv. vysunuty do vzdálenějších lokalit, kde zajišťují co nejrychlejší reakci při ţivot ohroţujících stavech a na které navazuje práce lékaře při příjezdu na místo. Platí, ţe tyto výkony by na místě musel provést i lékař, ale díky vyškoleným RZP posádkám jsou provedeny dříve a často na nich závisí další osud pacienta. Dalším efektem je samozřejmě i to, ţe je zkrácena dojezdová doba na místo příhody, takţe roste naděje na přeţití u pacientů v kritickém stavu. Zásadní výhodou je moţnost spolupráce lékaře s větším počtem posádek RZP. Pro další směřování a vývoj záchranné sluţby ve Zlínském kraji bude klíčový nový Zákon o záchranné sluţbě s očekávanou platností k dubnu roku Tento zákon stanovuje dobu dojezdu vozidel záchranné sluţby do 20 minut od nahlášení události posádce a to ze stanovišť definovaných tzv. Plánem plošného pokrytí kraje, který má být jednotlivými kraji vytvořen a schválen Ministerstvem zdravotnictví. Je nutné upozornit, ţe dojezdová doba platí pro všechny typy výjezdů, není moţné proto kalkulovat s tím, ţe u méně naléhavých stavů budou překročení tolerována. Jediným pozitivem nově připravovaného zákona je státní příspěvek na krizové řízení a přípravu na mimořádné situace, který bude vypočítáván podle počtu obyvatel kraje. V následujícím textu se budeme soustředit na návrh Plánu plošného pokrytí, tzn. vytvoření návrhu optimálního rozmístění stanovišť, včetně systému, jak by měla fungovat. Pro rozmístění posádek ZZS ZK je klíčovým poţadavkem stanovení maximální doby dojezdu na místo události, které je v návrhu zákona o ZZS stanoveno na 20 minut od nahlášení události posádce. Jako objektivní vodítko byla zvolena statistika výjezdů ZZS Zlínského kraje za období leden-srpen roku 2011, kde byla hodnocena výše uvedená dojezdová doba a vyhledávány události, kde dojezd na místo události byl delší uváděných 20 minut. Navrhované změny počítají s tím, ţe počty výjezdů respektive ošetřených pacientů budou narůstat jen minimálně, jinými slovy nepředpokládá se, ţe nová stanoviště budou generovat výrazně větší příjem finančních prostředků od zdravotních pojišťoven za provedené výkony. 116

117 Tabulka P1-62 a obrázek P1-1 přehledně shrnují návrh modelu výjezdových stanovišť a výjezdových skupin ZZS ZK vzhledem k předpokládanému legislativnímu poţadavku 20 minutové dojezdové doby za předpokladu omezeného počtu lékařů a posádek zdravotnické záchranné sluţby. V tomto ohledu však doporučujeme jako primární opatření zlepšovat personální a technické zabezpečení ZZS ZK. Současně doporučujeme usilovat o zlepšení časové dostupnosti odlehlých míst na bázi letecké záchranné sluţby a to se zohledněním prostorových a technických moţností umístění heliportu. V tomto kontextu se jako vhodné jeví umístění heliportu v Otrokovicích v návaznosti na zdravotní péči poskytovanou v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Současná síť stanovišť Letecké záchranné sluţby České republiky je tvořena 10 stanovišti, přičemţ prostředky pro provoz jsou poskytovány Ministerstvem zdravotnictví, Ministerstvem vnitra a Ministerstvem obrany. Poznamenejme, ţe vrtulník s pilotem je poskytován provozovatelem a záchranná sluţba zajišťuje zdravotnický personál. Vzhledem k finanční náročnosti provozu je diskutabilní moţnost vzniku dalšího stanoviště, ačkoliv Zlínský kraj patří k místům, která jsou pro Leteckou záchrannou sluţbu časově velmi špatně dostupná. S ohledem na tuto skutečnost existují ve Zlínském kraji ještě dvě alternativní cesty ke zřízení Letecké záchranné sluţby: sponzorování pronájmu vrtulníku od jiţ zavedeného poskytovatele LZS, kdy donátory financí mohou být např. firmy či soukromé osoby s náklady ve výši cca milionů korun ročně, financování zřízení stanoviště Letecké záchranné sluţby z rozpočtu Zlínského kraje, kdy se ovšem obvyklé náklady provozu takového stanoviště pohybují kolem 60 mil. Kč. V tabulce P1-62 uvedený model výjezdových stanovišť a výjezdových skupin pak vnímáme jako alternativní řešení v případě nesplnění výše uvedených opatření. V rámci modelu krajského řízení záchranné sluţby nesmíme opomenout otázku krizového řízení a přípravy na mimořádné události. V návrhu zákonu je na něj pamatováno přidělením financí ze státního rozpočtu. Z této částky doporučujeme financovat odborného pracovníka pro krizové řízení a vzdělávání zaměstnanců, ale hlavně zváţit moţnost zavedení nepřetrţité sluţby lékaře pro mimořádné události (trvale k dispozici na telefonu), který ihned při mimořádné události vyráţí na místo, kde se stává velitelem zásahu. Pro tuto práci je vhodné vyčlenit nejzkušenější lékaře, nejlépe vedoucí jednotlivých oblastí, kteří mají mít 117

118 k dispozici sluţební vůz, kterým se na místo mimořádné události dopraví (viz rovněţ tabulka P1-62). Tabulka P1-62: Návrh nové podoby výjezdových stanovišť a výjezdových skupin ZZS ZK ve členění podle oblastí Výjezdové stanoviště Oblast Zlín Výjezdová skupina Peroutkovo nábřeţí 434, Zlín 1 vedoucí lékař; 1 RV nepřetrţitě; 1 RLP všední den a v reţimu RZP; 1 přísluţba Ulice L. Váchy 602, Zlín Třída Osvobození 1388, Otrokovice Komenského 1, Slavičín U náhonu 1006, Valašské Klobouky Stanoviště Slušovice Oblast Kroměříž Havlíčkova 3549/73, Kroměříţ 2 RZP nepřetrţitě 1 RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě 1 RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě 1 RZP nepřetrţitě 1 RZP nepřetrţitě 1 vedoucí lékař; 1 RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě 6. května 591, Bystřice pod Hostýnem 1 RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě Stanoviště Holešov Stanoviště Morkovice-Slíţany Oblast Uherské Hradiště Ulice B. Němcové 834, Uherské Hradiště Třída Partyzánů 2174, Uherský Brod Stanice Buchlovice Stanice Suchá Loz Oblast Vsetín Nemocniční 940, Vsetín Poliklinika Nový Hrozenkov Oblast Valašské Meziříčí U nemocnice 980, Valašské Meziříčí Letenská 1183, Roţnov pod Radhoštěm Ředitelství 1 RZP nepřetrţitě 1 RZP nepřetrţitě 1 vedoucí lékař; 1 RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě; 1 přísluţba RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě 1 RZP nepřetrţitě 1 RZP nepřetrţitě 1 vedoucí lékař; 1 RLP nepřetrţitě; 2 RZP nepřetrţitě; 1 RV nepřetrţitě; 1 přísluţba nepřetrţitě 1 RZP nepřetrţitě 1 vedoucí lékař; 1 RLP nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě; 1 RZP všední den RV nepřetrţitě; 1 RZP nepřetrţitě - Ředitel - Náměstek ředitele pro LP - Krajské operační středisko - 1 lékař ve všední dny 7:00-15:30, při mimořádné události se stává velitelem zásahu - Pracovník krizového řízení a plánování všední dny 7:00-15:3 118

119 Obrázek P1-1: Mapa pokrytí Zlínského kraje navrhovanou minimální (nahoře) a maximální (dole) sítí posádek ZZS (minimální síť k dispozici trvale; maximální sít ve všední dny v čase 7-19) Zdroj: Zpracování na základě interních informací ZZS ZK 119

120 Specifickou sluţbou, kterou ZZS ZK poskytuje je lékařská sluţba první pomoci (dále jen LSPP), v lokalitách Uherský Brod, Valašské Klobouky a Bystřice pod Hostýnem, V rámci Zlínského kraje jsou pak ordinace LSPP v kombinaci s návštěvní sluţbou provozovány všemi okresními nemocnicemi zaloţenými Zlínským krajem. Vzhledem k tomu, ţe počty ošetřovaných pacientů stagnují, nebo mají spíše sestupnou tendenci, je ke zváţení, zda je smysluplné tuto drahou a relativně málo vyuţívanou sluţbu nezrušit a za ušetřenými prostředky spíše podporovat rozvoj nízkoprahových urgentních příjmů a výjezdových stanovišť záchranné sluţby. V kontextu schváleného Zákona o záchranné sluţbě a Zákona o zdravotních sluţbách je další směřování záchranné sluţby následující: Vzhledem k tomu, ţe současné zdravotnictví se ubírá cestou centralizace péče, lze očekávat, ţe některá oddělení v kraji zaniknou a bude nutné pacienty z terénu transportovat do vzdálenějších nemocnic, neţ je tomu nyní. To bude také klást vyšší nároky na síť záchranné sluţby a organizaci její práce. Zkušenosti s organizací péče o pacienty směřující do traumacenter a iktových center naznačují, ţe síť záchranné sluţby musí být ještě více pruţná ve smyslu samostatně fungujících posádek bez lékaře aby dokázala tyto nároky absorbovat. Z výše uvedených důvodů lze očekávat i nárůst poţadavků na mezinemocniční transporty pacientů do center poskytujících specializovanou péči. Co se týká spektra zásahů, tak můţeme očekávat další nárůst zásahů posádek bez lékaře, protoţe kvalifikace nelékařských pracovníků neustále roste a lékař bude vyuţíván pouze pro zásahy, kde jeho přítomnost zlepšuje prognózu postiţeného např. resuscitace, závaţná traumata, mozkové příhody, kardiální selhání, kdy jedním z úkolů lékaře bude i správné zhodnocení stavu s optimálním směřováním pacienta do určeného centra. Posledním bodem ovlivňujícím budoucnost záchranné sluţby je moţnost předávat pacienty na moderních urgentních příjmech, které dosud v kraji nejsou, tak aby byl pacient předáván na místo, kam budou přivolávání konziliáři na podkladě pracovní diagnózy stanovené za pomoci komplementárních vyšetření na urgentním příjmu, tak aby se eliminovala moţnost špatného směřování pacienta záchrannou sluţbou, která 120

121 nedisponuje moţností komplementárních vyšetření a pracovní diagnóza je stanovována jen na podkladě klinického vyšetření. Tabulka P1-63: Opatření vztahující se k rozvoji ZZS ZK Opatření Zřízení funkce lékaře koordinátora práce dispečerů Krajského operačního střediska Vytvoření, schválení a realizace Plánu plošného pokrytí kraje v oblasti ZZS ZK primárně na bázi zlepšování personálního a technického vybavení ZZS ZK a se zhodnocením jednak moţnosti zavedení Letecké záchranné sluţby respektive zřízení nových pozemních stanovišť Zavedení konceptu nepřetrţité sluţby lékaře pro mimořádné události a odborného pracovníka pro krizové řízení Zhodnocení potřebnosti stávajícího systému lékařské sluţby první pomoci a moţnosti nahrazení jinými formami Řešený problém Podpora činnosti Krajského operačního střediska jako filtru nepotřebných výjezdů ZZS ZK Naplnění legislativního poţadavku 20 minut dojezdu vozidel ZZS, zefektivnění fungování ZZS ZK Naplnění legislativního poţadavku v oblasti krizového řízení a přípravy na mimořádné události Řešení otázky neekonomického provozu lékařské sluţby první pomoci 121

122 PŘÍLOHA 2: ALTERNATIVNÍ MODELY ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŢENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM P2.1 NULOVÁ VARIANTA Nulová varianta je spojena se zachováním současného stavu řízení zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem. Z legislativního a majetkového hlediska tak nedochází v tomto modelu k ţádným zásadním změnám, nemocnice zůstávají autonomní akciové společnosti se svými statutárními a dozorčími orgány. Hlavní parametry hodnocení nulové varianty jsou spojeny s oblasti ekonomickou, která představuje jeden z nejzávaţnějších problémů zdravotnického systému Zlínského kraje, kdy kumulovaná ztráta Krajské nemocnice T. Bati, a. s. utváří zásadní riziko dalšího rozvoje zdravotnictví kraje. V případě ekonomických problémů lze předpokládat přesun lidských zdrojů i migraci pacientů za vysoce specializovanými zdravotními sluţbami mimo území Zlínského kraje. Na základě takto modelovaného scénáře není nulová varianta dlouhodobě slučitelná s naplněním vize rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje tak, jak byla formulována v kapitole 3. P2.2 VARIANTA PRONÁJMU A PRODEJE NEMOCNIC Varianta pronájmu či prodeje nemocnic představuje jedno z moţných řešení ekonomických problémů zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem Posledním intenzivně diskutovaným případem tohoto druhu je případ Nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně, jejíţ dluhy před privatizací výrazně převýšily dluhy dalších nemocnic Moravskoslezského kraje. 122 Model zaměřený na pronájem či prodej nemocnic je spojen se zásadními změnami v oblasti legislativní a majetkové, kdy se Zlínský kraj zbavuje odpovědnosti za finanční problémy nemocničních zařízení a přenáší ekonomické riziko na soukromý subjekt. Současně se však zásadně sniţuje moţnost Zlínského kraje ovlivňovat další rozvoj zdravotnictví ve svém kraji (viz dále pro legislativní a majetkový rozbor modelu pronájmu či prodeje nemocnic). Postavení Zlínského kraje je v tomto směru navíc specifické oproti jiným případům (např. nemocnice v Novém Jičíně), neboť ekonomické problémy se týkají nejvýznamnější nemocnice na území kraje. Výrazné zlepšení ekonomické situace Krajské nemocnice T. Bati, a. s. v roce 2011 a plánovaný nulový hospodářský výsledek v roce 2012 navíc ukazuje, ţe

123 ekonomické problémy můţe řešit správné nastavení managementu nemocnice v současné právní podobě. Takto navíc nedochází ke vzdání se potenciálu synergických výhod plynoucích ze zachování jednotného vlastnictví zdravotnických zařízení. Na základě výše uvedené argumentace doporučujeme zamítnout variantu pronájmu či prodeje nemocnic zaloţených Zlínským krajem. Varianta pronájmu nemocnic S ohledem na skutečnost, ţe nemocnice mají právní formu akciových společností, jejich případný pronájem by se řídil ustanoveními 488b a násl. zákona č. 513/1991 Sb., obchodního zákoníku, ve znění pozdějších předpisů, které upravují institut smlouvy o nájmu podniku a některými ustanoveními zákona č. 40/1964, občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů. Smlouvou o nájmu podniku, která vyţaduje písemnou formu, se pronajímatel zavazuje přenechat svůj podnik nájemci, aby jej samostatně provozoval a řídil na vlastní náklady a nebezpečí a aby z něj pobíral uţitky, nájemce se zavazuje zaplatit pronajímateli nájemné, jehoţ výše či způsob jejího určení musí být ve smlouvě dohodnuty. Obchodní zákoník sice klade na nájemce poţadavky a stanoví mu určitá omezení, kdyţ stanoví, ţe nájemcem můţe být jen podnikatel zapsaný v obchodním rejstříku, který má příslušné podnikatelské oprávnění, je povinen provozovat podnik s odbornou péčí a bez souhlasu pronajímatele není oprávněn měnit předmět podnikání provozovaný v pronajatém podniku, ani nemůţe podnik přenechat do pronájmu. Z výše uvedené definice smlouvy o nájmu podniku je nicméně zřejmé, ţe jakmile budou nemocnice přenechány k samostatnému provozování, bude omezena moţnost Zlínského kraje ovlivňovat způsob nakládání s nimi. Moţnosti výše uvedených omezení podle obchodního zákoníku jsou v tomto směru relativně limitována. Nájemce provozuje pronajatý podnik pod svou firmou, tedy názvem, pod kterým je zapsán do obchodního rejstříku a na základě smlouvy o nájmu podniku vzniká nájemci oprávnění uţívat označení, know-how a předměty průmyslového vlastnictví náleţející pronajímateli a související s pronajatým podnikem v rozsahu, v jakém je toho třeba pro řádné provozování podniku, a to po dobu trvání nájmu. Úhrada za jejich uţívání je součástí nájemného, přičemţ nejsou dotčena ustanovení zvláštních právních předpisů o licenční smlouvě a zápisu licence 123

124 do příslušných rejstříků. Toto oprávnění zaniká skončením nájmu, popřípadě zápisem zániku licence do příslušné evidence na základě zániku nájmu. Účinností smlouvy o nájmu podniku nebo jeho části také přechází vlastnické právo ke zboţí na skladě, k materiálu určenému ke zpracování, k náhradním dílům a jiným věcem určeným podle druhu, které se spotřebovávají nebo zpracovávají v souvislosti s provozem podniku nebo slouţí k odbytu, na nájemce. K přechodu vlastnictví však dojde jenom tehdy, dohodnouli strany přiměřenou úplatu za tyto věci v rámci nájemného nebo mimo ně. Strany jsou povinny sepsat zápis o převzetí těchto věcí, ve kterém bude uveden jejich soupis. Vlastnictví k uvedeným předmětům přechází okamţikem skončení nájmu na pronajímatele. Strany jsou povinny sepsat zápis o předání těchto věcí pronajímateli a pronajímatel je povinen uhradit cenu věcí na základě zvláštní dohody. Práva a závazky, které náleţejí k pronajatému podniku, přecházejí účinností smlouvy o nájmu podniku na nájemce. To platí i pro práva a povinnosti z pracovněprávních vztahů. Přechod pohledávek se řídí ustanoveními o postoupení pohledávek podle 524 a násl. občanského zákoníku. K přechodu závazku se nevyţaduje souhlas věřitele, pronajímatel však ručí za splnění převedených závazků nájemcem. Nájemce je povinen bez zbytečného odkladu oznámit věřitelům převzetí závazků a pronajímatel je povinen oznámit dluţníkům přechod pohledávek na nájemce. Pronajímatel ručí za závazky, které náleţejí k pronajatému podniku a vznikly před účinností smlouvy o nájmu podniku. Věřitelé se mohou domáhat, aby soud prohlásil všechny závazky pronajímatele, které náleţejí k pronajatému podniku, za splatné k účinnosti smlouvy o nájmu podniku, jestliţe je nájmem podniku ohroţeno jejich plnění. Není-li toto právo uplatněno do tří měsíců od účinnosti smlouvy o nájmu podniku, zaniká. Smlouvu lze uzavřít na dobu určitou či neurčitou. Jestliţe je smlouva o nájmu podniku uzavřena na dobu neurčitou, lze ji vypovědět nejpozději šest měsíců před uplynutím účetního období k poslednímu dni účetního období, nestanoví-li smlouva jinou výpovědní lhůtu. Neníli dohodnuto jinak, prodluţuje se nájem o dobu, na kterou je smlouva uzavřena, a to i opakovaně, jestliţe po uplynutí doby, na kterou je smlouva uzavřena, obě strany pokračují v jejím plnění. Pro nájem podniku nebo jeho části dále platí ustanovení 672a obchodního zákoníku týkající se tzv. konkurenční doloţky. Ve smlouvě je moţno dohodnout, ţe na dobu trvání nájmu můţe být konkurenční doloţkou omezena činnost pronajímatele, po skončení nájmu (nejdéle však na dva roky) můţe být konkurenční doloţkou omezena činnost nájemce. 124

125 Práva a závazky z pracovněprávních vztahů trvajících ke dni skončení nájmu a z trvajících smluv o nájmu nebytových prostor přecházejí na pronajímatele. Ostatní závazky související s pronajatým podnikem se stávají splatnými. Pokud jde o pracovněprávní vztahy, ustanovení 338 a násl. zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů, dále podrobněji uvádí, ţe dochází-li k převodu činnosti zaměstnavatele nebo části činnosti zaměstnavatele nebo k převodu úkolů zaměstnavatele anebo jejich části k jinému zaměstnavateli, přecházejí práva a povinnosti z pracovněprávních vztahů v plném rozsahu na přejímajícího zaměstnavatele. Za úkoly nebo činnost zaměstnavatele se pro tyto účely povaţují zejména úkoly související se zajištěním výroby nebo poskytováním sluţeb a obdobná činnost podle zvláštních právních předpisů, které právnická nebo fyzická osoba provádí v zařízeních určených pro tyto činnosti nebo na místech obvyklých pro jejich výkon pod vlastním jménem a na vlastní odpovědnost. Za přejímajícího zaměstnavatele se bez ohledu na právní důvod převodu a na to, zda dochází k převodu vlastnických práv, povaţuje právnická nebo fyzická osoba, která je způsobilá jako zaměstnavatel pokračovat v plnění úkolů nebo činností dosavadního zaměstnavatele nebo v činnosti obdobného druhu. Práva a povinnosti dosavadního zaměstnavatele vůči zaměstnancům, jejichţ pracovněprávní vztahy do dne převodu zanikly, zůstávají nedotčeny, pokud zvláštní právní předpis nestanoví jinak. Před přechodem práv a povinností z pracovněprávních vztahů k jinému zaměstnavateli jsou dosavadní zaměstnavatel a přejímající zaměstnavatel povinni informovat odborovou organizaci a radu zaměstnanců o této skutečnosti a projednat s nimi za účelem dosaţení shody stanovené nebo navrhované datum převodu, důvody převodu, právní, ekonomické a sociální důsledky převodu pro zaměstnance a připravovaná opatření ve vztahu k zaměstnancům. Nepůsobí-li u zaměstnavatele odborová organizace ani rada zaměstnanců, je dosavadní a přejímající zaměstnavatel povinen informovat zaměstnance, kteří budou převodem přímo dotčeni, a projednat s nimi uvedené skutečnosti. Varianta prodeje nemocnic Podobně jako v případě pronájmu, také v případě prodeje nemocnic tvoří právní rámec ustanovení obchodního a občanského zákoníku. Podle 476 a násl. obchodního zákoníku se smlouvou o prodeji podniku, která také vyţaduje písemnou formu, prodávající zavazuje 125

126 odevzdat kupujícímu podnik a převést na něj vlastnické právo k podniku a kupující se zavazuje převzít závazky prodávajícího související s podnikem a zaplatit kupní cenu. Na kupujícího přecházejí všechna práva a závazky, na které se prodej vztahuje. Moţnost Zlínského kraje ovlivnit další vývoj se pak omezuje prakticky jen na práva a povinnosti plynoucí z veřejnoprávních norem. Přechod pohledávek se řídí ustanoveními o postoupení pohledávek podle 524 a násl. občanského zákoníku. K přechodu závazku se nevyţaduje souhlas věřitele, prodávající však ručí za splnění převedených závazků kupujícím. Kupující je povinen bez zbytečného odkladu oznámit věřitelům převzetí závazků a prodávající dluţníkům přechod pohledávek na kupujícího. Z prodávajícího na kupujícího přecházejí také práva a povinnosti vyplývající z pracovněprávních vztahů k zaměstnancům podniku. Podle ustanovení 338 a násl. zákoníku práce v případě, kdy dochází k převodu činnosti zaměstnavatele nebo části činnosti zaměstnavatele nebo k převodu úkolů zaměstnavatele anebo jejich části k jinému zaměstnavateli, přecházejí práva a povinnosti z pracovněprávních vztahů v plném rozsahu na přejímajícího zaměstnavatele. Za úkoly nebo činnost zaměstnavatele se pro tyto účely povaţují zejména úkoly související se zajištěním výroby nebo poskytováním sluţeb a obdobná činnost podle zvláštních právních předpisů, které právnická nebo fyzická osoba provádí v zařízeních určených pro tyto činnosti nebo na místech obvyklých pro jejich výkon pod vlastním jménem a na vlastní odpovědnost. Za přejímajícího zaměstnavatele se bez ohledu na právní důvod převodu a na to, zda dochází k převodu vlastnických práv, povaţuje právnická nebo fyzická osoba, která je způsobilá jako zaměstnavatel pokračovat v plnění úkolů nebo činností dosavadního zaměstnavatele nebo v činnosti obdobného druhu. Práva a povinnosti dosavadního zaměstnavatele vůči zaměstnancům, jejichţ pracovněprávní vztahy do dne převodu zanikly, zůstávají nedotčeny, pokud zvláštní právní předpis nestanoví jinak. Před přechodem práv a povinností z pracovněprávních vztahů k jinému zaměstnavateli jsou dosavadní zaměstnavatel a přejímající zaměstnavatel povinni informovat odborovou organizaci a radu zaměstnanců o této skutečnosti a projednat s nimi za účelem dosaţení shody stanovené nebo navrhované datum převodu, důvody převodu, právní, ekonomické a sociální důsledky převodu pro zaměstnance a připravovaná opatření ve vztahu k zaměstnancům. Nepůsobí-li u zaměstnavatele odborová organizace ani rada zaměstnanců, je dosavadní 126

127 a přejímající zaměstnavatel povinen informovat zaměstnance, kteří budou převodem přímo dotčeni, a projednat s nimi uvedené skutečnosti. Na kupujícího přecházejí všechna práva vyplývající z průmyslového nebo jiného duševního vlastnictví, jeţ se týkají podnikatelské činnosti prodávaného podniku. Je-li pro nabytí nebo zachování těchto práv rozhodné uskutečňování určité podnikatelské činnosti, započítává se do této činnosti nabyvatele uskutečněné po prodeji podniku i činnost uskutečněná při provozu podniku před jeho prodejem. K přechodu těchto práv však nedochází, jestliţe by to odporovalo smlouvě o poskytnutí výkonu práv z průmyslového nebo jiného duševního vlastnictví nebo povaze těchto práv. Zhorší-li se nepochybně prodejem podniku dobytnost pohledávky věřitele, můţe se věřitel domáhat podáním odporu u soudu do 60 dnů ode dne, kdy se dověděl o prodeji podniku, nejpozději však do šesti měsíců ode dne, kdy byl prodej zapsán podle 488 odst. 1 obchodnho zákoníku do obchodního rejstříku, aby soud určil, ţe vůči němu je převod závazku prodávajícího na kupujícího neúčinný. Není-li prodávající zapsán v obchodním rejstříku, můţe být podán odpor u soudu do 60 dnů ode dne, kdy se věřitel doví o prodeji podniku, nejpozději však do šesti měsíců ode dne uzavření smlouvy. Jestliţe věřitel úspěšně uplatní některé z uvedených práv, je prodávající povinen vůči němu splnit závazek v době splatnosti a je oprávněn poţadovat od kupujícího poskytnuté plnění s příslušenstvím. Má se za to, ţe kupní cena je stanovena na základě údajů o souhrnu věcí, práv a závazků uvedených v účetní evidenci prodávaného podniku ke dni uzavření smlouvy a na základě dalších hodnot uvedených ve smlouvě, pokud nejsou zahrnuty do účetní evidence. Má-li nabýt smlouva účinnosti k pozdějšímu datu, mění se výše kupní ceny s přihlédnutím ke zvýšení nebo sníţení jmění, k němuţ došlo v mezidobí. Kupující můţe uplatnit nárok na slevu z kupní ceny ohledně závazků, jeţ na něho přešly a nebyly zachyceny v účetní evidenci v době účinnosti smlouvy, ledaţe o nich kupující v době uzavření smlouvy věděl. Ke dni účinnosti smlouvy je povinen prodávající předat a kupující převzít věci zahrnuté do prodeje. O převzetí se sepíše zápis podepsaný oběma stranami. Prodávající je povinen nejpozději v zápise upozornit kupujícího na všechny vady převáděných věcí, práv nebo jiných majetkových hodnot, o kterých ví nebo musí vědět, jinak odpovídá za škody, kterým bylo moţno tímto upozorněním zabránit. V zápise o převzetí věcí se uvedou chybějící věci a vadné 127

128 věci. Za chybějící se povaţují věci, které prodávající nepředal kupujícímu, ačkoliv tyto věci podle účetní evidence a smlouvy mají být součástí jmění prodávaného podniku. Při posuzování vadnosti věcí se přihlédne k jejich schopnosti slouţit provozu podniku a k době jejich pouţívání podle účetních záznamů. Kupující má právo na přiměřenou slevu z kupní ceny odpovídající chybějícím nebo vadným věcem. Jestliţe chybějící věci nebo zjistitelné vady věci nebyly zachyceny v zápisu, nemůţe být právo na slevu přiznáno v soudním řízení, ledaţe prodávající o nich věděl v době předání věci. U vad zjistitelných aţ při provozu podniku nastávají tyto účinky, jestliţe tyto vady kupující neoznámí prodávajícímu bez zbytečného odkladu poté, kdy je zjistil nebo při odborné péči mohl zjistit, nejpozději však po uplynutí šesti měsíců ode dne účinnosti smlouvy. Kupující je oprávněn odstoupit od smlouvy, jestliţe podnik není způsobilý pro provoz stanovený ve smlouvě a vady včas oznámené jsou neodstranitelné nebo je prodávající neodstraní v dodatečné přiměřené lhůtě, kterou mu kupující stanoví. Pro právní vady prodávaného podniku platí obdobně 433 aţ 435 obchodního zákoníku týkající se vad zboţí (zboţí má právní vady, jestliţe prodané zboţí je zatíţeno právem třetí osoby, ledaţe kupující s tímto omezením projevil souhlas). Nepřejde-li vlastnické právo k nemovitosti tvořící součást podniku na kupujícího a prodávající neodstraní tuto vadu v přiměřené dodatečné lhůtě, kterou mu kupující určí, můţe kupující od smlouvy odstoupit. Převzetím věcí přechází nebezpečí škody na těchto věcech z prodávajícího na kupujícího. Vlastnické právo k věcem, jeţ jsou zahrnuty do prodeje, přechází z prodávajícího na kupujícího účinností smlouvy. Vlastnické právo k nemovitostem přechází vkladem do katastru nemovitostí. Jsou-li tedy součástí základního vkladu jednotlivých nemocnic, jakoţto akciových společností, také nemovitosti, při prodeji či pronájmu nemocnic by došlo k jejich prodeji či pronájmu, v případě existence nemovitostí, které nejsou součástí základního vkladu a zůstaly by ve vlastnictví Zlínského kraje, by bylo nezbytné uzavřít nájemní, případně kupní smlouvy ve vztahu k těmto nemovitostem. P2.3 VARIANTA MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE - HOLDING V rámci modelu medicínské hierarchizace je moţné uvaţovat i o vyšším stupni integrace vlastnických a majetkových vztahů ve formě koncernu (holdingu). V tomto ohledu je však 128

129 třeba si uvědomit, ţe i současné uspořádání čtyř nemocnic vlastněných Zlínským krajem, holdingovou strukturu naplňuje. K faktickému naplňování holdingu lze dospět mimo jiné i personálním provázáním členů představenstva jednotlivých zdravotnických zařízení a vytvořením samostatné a.s., která by vykonávala definované sluţby pro nemocnice, jakoţto samostatné a.s. V obecné rovině problematiku holdingu řeší 66a obchodního zákoníku. Ustanovení 66a odst. 7 obchodního zákoníku uvádí, ţe pokud jsou jedna nebo více osob podrobeny jednotnému řízení (dále jen "řízená osoba") jinou osobou (dále jen "řídící osoba"), tvoří tyto osoby s řídící osobou koncern (holding) a jejich podniky včetně podniku řídící osoby jsou koncernovými podniky. Není-li prokázán opak, má se za to, ţe ovládající osoba a osoby jí ovládané tvoří koncern. Podle téhoţ ustanovení lze jednotnému řízení podrobit osoby i smlouvou (dále jen "ovládací smlouva"). Ustanovení 66a odst. 8, 9 a 11 obchodního zákoníku dále uvádí, ţe pokud ovládací smlouva uzavřena nebyla, nesmí ovládající osoba vyuţít svého vlivu k tomu, aby prosadila přijetí opatření nebo uzavření takové smlouvy, z nichţ můţe ovládané osobě vzniknout majetková újma, ledaţe vzniklou újmu uhradí nejpozději do konce účetního období, v němţ újma vznikla, anebo bude v téţe době uzavřena smlouva o tom, v jaké přiměřené lhůtě a jak bude ovládající osobou tato újma uhrazena. Není-li uzavřena ovládací smlouva, je statutární orgán ovládané osoby povinen ve lhůtě 3 měsíců od skončení účetního období zpracovat písemnou zprávu o vztazích mezi ovládající a ovládanou osobou a o vztazích mezi ovládanou osobou a ostatními osobami ovládanými stejnou ovládající osobou (dále jen "propojené osoby"), je-li ovládané osobě jednající s péčí řádného hospodáře známa ovládající osoba, popřípadě touto ovládající osobou ovládané osoby. Ve zprávě se uvede, jaké smlouvy byly uzavřeny v posledním účetním období mezi propojenými osobami, jiné právní úkony, které byly učiněny v zájmu těchto osob, a všechna ostatní opatření, která byla v zájmu nebo na popud těchto osob přijata nebo uskutečněna ovládanou osobou. Pokud bylo ovládanou osobou poskytnuto plnění, je ve zprávě nutno uvést, jaké bylo poskytnuto protiplnění, u opatření jejich výhody a nevýhody, a zda z těchto smluv nebo opatření vznikla ovládané osobě újma, zda byla tato újma v účetním období uhrazena, anebo zda byla uzavřena smlouva o této úhradě podle odstavce 8. Jestliţe ovládaná osoba zpracovává výroční zprávu podle zvláštního právního předpisu, musí být zpráva o vztazích mezi propojenými osobami připojena k výroční zprávě. Společníci nebo členové ovládané osoby musí mít moţnost seznámit se se zprávou 129

130 o vztazích mezi propojenými osobami ve stejné lhůtě a za stejných podmínek jako s účetní závěrkou. Ovládací smlouvu lze uzavřít ve vztazích mezi ovládající osobou a jí ovládanými osobami. Ovládající osobou je osoba, která fakticky nebo právně vykonává přímo nebo nepřímo rozhodující vliv na řízení nebo provozování podniku jiné (ovládané) osoby. Osoba, jeţ je řídící osobou na základě ovládací smlouvy, je vţdy ovládající osobou. Ovládací smlouva je dále detailně upravena v ustanovení 190b a násl. obchodního zákoníku. Ovládací smlouvou se zavazuje řízená osoba podrobit se jednotnému řízení řídící osobou (součástí ovládací smlouvy můţe být i závazek řízené osoby převádět svůj zisk částečně či plně řídící osobě). V případě uzavření ovládací smlouvy můţe řídící osoba udílet statutárnímu orgánu řízené osoby i takové pokyny, které jsou pro řízenou osobu nevýhodné, jestliţe jsou v zájmu řízené osoby nebo jiné osoby, se kterou tvoří holding. Kompetence, které osoby jednající jménem řídící osoby (statutární orgán mateřské společnosti) získají, však nezbavují tyto osoby povinnosti postupovat s péčí řádného hospodáře. Pokud by tuto povinnost porušily, jsou povinny společně a nerozdílně nahradit škodu, která z titulu jejich řízení řízené osobě vznikla. Problematika ovládací smlouvy je relativně sloţitou záleţitostí. Na jedné straně usnadňuje statutárnímu orgánu realizovat opatření, směřující k prospěchu celku za cenu určité nevýhodnosti pro některou z řízených osob, na druhé straně klade vyšší nároky na odpovědnost členů statutárního orgánu řídící společnosti. Před jejím případným uzavřením bude nutné zajistit pro členy statutárních orgánů řídící i řízených společností podrobný seminář o dané problematice včetně moţnosti pojištění členů statutárního orgánu řídící společnosti. Podle 187 obchodního zákoníku náleţí schválení ovládací smlouvy do působnosti valné hromady (podle 186 odst. 4 v takovém případě rozhoduje alespoň třemi čtvrtinami přítomných hlasů), přičemţ se však v případě, ţe má společnost jen jediného akcionáře, nekoná valná hromada, ale její působnost vykonává tento akcionář, v daném případě tedy Zlínský kraj prostřednictvím rady. Také členové rady by tedy měli být účastníky zmíněného semináře. V případě rozhodnutí o přechodu na holdingovou strukturu organizace nemocnic zaloţených Zlínským krajem je moţné vytvoření organizační struktury, kterou zachycují obrázky P2-1 a P2-2. Výhody uspořádání podle obrázku P2-1 zahrnují: minimální vícenáklady na organizační strukturu, 130

131 zachování jednotlivých samostatných subjektů a.s. s výhodami při jednání se zdravotními pojišťovnami, definování činností delegovaných na a.s. Nemocnice Zlínského kraje (centrální nákupy, investiční činnost, jednotné metodiky, sledování produkce, ). Potenciální výhody holdingové organizační struktury podle obrázku P2-2 jsou pak spojeny s moţností koordinovaného jednání s pojišťovnami jako plátci péče a posílením vyjednávací pozice nemocnic zaloţených Zlínským krajem, s moţností řídit všechny klíčové oblasti (léčebná péče, ekonomika, lidské zdroje, investice, nákupní činnosti a další) na úrovni kraje a s vyuţitím ředitelů jednotlivých sekcí a moţností efektivní kontroly fungování nemocnic na bázi vnitřního benchmarkingu. Uvedené výhody je ovšem moţné efektivně zajistit i při stávajícím systému řízení zdravotnických zařízení zaloţených Zlínským krajem, a to prostřednictvím rozhodnutí valných hromad jednotlivých nemocnic, v nichţ je Zlínský kraj jediným akcionářem. Obr. P2-1: Návrh holdingové organizační struktury nemocnic zaloţených Zlínským krajem Valná hromada a.s. Nemocnic Zlínského kraje Nemocnice Zlínského kraje a.s. Představenstvo: 3 členné (A+B +C) KNTB a.s. Představenstvo: 5 členné (A+B+C+Z1+Z2) UHN a.s. Představenstvo: 5 členné (A+B+C+U1+U2) KMN a.s. Představenstvo: 5 členné (A+B+C+K1+K2) VSN a.s. Představenstvo: 5 členné (A+B+C+V1+V2) 131

132 Obr. P2-2: Návrh holdingové organizační struktury nemocnic zaloţených Zlínským krajem 132