Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopii kolenního kloubu pro lézi menisků

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KATEDRA FYZIOTERAPIE Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopii kolenního kloubu pro lézi menisků BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Vedoucí práce: Mgr. Lenka Satrapová Autor práce: Martin Přibyl Praha 2012

2 Abstrakt Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po artroskopii kolenního kloubu pro lézi menisků. Autor: Martin Přibyl Vedoucí práce: Mgr. Lenka Satrapová Rok obhajoby: 2012 Cíl práce: Shrnutí teoretických poznatků, provedení studie metodiky ucelené rehabilitace, navržení terapie a sledovaní jejího průběhu u pacienta po artroskopii kolenního kloubu pro lézi menisků. Metoda: Tato práce vznikla jako rešerše s případovou studií během odborné praxe konané od do v Centru léčby pohybového aparátu v Praze Vysočanech. Práce je rozdělena do dvou částí obecné a speciální. První, obecná část, se zabývá teoretickými poznatky o kolenním kloubu z hlediska anatomie a biomechaniky. Dále pak traumatologií měkkého kolena, zobrazovacími metodami, klinickým vyšetřením kolenního kloubu a terapeutickými postupy u pacientů po poranění menisků. Druhá, speciální část, popisuje kazuistiku pacienta po artroskopii kolenního kloubu pro lézi menisků, celkové vyšetření, následný návrh a provedení terapie pacienta a zhodnocení výsledného efektu terapie. Výsledky: Klinický stav operovaného kolenního kloubu se po ukončení terapie značně lišil od stavu před jejím začátkem. Lze konstatovat, že došlo k nezanedbatelnému zvětšení svalového objemu a s tím spojené svalové síly, zvýšení rozsahu pohybu v kolenním kloubu a normalizaci tonu svalů na operované dolní končetině. Klíčová slova: Kolenní kloub, meniskus, artroskopie, kazuistika, fyzioterapie.

3 Abstract Title of the thesis: The case study of physiotherapeutical treatment of a patient after knee arthroscopy for meniscal lesions. Author: Martin Přibyl Head of the thesis: Mgr. Lenka Satrapová Year of defense: 2012 Aim: The aim of this thesis is to summarize theoretical findings, application of the methodic of physiotherapy, process of the treatment and the observation its progression in patient after knee arthroscopy for meniscal lesions. Methods: The literature search and the case study of this issue were proceeded within the practical experience (from 9th January 2009 to 9th February 2009) in Centrum léčby pohybového aparátu in Prague (Centre of Motor Apparatus Treatment). The first part of the work is concerned with the theoretical knowledge of the knee joint (anatomy, biomechanics, medical imaging, traumatology and physiotherapeutic methods and examinations). The second part contains the case report which refers to the patient after knee arthroscopy for meniscal lesions, the treatment, the therapy and the pursuance of the curative effect. Results: The state of operated knee improved radically after the treatment, enhance of the muscle mass and its power is significant, augmentation of the knee joint range and normalization of the muscle tone is noticeable. Key words: Knee joint, meniscus, arthroscopy, case report, physiotherapy.

4 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracoval samostatně, pod odborným vedením Mgr. Lenky Satrapové a použil jsem pouze citované odborné a literární zdroje. V Praze dne Martin Přibyl..

5 Poděkování Rád bych poděkoval mé vedoucí bakalářské práce Mgr. Lence Satrapové za ochotu, odborné připomínky a rady, které mi napomáhaly při zpracovávání této práce jak po stránce teoretické tak formální. Dále bych chtěl poděkovat personálu z Centra léčby pohybového aparátu v Praze Vysočanech za jejich vstřícnost, rady a příjemné pracovní prostředí, především však mému supervizorovi Mgr. Jakubu Hoskovcovi. Dále děkuji panu M. D. za výbornou spolupráci, ochotu a trpělivost v průběhu fyzioterapeutické péče. V neposlední řadě za podporu děkuji rodičům a přítelkyni.

6 Výpůjční protokol Souhlasím se zapůjčením práce ke studijním účelům. Prosím, aby byla vedena přesná evidence vypůjčovatelů, kteří musí pramen převzaté literatury řádně citovat. Jméno a příjmení Datum vypůjčení Poznámka

7 Obsah 1 ÚVOD OBECNÁ ČÁST ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU Kloubní plochy Menisky Patella Kloubní pouzdro Zesilující vazivový aparát Burzy Svaly Cévní a nervové zásobení BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU Stabilizátory kolenního kloubu Pohyby v kolenním kloubu TRAUMATOLOGIE KOLENNÍHO KLOUBU Traumatologie měkkého kolena ZOBRAZOVACÍ METODY KOLENNÍHO KLOUBU Ultrasonografie Magnetická rezonance Computerová tomografie RTG Artroskopie VYŠETŘENÍ KOLENNÍHO KLOUBU Obecné klinické vyšetření Speciální funkční vyšetření Vyšetření menisků Vyšetření stability kolenního kloubu TERAPEUTICKÉ POSTUPY PO PORANĚNÍ MENISKŮ

8 2.6.1 I. fáze časná ochranná mobilizace II. fáze neuromuskulární proprioceptivní trénink III. fáze posilování dynamických stabilizátorů IV. fáze trénink funkční aktivity V. fáze návrat k běžným aktivitám, udržovací program SPECIÁLNÍ ČÁST METODIKA PRÁCE ANAMNÉZA VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vyšetření fyzioterapeutem Závěr vstupního kineziologického rozboru KRÁTKODOBÝ A DLOUHODOBÝ PLÁN Krátkodobý plán Dlouhodobý plán PRŮBĚH A PROVEDENÍ TERAPIE terapeutická jednotka ( ) terapeutická jednotka ( ) terapeutická jednotka ( ) terapeutická jednotka ( ) terapeutická jednotka ( ) terapeutická jednotka ( ) terapeutická jednotka ( ) terapeutická jednotka ( ) terapeutická jednotka ( ) VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vyšetření fyzioterapeutem Závěr výstupního kineziologického rozboru ZHODNOCENÍ EFEKTU TERAPIE Zhodnocení užitých terapeutických metod

9 4 ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY

10 1 ÚVOD Tato bakalářská práce je zaměřena na problematiku fyzioterapeutické péče pacienta po artroskopii kolenního kloubu pro lézi menisků a získané poznatky zpracovat jak teoreticky, tak prakticky, formou kazuistiky. Praxe probíhala v Centru léčby pohybového aparátu v Praze Vysočanech v termínu od do Centrum poskytuje široké spektrum rehabilitační péče a je pro něj charakteristické zaměření především na pacienty s ortopedickými diagnózami. Práce je rozdělena na dvě hlavní části, obecnou a speciální. Cílem první, obecné části bakalářské práce, je shrnutí teoretických poznatků o problematice anatomie a biomechanice kolenního kloubu. Dále pak o zobrazovacích metodách a klinickém vyšetření kolenního kloubu a o traumatologii především měkkého kolena. Dalším cílem bylo představit vhodné terapeutické postupy u pacientů po poranění menisků. Druhá, speciální část bakalářské práce, poté zahrnuje zpracovanou kazuistiku konkrétního pacienta po artroskopii kolenního kloubu pro lézi menisků. Cílem této části je převedení doposud získaných vědomostí při studiu fyzioterapie do praxe, což zahrnuje i jejich uplatnění při celkovém vyšetření a následném návrhu a provedení terapie pacienta. Nedílnou součástí je i zhodnocení výsledného efektu terapie. 4

11 2 OBECNÁ ČÁST 2.1 ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU Kolenní kloub je složený kloub, neboť se v něm stýkají femur, tibie a patela a mezi styčné plochy femuru a tibie jsou vloženy kloubní menisky (Čihák, 2001). Je nejsložitějším kloubem lidského těla. Na stavbě kloubu se podílejí artikulující kosti, menisky, kloubní pouzdro, vazy a svaly. Vazy společně s tvarem kloubních ploch rozhodují o kinematice kloubu a zajišťují jeho pasivní stabilitu. Menisky vyrovnávají inkongruenci kloubních ploch a podporují funkci a stabilitu kloubu. Svaly zajišťují aktivní pohyb a působí jako aktivní stabilizátory (Dungl, 2005) Kloubní plochy Kloubní hlavici tvoří mohutný distální konec femuru, který je tvořen dvěma kondyly, condylus medialis, condylus lateralis. Tyto kondyly jsou odděleny širokým zářezem, fossa intercondylaris femoris, přecházejícího ventrálně v sedlovitou plochu určenou pro čéšku, facies patellaris (Bartoníček, 2004). Oba kondyly mají nestejný obvod, postavení i profil. Při pohledu z boku je u obou kondylů patrné stoupající dorzální zakřivení. Menší laterální kondyl stojí téměř v sagitální rovině, zatímco mohutnější mediální kondyl se k němu svou přední částí stáčí a tvoří tak mírný oblouk. Kloubní plocha mediálního kondylu je proto v předozadním pohybu poněkud delší (Bartoníček, 2004). Jako jamka kloubu slouží kondyly v proximální části tibie, condylus medialis, condylus lateralis, jejichž kloubní plochy jsou mírně prohloubené. Kloubní plocha vnitřního kondylu je oválná a lehce konkávní, zatímco zevní plocha je kruhová a téměř rovná. Mezi oběma plochami je malá vyvýšenina, eminentia intercondylaris, vybíhající v mediální a laterální hrbolek. Na úpatí eminentia intercondylaris jsou malé plochy, area intercondylaris anterior a posterior (Dylevský, 2000). 5

12 2.1.2 Menisky Menisky jsou vazivově-chrupavčité útvary, které jsou umístěné mezi kondyly femuru a kloubními plochami tibie, čímž dotvářejí kloubní jamku. Rozeznáváme meniscus medialis et meniscus lateralis. Mají měsíčkovitý tvar a souvisejí ligamentózními pruhy s okolím. I přesto jsou však tyto útvary relativně pohyblivé. Jejich funkční význam pro kolenní kloub je značný (Scott, 1994). Meniscus medialis Mediální meniskus je méně pohyblivý než meniskus laterální. To je dáno celkovou stavbou mediálního femorotibiálního skloubení a fixací menisku. Oba rohy menisku jsou od sebe poměrně dosti vzdálené. Navíc je jeho střední část připevněna pouzdrem k vnitřnímu postrannímu vazu. Tím je mediální meniskus fixován k tibii na třech místech. Je zřejmé, že tato fixace vede ke značnému omezení jeho pohybu (Bartoníček, 1986). Obr. č. 1 pohled na tibiální plató (Bartoníček, 1986) 1 lig. patellae, 2 lig. transversum genus, 3 meniskus medialis, 4 lig. collaterale mediale, 5 lig. cruciatum posterius, 6 šlacha m. semimembranosus, 7- a. poplitea, 8 n. tibialis, 9 v. poplitea, 10 lig. meniscofemorale post., 11 lig. meniscofemorale ant., 12 šlacha m. popliteus, 13 lig. collaterale laterále, 14 meniskus lateralis, 15 lig. cruciatum ant. 6

13 Meniscus lateralis Laterální meniskus pokrývá téměř celou plochu zevního kondylu tibie. Oproti druhému menisku je fixován v podstatě jen v jednom místě. To je dáno tím, že se úpony obou rohů téměř dotýkají. Tento fakt společně se stavbou zevní části femorotibiálního skloubení umožňuje jeho větší pohyblivost. Obě artikulující kosti jsou konvexního tvaru, zevní meniskus tedy vyrovnává jejich inkongruenci. Tento jev zapříčiňuje, že se tak mnohem více podílí na stabilitě zevní části femorotibiálního kloubu než meniskus vnitřní na stabilitě části mediální (Bartoníček, 1986) Patella Patella je sezamská kost, která je uložena v úponové šlaše m. quadriceps femoris a přivrácena kloubní plochou k facies patellaris stehenní kosti. Širší okraj, basis patellae, směřuje proximálně, apex patellae distálně (Scott, 1994). Přední plocha patelly, facies anterior, je hmatná přes šlachu m. quadriceps femoris, zadní plocha, facies articularis, naléhající na facies patellaris femoris, je rozdělena vertikální hrankou na obvykle větší laterální a menší mediální fasetu (Grim, 2001) Kloubní pouzdro Dutina kolenního kloubu je největším synoviálním prostorem v lidském těle (Bartoníček, 2004). Synoviální vrstva nesleduje přesně zevní fibrózní vrstvu pouzdra, zkřížené vazy, vyvýšenina a plošky mezihrbolové jsou uloženy mezi oběma těmito vrstvami (Doubková, 2006). Na tibii a na patele se upíná při okraji kloubních ploch, na femuru o něco dále od kloubních ploch. Pouzdro vynechává epikondyly femuru, kam jsou připojeny svaly a vazy. Pouzdro se vpředu vyklenuje nad patelu (pod čtyřhlavý sval stehenní) prostřednictvím záhybu zvaného recessus suprapatellaris. Musculus articularis genus napíná při pohybech pouzdro a táhne je vzůru, čímž zabraňuje jeho uskřinutí mezi kloubní plochy (Čihák, 2001). 7

14 2.1.5 Zesilující vazivový aparát s tibií. Tvoří jej ligamenta kloubního pouzdra a nitrokloubní vazy spojující femur Ligamenta kloubního pouzdra Vazy postranní, ligamenta collateralia, stabilizují kloub. Jsou napjaty při extenzi. Ligamentum collaterale tibiale, je plochý vaz, sbíhá se od mediálního epikondylu femuru na zevní plochu kondylu tibie a částečně srůstá se střední částí mediálního menisku a s kloubním pouzdrem (Grim, 2001). Ligamentum collaterale fibulare v podobě oblého provazce je od pouzdra odděleno řídkým tukovým vazivem. Běží od zevního epikondylu až po hlavičku fibuly. Vpředu splývá pouzdro se šlachou m. quadriceps femoris, která se upíná jako ligamentum patellae na tuberositas tibiae. Po stranách pately jsou slabší retinacula patellae (Grim, 2001). Vzadu zesilují pouzdro ligamentum popliteum obliquum, které je pokračováním úponu m. semimembranosus, a ligamentum popliteum arcuatum (Grim, 2001). Obr. č. 2 stavba kolenního kloubu (Trnavský, 2006) 8

15 Nitrokloubní vazy Hrají významnou roli při fixaci a stabilizaci kloubu. Ligamentum cruciatum anterius běží od mediální plochy zevního kondylu femuru šikmo vpřed a dolů a upíná se do area intercondylaris anterior. Ligamentum cruciatum posterius sbíhá od laterální plochy vnitřního kondylu femuru dozadu a upíná se do area intercondylaris posterior (Dungl, 2005). Zadní zkřížený vaz je silnější než přední. Oba vazy jsou po stranách a vpředu pokryty synoviální membránou. Omezují flexi, extenzi a vnitřní rotaci. Ligamentum transversum genus spojuje menisky mezi sebou (vpředu napříč). Ligamentum meniscofemorale anterius (ligamentum Humphryi) et posterius (lig. Weitbrechti) připevňuje menisky k okolním strukturám (Grim, 2001) Burzy Burzy neboli tíhové váčky se vyskytují v řídkém vazivu v okolí kloubů jako dutiny různé velikosti, vystlané synoviální membránou. Obsahují tekutinu velmi podobnou kloubní synovii. Objevují se nejčastěji v místech tlaku a tření. V okolí kolenního kloubu se vyskytuje více než 20 burz, ale pouze některé z nich komunikují s kloubní dutinou. Z těch, které jsou propojeny s kloubní dutinou, je nejdůležitější burza nadčéšková, bursa suprapatellaris, nacházející se mezi kosti stehenní a m. quadriceps femoris. Z burz, které nejsou ve spojení s kloubní dutinou, jsou nejdůležitější burzy oddělující jednotlivé vrstvy tkání na přední ploše čéšky, bursae praepattelares (Čihák, 2001; Scott, 1994) Svaly Posteromediální skupina Hlavní svalovou strukturou je m. semimembranosus. Začíná na hrbolu kosti sedací a přechází silnou šlachou k tibiální straně proximálního konce tibie. Zde se dělí ve tři pruhy. Přední pruh jde pod ligamentum collaterale tibiale a končí v blízkosti tuberositas tibiae, střední pruh se upíná na vnitřní kondyl tibie, zadní pruh přechází v ligamentum obliquum (Rybka, 2006). 9

16 Dalším svalem je m. semitendinosus, začíná na tuber ossis ischii. V jeho masitém bříšku je vložena mohutná šlacha, která běží povrchově k vnitřnímu kondylu femuru a upíná se na vnitřní kondyl tibie (Doubková, 2006). Dalším svalem této skupiny je m. gracilis, který začíná na kosti stydké při symfýze a upíná se na m. sartorius a m. semitendinosus na tibii společnou úponovou šlachou označovanou jako pes anserinus. M. sartorius začíná od spina iliaca anterior superior, probíhá na přední straně stehna a upíná se do pes anserinus. Všechny tyto svaly se podílejí na flexi v kolenním kloubu a některé i na jeho rotaci (Rybka, 2006). Posterolaterální komplex m. biceps femoris Je uložen na fibulární straně stehna. Skládá se z caput longum, které začíná na tuber ossis ischii a caput breve začínající v dolní polovině zevního okraje stehenní kosti. Obě hlavy se spojují ve šlachu, která probíhá kolem ligamentum collaterale fibulare na hlavici fibuly (Doubková, 2006). Sval se podílí na flexi v kolenním kloubu, zevní rotaci bérce při flektovaném kolenu (Čihák, 2001). Anteromediálně anterolaterální komplex m. quadriceps femoris Jde o mohutnou skupinu extenzorů. Jejím základem je m. quadriceps femoris, který se skládá ze čtyř svalů: m. rectus femoris, m. vastus intermedius, m. vastus medialis, m. vastus lateralis (Rybka, 2006). M. quadriceps femoris společně s čéškou, ligamentum patellae a systémem retinakul pately tvoří extenzní aparát kolenního kloubu (Bartoníček, 1986). M. rectus femoris začíná na spina iliaca anterior inferior a nad acetabulem. Jeho svalové bříško přechází v aponeurózu, která se zužuje ve šlachu splývající se šlachou m. vastus intermedius. Spolu s ní zabírá do sebe čéšku a jako ligamentum patellae se upíná na tuberositas tibiae. Dalšími složkami čtyřhlavého svalu je m. vastus intermedius, který je uložen pod předešlým svalem, m. vastus medialis na mediální straně stehna a m. vastus lateralis na jeho zevní straně (Rybka, 2006). Funkcí čtyřhlavého svalu stehenního je extenze kolenního kloubu. M. rectus femoris je ještě pomocný flexor kyčelního kloubu. Extenzí kolena je sval významným článkem při udržování vzpřímené postavy (posturální sval); uplatňuje se při chůzi, při vstávání ze sedu atd. (Čihák, 2001). 10

17 2.1.8 Cévní a nervové zásobení Hlavní cévní a nervové kmeny, které zásobují kolenní kloub, probíhají ve fossa poplitea. Je to oblast rombického tvaru na posteriorní straně kolene. Kraniálně je tato oblast z mediální strany ohraničena m. semimembranosus a z laterální pak prostřednictvím m. biceps femoris. Distálně tvoří hranici obě hlavy m. gastrocnemius (Bartoníček, 1986). Cévy Kolenní kloub je zevně zásoben z rete articulare genus. Tuto síť tvoří především tyto arterie: a. genus descendens, a. genus superior medialis et lateralis, a. genus media, a. genus inferior medialis et lateralis a a. recurrens tibialis anterior (Čihák, 2001). Menisky jsou u dospělých osob cévně vyživovány jenom ve své bazální třetině. Jedinou výjimku tvoří rohy, které jsou cévami prostoupeny v celém rozsahu (Bartoníček, 1986). Nervy Svaly, které působí jako dynamické stabilizátory, jsou inervovány z různých nervů z plexus lumbosacralis. N. femoralis inervuje m. quadriceps femoris a m. sartorius, n. obturatorius m. gracilis, n. ischiadicus m. semitendinosus, m. semimembranosus a m. biceps femoris a n. tibialis pak m. popliteus, gastrocnemius a m. plantaris (Čihák, 2001). Na senzitivní inervaci kolene se podílí několik nervů, mezi něž patří n. femoralis, n. peronaeus communis, n. tibialis, nekonstantně n. obturatorius a n. ischiadicus. Vlastní struktury kolenního kloubu jsou bohatě senzitivně inervovány. Jedinou výjimku tvoří menisky a kloubní chrupavka. Menisky obsahují senzitivní vlákna pouze ve své bazální třetině, podobně jako je tomu u cévního zásobení, a kloubní chrupavka je postrádá úplně. Ta je nicméně obklíčena nervovými vlákny, která přicházejí z kloubního pouzdra (Bartoníček, 1986). 2.2 BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU Kolenní kloub je nosným kloubem a má dvě hlavní funkce umožňuje potřebný rozsah pohybu mezi femurem a tibií a dále zabezpečuje optimální přenos tlakových sil, které vznikají na základě hmotnosti těla a činnosti svalů (Bartoníček, 1986). 11

18 Kolenní kloub v podstatě plní dva protichůdné požadavky a to, že umožňuje stabilitu při současné mobilitě (Véle, 2006). Každá jednotlivá struktura tvořící kolenní kloub má svoji specifickou a nezastupitelnou funkci. Teprve jejich vzájemná spolupráce a souhra umožňuje optimální funkci kloubu jako celku (Bartoníček, 1986). Těžiště natažené dolní končetiny je 6 10 cm nad štěrbinou kolenního kloubu (Kompendium analýza pohybu, 2012). V kolenním kloubu jsou tři základní kloubní povrchy, kterými se přenáší napětí. Vnitřní a vnější část tibiálního plató, patela, a pro ni kloubní povrch na femuru. Patelární vaz vytváří napětí odolávající vnějším silám při zatížení, které se snaží koleno flektovat. Váhová zatížení, která extendují koleno jsou omezena zadní částí kloubního pouzdra a flexory kolene (Rybka, 1984). Femur a tibie vzájemně tvoří tupý, zevně otevřený úhel. Jeho hodnoty se pohybují kolem 175 stupňů. Pokud je úhel menší, vzniká genu valgum; je-li větší, jedná se o u genu varum (Kompendium membrum inferius, 2012). Uvnitř kolenního kloubu je rovnováha, která zajišťuje stabilitu a zabraňuje přednímu posunu tibie proti femuru. Primárním stabilizátorem předozadního posunu je LCA. Pomocným stabilizátorem jsou hamstringy a zadní roh menisků. Při flektovaném koleni je stabilita LCA ještě větší, jelikož se uplatňuje dynamický tah hamstringů. Zároveň se zvětší konvexita femorálních kondylů a tím je kvalitnější souhra s menisky. Inkongruence ploch je menší a stabilita kolene je zvětšena. Destabilizace kolena dopředným posunem tibie proti femuru je způsobena tahem m. quadriceps femoris. Natažení dolní končetiny směrem dopředu v tomto ohledu také destabilizuje tibii, jelikož ischiokrurální svaly jsou v nevýhodě a je snížena konvexita femorálních kondylů a kongruence kloubních ploch. Při poranění LCA je tedy možnost nahradit jeho funkci ischiokrurálními svaly, protože jsou v synergistickém poměru. Dále je možnost vyvarovat se extenze v kolenním kloubu a tím snížit riziko subluxace, která se projevuje fenoménem giving way (Gross, 2005). Oproti tomu m. quadriceps femoris je shodný svou funkcí s průběhem LCP. Ten táhne tibii směrem dopředu (Nýdrle, 1992). M. quadriceps femoris dokáže vyvinout moment síly přes 40 kg. Oproti tomu flexorová skupina dokáže vyvinout sílu pouze kolem 22 kg (Véle, 2006). Účinnost m. rectus femoris je závislá na postavení kyčle. Jeho extenční účinek na bérec je při flektované kyčli menší než při extendované. Mm. vasti jsou důležité pro stabilitu kolene a m. quadriceps femoris jako celek pro chůzi. 12

19 Pokud je jeho funkce oslabena, je chůze možná, ale je ohrožena stabilita opěrné nohy, která je nouzově uzamčena flexory kolene (Véle, 2006). Obr. č. 3 model kolenního kl., mod. dle Beznoska (1987), (Biomedicínská inf., 2012) (a) schéma kolenního kloubu, (b) šest stupňů volnosti v kolenním kloubu (Rybka, 1993), (c) schéma silového působení v kolenním kloubu, Pk tlaková síla, Fsp tahová síla patellární šlachy, Fsq síla čtyřhlavého svalu, Pp síla působící v patello-femorálním spojení, a rameno síly patellární šlachy. Stabilitu kolene jako celek zajišťuje souhra dynamických a statických stabilizátorů. Nejstabilnější poloha pro koleno je plná extenze (Nýdrle, 1992). Menisky mají pro kolenní kloub tyto tři hlavní funkce: stabilizují kolenní kloub, zlepšují kongruenci femuru a tibie hlavně v laterální polovině a to tím, že roztírají synoviální mok, a pomáhají vyživovat kloubní chrupavku (Nýdrle, 1992) Stabilizátory kolenního kloubu Stabilitu kloubu zajišťuje tvar kloubních ploch femuru a tibie, statické stabilizátory, dynamické stabilizátory. 13

20 Na souhře těchto tří faktorů závisí stabilita kloubu v různých situacích, a to i při poraněních (Nýdrle, 1992). Pasivní (Statické) stabilizátory Centrální: Přední a zadní zkřížený vaz. Mediální: Mediální postranní vaz, posteromediální část pouzdra zesílená úponem m. semimembranosus, mediální meniskus. Laterální: Laterální postranní vaz, laterální meniskus, posterolaterální část pouzdra, ligamentum popliteum arcuatum (Nýdrle, 1992). Tyto struktury se podílejí na stabilizaci kolene, aniž by je musel ovládat některý sval. Samozřejmě, že to neplatí stoprocentně tahem svalů jsou např. mediální postranní vaz a různé části kloubního pouzdra napínány. Jejich stabilizační funkce však spočívá v jejich mechanické pevnosti (Nýdrle, 1992). Aktivní (Dynamické) stabilizátory: Extenzorový aparát: M. quadriceps femoris s patellou a ligamentum patellae. Mediální stabilizátory: Svaly upínající se do pes anserinus M. sartorius, m. gracilis a m. semitendinosus, dále caput mediale m. gastrocnemius. Laterální stabilizátory: M. biceps femoris, caput laterale m. gastrocnemius, m. popliteus, podílí se i iliotibiální trakt (je to dynamická struktura, napínaná prostřednictvím m. tensor fasciae latae: upíná se totiž částečně i na laterální kondyl femuru, a proto dynamické působení na laterální straně kloubu je sporné (Nýdrle, 1992). Tyto stabilizátory jsou ovlivňovány svalovým tonem a na svalovém tonu závisí jejich stabilizační efekt. Stabilita kolenního kloubu je zajištěna souhrou pasivních a aktivních stabilizátorů. Pokud selže tato souhra, pasivní stabilizátory jsou vystaveny přílišnému stresu a mohou být poraněny (Nýdrle, 1992) Pohyby v kolenním kloubu Flexe Extenze Stehenní svalstvo se přímo podílí na pohybu a stabilizaci v kloubu. Základními pohyby v kolenním kloubu jsou flexe a extenze. Podílí se na nich extenzory (m. quadriceps femoris), flexory (m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. 14

21 semimembranosus) a svaly se společnou úponovou šlachou pes anserinus, které slouží coby slabší flexory, spíše pak jako vnitřní rotátory tibie (m. gracilis, m. sartorius, m. semitendinosus) (Nýdrle, 1992). Jako základní postavení kolenního kloubu označujeme nulovou flexi. Z tohoto postavení lze provést ještě malý extenční pohyb, tzv. hyperextenzi, v rozsahu 5º. U jedinců s větší kloubní laxicitou je hyperextenze větší, obvykle však nepřekročí 15º. Při nulové flexi jsou napjaty postranní vazy a všechny vazivové útvary na zadní straně kloubu, femur, menisky a tibie vzájemně pevně naléhají. Tento stav se označuje jako uzamknuté koleno (Dylevský, 2001). Plná extenze je zároveň nejstabilnější polohou kolenního kloubu (Nýdrle, 1992). Při flexi zajišťují pohyb kolena zkřížené vazy, které brání nežádoucím posuvným pohybům. Rozsah flexe kolenního kloubu je º. Z toho lze ovšem flexi provést aktivně maximálně do 140, kdy na sebe nalehnou svalové hmoty stehna a lýtka a pohyb nemůže aktivně pokračovat. Zbývajících 10 flexe lze provést pasivně, např. při dřepu, kdy hmotnost těla stlačí svalovou hmotu. Napětí obou zkřížených vazů a působení zadních rohů obou menisků má vliv na omezení flexe pouze u osob se slabě vyvinutým svalstvem (Dylevský, 2001). Pohyb z flexe do extenze a zpět je dosti složitý. V současné době se uznává, že se kombinují tři pohyby: Iniciální rotace. V plné extenzi jsou rotační pohyby v důsledku napětí téměř všech vazů takřka nemožné. Počáteční rotace, při níž se tibie točí dovnitř, je proto spojena s flexí v prvních 5º pohybu. Iniciální rotací se uvolní lig. cruciatum anterius. Tento pohyb se označuje jako odemknutí kolena. Osa této rotace jde z hlavice femuru do středu laterálního kondylu, takže laterální kondyl se otáčí a mediální kondyl posouvá. Valivý pohyb kondylů femuru po tibiálním plató uskutečňuje flexi po počáteční rotaci a probíhá v meniskofemorálních kloubech femur se valí po plochách tvořených tibií a menisky. Klouzavý pohyb kondylů po tibiálním plató dokončuje flexi. V konečné fázi flexe (kdy pro stále větší zakřivení zadních částí kondylů femuru je zmenšena plocha jejich styku s tibií) mění menisky kolem femuru svůj tvar a spolu s kondyly se posunují po tibii dozadu. Konečná fáze flexe je tedy spojena s posuvným pohybem v kloubu meniskotibiálním (Bartoníček, 2004; Čihák, 2001). 15

22 Koordinaci těchto tří pohybů jistí zkřížené vazy, které brání posunům kostí, jako centrální stabilizátory ovládají souhru jednotlivých složek pohybu při flexi a extenzi (Dylevský, 2001; Nýdrle 1992). Samostatné rotace Rozlišujeme rotace zevním a vnitřním směrem, které jsou v kolenním kloubu možné jen za současné flexe, kdy je kloub odemknutý. Rotace probíhají hlavně v meniskotibiálním skloubení za současného posunu menisků. Rozsah posunu je větší u menisku laterálního. Při násilných rotačních pohybech je proto vždy více ohrožen méně pohyblivý mediální meniskus (Bartoníček, 2004). Obr. č. 4 rotační pohyby tibie vůči femuru při 90º flexi v kolenním kl. (Kolář, 2009) A neutrální pozice (nulová rotace tibie); B zevní rotace tibie (30 40º); C vnitřní rotace tibie (10º). Velikost vnitřní rotace je významně menší než vnější, a to z důvodu vzájemného otočení zkřížených vazů kolena během vnitřní rotace tibie. Vlastní rotační děj je závislý hlavně na uspořádání vazivového aparátu a jeho vztahu ke kostním strukturám. Rozsah rotačního pohybu není příliš ovlivněn tvarem kloubních ploch. Rozsah zevní rotace bérce je zejména určen napětím postranního vazu. U vnitřní rotace má nejvýznamnější stabilizační roli přední zkřížený vaz. Rozsah rotací 16

23 je závislý na stupni flexe. Zvětšuje se hlavně během prvních 30. Největší rozsah rotací je zhruba mezi 45 a 90. (Bartoníček, 2004). Rozsah samostatných rotací: vnitřní rotace 5 10, zevní rotace podle stupně flexe kolena. Střední postavení kolenního kloubu je ve flexi (Čihák, 2001). 2.3 TRAUMATOLOGIE KOLENNÍHO KLOUBU Koleno je stále nejčastěji zraňováno při sportech. V popředí jsou sporty kontaktní, dále pak lyžování, lehká atletika, tenis, volejbal, squash, bojové sporty, cyklistika, snowboard, apod. (Judd, 2007). Druhou velkou skupinou poranění jsou úrazy dopravní. Jejich frekvence má vzestupnou tendenci. Jsou co do rozsahu zpravidla závažnější než úrazy sportovní. Další skupiny poranění představují domácí a pracovní úrazy. Mívají většinou společnou příčinu, protože se jedná o pády na kluzké podlaze, pády z výšky a pády na schodech. U pracovních úrazů bývá příčinou nedodržování bezpečnostních předpisů (Koudela, 2002). V posledních dvaceti letech se filozofie chirurgie kolenního kloubu zásadně změnila díky nástupu artroskopie, jako diagnostické, ale i operační metody (Jackson, 2003) Traumatologie měkkého kolena Traumata kolenního kloubu patří vzhledem ke složitosti a zátěži kolenního kloubu mezi nejčastější traumatické stavy. Mezi traumata měkkých tkání kolenního kloubu se zahrnuje poranění menisků, vazů, kloubního pouzdra, svalů a šlach podílejících se na stabilitě kolene. Patří sem i poranění kožního krytu a podkoží v rámci otevřených poranění kolenního kloubu (Kolář, 2009). Traumatizace kolene může být způsobena buď přímým násilím nebo mechanizmem nepřímým, kdy může dojít k poškození vazů, menisků a pouzdra v rozsahu odpovídajícím míře násilí. K poranění kolene může též dojít při nekoordinovaném zatížení kloubu či insuficientní činnosti stehenního svalstva, 17

24 při abnormálním pohybu kloubu mimo fyziologickou hranici rozsahu jeho pohybu, bez vnějšího mechanického vlivu (Koudela, 2002; Smillie, 1973). Poranění menisků Nejčastějším poraněním kolenního kloubu je meniskeální trauma. Mediální meniskus je statisticky poraněn až 10x častěji než meniskus laterální. Při extrémní traumatizující síle může dojít k poranění více struktur najednou (např. nešťastná triáda mediální meniskus, vnitřní postranní vaz, přední zkřížený vaz nebo Trillatova pentáda poranění všech struktur kromě vnitřního postranního vazu) (Koudela, 2002). Meniskus může být poraněn buď čistě traumatem nebo na podkladě jeho předešlé degenerace. Nejčastější příčinou poranění menisku bývá rotační pohyb bérce za současné komprese kloubních ploch. Dále k meniskeální lézi může dojít za extrémně rychlé flexe (poranění zadního rohu) či na základě chronické instability kolenního kloubu a tím jeho zvýšené laxicitě (Smillie, 1973). Akutní léze menisku je charakterizována často blokovým postavením kloubu a bolestivostí na straně postiženého menisku v místě kloubní štěrbiny. Diagnostiku opíráme především o klinické vyšetření pacienta, buď hned po úrazu, dokud koleno ještě není oteklé a reflexně zablokované, či po odeznění akutního stádia. Klinické vyšetření lze doplnit kontrastním RTG vyšetřením nebo magnetickou rezonancí (Koudela, 2002). Typy poranění menisku jsou dány jednak mechanizmem úrazu kolene a dále též vnitřní strukturou menisku většina ruptur probíhá podle longitudinálně orientovaných vláken (Koudela, 2002). Léčba meniskeálních lézí je konzervativní nebo operační. Konzervativně se většinou vystačí s fixační ortézou na čtyři týdny. Pokud obtíže trvají i dále, volí se ošetření operační artroskopicky. Způsob ošetření závisí jednak na typu léze menisku, jednak na hloubce ranné plochy (Jackson, 2003). Léze může být situována v bílé (bezkrevné) či červené (cévně zásobené) zóně menisku. V červené zóně je naděje na přihojení menisku velká, volí se tedy často sutura menisku. Provádí se pomocí speciálního instrumentária. Pokud je meniskus poškozen v zóně bílé či se jedná o vícečetnou traumatizaci, volí se většinou parciální meniskektomie. Po meniskektomii pacient kloub zatěžuje a chodí ihned (Jackson, 2003). 18

25 2.4 ZOBRAZOVACÍ METODY KOLENNÍHO KLOUBU Ultrasonografie Vyšetření ultrazvukem je u aktuálních či vleklých svalových lézí metodou první volby. Vzhledem k tomu, že se jedná o vyšetření neinvazivní, mobilní a relativně levné, můžeme jej libovolně opakovat, sledovat dynamiku traumatických změn a případně při léčbě postupovat i invazivně. Vyšetření lze provést bezprostředně po úrazu ke zjištění rozsahu traumatu. Pokud prokážeme poranění svalu s kolekcí tekutiny, můžeme přistoupit k jednorázovému odsátí hematomu, popř. založíme drén. Pomocí UZ vyšetření lze dobře posoudit postavení komponent kloubu při traumatické luxaci, stav měkkých částí periartikulárně, případné prokrvácení apod. UZ vyšetření je pro klinické potřeby u běžných traumat dostačující, pokud jde o posouzení rozsahu a sledování vývoje hojení. Ve sporných případech je nutné provést MR. UZ vyšetření se tedy počítá mezi pomocné vyšetřovací metody (Rybka, 2006) Magnetická rezonance Magnetická rezonance je neinvazivní metoda nezatížená ionizačním zářením, při které získáváme obraz na základě signálu vzniklého uvolněním energie z nahromaděných atomových jader ve tkáních působením silného magnetického pole. Pomocí MR můžeme hodnotit různé afekce měkkých tkání a svalů. Dále lze hodnotit stav nitrokloubních struktur chrupavky, menisky i kostní dřeň. K upřesnění strukturální diagnózy na měkkých tkáních je nejnověji používáno vyšetření nejen vleže, ale i vsedě a ve stoji. Posturálním zatížením se zvýrazní stavy zřejmé za dynamických situací. Vyšetření MR je vhodné u pacientů s kontraindikací k artroskopii. Nevýhodou MR je dlouhá doba vyšetřování, tedy obtížná dostupnost. Někteří pacienti jsou klaustrofobičtí. Dále nelze vyšetřovat pacienty se zavedenými elektronickými přístroji, například kardiostimulátorem a kovovými kostními náhradami (Janíček, 2001) Computerová tomografie Výpočetní tomografie je rentgenová denzitometrická metoda, při které je rekonstruován obraz z digitálních údajů. Při expozici leží pacient ve vyšetřovacím 19

26 tunelu, v němž jsou zabudovány detektory a rentgenka. RTG záření prochází vyšetřovanou vrstvou pacienta. Prošlé záření dopadá na detektory a je převedeno na elektrický signál. Ze získaných informací o intenzitě prošlého RTG záření je rekonstruován obraz vyšetřované vrstvy. CT umožňuje diagnostickou orientaci ve všech rovinách. Digitálním zpracováním a rekonstrukcemi lze vytvořit 3D obrazy. Proti obvyklému sumačnímu snímku jsou zdůrazněny rozdíly kontrastů a lépe vynikají měkké tkáně. Je součástí vyšetření u komplikovaných plánovaných operací (Rybka, 2006) RTG Nativní rtg snímek zůstává stále základním zobrazovacím vyšetřením kolenního kloubu. Předozadní a boční projekce jsou nezbytné u všech závažnějších poranění kolenního kloubu. Pro lehký dorzální sklon kloubní štěrbiny je vhodné v předozadní projekci podložit podkolenní jamku tak, aby úhel ohnutí byl asi 170. Druhou základní projekcí je boční zobrazení. Změny zakřivení varozita, valgozita se lépe hodnotí vestoje při zatížení dolní končetiny. Na nativním snímku hledáme odtržení vazů s kostním fragmentem, osteochondrální zlomeniny, které mohou souviset s poškozením vazů a jiných měkkých tkání kolenního kloubu (Janíček 2001) Artroskopie Artroskopie patří mezi endoskopické metody umožňující z minimálního přístupu vizuální diagnostiku i operační řešení nitrokloubních poranění a dalších patologických stavů. Metoda se osvědčila zejména u velkých kloubů. Vysoká klinická přesnost v kombinaci s krátkodobým pobytem v nemocnici způsobila, že artroskopie se ukázala jako výjimečně výhodná volba při diagnostice s určením prognózy a následné terapie. Nicméně nenahrazuje klinické vyšetření ani další neinvazivní diagnostické metody (Rybka, 2006). 20

27 Historie První diagnostickou artroskopii provedl K. Takagi v Tokiu v roce Použil cystoskop, který zavedl do kolenního kloubu kadaveru (uhynulé zvíře). V roce 1931 Takagi použil endoskop upravený speciálně pro artroskopii. V roce 1931 M. Burman zavedl artroskopii v USA. Burman vyšetřoval nejen koleno, ale i další klouby. V padesátých letech zdokonalili v Japonsku optiku a světelný systém artroskopu. Největší zásluhu na tom má M. Watanabe, žák K. Takagiho, který provedl první artroskopickou menisektomii v roce V roce 1974 byla ve Philadelphii založena International Arthroscopy Association. V 80. letech se začínala provádět artroskopie i jiných kloubů (Koudela, 2003). Artroskopie byla zpočátku pouhou diagnostickou metodou, avšak s rychlým rozvojem zkušeností a kvalitnějším instrumentáriem se postupně změnila v plnohodnotnou operační metodu (Koudela, 2003). Technické vybavení Artroskopická optika je složitý systém čoček. Tento systém se vyznačuje zorným polem a úhlem pohledu o průměru 4 mm. Do kloubu je zaváděna pomocí trokaru s tupým obturátorem. Na malou videokameru a na zdroj světla je optika napojena flexibilním světlovodným kabelem. Prostřednictvím této videokamery je prostředí uvnitř kloubu přenášeno na monitor (Koudela, 2003; James, 2007). K náplni kloubu se nejčastěji používají izotonické solné roztoky. Jen zřídka se využívá i plyn oxid uhličitý. Velkou výhodou u náplně roztokem je, že umožňuje kloub během artroskopie proplachovat a tím i čistit od fragmentů tkání. Roztok je do kloubu vpravován sterilní hadicí vedoucí z plastikového vaku přes trokar nebo samostatnou kanylou (James, 2007). K diagnostické artroskopii potřebujeme vyšetřovací sondu nejlépe s kalibrací, která umožní stanovit velikost léze. Nástroje k operační artroskopii můžeme rozdělit do několika skupin, které se neustále rozšiřují a zdokonalují (Koudela, 2003). Artroskopie se provádí na operačním sále za přísných aseptických podmínek. Anestezie může být celková nebo spinální. Svalová relaxace je podmínkou pro vyšetření vazivového aparátu. Dále usnadňuje manipulaci s kloubem a rozevření jednotlivých kompartment. To výrazně snižuje riziko poškození chrupavky (James, 2007). 21

28 Obr. č. 5 artroskopie kolenního kloubu (Procházka ortopedií, 2012) Poloha pacienta a přístupy Nejčastější a tedy i nejvyužívanější polohou u artroskopie kolenního kloubu je poloha se svěšeným bércem. Pacient leží na zádech s koleny při okraji stolu. Operovaná dolní končetina je zafixována ve speciálním artroskopickém držáku, který je umístněn 20 cm nad kolenním kloubem. Bérec je volně svěšen přes okraj stolu. Takováto fixace umožňuje operatérovi tlakem bérce do valgozity nebo varozity lépe rozevřít mediální či laterální kompartment (Koudela, 2003). Velmi důležitou podmínkou pro úspěšný a nekomplikovaný průběh operace je precizní lokalizace přístupů. Ty slouží k zavedení optiky artroskopu a pracovních nástrojů do kloubu. Musí umožňovat operatérovi dobře vidět a snadno dosáhnout potřebné části a struktury kloubu. Základními přístupy jsou anterolaterální, anteromediální, posteromediální a suprapatelární (James, 2007). Využití artroskopie u traumat kolenního kloubu Ošetření menisků Poškození menisku patří k nejčastějším poraněním kolenního kloubu. Artroskopické ošetření menisků zaujímá až 50% všech artroskopických zákroků na kolenním kloubu. Častěji než zevní meniskus bývá postižen vnitřní meniskus, což je dáno nejen jejich anatomickým tvarem (Smetana, 2000). Existují dvě hlavní příčiny poškození menisku traumatické nebo degenerativní. Poškozený meniskus je možné odstranit úplně. Pokud to lze, dává se přednost parciální meniskektomii nebo se může provést jeho sešití sutura (Smetana, 2000). 22

29 Odstranění menisků vede ke zmenšení kontaktní plochy. To má za následek zvýšený tlak a tedy i zátěž na kloubní chrupavky. Sutura menisku má dobrou prognózu především u čerstvých podélných ruptur, které jsou lokalizované v periferní, cévně zásobené části menisku. U mladších pacientů je cévní zásobení lepší a tím je i lepší prognóza. Podmínkou dlouhodobé úspěšnosti sutury je stabilní kloub (Smetana, 2000). Obr. č. 6 zátěž v kolenním kloubu (Kompendium Pohybový systém, 2012) Nahoře normální, fyziologické rozložení kontaktních tlaků; dole vznik koncentrace napětí po menisektomii. Ošetření vazů V poslední době se dostávají do popředí poranění zkřížených vazů, a to zejména předního zkříženého vazu, který bývá často spojen s poraněním chrupavek i menisků. Poranění předního zkříženého vazu může vést k nestabilitě kolenního kloubu (Smetana, 2000). Rekonstrukce předního zkříženého vazu patří dnes ke špičkovým artroskopickým výkonům. Tato metoda má propracovanou operační techniku s velmi dobrými výsledky. Standardně se používá tzv. BTB štěp z ligamentum patellae s kostěnými bločky z tibie a pately. Tento štěp je pak protažen vyvrtanými kanály tunely v tibii a femuru. Štěp po protažení a tonizaci je fixován nejčastěji interferenčními šrouby, které mohou být i vstřebatelné (Smetana, 2000). 23

30 Mezi další možnosti rekonstrukce LCA s pozměněnou operační technikou je použití štěpu např. z mediálních flexorů (musculus semitendinosus) kolene nebo z Achillovy šlachy (Smetana, 2000). Ošetření ostatních struktur Artroskopie se používá i k ošetření ostatních kloubních struktur, mezi něž patří chondrální i osteochondrální defekty kloubních ploch. U čerstvých osteochondrálních poranění se menší úlomky odstraní. U větších je tendence fixovat úlomky do místa vylomení. Toho se dociluje různými technikami s použitím např. Kirschnerových drátů nebo vstřebatelných materiálů (hřebíčky, fibrinové lepidlo apod.). Velké defekty chrupavky je nutno nahradit tzv. mozaikovou plastikou, tj. přenosem zdravé chrupavky z nezátěžové zóny kloubu ve formě válečků (Smetana, 2000). Indikace Artroskopicky je dnes možno ošetřit skoro všechny intraartikulární změny v kolenním kloubu. Při artroskopickém přístupu je nejdříve ověřena diagnóza a následně je nález operativně ošetřen. Indikací k artroskopii na základě symptomů je: blokáda kloubu, hemartros, chronická náplň, nejasné bolesti, omezení hybnosti (Dungl 2005). Při hemartrosu však artroskopii musíme indikovat uvážlivě, protože hemartros sám o sobě není absolutní indikací k akutní artroskopii, jelikož lze odstranit i punkcí (Janíček 2001). Indikací k artroskopii podle diagnózy stanovené na základě klinického, RTG a MR vyšetření je: léze menisku, léze chrupavky, recidivující výpotek, omezení hybnosti, artrotické změny, volná nitrokloubní tělíska, osteochondrální zlomeniny, luxace pately, ruptura PZV, ruptura ZZV, nitrokloubní zlomeniny, nitrokloubní infekce (Janíček 2001, Dungl 2005). Kontraindikace Mezi absolutní kontraindikace pro provedení artroskopie patří: špatný celkový stav pacienta (hypertenze, dekompenzovaný DM, ICHS atd.), celkové infekční onemocnění, lokální infekce měkkých tkání, akutní zánět žil, nedostatečné prokrvení dolní končetiny (Janíček 2001; Dungl 2005). 24

31 Komplikace artroskopie Mezi nejčastější komplikace artroskopických zákroků patří poškození chrupavky a hemartros. Nejobávanější komplikací je však infekce s incidencí 0,01-0,4% případů, flebotrombóza s embolizací a tzv. kompartment syndrom. Další možné komplikace jsou odlomení části nástroje uvnitř kloubu, poranění nervů a cév, poranění vazů a šlach (Koudela, 2003). 2.5 VYŠETŘENÍ KOLENNÍHO KLOUBU Pro komplexní vyšetření pacienta se využívá obecných metod jako anamnéza, aspekce, palpace, vyšetření kloubní pohyblivosti atd. Dále do této kategorie patři i níže uvedené speciální vyšetřovací metody Obecné klinické vyšetření Anamnéza Vyšetření vždy zahajujeme odebráním anamnézy od pacienta. Kladením otázek se snažíme získat informace o mechanismu úrazu. Dále pak o intenzitě a charakteru bolesti, schopnosti chůze a zátěže a pocitu instability. Ptáme se na rychlost vzniku otoku a vzhledu kloubu těsně po úrazu (Bartoníček, 1986). Aspekce Vyšetření aspekcí začíná již při vstupu pacienta do ordinace. To je velmi důležité zejména u čerstvých poranění. Navíc se v tuto chvíli pacient chová poměrně přirozeně. Aspekčně vyšetřujeme pacienta zásadně s obnaženými dolními končetinami a vždy porovnáváme vzhled zdravé a postižené strany. Všímáme si barvy kůže, hematomů, jizev, varixů, držení těla pacienta. Všechny odchylky od normy samozřejmě zaznamenáváme (Gross, 2005). Palpace Palpačně vyšetřujeme nejprve extendovanou končetinu pacienta a posuzujeme kožní teplotu, prosáknutí kůže i její citlivost. Dále si všímáme stavu podkoží a ballottement patelly. Poté se zaměřujeme na kostěné struktury a měkké tkáně kolenního kl. a jeho okolí. Hledáme místa maximální palpační bolesti (Gross, 2005). 25

32 Antropometrické vyšetření Při tomto vyšetření se jedná o měření délek a obvodů jednotlivých segmentů končetin a trupu. Měření se standardně provádí tak, že se měří patřičný rozměr mezi určitými antropometrickými body. Při měření segmentů na končetinách je vždy nutné porovnat obě končetiny (Gross, 2005). Vyšetření aktivních pohybů Při vyšetření AP testujeme pohyby v kolenním kloubu. Jmenovitě je to flexe a extenze kolem transverzální osy a zevní a vnitřní rotace bérce (Gross, 2005). Vyšetření pasivních pohybů Vyšetření PP začínáme na zdravém kolenním kloubu. Vyšetření pasivní pohyblivosti rozdělujeme na dvě části: Vyšetření funkčních pohybů: to se týká pohybů v základních anatomických rovinách, které pacient může vykonat i aktivně flexe, extenze, zevní a vnitřní rotace. Vyšetření přídatných pohybů (tzv. joint-play): při tomto vyšetření začínáme trakcí, poté následuje ventrální posun tibie, dorzální posun tibie, mediální a laterální posun tibie. Nakonec hodnotíme pohyblivost pately. Pomocí těchto testů je možné rozlišit, zda-li jsou příčinou problémů pacienta nekontraktilní či kontraktilní struktury. U funkčních pohybů se rozsah pohybu měří a udává ve stupních (Gross, 2005). Vyšetření svalové síly K vyšetření svalové síly používáme standardizovaný svalový test dle Jandy (Janda, 2004) Speciální funkční vyšetření Vyšetření menisků McMurrayův test Při testu převedeme kolenní kloub do flexe, bérec do zevní rotace a současně vyvíjíme lehký tlak směrem do jeho abdukce. Z této polohy pak provedeme vnitřní rotaci bérce a tlačíme do addukce, aniž by se měnil úhel flexe kolena. Stejný manévr provádíme několikrát v postupně se zmenšujícím úhlu flexe až do 90º. 26

33 Pozitivitou příznaku je bolest a fenomén lupnutí, který je možno hmatat v oblasti kloubní štěrbiny (Kolář, 2009). Obr. č. 7 McMurrayův test (Kolář, 2009) Apleyův test Pomáhá rozlišit poranění menisků od postranních vazů. Testuje se vleže na břiše a koleno je v 90º flexi. Provádíme rotace bérce v obou směrech za současné distrakce či komprese. Bolest při distrakční fázi svědčí pro poranění vazů a při kompresní fázi pro poraněné menisků (Dungl, 2005). Obr. č. 8 Apleyův test při kompresi (A) a distrakci (B) bérce (Kolář, 2009) 27

34 Steinmannův příznak I. Pacient sedí na okraji stolu. Oběma rukama uchopíme nohu nemocného (za přednoží a patu). V 90º flexi v kolenním kloubu provádíme maximální vnější a vnitřní rotaci bérce. Uvádí-li nemocný bolest na vnitřní straně kloubní štěrbiny, test je pozitivní na vnitřní meniskus. Pokud při maximální vnitřní rotaci bérce nemocného vyprovokujeme bolest na zevní straně kloubní štěrbiny, je pravděpodobně porušen vnější meniskus (Kolář, 2009). Steinmannův příznak II. Za předpokladu, že zjistíme ve flexi v kolenním klubu palpační bolestivost při bázi mediálního menisku na ventrální části kloubní štěrbiny, provedeme úplnou extenzi. Pokud se bolestivé místo přesunuje směrem dopředu, svědčí to pro meniskovou lézi (Kolář, 2009). Payrův příznak Nemocný se posadí do tureckého sedu. Naším tlakem zvýšíme abdukci v kyčelním kloubu. Bolest v oblasti vnitřní kloubní štěrbiny svědčí pro poranění vnitřního menisku (Kolář, 2009). Chůze ve dřepu Za předpokladu léze menisků, a to především mediálního menisku, je pro pacienta chůze ve dřepu nemožná (Kolář, 2009) Vyšetření stability kolenního kloubu Přední zásuvkový test Vyšetřujeme přední posun tibie pro femuru v 90º flexi kolena a neutrální rotaci bérce. Lehce přisedneme špičku pacientovy nohy a oběma rukama uchopíme proximální konec tibie, který tlačíme ventrálně. Zvětšený ventrální posun tibie proti femuru svědčí o poranění předního zkříženého vazu. Při akutním poranění je tento test falešně negativní v důsledku ochranného spasmu svalů (Rybka, 2006). Zadní zásuvkový test Postup vyšetření je obdobný jako je tomu u předního zásuvkového testu, jen s tím rozdílem, že posun je směrem dorsálním. Pozitivita značí poškození zadního zkříženého vazu (Rybka, 2006). Lachmanův test Vyšetřujeme na zádech. Uchopíme pacientovu končetinu pod a nad kolenem. Koleno je při vyšetření ve 30 flexi. Horní konec tibie se snažíme vysunout ventrálně oproti kondylům femuru. Při lézi LCA se daří vyvolat zásuvkový fenomén, který je ukončen v maximálním vysunutí měkkým, plynulým odporem. Tento test je nejspolehlivější a nejvhodnější při akutním poranění (Gross, 2005). 28

35 Pivot Shift test Pacient leží na zádech s extendovanou končetinou. Jednou rukou uchopíme chodidlo pacienta, druhou pod kolenem tak, že provádíme nejprve flexi a poté plnou extenzi kolenního kloubu současně s vnitřní rotací a abdukcí bérce. Při pozitivitě testu vyvoláme ventrální subluxaci laterálního konce tibie vůči femuru (Kolář, 2009). Hughston (Jerk) test Tento test se provádí tak, že pacient leží na zádech s končetinou v 90 flexi v kolenním kloubu. V této poloze navodíme současně vnitřní rotaci tibie a abdukci bérce a pokračujeme pohybem do extenze. Při přechodu z flexe do extenze dochází asi ve flexi v kolenním kloubu k náhlému přeskočení laterálního kondylu tibie ventrálně a znamená to pozitivní výsledek testu při ruptuře LCA (Gross, 2005). Abdukční test Pacient leží na zádech a terapeut stojí na straně nemocného kolena. Vyšetřující provádí abdukci bérce. Stejný manévr provádíme ve 30º flexi kolena. V této poloze je nejvíce omezena stabilizační funkce PZV, a proto lépe posoudíme poškození postranních vazů. Většinou bolestivé rozevření vnitřní kloubní štěrbiny indikuje poranění vnitřního postranního vazu kolena (Kolář, 2009). Addukční test Vyšetřující zvedne rukou extendovanou končetinu za patu do 30º flexe v kyčelním kloubu. Druhou ruku položí na vnitřní stranu suprakondylické oblasti kolena a použije ji jako hypomochlion. Dále provádí tahem za patu addukci. Stejný manévr se opět provádí ve 30º flexi kolena. Otevře-li se laterální štěrbina, uvažujeme o poranění vnějšího postranního vazu (Kolář, 2009). 2.6 TERAPEUTICKÉ POSTUPY PO PORANĚNÍ MENISKŮ Fyzioterapie je nezbytnou součástí léčebné péče o pacienty po poraněních měkkých struktur kolenního kloubu. Správně vedená fyzioterapie vrací rychleji pacienta do běžného života a je také preventivním opatřením před dalšími úrazy pohybového aparátu (Kolář, 2009). Poranění menisků je přesně diagnostikováno již v raném stadiu po traumatu, a může tedy být i časně operačně léčeno. S tímto stavem souvisí nutně i změna rehabilitačních postupů. V konečné fázi to znamená přínos pro pacienta (Koudela, 2002). 29

36 Do relativně nedávné doby převládal názor, že nejvhodnější léčnou poranění menisků je chirurgický výkon s nízkými nároky na časnou mobilizaci operovaného kloubu. Rehabilitační programy se tvořily podle typického schématu. Byly popisovány tři fáze: fáze maximální ochrany, fáze umírněné ochrany a fáze návratu k pohybové aktivitě (Kožák, 2000). Podle tohoto schématu byl kolenní kloub pacienta dlouhodobě imobilizován z důvodu ochrany a hojení menisků po operačním výkonu. Tato praxe vedla často ke kloubním kontrakturám a adhezím měkkých tkání v okolí kloubu a poté ke snížení výživy kloubních chrupavek (Kožák, 2000). V současné době se z ortopedického pohledu léčí poranění menisků časným artroskopickým zásahem. Proto i následná rehabilitační péče je tímto faktem ovlivněna. Obecně můžeme konstatovat, že moderní rehabilitační postupy používané u pacientů po artroskopických operacích menisků kolenních kloubů jsou podobné postupům u pacientů s postižením LCA. Tyto programy jsou nejčastěji tvořeny pěti funkčními fázemi. Délka programu je variabilní, trvá týdny až měsíce a je závislá na typu úrazu pacienta. Vlastní fáze nejsou stejně dlouhé, plynule do sebe přecházejí a jejich náplň je individuální (Sonogová, 1994) I. fáze časná ochranná mobilizace Tato fáze začíná bezprostředně po artroskopickém výkonu. Cílem je prevence adhezí měkkých tkání v okolí kloubu, udržení kapsulární mobility a výživy kloubních struktur. Nutnou podmínkou je snížení pooperačního otoku a bolestivosti, protože bolest a otok inhibuje svalovou aktivitu. Jedná se především o reflexní oslabení m. quadriceps femoris (Kožák, 2000). V časné pooperační fázi doporučujeme použít prostředky fyzikální terapie, kryoterapii pro snížení otoku a bolesti, elektroterapii (IF, TENS) pro modulaci bolesti, magnetoterapii pro podporu hojivých procesů v měkkých tkáních. Důležitou součástí je ošetření měkkých tkání v okolí kloubu, masáž stehenní oblasti, eventuálně manuální lymfodrenáž (Cápko, 2003). Dále používáme cvičení na udržení kloubního rozsahu. Cvičení mohou být prováděna aktivně, pasivně nebo s dopomocí. Co nejdříve se snažíme aktivovat periferii dolní končetiny pro udržení proprioceptivní signalizace z oblasti. Polohu při cvičení podle možnosti zatížení dolní končetiny. Progrese z částečného do plného zatížení 30

37 záleží na zvoleném chirurgickém postupu a na stupni nutné ochrany. Nejjednodušší situace je u pacientů po parciální menisektomii. Zde se doporučuje okamžité částečné zatížení (na 50 %) s rychlou progresí do plného zatížení (cca 1 týden). Více pozornosti musíme věnovat pacientům se suturou menisku. Během fáze hojení je doporučené zatížení pouze na kontakt s podložkou. Asi za 4 týdny se doporučuje krok s částečným zatížením (50 %) a plné zatížení následuje asi po 6 týdnech. Tyto termíny je třeba dodržovat. Předčasné zatížení tlakem vede k tvorbě výpotků, které negativně ovlivňují hojivý proces. Proto volíme cvičení v horizontální poloze (Kolář, 2009). Důležitou součástí cvičení je šlapání na rotopedu. Cyklický pohyb uvolňuje měkké tkáně, stimuluje synoviální část kloubního pouzdra a tím je zajištěna výživa menisků a kloubních chrupavek. Volíme minimální zátěž a relativně vysokou kadenci šlapání. Kritérium pro ukončení této fáze je nebolestivý kloub bez otoku, možnost plného zatížení a 100º flexe v kolenním kloubu (Kolář, 2009) II. fáze neuromuskulární proprioceptivní trénink Neuromuskulární proprioceptivní trénink je nedílnou součástí rehabilitačního programu u pacientů s poškozením menisků. Funkce menisků je biomechanicky podporována jejich vztahem s m. quadriceps femoris, m. semimembranosus a m. popliteus (Kolář, 2009). Během extenze v kolenním kloubu jsou menisky taženy meniskopatelárními vlákny ventrálně a během flexe m. semimembranosus dorzálně. Jejich funkce není tedy izolována od dynamických stabilizátorů. Pro znovuobnovení funkce a pro prevenci před dalším poraněním je důležité obnovit flexibilitu měkkých tkání spolu s neuromuskulární propriocepcí (Kapandji, 1991). Neuromuskulární proprioceptivní trénink u pacientů po poranění menisků provádíme pomocí různých cvičení na pevné zemi, balančních plochách (úseče, sandály), posturomedu, minitrampolíně atd. Tato cvičení doporučujeme zahájit i bez dosažení plného rozsahu pohybu. Cvičení způsobují změny v kloubním v kloubním postavení a tlaku na intraartikulární měkké struktury a stimulují tak kloubní neuroreceptory k aferentace do CNS, který následně vytváří kontrolu svalové kontrakce. Terapeut stimuluje pacienta k udržování konstantního stupně kokontrakce m. quadriceps femoris a ischiokrurálních svalů během cvičení v různých polohách 31

38 končetiny. Jakmile dosáhne pacient dynamické stability během cvičení na balančních plochách, můžeme do programu zařadit další funkční aktivity (Janda, 1992). Obr. č. 9 pomůcky pro senzomotorický trénink (Rehabilitace sport, 2012) Vlevo posturomed, vpravo nahoře nafukovací čočka, vlevo dole válcová úseč III. fáze posilování dynamických stabilizátorů Kritérium pro zahájení této fáze je úplný a nebolestivý rozsah pohybu v kolenním kloubu, nepřítomnost otoku, pružné extraartikulární měkké tkáně, kontrolované kokontrakce dynamických stabilizátorů a bezproblémové zvládnutí neuromuskulárního proprioceptivního programu (Kolář, 2009; Sonogová, 1994). Preferujeme cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci s vyloučením maximální flexe v kolenním kloubu. Tyto zásady doporučujeme dodržovat po co nejdelší dobu. Je nezbytné vyvarovat se poškození měkkých struktur přebytečnými střihovými a kompresními silami. Dále je nutné zbytečně nepřetěžovat femoropatelárního skloubení (Kolář, 2009). 32