PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy M Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Oční kl. - Operační sály ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Hradec Králové Sokolská SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 7 R 5 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB / 1

2 ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí 1 od do od do Poznámka Pondělí 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Úterý 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Středa 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Čtvrtek 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Pátek 07:00 15:30 00:00 00:00 Sokolská 581, Hradec Králové Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů 3 Počet dospávacích lůžek 0 Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 124,00 S4 112,00 S3 115,00 S2 80,00 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 306,00 Strana: CB / 2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ VÍCEČETNÝ ZÁKROK REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 10 DO 20 CM^ XANTHELASMA - XANTOMY VÍČKA, EXCIZE XANTOMU VÍČKA POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM ELEKTRORETINOGRAFIE A ELEKTROOKULOGRAFIE NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM (1 OKO) TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) ECHO OČNÍ B SCAN (1 OKO) ECHO OČNÍ BIOMETRIE (1 OKO) TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ (1 OKO) TRANSSKLERÁLNÍ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLÍSKA Z BULBU MAGNETEM SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ INTRAVITREÁLNÍ INJEKCE EXPANZIVNÍHO PLYNU PO OPERACI ODCHLÍPENÍ SÍTNICE APLIKACE LÉKŮ A LÉČEBNÝCH PROSTŘEDKŮ DO SKLIVCOVÉHO PROSTORU - 1 OKO ODSTRANĚNÍ SILIKONOVÉHO OLEJE Z OKA Strana: CB / 3

4 DEKOMPRESE ZRAKOVÉHO NERVU BIOPSIE ORBITY - PŘEDNÍ BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLÍSKA Z BULBU ZADNÍ CESTOU PENETRUJÍCÍ A PERFORUJÍCÍ PORANĚNÍ OKA PARACENTÉZA ROHOVKY KERATEKTOMIE PERFORUJÍCÍ KERATOPLASTIKA, KERATOPROTÉZA PUNKCE A LAVÁŽ PŘEDNÍ KOMORY OČNÍ LASEROVÁ IRIDOTOMIE, LASEROVÁ OPERACE V KOMOROVÉM ÚHLU, PUPILOPLASTIKA, TRABEKULOPLASTIKA, NEBO GONIOPLASTIKA, SYNECHIOLÝZA, PŘÍPADNĚ CYKLOFOTOKOAGULACE, 1 OKO IRIDEKTOMIE OPERACÍ FILTRAČNÍ OPERACE U GLAUKOMU CYKLOKRYOKOAGULACE ANTIGLAUKOMOVÁ, 1 OKO CHIRURGICKÁ DISCIZE SEKUNDÁRNÍ KATARAKTY EXTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY (KATARAKTY) IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - PMMA (1 OKO) IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - MĚKKÁ (FOLDABLE) (1 OKO) FIXACE INTRAOKULÁRNÍ ČOČKY EXPLANTACE (ODSTRANĚNÍ) NITROOČNÍ ČOČKY CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE IOČ PŘEDNÍ VITREKTOMIE ODSTRANĚNÍ EPIRETINÁLNÍCH MEMBRÁN ZADNÍ VITREKTOMIÍ, ENDOKOAGULACE, VNITŘNÍ TAMPONÁDY OPERACE ODCHLÍPENÍ SÍTNICE - JEDNODUCHÁ (PLOMBÁŽ, CERKLÁŽ) VYNĚTÍ EPISKLERÁLNÍHO IMPLANTÁTU TRANSKONJUNKTIVÁLNÍ KRYOPEXE PERIFERNÍ SÍTNICE ÚPRAVA ŠILHÁNÍ NA PŘÍMÝCH SVALECH A 1 ŠIKMÉM OČNÍM SVALU (1 OKO) DRENÁŽ ABSCESU ORBITY ENUKLEACE A EVISCERACE BULBU PROSTÁ EXENTERACE OČNICE DEKOMPRESE 1-2 STĚN OČNICE REKONSTRUKCE ORBITY KOŽNÍM TUKOVÝM ŠTĚPEM BEZPROSTŘEDNĚ PO VÝKONU ČI ODLOŽENĚ Strana: CB / 4

5 DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA TARSORAFIE, BLEFARORAFIE (1 OKO) KOREKCE PTÓZY OČNÍHO VÍČKA OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA 1 OČNÍHO VÍČKA SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU DERMATOPLASTIKA JEDNOHO VÍČKA NEBO BLEPHAROCHALASIS- EXCIZE Z JEDNOHO VÍČKA + ODSTRANĚNÍ TUKU A ZÁHYBU PLASTICKÁ OPERACE SPOJIVKY, EVENTUELNĚ ŠTĚPEM (KOREKCE SYMBLEPHAR., PTERYGIUM, LESE SPOJIVKY) KOREKCE VÍČKA VOLNÝM TRANSPLANTÁTEM LATERÁLNÍ KANTOTOMIE (1 OKO) EXSTIRPACE SLZNÉHO VAKU (1 OKO) KOREKCE LACERACE SLZNÝCH CEST (1 OKO) DACRYOCYSTORINOSTOMIE FAKOEMULZIFIKACE - 1 OKO INTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY KAPSULOTOMIE YAG LASEREM (1 OKO) KORNEÁLNÍ PLASTIKA (LAMELÁRNÍ KERATOPLASTIKA, EPIKERATOFAKIA) LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE EXCIZE EPISKLERÁLNÍHO TUMORU TRANSSKLERÁLNÍ CHORIOIDÁLNÍ BIOPSIE VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z PŘEDNÍ KOMORY OKA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE ROHOVKOVÝCH STEHŮ PARS PLANA VITREKTOMIE - 1 OKO SKLEROPLASTICKÁ OPERACE - 1 OKO PEROPERAČNÍ TAMPONÁDA TEKUTÝMI PERFLUOROKARBONY FOTOKOAGULACE SÍTNICE ENDOLASEREM POUŽITÍ ENDOSKOPU PŘI PARS PLANA VITREKTOMII EPISKLERÁLNÍ CERKLÁŽ A PLOMBÁŽ TAMPONÁDA SÍTNICE EXPANZIVNÍM PLYNEM VYNĚTÍ LUXOVANÉ ČOČKY PŘIROZENÉ NEBO JEJÍCH ČÁSTÍ ČI LUXOVANÉ UMĚLÉ ČOČKY TAMPONÁDA SÍTNICE SILIKONOVÝM OLEJEM Strana: CB / 5

6 (VZP) SUBLUXACE NITROOČNÍ ČOČKY (VZP) INTUMESCENTNÍ KATARAKTA (VZP) UVOLNĚNÝ ZÁVĚSNÝ APARÁT (VZP) RUPTURA ZADNÍHO POUZDRA (VZP) OPERACE KATARAKTY (DRG) AMNIOVÁ MEMBRÁNA (DRG) DRENÁŽNÍ IMPLANTÁT PRO GLAUKOM (VZP) KÓD POUZE PRO CENTRA DLE VYHL. 368/ SLOUŽÍ PRO VYKÁZÁNÍ ZULP, KTERÝ JE APLIKOVÁN MIMO CENTRUM, NEBO AMBULANTNÍHO ZULP APLIKOVANÉHO V CENTRU (SPOLU S KLINICKÝM VYŠETŘENÍM) SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 6

7 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha je platná a účinná od Výkony s kódy 75347, 75348, smí být vykazovány v rámci odborností 7H5 a 7F5 maximálně v 5 % případů z celkového počtu katarakt provedených v hodnoceném období. K operaci katarakt budou vždy povinně vykazovány signální kódy z důvodu identifikace lokalizace takto: (VZP) Zákrok na levé straně (VZP) Zákrok na pravé straně Výkony 09572, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. EP2 je se souhlasem obou smluvních stran uzavřena se zpětnou účinností z důvodu zajištění kontinuity péče o pojištěnce a hrazených služeb. Strana: CB / 7

8 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Výrobní pro skupinu číslo Mikroskop operační v ceně ,- Operační mikroskop pro všeobecné použití // Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do 1 Zeiss Strana: CB / 8