ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOORDINOVANÉHO STANOVISKA NEBO KOORDINOVANÉHO ZÁVAZNÉHO STANOVISKA

Transkript

1 MĚSTSKÝ ÚŘAD KOPŘIVNICE Odbor životního prostředí Štefánikova 1163, Kopřivnice ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOORDINOVANÉHO STANOVISKA NEBO KOORDINOVANÉHO ZÁVAZNÉHO STANOVISKA podle ustanovení 4 odst. 6 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) Označte jednu, nebo více z následujících možností: k žádosti o vydání rozhodnutí o umístění stavby nebo zařízení o změně stavby a o změně vlivu stavby na využití území o změně využití území o dělení nebo scelování pozemků o ochranném pásmu k oznámení o záměru v území k vydání územního souhlasu k žádosti o vydání regulačního plánu k ohlášení stavby nové stavby nástavby přístavby stavební úpravy změna stavby před dokončením k žádosti o stavební povolení k oznámení o užívání stavby k žádosti o vydání kolaudačního souhlasu k oznámení změny v užívání stavby k ohlášení odstranění stavby terénních úprav zařízení I. ŽADATEL Jméno a příjmení/název firmy... Datum narození/ič:... telefon datová schránka... Adresa trvalého pobytu/sídlo firmy: Ulice, č.p., město (obec), PSČ... Adresa pro doručování (je-li jiná)... Osoba oprávněná jednat za firmu: telefon... Podává-li žádost o vydání koordinovaného stanoviska nebo koordinovaného závazného stanoviska více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze: ano ne II. PŘEDMĚT ŽÁDOSTI

2 III. DOTČENÉ POZEMKY obec katastrální území parcelní č. druh pozemku podle katastru nemovitostí výměra Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v bodě III. v samostatné příloze: ano ne IV. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE O PŘEDKLÁDANÉ DOKUMENTACI Název dokumentace Obsah dokumentace Zpracovatel Zodpovědný projektant, ČKAIT Číslo zakázky Datum zpracování 1. Je stavba kulturní památkou? ano ne Pokud ano, je potřeba doložit 2 ks projektové dokumentace. 2. Zdroje znečišťování ovzduší: spalovací zdroj/e - určené k vytápění objektů (plynový kotel, krbová kamna, krbová vložka, krb apod.) Vypište:... ostatní zdroje - technologické zdroje jako součást výroby Vypište:... Pokud záměr zahrnuje některý z výše uvedených zdrojů, podléhá z hlediska ochrany ovzduší, dle 11 odst. 3 zákona č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší, vydání závazného stanoviska a je nutné podat žádost o jeho vydání. 3. Odpadové hospodářství Pokud není uvedeno v projektové dokumentaci, uveďte: Druhy odpadů, které vzniknou během stavby Odhad množství odpadu v tunách Způsob nakládání s odpady

3 4. Vodoprávní úřad Součástí stavby je: vodovodní řad studna kanalizační řad žumpa domovní ČOV s vypouštěním do vod povrchových do vod podzemních (vsakováním) do veřejné kanalizace Nachází se záměr / stavba v záplavovém území? ano ne Dojde záměrem / stavbou k dotčení vodního toku? ano ne V případě, že dojde k zásahu do vodního toku, je potřeba doložit vyjádření správce vodního toku. 5. Ochrana přírody a krajiny Vyžádá si záměr kácení dřevin rostoucích mimo les? ano ne Dojde předmětnou stavbou k zásahu do významného krajinného prvku (tj. les, vodní tok, rybník, jezero, údolní niva a další)? ano ne 6. Ochrana zemědělského půdního fondu ZPF Dojde k záboru zemědělského půdního fondu? ano ne Bude liniovou stavbou dotčen zemědělský půdní fond? ano ne 7. Ochrana lesních pozemků Nachází se stavba do 50 m od okraje lesa? ano ne Vzdálenost stavby od lesa:... m Dojde k záboru lesního pozemku? ano ne Uveďte druh záboru: dočasný trvalý a výměru odnímané plochy:... m 2 Dne:... Podpis žadatele (oprávněné osoby):...

4 Přílohy - doplňující žádosti: dokumentace zpracovaná v rozsahu pro daný účel, dle vyhlášky č. 500/2006 Sb., vyhlášky č. 503/2006Sb., a vyhlášky č. 526/2006 Sb. plná moc (v případě zastupování) stanovisko správce vodního toku (v případě, že dojde k dotčení vodního toku) k žádosti o odnětí půdy ze ZPF je zapotřebí doložit list vlastnictví, zákres navrhovaného odnětí v kopii katastrální mapy, výpočet odvodu (pokud nejde o odnětí, při kterém se odvody nepředepisují), plán rekultivace (v případě dočasného odnětí)

5 ŽÁDOST O ZÁVAZNÉ STANOVISKO ORGÁNU OCHRANY OVZDUŠÍ 11 odst. 3 ZÁKONA Č. 201/2012 Sb., o ochraně ovzduší Označte zakřížkováním jednu nebo více z následujících možností k územnímu řízení ke stavebnímu řízení k řízení o vydání kolaudačního souhlasu 1. ŽADATEL fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování), kontakt fyzická osoba podnikající, právnická osoba (podání souvisí s její podnikatelskou činností) název nebo obchodní firma, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování), kontakt Identifikační údaje zastupující osoby (projektant, projekční firma) název nebo obchodní firma, identifikační číslo bylo-li přiděleno, adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby, kontakt (plná moc pro zastupování) 2. ÚDAJE O MÍSTU ZAMÝŠLENÉ STAVBY, ZAŘÍZENÍ NEBO ČINNOSTI PŘÍPADNĚ JEJICH ZMĚN ČI ODSTRANĚNÍ Obec.. Katastrální území.. Parcelní čísla pozemků dle katastru nemovitostí.. (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti) 3. NÁZEV STAVBY A TECHNICKÝ POPIS ZÁMĚRU

6 4. ZDROJ/E ZNEČIŠTĚNÍ OVZDUŠÍ Soupis všech zdrojů znečišťování ovzduší provozovaných žadatelem Spalovací zdroj/e znečištění ovzduší Druh spalovacího zařízení (kotle, kamna, atd.), výkon (kw), využívané palivo Ostatní zdroje znečišťování ovzduší Stručný popis zdroje, technologie, činnosti, roční kapacita, případně další údaje 5. ZNEČIŠŤUJÍCÍ LÁTKY (+OPATŘENÍ PROTI vnášení ZL do ovzduší) Specifikace všech znečišťujících látek, které budou vnášeny do ovzduší během provozu stacionárního zdroje, zejména pak látky způsobující pachový vjem 6. POVINNÉ PŘÍLOHY: Plná moc Výpis z katastru nemovitostí Katastrální mapa Projektová dokumentace V dne.. Podpis žadatele...

7 ŽÁDOST o odnětí půdy ze zemědělského půdního fondu Žadatel (jméno nebo název firmy): Datum narození / IČ: Tel. : datová schránka:... Místo trv. pobytu (adresa sídla): Žádám tímto o vydání souhlasu k odnětí půdy ze zemědělského půdního fondu dle zákona č. 334/1992 Sb., o ochraně zemědělského půdního fondu ve znění pozdějších předpisů Způsob odnětí trvalé dočasné od... do... Důvod zamýšleného odnětí půdy (u hospodářských budov napsat způsob využití): Katastrální území Parcela č. Druh pozemku dle KN BPEJ Celková výměra (m2) Odnímaná plocha (m2) Vyjádření vlastníků (nájemců) dotčených pozemků k navrhovanému odnětí, pokud není žadatelem.: jméno a příjmení s odnětím půdy ze ZPF podpis souhlasím nesouhlasím souhlasím nesouhlasím souhlasím nesouhlasím Předběžná bilance skrývky Ornice (m 3 ): Ostatní kulturní vrstvy půdy (m 3 ): Návrh způsobu hospodárného využití skryté zeminy: Datum:... Podpis žadatele (razítko):... Vyjádření příslušného odboru MÚ (OÚ) k ÚPD v rámci účelu odnětí půdy ze ZPF Datum:... Podpis (razítko):...

8 Přílohy: Výpis z katastru nemovitostí s vyznačením vlastnických (uživatelských) vztahů k dotčeným pozemkům Zákres navrhovaného odnětí v kopii katastrální mapy Výpočet odvodů za odnětí půdy ze ZPF Plán rekultivace Předběžnou bilanci skrývky kulturních vrstev půdy a návrh způsobu jejich hospodárného využití